La maggior parte delle donne, in particolare quelle che ricercano cure preventive, richiede un'anamnesi e un esame obiettivo completi che comprendano anche una visita ginecologica.
L'esame ginecologico può essere necessario per valutare un problema specifico come il dolore pelvico, il sanguinamento vaginale o le perdite vaginali. Le donne necessitano inoltre di controlli ginecologici di routine, che possono essere effettuati da un ginecologo, un internista o un medico di famiglia; sono raccomandati controlli annuali per tutte le donne sessualmente attive o > 18 anni. La valutazione ostetrica si occupa degli aspetti legati alla gravidanza. Una valutazione ginecologica o ostetrica può comprendere un esame pelvico quando indicato sulla base di anamnesi o sintomi e concordato con la paziente (1).
Molte donne ricorrono al proprio ginecologo per l'assistenza medica generale oltre che ginecologica. Oltre allo screening e al possibile esame obiettivo, la visita di una donna sana deve comprendere la consulenza e la discussione delle vaccinazioni in base all'età e ai fattori di rischio. Questa visita può comprendere la consulenza in materia di salute generale e lo screening di routine nelle seguenti condizioni:
Per ulteriori informazioni, vedi American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Well-Woman Visit.
Riferimento generale
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Opinion No. 754: The utility of and indications for routine pelvic examination. Obstet Gynecol 132 (4):e174–e180, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002895
Anamnesi
L'anamnesi ginecologica consiste nel richiedere una descrizione del problema per il quale la donna si è sottoposta alla visita (disturbo principale, anamnesi della malattia attuale); ciclo mestruale, storia ostetrica e sessuale; anamnesi di sintomi, disturbi e trattamenti ginecologici.
I sintomi attuali sono valutati con domande a risposta aperta seguite da domande specifiche su quanto segue:
Dolore pelvico (localizzazione, durata, caratteristiche, tipologia, fattori di scatenamento e di sollievo)
Sanguinamento vaginale anormale (quantità, durata, relazione con il ciclo mestruale)
Perdite vaginali (colore, odore, densità), irritazione o entrambi
Le pazienti in età fertile vengono valutate per la presenza di sintomi di gravidanza (p. es., nausea mattutina, tensione mammaria, ritardo mestruale).
L'anamnesi mestruale comprende quanto segue:
Età al menarca
Numero di giorni del ciclo mestruale
Lunghezza e regolarità dell'intervallo tra i cicli
Data di inizio dell'ultimo ciclo mestruale
Date dei precedenti cicli mestruali (precedente ciclo mestruale)
Colore e quantità del flusso ematico
Qualsiasi sintomo che si verifica con le mestruazioni (p. es., crampi, feci non formate)
In genere, il sangue mestruale è di colore rosso medio o scuro e il flusso si protrae per 5 (± 2) giorni, con un intervallo di 21-35 giorni tra le mestruazioni; la perdita ematica media è di 30 mL (range 13-80 mL) con il sanguinamento maggiore nel secondo giorno. Un assorbente saturo o un tampone assorbono da 5 a 15 mL. I crampi sono comuni il giorno precedente e il primo giorno del ciclo mestruale. Un sanguinamento vaginale indolore, scarso e scuro, eccessivamente breve o prolungato, o che si verifica ad intervalli irregolari suggerisce un'assenza di ovulazione.
L'anamnesi ostetrica comprende date e andamento di tutte le gravidanze, di precedenti gravidanze ectopiche o molari.
L'anamnesi sessuale deve essere ottenuta in modo professionale e non personale e comprende:
Frequenza dell'attività sessuale
Numero e sesso dei partner
Uso di contraccettivi
Rapporti sessuali non protetti
Caratteristiche dell'attività sessuale (p. es., il piacere, l'orgasmo, la dispareunia)
Problemi transgender e di genere non conforme (1)
L'anamnesi ginecologica comprende domande su precedenti sintomi ginecologici (p. es., dolore), segni (p. es., perdite di sangue vaginali, leucorrea), diagnosi note, nonché i referti di eventuali esami.
