La perdita acuta della vista è definita come una rapida riduzione dell'acuità visiva che si verifica nell'arco di secondi o giorni. Può colpire uno o entrambi gli occhi e tutto il campo visivo o una sua parte. I pazienti con piccoli difetti del campo visivo (p. es., causati da un piccolo distacco di retina) possono descrivere i loro sintomi come un offuscamento della vista.
Fisiopatologia della perdita acuta della vista
Una perdita acuta della vista ha 3 cause generiche:
Opacizzazione di strutture normalmente trasparenti attraverso le quali passano i raggi luminosi diretti alla retina (p. es., cornea o vitreo)
Anomalie retiniche
Anomalie che colpiscono il nervo ottico o le vie visive
Eziologia della perdita acuta della vista
Alcune delle cause più importanti della perdita acuta della vista sono:
Occlusioni vascolari retiniche (occlusione dell'arteria centrale della retina, occlusione della vena centrale della retina)
Neuropatia ottica ischemica (spesso in pazienti con arterite temporale)
Emorragia vitreale (causata da retinopatia diabetica o traumi)
Inoltre, il riconoscimento improvviso di perdita della vista (perdita della vista pseudo-improvvisa) può inizialmente manifestarsi come un esordio improvviso. Per esempio, un paziente con una visione da lungo tempo ridotta in un occhio (probabilmente causata da una cataratta densa) si rende improvvisamente conto della riduzione visiva in quest'occhio quando copre l'occhio controlaterale.
La presenza o assenza di dolore aiuta a distinguere in categorie la perdita della vista (vedi tabella Alcune cause della perdita acuta della vista).
La maggior parte delle patologie che causano una perdita totale della vista quando colpiscono l'intero occhio può colpire solo una parte dell'occhio e causare solo un difetto del campo visivo (p. es., occlusione di una branca dell'arteria o della vena retinica, distacco retinico focale).
Cause meno frequenti di perdita acuta della vista comprendono:
Uveite anteriore (una patologia frequente, ma che di solito causa un dolore oculare sufficientemente intenso da portare a un esame prima che la vista venga perduta)
Retinite aggressiva
Alcune sostanze (p. es., metanolo, pesticidi [1])
Alcune cause della perdita acuta della vista
Causa | Sintomatologia indicativa | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Perdita acuta della vista senza dolore oculare | ||
Amaurosi fugace | Cecità monoculare della durata di minuti a ore (di solito < 5 minuti, quando dovuta a malattia cerebrovascolare) A volte placca di Hollenhorst (elemento rifrangente sul punto dell'occlusione arteriosa) Talvolta esame oculare normale | Procedura diagnostica per l'ictus:
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Neuropatia ottica ischemica su base arteritica (solitamente in pazienti con arterite temporale a cellule giganti) | A volte disco ottico pallido e tumefatto con emorragie circostanti, occlusione dell'arteria retinica o dei suoi rami A volte solo perdita della vista A volte cefalea, claudicatio masticatoria, dolorabilità o tumefazione dell'arteria temporale A volte mialgie prossimali con rigidità (causate da polimialgia reumatica) | VES, proteina C-reattiva, conta delle piastrine Biopsia dell'arteria temporale |
Perdita funzionale della vista (non comune) | Riflessi pupillari alla luce normali, nistagmo optocinetico positivo, assenza di anomalie obiettive all'esame dell'occhio A volte gravità esagerata di una malattia organica dell'occhio Spesso incapacità di scrivere il nome o unire le mani tese A volte indifferenza nonostante la gravità della perdita della vista lamentata | Anamnesi ed esame obiettivo Se la diagnosi è dubbia, valutazione oftalmologica e potenziali evocati visivi |
Emorragia maculare causata da neovascolarizzazione nella degenerazione maculare legata all'età | Sangue all'interno o profondamente nella retina, all'interno e intorno alla macula | Esame del fondo oculare Tomografia a coerenza ottica |
Neuropatia ottica ischemica non arteritica | Edema ed emorragie del disco ottico A volte perdita del campo visivo inferiore e centrale Fattori di rischio (p. es., diabete, ipertensione, episodio ipotensivo) | VES, proteina C-reattiva e conta piastrinica Prendere in considerazione una biopsia dell'arteria temporale per escludere arterite a cellule giganti |
