L'offuscamento della vista è il sintomo visivo più frequente. Abitualmente si riferisce a una diminuita chiarezza visiva ad inizio graduale e corrisponde alla ridotta acutezza visiva. I pazienti con piccoli difetti del campo visivo (p. es., causati da un piccolo distacco di retina) possono descrivere i loro sintomi come sfocamento.
Eziologia dell'offuscamento della vista
Le cause più frequenti di visione annebbiata (vedi tabella Alcune cause di offuscamento della vista) comprendono
Errori di rifrazione (la causa più frequente in generale)
L'offuscamento della vista ha 4 meccanismi generali:
Opacizzazione di strutture normalmente trasparenti (cornea, cristallino, vitreo) attraverso cui i raggi luminosi devono passare per raggiungere la retina
Patologie che colpiscono la retina
Patologie che colpiscono il nervo ottico o le sue connessioni
Errori di rifrazione
Alcune cause di offuscamento della vista
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Opacizzazione delle strutture dell'occhio | ||
Insorgenza graduale, spesso fattori di rischio (p. es., l'invecchiamento, l'uso di corticosteroidi), perdita di contrasto, abbagliamento Opacizzazione del cristallino all'esame oftalmoscopico o all'esame tramite lampada a fessura | Valutazione oftalmologica | |
Opacizzazione corneale (p. es., cicatrice post-traumatica o postinfettiva) | Anomalie corneali all'esame con lampada a fessura | Valutazione oftalmologica |
Patologie che colpiscono la retina | ||
Graduale o improvvisa insorgenza, colpita la visione centrale (scotoma centrale) senza perdita di visione periferica, drusen maculari o cicatrici, membrana neovascolare | Fundoscopia Tomografia a coerenza ottica, angiografia con fluoresceina o altra diagnostica per imaging della retina in base alle indicazioni cliniche | |
Retinite infettiva (p. es., cytomegalovirus, Toxoplasma) | In genere infezione da HIV o altre patologie da immunosoppressione, spesso arrossamento o dolore oculare, reperti retinici anomali | Fundoscopia Esami come clinicamente indicati (p. es., anticorpi anti-Toxoplasma) |
Principalmente cecità notturna, esordio graduale, lesioni retiniche pigmentate | Fundoscopia Test specializzati eseguiti da un oculista (p. es., adattamento al buio, elettroretinografia) | |
Retinopatia associata a malattie sistemiche (p. es., ipertensione, lupus eritematoso sistemico, diabete, macroglobulinemia di Waldenström, mieloma multiplo o altre patologie che potrebbero causare sindrome da iperviscosità) | Fattori di rischio, anomalie della retina rilevate durante l'oftalmoscopia (vedi tabella Interpretazione di alcuni segni d'allarme dell'occhio) | Indagini secondo le patologie clinicamente sospettate |
Fattori di rischio (p. es., retinopatia diabetica, uveite, distacco della retina o lesioni oculari) Visione offuscata o distorta (p. es., le linee dritte possono apparire ondulate) | Fundoscopia Tomografia a coerenza ottica | |
Foro maculare | Visione sfocata, inizialmente centrale | Fundoscopia Tomografia a coerenza ottica |
Fattori di rischio (p. es., ipertensione, età, glaucoma) Perdita della vista indolore (di solito improvvisa) A volte visione offuscata | Esame del fondo oculare A volte fluorangiografia A volte tomografia a coerenza ottica | |
Patologie che colpiscono il nervo ottico o le vie nervose | ||
Inizio graduale se non deriva da sclerosi multipla (in cui l'insorgenza di neurite ottica è rapida) Spesso unilaterale o asimmetrica Dolore al movimento oculare, riflesso pupillare diretto alla luce maggiormente diminuito rispetto al consensuale (difetto pupillare afferente), a volte perdita dei margini del disco ottico e/o dolenzia del globo oculare | Spesso RM del cervello e delle orbite per escludere sclerosi multipla | |
Patologie che interessano la focalizzazione | ||
L'acutezza visiva varia con la distanza dagli oggetti, l'acutezza è corretta con l'esame della rifrazione | Valutazione clinica della rifrazione da parte di un optometrista o oftalmologo | |
Alcuni disturbi possono avere più di un meccanismo. Per esempio, la rifrazione può essere compromessa da una cataratta iniziale o dalla tumefazione reversibile del cristallino causata da un diabete scarsamente controllato.
