Valutazione medica del guidatore anziano

Gli anziani hanno probabilmente comorbilità multiple e possono assumere diversi farmaci. Un numero significativo di farmaci, in genere quelli che colpiscono il sistema nervoso centrale (p. es., causando confusione, sedazione), può potenzialmente compromettere la guida. Molti hanno dimostrato di compromettere le prestazioni di guida durante le prove su strada, o nei simulatori di guida e sono stati associati a un aumento del rischio di incidenti automobilistici. Nonostante tali rischi, molti di questi farmaci non devono essere interrotti bruscamente e può essere necessario scalarli progressivamente. Ottenere informazioni dal medico prescrittore o dal farmacista è importante prima di sospenderli.

Alcuni farmaci che hanno dimostrato di aumentare il rischio alla guida includono:

• Antistaminici, benzodiazepine, oppioidi, anticolinergici, ipnotici, antipertensivi e antidepressivi triciclici che possono causare sonnolenza, ipotensione o aritmie

• Farmaci antiparkinsoniani agonisti della dopamina (p. es., pramipexolo, ropinirolo), che occasionalmente possono causare attacchi di sonno acuti

• Antiemetici (p. es., proclorperazina) e miorilassanti (p. es., ciclobenzaprina), che possono alterare la percezione sensoriale

• Farmaci anticonvulsivanti, che possono causare sedazione (può essere necessario considerare delle alternative)

Quando si inizia un nuovo trattamento farmacologico che potrebbe alterare la funzione visiva, fisica o cognitiva, il paziente deve astenersi dalla guida per diversi giorni (in relazione al tempo necessario per raggiungere lo steady state) per essere certi che non si verifichino effetti avversi. Quando è necessario utilizzare un farmaco appartenente a una classe che può aumentare i rischi alla guida, il paziente deve ricevere il farmaco di quella classe che ha la minore probabilità di causare compromissione e al dosaggio efficace più basso possibile. Gli elenchi dei farmaci devono essere rivisti regolarmente per identificare le interazioni tra farmaci e l'opportunità di sospendere i farmaci che aumentano il rischio alla guida e che potrebbero non essere necessari.

Cadute e incidenti automobilistici condividono fattori causali comuni (p. es., compromissione della vista, della forza muscolare, della funzione cognitiva). Un'anamnesi positiva per cadute indica un aumento del rischio di incidenti automobilistici negli anziani e deve indurre a un'ulteriore valutazione per i fattori intrinseci che possono compromettere la mobilità e la guida (p. es., abilità visive, cognitive e motorie) (1).

(Vedi Valutazione funzionale del guidatore anziano.)

La presenza di una malattia cardiaca può aumentare il rischio alla guida, in particolare i disturbi che possono compromettere la coscienza o causare sincope (p. es., aritmie). I pazienti che hanno avuto interventi cardiaci (p. es., stent coronarico o impianto di bypass, posizionamento di defibrillatore interno/pacemaker) o alcuni eventi acuti (p. es., angina instabile, infarto del miocardio) devono astenersi dal guidare per un breve periodo durante il recupero; il periodo di tempo dipende dalla procedura e dalle condizioni cliniche del paziente. Le patologie cardiache possono causare un deterioramento cognitivo cronico o compromissione acuta della coscienza (p. es., vertigini, sincope).

I pazienti con insufficienza cardiaca grave (p. es., classe IV NYHA, dispnea a riposo o durante la guida) devono astenersi dalla guida fino a che non vengano valutati con test su strada e abbiano l'approvazione dei loro medici.

Anche i disturbi neurologici aumentano i rischi alla guida. I disturbi specifici comprendono:

• Ictus o attacco ischemico transitorio (TIA): i conducenti con un singolo TIA devono attendere 1 mese prima di riprendere a guidare; quelli con TIA ricorrenti o un ictus recente devono essere liberi da eventi per almeno 3-6 mesi prima di riprendere a guidare e avere l'approvazione del neurologo o del medico di base. L'esame obiettivo deve essere effettuato per valutare come la disabilità residua derivante da ictus possa influire sulla capacità di guida. Considerare di inviare persone con deficit visivi, motori o cognitivi persistenti in una clinica di valutazione di guida basata sulla terapia occupazionale.