Emicrania oculare | Scotomi scintillanti, pattern a mosaico, o perdita completa della vista che permane di solito per 10-60 minuti e spesso è seguita da cefalea Bilaterale, ma può sembrare monoculare se lo scotoma è decentrato (ossia, un disturbo visivo nell'emicampo destro di entrambi gli occhi può essere percepito come solo nell'occhio destro) Spesso in pazienti giovani | Anamnesi ed esame obiettivo, che comprende l'esame oftalmologico |
Esordio quasi istantaneo, a volte placca di Hollenhorst (elemento rifrangente sul punto dell'occlusione arteriosa) Retina pallida e fovea rosso ciliegia visibile solo dopo diverse ore dall'esordio A volte placca di Hollenhorst (elemento rifrangente sul punto dell'occlusione arteriosa) Fattori di rischio per malattia vascolare | Procedura diagnostica per l'ictus:
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Recente aumento di corpi mobili, fotopsie (flash), o entrambi Difetti del campo visivo Esame obiettivo retinico alterato (p. es., la retina distaccata appare come un pallido paracadute rigonfio) Fattori di rischio (p. es., un trauma, chirurgia oculare, miopia grave; negli uomini, età avanzata) | Valutazione oftalmologica A volte ecografia oculare | |
Frequenti, multiple e diffuse emorragie retiniche Fattori di rischio (p. es., diabete, ipertensione, sindrome da iperviscosità, drepanocitosi [anemia falciforme]) | Esame del fondo oculare Tomografia a coerenza ottica | |
Difetti del campo visivo bilaterali simmetrici (omonimi), nessuna alterazione dell'acuità visiva nelle parti intatte del campo visivo (le lesioni bilaterali occipitali sono l'eccezione e sono rare, ma possono verificarsi a causa di occlusione dell'arteria basilare) Fattori di rischio per aterosclerosi | Procedura diagnostica per l'ictus:
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Emorragia del vitreo | Precedenti corpi mobili o visione di ragnatele Fattori di rischio (p. es., diabete, strappo retinico, drepanocitosi [anemia falciforme], traumi) | Valutazione oftalmologica Possibile ecografia oculare per valutare la retina |
Perdita acuta della vista con dolore oculare | ||
Aloni attorno alle luci, nausea, cefalea, fotofobia, iperemia congiuntivale, edema corneale, camera anteriore poco profonda, pressione intraoculare in genere > 30-35 mmHg | Valutazione oftalmologica immediata Gonioscopia | |
Ulcera visibile alla colorazione con fluoresceina, esame con lampada a fessura, o entrambi Fattori di rischio (p. es., lesioni, uso di lenti a contatto) | Valutazione oftalmologica | |
Corpi mobili, iperemia congiuntivale, riduzione del riflesso rosso, ipopion, o un'associazione di questi Fattori di rischio (recente intervento chirurgico oculare o iniezione intraoculare, rottura traumatica del globo oculare, corpo estraneo intraoculare [p. es., dopo aver colpito metallo su metallo], fungemia o batteriemia) | Valutazione oftalmologica immediata con test microbiologico (p. es., colorazione di Gram e coltura di aspirati, emocoltura e urinocoltura se sospetto di endoftalmite endogena) | |
Di solito, leggero dolore ai movimenti oculari, difetto pupillare afferente (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale) (si verifica all'inizio) Difetti del campo visivo, tipicamente centrali Risultati anomali al test della visione dei colori A volte edema del disco ottico | RM con gadolinio per diagnosticare sclerosi multipla e disturbi correlati | |
Riferimento relativo all'eziologia
1. Souza Monteiro de Araújo D, Brito R, Pereira-Figueiredo D, et al. Retinal Toxicity Induced by Chemical Agents. Int J Mol Sci. 2022;23(15):8182. Published 2022 Jul 25. doi:10.3390/ijms23158182
Valutazione della perdita acuta della vista
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve descrivere la perdita della vista in termini di insorgenza, durata, progressione e posizione (se è monoculare o binoculare e se coinvolge l'intero campo visivo o una parte specifica e quale parte). Importanti sintomi visivi associati comprendono corpi mobili, luci lampeggianti, aloni attorno alle luci, visione distorta dei colori, o pattern a mosaico irregolari (scotomi scintillanti). Si deve interrogare il paziente circa un dolore oculare e chiedergli se esso è costante o si verifica solo col movimento degli occhi.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi extraoculari di possibili cause, tra cui claudicatio di mascella o lingua, cefalea temporale, dolore muscolare prossimale e rigidità (arterite a cellule giganti); e mal di testa (emicrania oculare).
