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Glaucoma ad angolo chiuso

(Glaucoma ad angolo chiuso)

Di

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Il glaucoma ad angolo chiuso è il glaucoma associato all'ostruzione fisica dell'angolo camerulare anteriore, che può essere cronica, o raramente acuta. I sintomi della chiusura acuta dell'angolo sono intenso dolore oculare e arrossamento, riduzione della vista, visione di aloni colorati, cefalea, nausea e vomito. La pressione intraoculare è elevata. Per prevenire la perdita permanente della vista è necessario l'immediato trattamento della condizione acuta con farmaci multipli, topici e sistemici, seguito dal trattamento definitivo, l'iridotomia.

(Vedi anche Panoramica sul glaucoma.)

Il glaucoma ad angolo chiuso costituisce circa il 10% di tutti i glaucomi negli Stati Uniti.

Eziologia

Il glaucoma ad angolo chiuso è causato da fattori che tirano o spingono l'iride nell'angolo (ossia, a livello della giunzione tra iride e cornea alla periferia della camera anteriore), bloccando fisicamente il drenaggio dell'umor acqueo e aumentando la pressione intraoculare (vedi tabella Glaucoma ad angolo chiuso: classificazione). Una pressione intraoculare elevata danneggia il nervo ottico.

Tabella
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Glaucoma ad angolo chiuso: classificazione basata sui meccanismi di ostruzione del deflusso*

Tipo

Malattie

Esempi

Anteriore (meccanismo di trazione)

Retrazioni di membrane

Sindrome iridocorneale endoteliale

Glaucoma neovascolare

Distrofia polimorfa posteriore

Chirurgia (p. es., trapianto corneale)

Trauma (penetrante e non penetrante)

Retrazioni di precipitati infiammatori

Membrana infiammatoria

Iridociclite eterocromica di Fuchs

Posteriore (meccanismo di spinta)

Con blocco pupillare

Meccanismi indotti dal cristallino

Cristallino intumescente

Sublussazione del cristallino

Sindrome del cristallino mobile

Sinechie posteriori

Blocco irido-vitreale nell'afachia

Pseudofachia

Glaucoma da blocco pupillare

Senza blocco pupillare

Glaucoma da blocco ciliare (maligno)

Cisti dell'iride e del corpo ciliare

Spostamento anteriore del vitreo dopo estrazione del cristallino

Tumori intraoculari

Meccanismi indotti dal cristallino

Cristallino intumescente

Sublussazione del cristallino

Sindrome del cristallino mobile

Sindrome dell'iride a plateau

Edema uveale

Dopo indentazione sclerale, fotocoagulazione panretinica, o occlusione della vena centrale della retina

Retrazioni del tessuto retrolenticolare

Persistenza di vitreo primitivo iperplastico

Retinopatia del prematuro (fibroplasia retrolentale)

*Esempi clinici citati; non è una lista completa dei glaucomi.

Adattato da Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, p. 720; con autorizzazione.

Fisiopatologia

La chiusura dell'angolo può essere primaria (la cui causa è sconosciuta) o secondaria a un'altra condizione (vedi tabella Glaucoma ad angolo aperto) e può essere acuta, subacuta (intermittente), o cronica.

Glaucoma primario ad angolo chiuso

Nei giovani non si reperiscono angoli stretti. Con l'avanzare dell'età, il cristallino continua a crescere. In alcuni soggetti, ma non tutti, questa crescita spinge l'iride in avanti, restringendo l'angolo. I fattori di rischio per lo sviluppo di angoli stretti includono un'anamnesi familiare, l'età avanzata e l'etnia; il rischio è più elevato tra le persone di etnia asiatica e inuit e inferiore tra le persone di etnia europea e africana.

Nei soggetti con angolo stretto, la distanza tra iride a livello della pupilla e cristallino è anch'essa molto ridotta. Quando l'iride si dilata, viene sottoposta a trazione da forze che agiscono in senso centripeto e posteriore provocando l'aumentato contatto tra iride e cristallino, che impedisce all'acqueo di passare tra il cristallino e l'iride, attraverso la pupilla, e nella camera anteriore (questo meccanismo è chiamato blocco pupillare). La continua secrezione di acqueo nella camera posteriore da parte del corpo ciliare crea una pressione che spinge l'iride periferica in avanti (l'iride che si inarca in avanti è detta iride bombata) e chiude l'angolo. Questo blocca il deflusso dell'acqueo, dando origine a un rapido (entro ore) e grave (> 40 mmHg) innalzamento della pressione intraoculare.