I pazienti affetti da alcuni disturbi che causano offuscamento della vista (p. es., lesioni corneali acute [come abrasioni], ulcere, cheratite da herpes simplex, herpes zoster oftalmico, glaucoma ad angolo chiuso acuto) hanno un numero maggiore di probabilità di presentarsi con altri sintomi come dolore oculare e occhi rossi.
Malattie rare che possono causare offuscamento della vista sono le neuropatie ottiche ereditarie (p. es., atrofia ottica dominante, neuropatia ottica ereditaria di Leber) e le cicatrici corneali causate da una carenza di vitamina A.
Valutazione dell'offuscamento della vista
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve accertare insorgenza, durata e progressione dei sintomi e se essi sono bilaterali o monolaterali. Il sintomo deve essere definito il più precisamente possibile ponendo una domanda a risposta aperta (p. es., "per favore descriva cosa intende per offuscamento della vista"). Per esempio, una perdita dei dettagli non è la stessa cosa di una perdita di contrasto. Inoltre, i difetti del campo visivo possono non essere riconosciuti come tali dai pazienti, che possono invece descrivere sintomi come mancare un gradino o inabilità a vedere le parole durante la lettura. Importanti sintomi associati comprendono arrossamento oculare, fotofobia, corpi mobili, sensazione di lampi di luce (fotopsie), e dolore a riposo o con il movimento degli occhi. Gli effetti dell'oscurità (visione notturna), le luci (ossia, che causano offuscamento, esplosioni di stelle, aloni, fotofobia), la distanza da un oggetto, e l'utilizzo di lenti correttive e se la visione centrale o periferica sembra essere più interessata, devono essere accertati.
La rassegna dei sistemi comprende domande circa i sintomi di possibili cause, come per esempio aumento della sete e poliuria (diabete).
L'anamnesi patologica remota deve richiamare l'attenzione su precedenti lesioni oculari o su altri disturbi oculari diagnosticati e indagare sui disturbi noti per essere fattori di rischio per le malattie oculari (p. es., l'ipertensione, il diabete, l'immunodepressione, il lupus eritematoso sistemico, la drepanocitosi [anemia falciforme], disturbi che potrebbero causare sindrome da iperviscosità come il mieloma multiplo o macroglobulinemia di Waldenström). L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande circa l'uso di farmaci che potrebbero influenzare la vista (p. es., corticosteroidi) e trattamenti per i disturbi che interessano la vista (p. es., retinopatia diabetica).
Esame obiettivo
I sintomi non visivi sono valutati se necessario; tuttavia, l'esame oculare può essere sufficiente.
Valutare l'acuità visiva è essenziale. Molti pazienti non producono uno sforzo massimale. Concedere abbastanza tempo e incoraggiare il paziente tende a fornire risultati più accurati.
L'acuità visiva è idealmente misurata quando il paziente indossa i suoi occhiali e si trova a 6 metri da una tavola di Snellen appesa a una parete. Se questo test non può essere effettuato, l'acuità vicina può essere misurata utilizzando una tavola posta a 36 cm dall'occhio. La misurazione della visione da vicino deve essere eseguita con la correzione per lettura in sede per pazienti di età > 40 anni per tenere conto della presbiopia. Nel contesto di una malattia acuta, i sintomi di presbiopia possono essere accentuati in persone di età inferiore ai 40 anni che non hanno mai avuto bisogno di lenti correttive per la lettura. Una presbiopia precedentemente non riconosciuta è una causa frequente di visione offuscata negli adulti ospedalizzati. Ciascun occhio viene misurato separatamente mentre l'altro occhio è coperto con un oggetto solido (non dita del paziente, che possono essere divaricate durante la prova). Se il paziente non riesce a leggere la prima linea della tavola di Snellen a una distanza di 6 m, l'acuità visiva viene testata a 3 m. Se non è possibile leggere nulla dalla tabella perfino alla minima distanza, l'esaminatore mostra un differente numero di dita al paziente per vedere se questi è in grado di contarle. In caso contrario, l'esaminatore valuta se il paziente può percepire il movimento della mano. In caso contrario, si proietta una luce sull'occhio per verificare se la luce viene percepita.