L'anamnesi patologica remota deve ricercare i fattori di rischio noti per malattie oculari (p. es., uso di lenti a contatto, miopia grave, recente chirurgia o iniezione oculare o lesioni), fattori di rischio per malattia vascolare (p. es., diabete, ipertensione), e disturbi ematologici (p. es., drepanocitosi [anemia falciforme] o disturbi come macroglobulinemia di Waldenström o mieloma multiplo che potrebbero causare una sindrome da iperviscosità).
Si deve rilevare un'anamnesi familiare di cefalee emicraniche.
Esame obiettivo
Si misurano i parametri vitali, compresa la temperatura.
Se la diagnosi in considerazione è un attacco ischemico transitorio o un ictus (ossia, occlusione dell'arteria retinica centrale) che si presenta come amaurosi fugace, si esegue un esame neurologico completo. Le tempie vengono palpate per valutare le pulsazioni, la dolorabilità, o le nodularità lungo il decorso dell'arteria temporale. Tuttavia, la maggior parte dell'esame si focalizza sull'occhio.
L'esame dell'occhio comprende varie fasi:
Si misura l'acuità visiva.
I campi visivi periferici sono valutati per confronto.
Le aree centrali del campo visivo sono valutate dalla griglia di Amsler.
I riflessi pupillari diretto e consensuale alla luce sono valutati usando il test della lampada oscillante.
È valutata la motilità oculare.
La visione dei colori è testata con tavole a colori.
Le palpebre, la sclera e la congiuntiva sono esaminate usando una lampada a fessura, se possibile.
La cornea è esaminata tramite colorazione con fluoresceina.
La camera anteriore è esaminata ricercando cellule e flare in pazienti con dolore oculare o iperemia congiuntivale.
Il cristallino è controllato alla ricerca di cataratta, usando un oftalmoscopio diretto, una lampada a fessura o entrambi.
La pressione intraoculare è misurata.
L'oftalmoscopia si esegue, preferibilmente dopo aver dilatato la pupilla con una goccia di un simpaticomimetico (p. es., fenilefrina 2,5%), un cicloplegico (p. es., ciclopentolato 1% o tropicamide 1%), o entrambi; la dilatazione è quasi completa dopo circa 20 min. Si esamina l'intero fondo, compresi retina, macula, fovea, vasi e disco ottico e suoi margini.
Se le risposte pupillari alla luce sono normali e si sospetta perdita della vista funzionale (raramente), viene ricercato un nistagmo optocinetico. Se non è disponibile un tamburo optocinetico, si può tenere uno specchio vicino all'occhio del paziente, muovendolo lentamente. Se il paziente può vedere, di solito gli occhi seguono il movimento dello specchio (si consideri la presenza di nistagmo optocinetico).
Segni d'allarme
La perdita acuta della vista è di per sé stessa un segno d'allarme; la maggior parte delle cause è grave.
Interpretazione dei reperti
La valutazione della perdita acuta della vista deve essere eseguita sistematicamente. Modelli specifici di deficit del campo visivo aiutano a trovare una causa. Anche altri reperti clinici contribuiscono a orientare verso una causa per la perdita acuta della vista:
Una difficoltà ad individuare il riflesso rosso durante l'oftalmoscopia suggerisce un'opacizzazione delle strutture trasparenti (p. es., causata da ulcera corneale, emorragia del vitreo, o grave endoftalmite).
Deficit specifici del campo visivo suggeriscono determinate cause (p. es., distacco parziale della retina, occlusione dell'arteria retinica)
Anomalie retiniche abbastanza gravi da causare perdita acuta della vista sono rilevabili con l'oftalmoscopia, soprattutto se le pupille sono dilatate. Un distacco di retina può apparire come un paracadute pallido fluttuante; l'occlusione venosa della retina può mostrare marcate emorragie retiniche (1); e l'occlusione dell'arteria retinica può mostrare una retina pallida con fovea color rosso ciliegia (2).