Uno screening per le violenze domestiche deve essere preso in considerazione di routine. I metodi comprendono questionari predeterminati e il colloquio diretto da parte del personale sanitario o del medico. Nelle pazienti che non ammettono di aver subito abusi sessuali, le evidenze che possono suggerire abusi passati sono le seguenti:
Spiegazioni incoerenti per le lesioni
Ritardo nella richiesta di cure per le lesioni
Inusuali disturbi somatici
Sintomi psichiatrici
Frequenti accessi al pronto soccorso
Lesioni della testa e del collo
Parto pretermine di un neonato di basso peso alla nascita
Riferimento relativo all'anamnesi
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Opinion No. 823: Health care for transgender and gender diverse individuals. Obstet Gynecol 137 (3):e75–e88, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004294
Esame obiettivo
L'esaminatore deve spiegare alla paziente l'esame, che comprende esaminazione delle mammelle e un esame addominale. Gli esami pelvici devono essere eseguiti quando indicato sulla base dell'anamnesi o dei sintomi di una donna. La paziente e il suo ginecologo devono discutere e decidere insieme se è necessario un esame pelvico.
Per l'esame pelvico, la paziente giace supina sul lettino ginecologico con le gambe sulle staffe ed è generalmente coperta da teli. Un accompagnatore è in genere necessario, in particolare quando l'esaminatore è di sesso maschile, e può anche fornire assistenza.
L'esame pelvico comprende le seguenti fasi:
Esame esterno
Esame con lo speculum
Palpazione bimanuale
Esplorazione rettale (a volte)
Un esame pelvico è indicato per
Pazienti sintomatiche (p. es., quelli con dolore pelvico)
Pazienti asintomatiche con indicazioni specifiche (p. es., necessità di screening del tumore della cervice uterina)
Nessuna prova sostiene o confuta la visita ginecologica per le pazienti asintomatiche, a basso rischio. Così, per tali pazienti, la decisione su come spesso questi esami debbano essere eseguiti deve essere fatta dopo che l'operatore sanitario e la paziente abbiano discusso dei problemi.
Esame esterno
L'area pubica e i peli vengono ispezionati per la presenza di lesioni, follicoliti e parassiti. Il perineo viene ispezionato per la presenza di arrossamenti, tumefazioni, escoriazioni, pigmentazione anormale e lesioni (p. es., ulcerative, pustole, noduli, condilomi, neoplasie). È necessario prendere nota di anomalie anatomiche dovute a malformazioni congenite o a mutilazioni genitali femminili. Un introito vaginale di diametro < 3 cm può rivelare un'infibulazione, una grave forma di mutilazione genitale.
Inoltre, l'introito vaginale va palpato tra il pollice e l'indice per individuare la presenza di cisti o ascessi delle ghiandole di Bartolini. Divaricando le grandi labbra e chiedendo alla paziente di contrarre l'addome verso il basso (p. es., eseguendo un colpo di tosse), l'esaminatore controlla l'introito vaginale per eventuali segni di prolasso di organi pelvici: un rigonfiamento anteriore (sospetto di cistocele), un rigonfiamento posteriore (sospetto di rettocele), e una dislocazione in basso della cervice uterina verso l'introito (sospetto di prolasso uterino).
Esame con lo speculum
Prima di procedere all'esame con lo speculum, alla paziente viene chiesto di rilassare le gambe e le anche e di respirare profondamente.
Lo speculum può essere lubrificato prima dell'inserimento, in particolare quando la vagina è asciutta. Se si programma di eseguire un test di Papanicolaou (Pap test) o un esame colturale cervicale, lo speculum può essere umettato con acqua calda; i lubrificanti vanno tradizionalmente evitati, ma i lubrificanti a base di acqua di nuova generazione possono essere utilizzati per migliorare il comfort della paziente.
Un dito, all'interno di un guanto, viene inserito nella vagina per determinare la posizione della cervice. Quindi, lo speculum si inserisce con l'impugnatura orizzontale (valve verticali chiuse orientate all'incirca all'1 e alle 7 di un quadrante di orologio), divaricando la vagina premendo con due dita sulla parete vaginale posteriore (pavimento perineale). Lo speculum è completamente inserito verso la cervice, poi ruotato in modo che l'impugnatura sia rivolta in basso, e delicatamente aperto; viene tirato indietro quanto necessario per visualizzare la cervice.
Quando la cervice è esposta, le valve dello speculum sono posizionate in modo che quella posteriore sia più profonda della cervice (nel fornice posteriore) e la valva anteriore viene lasciata salire dolcemente e posizionata superiormente alla cervice (nel fornice anteriore). L'esaminatore deve aver cura di aprire la valva anteriore lentamente e delicatamente non traumatizzando le labbra o il perineo all'apertura dello speculum.