Se l'acuità viene corretta con gli occhiali del paziente, il problema è probabilmente un errore di rifrazione. Se i pazienti non hanno i propri occhiali, si utilizza un forame stenopeico. Se non è disponibile un foro stenopeico, se ne può realizzare uno al letto del paziente creando dei fori in un cartoncino utilizzando un ago da 18 e variando leggermente il diametro di ciascun foro. I pazienti scelgono il foro che corregge meglio la vista. Se l'acuità si corregge con la rifrazione del foro stenopeico, il problema è un errore di rifrazione. La rifrazione con il forame stenopeico è un modo rapido ed efficiente di diagnosticare errori rifrattivi, la causa più frequente di offuscamento della vista. Tuttavia, con il foro stenopeico, la miglior correzione raggiunge in genere solo gli 8/10, non i 10/10.
L'esame oculare è anche importante. I riflessi pupillari diretto e consensuale alla luce sono valutati usando il test della lampada oscillante. I campi visivi vengono controllati mediante il confronto e con griglia di Amsler.
La cornea è esaminata ricercando opacizzazione, idealmente usando una lampada a fessura. La camera anteriore viene esaminata alla ricerca di cellule e corpi luminosi utilizzando una lampada a fessura se possibile, anche se i risultati di questo esame hanno poca probabilità di spiegare un annebbiamento della vista in pazienti che non presentano dolore o arrossamento degli occhi.
Il cristallino è esaminato alla ricerca di opacità, utilizzando oftalmoscopio, lampada a fessura o entrambi.
L'oftalmoscopia è eseguita utilizzando un oftalmoscopio diretto. Maggiori dettagli sono visibili se gli occhi sono dilatati per l'oftalmoscopia con una goccia di un simpaticomimetico (p. es., fenilefrina 2,5%), cicloplegico (p. es., tropicamide 1% o ciclopentolato 1%), o entrambi; la dilatazione è quasi completa dopo circa 20 min. Si esamina quanto più è visibile del fondo, compresa retina, macula, fovea, vasi e disco ottico e suoi margini. Per vedere l'intero fondo (ossia, per vedere un distacco retinico periferico), l'esaminatore, solitamente un oculista, deve utilizzare un oftalmoscopio indiretto.
La pressione intraoculare è misurata.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Improvviso cambiamento della vista
Dolore oculare (con o senza movimento degli occhi)
Difetti del campo visivo (dall'anamnesi o dall'esame)
Anomalia visibile della retina o del disco ottico
Immunocompromissione
Un disturbo sistemico che potrebbe causare retinopatia (p. es., drepanocitosi [anemia falciforme], possibile sindrome da iperviscosità, diabete, ipertensione)
Interpretazione dei reperti
La sintomatologia aiuta a suggerire una causa (vedi tabella Alcune cause di offuscamento della vista).
Se l'acuità visiva è corretta con occhiali o un foro stenopeico, è probabile che la causa dell'annebbiamento sia un semplice errore di rifrazione. Una perdita di contrasto o un abbagliamento possono anche essere causati da una cataratta, che deve essere presa in considerazione.
Tuttavia, i segni d'allarme suggeriscono una patologia oftalmologica più grave (vedi tabella Interpretazione di alcuni segni d'allarme dell'occhio) e la necessità di un esame completo, compresi esame con lampada a fessura, tonometria, esame oftalmoscopico con dilatazione pupillare e, a seconda dei risultati, possibile consulenza oftalmologica immediata o differita.
Segni retinici specifici permettono di suggerire una causa (vedi tabella ).