• Crisi epilettiche: le norme per i conducenti che hanno crisi epilettiche sono specifiche per ogni stato, ma la maggior parte degli stati richiede che ci sia un periodo in cui non si sono manifestate crisi (spesso 6 mesi) prima di ripristinare i privilegi di guida. Gli anticonvulsivanti possono controllare adeguatamente le crisi in circa il 60-70% dei pazienti, sebbene possano verificarsi recidive quando questi farmaci vengono sospesi o durante i periodi di non aderenza (1). È necessario ricercare le informazioni specifiche dello Stato riguardanti l'idoneità alla patente di guida per le persone che soffrono di crisi epilettiche (vedi Epilepsy Foundation State Driving Laws Database) unitamente al parere di un neurologo.

La malattia di Alzheimer o altre demenze progressive possono infine compromettere le abilità funzionali chiave, comprese quelle necessarie per la guida. Il monitoraggio dei pazienti per eventuali nuovi errori alla guida che possano essere attribuiti a cambiamenti delle capacità cognitive o l'identificazione di un significativo declino cognitivo nei test psicometrici possono essere utili per individuare i soggetti da segnalare per la valutazione su strada e/o, eventualmente, per la cessazione della guida. L'American Academy of Neurology ha parametri pratici sulla guida e la demenza (2). Diversi Stati attualmente richiedono al medico di segnalare i deterioramenti cognitivi significativi al Department of Motor Vehicles (DMV) (3).

Molti altri disturbi neurologici (p. es., il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla) causano disabilità e devono essere monitorati attraverso una valutazione funzionale e, quando appropriato, con una valutazione su strada.

Il diabete mellito rappresenta un rischio, perché i pazienti possono diventare ipoglicemici durante la guida; tuttavia, non è stato dimostrato che il diabete ben controllato aumenti il rischio di incidenti automobilistici (1). I pazienti che hanno avuto un recente episodio ipoglicemico con riduzione della coscienza non devono guidare per 3 mesi o fino a quando i fattori che hanno contribuito all'episodio (p. es., dieta, attività, tempistica e dose di insulina o farmaci ipoglicemizzanti) non siano stati valutati e gestiti. Anche le variazioni sensoriali degli arti dovute a neuropatia, retinopatia, o entrambi i disturbi causati dal diabete possono compromettere la capacità di guida.

L'iperglicemia grave è associata a deterioramento cognitivo, e i pazienti non devono guidare fino a quando la loro glicemia e i sintomi non sono sotto controllo.

I disturbi del sonno, in particolare la sindrome da apnea ostruttiva del sonno, possono causare sonnolenza che porta a incidenti automobilistici e i pazienti devono evitare di guidare fino a quando non siano stati adeguatamente trattati.

È stato dimostrato che l'uso di dispositivi di ventilazione a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) migliora le prestazioni nei simulatori di guida e riduce gli incidenti stradali (1).

I conducenti più anziani non sono immuni dall'uso di alcol e cannabis, essendo quest'ultima oggi legale per uso ricreativo in 25 Stati e per uso terapeutico in altri 14 (1), né dalla guida sotto l'effetto di alcol (2). Il 10% dei decessi tra i conducenti di età pari o superiore a 70 anni presentava un tasso alcolemico dello 0,08% o superiore. I medici devono informarsi e fornire consulenza sulla guida compromessa a tutti i pazienti, inclusi gli anziani.

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

1. National Highway Traffic Safety Administration: Clinician's Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th edition

2. Austroads: Assessing Fitness to Drive

3. Epilepsy Foundation: State Driving Laws Database