Normalmente, la cervice è rosea e lucida, e non ci sono perdite.
Un campione cellulare per l'allestimento del Pap Test viene prelevato con uno spazzolino (endobrush) dall'endocervice e con una spatola in plastica dall'esocervice oppure con una spatola che può simultaneamente raccogliere cellule dal canale cervicale e dalla zona di transizione; il campione raccolto viene immerso in un liquido, formando una sospensione cellulare da analizzare per valutare la presenza di cellule tumorali e papillomavirus umano. I campioni per la ricerca di infezioni a trasmissione sessuale si prelevano dall'endocervice. Lo speculum viene rimosso, avendo cura di non traumatizzare le labbra con le valve dello speculum stesso.
Palpazione bimanuale
Prima di procedere all'esplorazione bimanuale, alla paziente viene chiesto di rilassare le gambe e le anche e di respirare profondamente.
Il dito indice e medio della mano dominante vengono inseriti in vagina fino ai fornici al di sotto della cervice. L'altra mano viene posta appena sopra la sinfisi pubica e preme delicatamente verso il basso per valutare le dimensioni, la posizione, e la consistenza dell'utero e, se possibile anche delle ovaie.
Normalmente, l'utero ha dimensioni pari a circa 6 per 4 cm ed è inclinato anteriormente (antiversione), ma può avere un'inclinazione posteriore (retroversione) di vari gradi. L'utero può inoltre essere flesso ad angolo anteriormente (antiflessione) o posteriormente (retroflessione). L'utero è normalmente mobile e a superficie liscia; irregolarità del profilo suggeriscono la presenza di fibromi uterini (leiomiomi).
Normalmente, le ovaie hanno dimensioni pari a 2 cm per 3 nelle giovani donne e non sono palpabili nelle donne in post-menopausa. Durante la palpazione ovarica è normale avvertire nausea e fastidi lievi.
La comparsa di un dolore significativo quando la cervice viene delicatamente mobilizzata da un lato all'altro (dolorabilità al movimento della cervice) suggerisce un'infiammazione pelvica.
Esplorazione rettale
Dopo la palpazione bimanuale, l'esaminatore palpa il setto rettovaginale inserendo il dito indice nella vagina e il medio nel retto.
Bambine
L'esame deve essere calibrato sulla base dello sviluppo psicosessuale delle bambine ed è abitualmente limitato all'ispezione dei genitali esterni. Le bambine piccole possono essere esaminate in braccio alle loro madri. Le bambine più grandi possono essere esaminate in posizione genupettorale o su un fianco con un ginocchio piegato sul torace. Le perdite vaginali possono essere raccolte, esaminate, e messe in coltura.
A volte per ottenere lavaggi vaginali si utilizza un piccolo catetere collegato a una siringa contenente soluzione fisiologica. Qualora sia necessario un esame cervicale, bisogna utilizzare un vaginoscopio a fibre ottiche, un cistoscopio, o un isteroscopio flessibile con soluzione fisiologica di lavaggio.
Nelle bambine, le masse pelviche possono essere palpate per via addominale.
Adolescenti
Per le adolescenti che non sono sessualmente attive, l'esame è simile a quello delle bambine.
Alcuni esperti raccomandano che le pazienti < 21 anni eseguano esami pelvici solo quando clinicamente indicato (p. es., se una paziente ha una secrezione vaginale persistente, sintomatica).
A tutte le ragazze sessualmente attive e coloro che non sono più attive ma hanno un'anamnesi di infezione a trasmissione sessuale deve essere offerta un'esaminazione pelvica. Tuttavia, i medici possono spesso verificare la presenza di infezioni a trasmissione sessuale utilizzando un campione di urina o un tampone vaginale e, quindi, evitare di fare un esame con lo speculum.
Le ragazze sessualmente attive devono essere sottoposte a screening annuale per infezione da clamidia e gonorrea.
Si valuta lo stato puberale.
Durante la visita, informazioni sulla contraccezione devono essere offerte a seconda dei casi, e devono essere discusse le raccomandazioni per il vaccino contro il papillomavirus umano. I medici devono dare il tempo alle ragazze per parlare in privato di preoccupazioni personali (p. es., contraccezione, sesso sicuro, problemi mestruali).
Esami
Gli esami vengono richiesti in base ai sintomi presenti.