Un difetto pupillare afferente (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale) con un esame altrimenti normale (tranne a volte un disco ottico anomalo) suggerisce un'anomalia del nervo ottico o della retina (ossia, anteriore al chiasma ottico).
Inoltre, i seguenti reperti clinici possono anche aiutare a suggerire una causa:
Sintomi monoculari suggeriscono una lesione anteriore al chiasma ottico.
Difetti bilaterali, simmetrici (omonimi) del campo visivo suggeriscono una lesione posteriore al chiasma (p. es., ictus lobare occipitale).
Un dolore oculare costante suggerisce una lesione corneale (ulcera o abrasione), un'infiammazione della camera anteriore o un aumento della pressione intraoculare, mentre un dolore oculare ai movimenti suggerisce una neurite ottica.
Cefalee temporali suggeriscono un'arterite a cellule giganti o un'emicrania.
Esami
Ulteriori test sono inclusi nella tabella Alcune cause della perdita acuta della vista. Le seguenti sono particolarmente importanti:
La VES, la proteina C-reattiva e la conta piastrinica vengono effettuate in tutti i pazienti con sintomi (p. es., cefalea temporale, claudicatio della mandibola, mialgie prossimali, rigidità) o segni (p. es., dolorabilità o indurimento dell'arteria temporale, pallore retinico, papilledema) che suggeriscono un'ischemia del nervo ottico o della retina (3, 4).
L'ecografia viene eseguita per visualizzare la retina se questa non è chiaramente visibile con dilatazione pupillare e oftalmoscopia indiretta eseguite da un oftalmologo.
La RM con gadolinio del cervello e delle orbite è eseguita per pazienti con dolore oculare ai movimenti o difetto pupillare afferente (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale), in particolare con tumefazione del nervo ottico all'oftalmoscopia, per diagnosticare una sclerosi multipla.
RM o TC quando si sospetta ischemia vascolare (p. es., arteria retinica centrale) (2).
Se la pressione intraoculare è elevata, si deve sospettare un glaucoma acuto ad angolo chiuso (5).
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Kovach JL, Bailey ST, Kim SJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P303-P343. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.025
2. Kovach JL, Bailey ST, Kim SJ, et al. Retinal and Ophthalmic Artery Occlusions Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P270-P302. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.024
3. Bajpai V, Madan S, Beri S. Arteritic anterior ischaemic optic neuropathy: An update. Eur J Ophthalmol. 2021;31(6):2818-2827. doi:10.1177/11206721211009447
4. Hayreh SS. Ischemic optic neuropathy. Prog Retin Eye Res. 2009;28(1):34-62. doi:10.1016/j.preteyeres.2008.11.002
5. Gedde SJ, Chen PP, Muir KW, et al. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2021;128(1):P30-P70. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.021
Trattamento della perdita acuta della vista
Sono trattate le patologie causali. È necessaria una consulenza oftalmologica urgente per la maggior parte dei pazienti con perdita acuta della vista.
Il trattamento deve in genere iniziare immediatamente se la causa è trattabile. In molti casi (p. es., occlusioni arteriose), il trattamento ha scarsa probabilità di salvare l'occhio colpito ma può ridurre il rischio che lo stesso processo compaia nell'occhio controlaterale o il rischio di una complicazione causata dallo stesso processo (p. es., ictus ischemico).
Punti chiave
Diagnosi e trattamento devono essere il più tempestivi possibile.
Indirizzare immediatamente verso un centro per ictus se si sospetta un evento embolico acuto (p. es., amaurosi fugace, occlusione dell'arteria retinica, ictus ischemico).
Consulenza oftalmologica urgente per la maggior parte dei pazienti con perdita acuta della vista.
Una perdita acuta monoculare della vista con un difetto pupillare afferente (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale) indica una lesione dell'occhio o del nervo ottico anteriore al chiasma ottico.
Una lesione del nervo ottico, in particolare un'ischemia, è ipotizzata nei pazienti con perdita acuta monoculare della vista o difetto pupillare afferente (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale) senza dolore oculare e in quelli con o senza anomalie del nervo ottico all'oftalmoscopia, ma senza altre anomalie all'esame dell'occhio.
Ulcera corneale, glaucoma ad angolo chiuso acuto, endoftalmite o grave uveite anteriore sono ipotizzati in pazienti con perdita della vista monoculare acuta, dolore oculare e iperemia congiuntivale.