A causa dell'insorgenza rapida, questa condizione è detta glaucoma primario acuto ad angolo chiuso, ed è un'emergenza oftalmologica che richiede trattamento immediato. I meccanismi di blocco non pupillari includono la sindrome dell'iride plateau nella quale la camera anteriore centrale è profonda, ma la camera anteriore periferica è resa superficiale da un corpo ciliare spostato in avanti.

Il glaucoma ad angolo chiuso intermittente compare se l'episodio di blocco pupillare si risolve dopo alcune ore, in genere dopo aver dormito in posizione supina.

Il glaucoma ad angolo chiuso cronico si verifica se l'angolo si restringe lentamente, consentendo la formazione di cicatrici tra iride periferica e rete trabecolare; l'innalzamento della pressione intraoculare è lento.

La dilatazione pupillare (midriasi) può spingere l'iride nell'angolo e scatenare un glaucoma ad angolo chiuso in qualsiasi individuo con angolo stretto. Questo fenomeno è di particolare importanza quando si applicano agenti topici per dilatare l'occhio per l'esame obiettivo (p. es., ciclopentolato, fenilefrina) o per il trattamento (p. es., omatropina) o quando si somministrano farmaci sistemici che hanno capacità di dilatare le pupille (p. es., scopolamina, agonisti alfa-adrenergici comunemente usati per trattare l'incontinenza urinaria, farmaci con effetti anticolinergici).

Glaucoma secondario ad angolo chiuso

L'ostruzione meccanica dell'angolo è dovuta a una condizione coesistente, come la retinopatia diabetica proliferante, l'occlusione della vena centrale della retina ischemica, l'uveite, o la crescita epiteliale. La contrazione di una membrana neovascolare (p. es., nella retinopatia diabetica proliferante) o le cicatrici infiammatorie possono tirare l'iride verso l'angolo.

Sintomatologia

Glaucoma acuto ad angolo chiuso

I pazienti presentano intenso dolore oculare e arrossamento, riduzione della vista, visione di aloni colorati attorno alle luci, cefalea, nausea e vomito. I disturbi sistemici possono essere così gravi che i pazienti ricevono un'errata diagnosi di patologia neurologica o gastrointestinale. L'esame obiettivo tipicamente rivela iperemia congiuntivale, offuscamento della cornea, blocco della pupilla in media midriasi e infiammazione della camera anteriore. La visione è ridotta. Il valore della pressione intraoculare è abitualmente 40-80 mmHg. Il nervo ottico è di difficile visualizzazione a causa di edema corneale, e l'esame del campo visivo non è eseguito a causa del fastidio. Per i meccanismi primari di angolo chiuso (p. es., blocco pupillare e iris plateau), l'esame dell'occhio controlaterale non coinvolto può indicare la diagnosi.

Consigli ed errori da evitare

  • Nei pazienti che hanno improvviso mal di testa, nausea e vomito, esaminare gli occhi.

Glaucoma cronico ad angolo chiuso

Questo tipo di glaucoma si manifesta in modo analogo al glaucoma ad angolo aperto. Alcuni pazienti hanno arrossamento oculare, disagio, visione offuscata o cefalea che diminuisce con il sonno (forse per la miosi indotta dal sonno e per lo spostamento posteriore del cristallino per gravità). In gonioscopia, l'angolo è stretto, e possono essere viste sinechie periferiche anteriori (aderenze tra l'iride periferica e la struttura ad angolo causando il blocco della rete trabecolare e/o del corpo ciliare), chiamate anche sinechie anteriori periferiche. La pressione intraoculare può essere normale ma è generalmente più alta nell'occhio affetto.

Diagnosi

  • Acuto: misurazione della pressione intraoculare e segni clinici

  • Cronico: la gonioscopia mostra sinechie periferiche anteriori e caratteristiche anomalie del nervo ottico e del campo visivo

La diagnosi di glaucoma acuto ad angolo chiuso è clinica e con la misurazione della pressione intraoculare. La gonioscopia può essere difficile da eseguire nell'occhio interessato a causa dell'offuscamento corneale e della fragilità dell'epitelio corneale. Tuttavia, l'esame dell'occhio controlaterale rivela un angolo stretto o a rischio di chiusura. Se l'occhio controlaterale ha un angolo completamente aperto, bisogna prendere in considerazione una diagnosi diversa da quella di glaucoma primario ad angolo chiuso.