Test di gravidanza
La maggior parte delle donne in età fertile che presenta sintomi ginecologici viene sottoposta al test di gravidanza.
I dosaggi urinari della subunità beta della gonadotropina corionica umana (beta-hCG) sono specifici e altamente sensibili; diventano positivi entro 1 settimana circa dal concepimento. Le analisi su siero sono specifiche e ancora più sensibili.
Test di screening per il tumore della cervice uterina
I test di screening usati per il tumore della cervice uterina comprendono
Test di Papanicolaou (Pap test)
Test per il papillomavirus umano
Campioni di cellule cervicali prelevate per il Pap test vengono esaminati per eventuali segni di cancro della cervice uterina; lo stesso campione può essere testato per il papillomavirus umano. Test di screening sono eseguiti di routine per la maggior parte della vita delle donne (vedi anche Cervical Cancer Screening).
Per la maggior parte delle donne, la frequenza dello screening dipende principalmente dall'età e dai risultati dei test precedenti della donna (1):
Sotto i 21 anni: screening non necessario
Dall'età che va dai 21 ai 29 anni: di solito ogni 3 anni per il Pap test (il test del papillomavirus umano non è generalmente raccomandato)
Età 30-65: ogni 3 anni se viene effettuato solo un Pap test o ogni 5 anni se vengono effettuati un Pap test e un test del papillomavirus umano (più frequentemente nelle donne ad alto rischio di tumore della cervice uterina)
Dopo i 65 anni: altre prove se i risultati dei test sono stati normali nei 10 anni precedenti
I Pap test devono essere ripresi se una donna ha un nuovo partner sessuale; devono essere continuati se ha diversi partner sessuali.
Per le donne con alcune indicazioni (p. es., le donne con infezione da HIV o precedente tumore della cervice uterina), lo screening più frequente può essere necessario, e può essere iniziato in età più giovane.
Le donne che hanno avuto un'isterectomia totale non devono essere sottoposte a screening a meno che la cervice non sia stata rimossa a causa di una lesione precancerosa di alto grado o di tumore della cervice uterina. Le donne che hanno avuto un'isterectomia che ha risparmiato la cervice hanno ancora bisogno di uno screening cervicale.
Esame microscopico delle secrezioni vaginali
Questo esame aiuta a identificare le infezioni vaginali (p. es., tricomoniasi, vaginiti batteriche, infezioni da miceti).
Test microbiologici
Metodi di coltura o esami molecolari (p. es., PCR [Polymerase Chain Reaction]) sono utilizzati per analizzare campioni di microrganismi specifici di malattie a trasmissione sessuale (p. es., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) se le pazienti hanno sintomi o fattori di rischio; in alcuni casi, tali analisi vengono effettuate di routine. I campioni possono essere ottenuti dai siti urogenitali, tra cui l'endocervice (ottenuto durante il Pap test) o, per la gonorrea o le infezioni clamidiali, dalle urine. (Vedi anche l'US Preventive Services Task Force practice guideline Chlamydia and gonorrhea: Screening.)
Esame del muco cervicale
L'esame a fresco del campione di muco cervicale da parte di un ginecologo esperto può fornire informazioni sul ciclo mestruale e lo stato ormonale; queste informazioni possono aiutare nella valutazione dell'infertilità e sul periodo ovulatorio.
Il campione viene collocato su un vetrino, fatto asciugare, e valutato per il grado di cristallizzazione microscopica (arborizzazione), che riflette i livelli di estrogeni circolanti. Subito prima dell'ovulazione, il muco cervicale è limpido e copioso con arborizzazione ben rappresentata dovuta agli elevati livelli di estrogeni. Subito dopo l'ovulazione, il muco cervicale è denso e poco arborescente.
Diagnostica per immagini
Gli esami di imaging di masse e di altre lesioni sospette di solito comprendono l'ecografia, che può essere effettuata in ambulatorio; vengono utilizzate sia le sonde transvaginali che transaddominali.
La RM è altamente specifica ma costosa.
La TC è in genere meno conveniente perché è meno accurata, implica una notevole esposizione a radiazioni e spesso richiede l'uso di mezzi di contrasto.
Laparoscopia
La laparoscopia può accertare alterazioni anatomiche altrimenti troppo piccole per essere individuate con le tecniche di imaging, come anche le alterazioni della superficie degli organi interni (p. es., endometriosi, flogosi, aderenze). Viene impiegata anche per ottenere campioni di tessuto (biopsie).