Interpretazione di alcuni segni d'allarme dell'occhio
Reperti | Esempi di possibili cause |
|---|---|
Retinopatia | Infezioni come l'HIV o la retinite infettiva* e altri disturbi sistemici che possono causare retinopatia (p. es., drepanocitosi [anemia falciforme], ipertensione, diabete, sindrome da iperviscosità) |
Difetti bilaterali simmetrici del campo visivo | Lesione che colpisce le vie ottiche corticali |
Dolore oculare* | |
Difetto monoculare del campo visivo* | Distacco di retina, altre anomalie retiniche, altre neuropatie ottiche |
Anomalia retinica o del disco ottico | Retinite infettiva,* retinite pigmentosa, peggioramento della retinopatia* (vedi tabella Interpretazione dei reperti retinici) |
Improvviso cambiamento della vista* | Neurite ottica, improvviso peggioramento della retinopatia, o altra alterazione delle proprietà fisiche dell'occhio (vedi Perdita acuta della vista) |
* In genere è indicata una consulenza oftalmologica urgente o immediata. | |
Interpretazione dei reperti retinici
Reperti | Possibile causa |
|---|---|
Restringimento arteriolare, arteriole a filo di rame, emorragie a fiamma, incroci arterovenosi | |
Lesioni scure pigmentate a forma di spicole ossee in media periferia retinica (raramente visibili con l'oftalmoscopia diretta) | |
Emorragie diffuse, dilatazione venosa | Sindrome da iperviscosità |
I margini indistinti del disco ottico suggeriscono gonfiore del nervo ottico | |
Iperpigmentazione maculare, perdita di pigmento nell'epitelio retinico, drusen, emorragia | |
Microaneurismi e neovascolarizzazione nella retina posteriore | |
Infiltrati retinici bianchi, a volte perdita di riflesso rosso o infiammazione visibile del vitreo | Retinite infettiva Toxoplasmosi suggerita da infiltrato retinico immediatamente adiacente a una cicatrice |
Esami
Se l'acutezza si corregge adeguatamente con la rifrazione, i pazienti sono inviati da un optometrista o da un oftalmologo per un esame formale di routine della rifrazione. Se l'acutezza visiva non è corretta con la rifrazione, ma non sono presenti segni d'allarme, i pazienti vengono indirizzati da un oftalmologo per una valutazione di routine. Con alcuni segni d'allarme, i pazienti sono inviati per una valutazione oftalmologica urgente o immediata.
I pazienti con sintomi o segni di malattie sistemiche devono essere sottoposti alle indagini appropriate:
Diabete: misurazione della glicemia digitale o di routine
Ipertensione scarsamente controllata e retinopatia ipertensiva acuta (emorragie, essudati, papilledema): esame delle urine, prove di funzionalità renale, monitoraggio della pressione arteriosa, ed ECG
HIV/AIDS e anomalie retiniche: sierologia HIV e conta CD4+
Lupus eritematoso sistemico e anomalie retiniche: anticorpi antinucleari, velocità di eritrosedimentazione (VES) ed emocromo con formula
Macroglobulinemia di Waldenström, mieloma multiplo, oppure drepanocitosi (anemia falciforme): emocromo completo con conta differenziale e altre prove (p. es., elettroforesi delle proteine sieriche) secondo le indicazioni cliniche
Trattamento dell'offuscamento della vista
I disturbi sottostanti vengono trattati. Si possono usare lenti correttive per migliorare l'acutezza visiva, anche quando la patologia che causa annebbiamento non è esclusivamente un errore di rifrazione (p. es., cataratta precoce).
Elementi di geriatria: offuscamento della vista
Sebbene un po' di riduzione dell'acuità visiva in caso di luce bassa o una perdita della sensibilità al contrasto si verifichino normalmente con l'invecchiamento, l'acuità è normalmente correggibile a 20/20 con rifrazione, anche in pazienti anziani.
Punti chiave
Se l'acuità visiva è corretta con la rifrazione mediante foro stenopeico, è probabile che il problema sia un errore di rifrazione.
Se la rifrazione con foro stenopeico non corregge l'acuità e non vi è un'evidente cataratta o anomalia corneale, si deve eseguire un'oftalmoscopia dopo la dilatazione pupillare.
Molte anomalie all'oftalmoscopia, soprattutto se i sintomi sono recentemente peggiorati, richiedono un intervento urgente o un'immediata visita oftalmologica.