La diagnosi di glaucoma cronico ad angolo chiuso si basa sulla presenza di sinechie periferiche anteriori alla gonioscopia e sulle caratteristiche alterazioni del nervo ottico e del campo visivo (vedi sintomi e segni di glaucoma primario ad angolo aperto).

Trattamento

  • Acuto: gocce di timololo, pilocarpina e brimonidina, acetazolamide orale e un farmaco osmotico sistemico seguito da iridotomia laser periferica

  • Cronico: simile al glaucoma primario ad angolo aperto, tranne per il fatto che l'iridotomia laser periferica può essere effettuata se l'oculista ritiene che la procedura possa rallentare la chiusura meccanica dell'angolo

Glaucoma acuto ad angolo chiuso

La terapia deve essere iniziata immediatamente, poiché la vista può essere perduta rapidamente e in modo permanente. Il paziente deve assumere contemporaneamente diversi farmaci. Un regime suggerito è il timololo allo 0,5% una goccia ogni 30 minuti per 2 dosi, pilocarpina dal 2 al 4% una goccia ogni 15 minuti per 2 dosi, brimonidina (0,15 o 0,2%) una goccia ogni 15 minuti per 2 dosi, acetazolamide 500 mg per via orale inizialmente (EV se i pazienti sono nauseati), seguito da 250 mg ogni 6 h; e un agente osmotico, come il glicerolo orale 1 mL/kg diluito con una quantità uguale di acqua fredda, mannitolo 1,0 a 1,5 mg/kg EV, o isosorbide 100 g per via orale (220 mL di una soluzione 45%). (NOTA: questa forma di isosorbide non è isosorbide dinitrato.) La risposta è valutata misurando la pressione intraoculare. I miotici (p. es., pilocarpine) in genere non sono efficaci quando la pressione intraoculare è > 40 o 50 mmHg a causa di uno sfintere pupillare anossico.

Il trattamento definitivo prevede iridotomia laser periferica, che apre un'altra via per il passaggio di umor acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore, superando il blocco pupillare. È eseguita appena la cornea si è schiarita e l'infiammazione si è spenta. In alcuni casi la cornea si chiarifica entro poche ore dall'abbassamento della pressione intraoculare; in altri casi, tale processo può durare 1 o 2 giorni. Poiché la probabilità di avere un attacco acuto nell'altro occhio è dell'80%, l'iridotomia laser periferica è eseguita in entrambi gli occhi.

Il rischio di complicanze con l'iridotomia laser periferica è estremamente basso se comparato con i suoi benefici. Può verificarsi abbagliamento, che può essere fastidioso.

Glaucoma cronico ad angolo chiuso

È necessario che i pazienti con glaucoma ad angolo chiuso cronico, subacuto, o intermittente vengano sottoposti anche a iridotomia laser periferica. Inoltre, i pazienti con un angolo ristretto, anche in assenza di sintomi, devono essere sottoposti a una precoce iridotomia laser periferica per prevenire glaucoma ad angolo chiuso.

Il trattamento farmacologico e quello chirurgico sono identici al trattamento del glaucoma ad angolo aperto. La trabeculoplastica laser è relativamente controindicata se l'angolo è così ristretto che si possono formare ulteriori sinechie periferiche anteriori dopo la procedura laser. Tipicamente, non sono indicate procedure a spessore parziale.

Punti chiave

  • Il glaucoma ad angolo chiuso può svilupparsi acutamente, per intermittenza, o cronicamente.

  • Sospettare glaucoma acuto ad angolo chiuso su base clinica e confermare con la misurazione della pressione intraoculare.

  • Confermare il glaucoma cronico ad angolo chiuso in base alla presenza di sinechie periferiche anteriori e di caratteristiche alterazioni del nervo ottico e del campo visivo.

  • Trattare il glaucoma acuto ad angolo chiuso in emergenza.

  • Consultare un oculista per organizzare iridotomia laser periferica per tutti i pazienti con glaucoma ad angolo chiuso.

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