Culdocentesi
La culdocentesi, ora obsoleta, è la puntura del fornice vaginale posteriore per ottenere liquido dal cul-de-sac (che si trova posteriormente all'utero) per l'esame colturale e per rilevare la presenza di sangue proveniente dalla rottura di una gravidanza ectopica o di una cisti ovarica.
Biopsia endometriale
La biopsia endometriale viene effettuata se le donne di età > 35 anni presentano un sanguinamento vaginale anomalo. Una cannula da aspirazione in plastica, sottile e flessibile viene inserita attraverso la cervice fino al livello del fondo uterino; la dilatazione (del canale cervicale) spesso non è necessaria. Al dispositivo viene applicato un sistema di aspirazione, esso viene ruotato di 360° e mosso avanti e indietro diverse volte per campionare differenti aree della cavità endometriale. Talvolta l'utero deve essere stabilizzato con una pinza per la cervice (pinza di Collins).
Altri esami
Il dosaggio degli ormoni ipofisari, ipotalamici e ovarici può essere richiesto se si sospettano infertilità o anomalie funzionali.
Altri test possono essere effettuati per specifiche indicazioni cliniche. Comprendono:
Colposcopia: se la citologia non è dirimente per un carcinoma, può essere utilizzata (p. es., per identificare le aree che richiedono una biopsia) una colposcopia (esame della vagina e del collo uterino con una lente d'ingrandimento).
Curettage endocervicale: inserimento di una curette per ottenere il tessuto dalle profondità interne del canale cervicale (p. es., usato con la biopsia colposcopia-diretta per diagnosticare il tumore della cervice uterina)
Dilatazione e raschiamento (D & C): diffusione delle pareti vaginali con uno speculum, dilatazione della cervice, e inserimento di una curette per rimuovere il tessuto dall'endometrio o il contenuto uterino raschiando o scavando (p. es., per il trattamento di aborti incompleti) La dilatazione e il curettage (D & C) solitamente vengono eseguiti utilizzando anestesia o analgesia.
Isterosalpingografia: immagine fluoroscopica della cavità uterina e delle tube dopo l'iniezione di un mezzo di contrasto radiopaco nell'utero (p. es., eseguita per verificare lesioni pelviche e intrauterine, che possono interferire con la fertilità o l'impianto o causare dismenorrea)
Isteroscopia: inserimento di un tubo di osservazione sottile (isteroscopio) attraverso la vagina e la cervice nell'utero (utilizzato per visualizzare l'interno dell'utero e identificare le anomalie e/o effettuare alcune procedure chirurgiche che utilizzano strumenti introdotti attraverso il laparoscopio)
Nella procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa: uso di un anello di filo sottile che conduce una corrente elettrica per rimuovere il tessuto (p. es., per la biopsia o come trattamento).
Sonoisterografia (ecografia con infusione di soluzione fisiologica): iniezione di fluido isotonico attraverso la cervice nell'utero durante l'ecografia (p. es., per rilevare e valutare piccoli polipi endometriali, altre anomalie uterine, e lesioni tubariche)
Riferimento relativo a test
1. US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Well-Woman Visit: questo sito web fornisce linee guida aggiornate per la visita della donna sana, che deve comprendere la consulenza sul mantenimento di uno stile di vita sano e la riduzione al minimo dei rischi per la salute, lo screening, la valutazione, un'anamnesi completa e le vaccinazioni (in base all'età e ai fattori di rischio).
US Preventive Services Task Force: Cervical Cancer: Screening: i benefici e i danni dello screening del cancro cervicale per i tipi ad alto rischio di papillomavirus umano sono sistematicamente rivisti, sulla base di prove aggiornate per lo screening del tumore della cervice uterina. L'attenzione si concentra sull'efficacia delle strategie di screening per l'hrHPV rispetto allo screening basato sulla citologia. La revisione ha concluso che lo screening primario per l'hrHPV ha rilevato tassi di neoplasia cervicale intraepiteliale 3+ più alti allo screening di primo livello rispetto alla citologia.
US Preventive Services Task Force: Chlamydia and gonorrhea: Screening. Questa revisione valuta l'efficacia dello screening per la gonorrea e l'infezione da clamidia, che sono spesso asintomatiche. Ha concluso che i test di screening possono rilevare accuratamente questi disturbi, che riducono le complicanze di questi disturbi e che causano poco o nessun danno.
