L'infezione necrotizzante dei tessuti molli è generalmente causata da una miscela di microrganismi aerobi e anaerobi che determinano necrosi del tessuto sottocutaneo, che di solito comprende la fascia. Nella maggior parte dei casi, questa infezione colpisce le estremità e il perineo. I tessuti interessati diventano eritematosi, caldi e tumefatti, simulando una cellulite di grado grave, e il dolore è sproporzionato rispetto ai reperti clinici. Durante l'esplorazione chirurgica, ci sono essudato grigio, fascia superficiale friabile e assenza di pus. In assenza di un trattamento tempestivo, l'area diventa gangrenosa. I pazienti presentano segni di malattia acuta. La diagnosi si effettua con l'anamnesi e l'esame obiettivo ed è supportata dall'evidenza di un'infezione ingravescente. Il trattamento comprende gli antibiotici e lo sbrigliamento/debridement chirurgico. La prognosi è infausta senza un trattamento precoce e aggressivo.
L'infezione necrotizzante dei tessuti molli (NSTI) è una grave infezione batterica a rapida diffusione che è spesso polimicrobica (aerobia e/o anaerobia) ma a volte monomicrobica (p. es., streptococcica). Causa un'estesa necrosi dei tessuti sottocutanei e della fascia. Le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli derivano frequentemente dall'invasione batterica dopo una violazione dell'integrità della cute; tuttavia, in circa il 20% dei casi, non si trova alcuna porta d'ingresso identificabile (1).
In 1 meta-analisi, il tasso di mortalità globale complessivo dovuto all'infezione necrotizzante dei tessuti molli è stato del 23,1% e non variava in base alla regione (2).
Fattori del paziente innati (p. es., allele HLA DQA1) e/o acquisiti (p. es., diabete mellito, immunosoppressione, malattia renale cronica, cancro, disturbo da uso di alcol, uso di droghe per via iniettiva) possono contribuire allo sviluppo dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli in alcuni pazienti (3). (Vedi anche Panoramica sulle infezioni cutanee batteriche.)
Riferimenti generali
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Dhanasekara CS, Marschke B, Morris E, Kahathuduwa CN, Dissanaike S. Global patterns of necrotizing soft tissue infections: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2021;170(6):1718-1726. doi:10.1016/j.surg.2021.06.036
3. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81-e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Eziologia dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli
Esistono 2 sottotipi di NSTI (infezioni necrotizzanti dei tessuti molli):
Tipo I (polimicrobica)
Tipo II (monomicrobica)
L'infezione necrotizzante dei tessuti molli di tipo I coinvolge tipicamente il tronco e il perineo e deriva da un'infezione polimicrobica che di solito include streptococchi di gruppo A (p. es., Streptococcus pyogenes) e una miscela di batteri aerobi e anaerobi (p. es., specie Bacteroides). Questi microrganismi generalmente raggiungono il tessuto sottocutaneo da un'ulcera contigua o da infezione o dopo un trauma. Gli streptococchi possono traslocare da una sede remota di infezione attraverso il flusso sanguigno. L'interessamento del perineo (detto anche cancrena di Fournier) rappresenta di solito la complicazione di un recente intervento chirurgico, di un ascesso perirettale, di un'infezione delle ghiandole periuretrali o di un'infezione retroperitoneale che risulta da perforazione di una viscera. I pazienti diabetici sono particolarmente a rischio di infezione necrotizzante dei tessuti molli di tipo I. Le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli di tipo I producono spesso gas nei tessuti molli, manifestandosi in modo simile alla gangrena gassosa (mionecrosi clostridiale), che è un'infezione monomicrobica (di tipo II) (1).
Questa foto mostra un'infezione potenzialmente letale del grasso e dei muscoli sottocutanei da streptococchi (gruppo A) causando necrosi diffusa che coinvolge la parte inferiore della schiena.
Questa foto mostra un'infezione potenzialmente letale del grasso e dei muscoli sottocutanei da streptococchi (gruppo A)
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Questa foto mostra un paziente che ha un'infezione sottocutanea necrotizzante con anomalia di colorazione e gonfiore dello scroto.
Questa foto mostra un paziente che ha un'infezione sottocutanea necrotizzante con anomalia di colorazione e gonfiore de
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra una gangrena di Fournier, che è una fascite necrotizzante del perineo.
Questa foto mostra una gangrena di Fournier, che è una fascite necrotizzante del perineo.
Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
La prima foto a sinistra mostra un'immagine preoperatoria della faccia dorsale del braccio destro con bolle emorragiche e lesioni cutanee cianotiche.
La seconda foto a sinistra mostra vescicole scoppiate sulla parte interna del braccio.
La terza e la quarta foto mostrano cambiamenti postoperatori con ampia necrosi cutanea sul lato dorsale e mionecrosi e anomalie cianotiche dei muscoli flessori sottostanti alla faccia interna (mediale).
La prima foto a sinistra mostra un'immagine preoperatoria della faccia dorsale del braccio destro con bolle emorragiche
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Questa foto mostra un'infezione potenzialmente letale del grasso e dei muscoli sottocutanei da streptococchi (gruppo A) causando necrosi diffusa che coinvolge la parte inferiore della schiena.
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Questa foto mostra un paziente che ha un'infezione sottocutanea necrotizzante con anomalia di colorazione e gonfiore dello scroto.
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Questa foto mostra una gangrena di Fournier, che è una fascite necrotizzante del perineo.
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La prima foto a sinistra mostra un'immagine preoperatoria della faccia dorsale del braccio destro con bolle emorragiche e lesioni cutanee cianotiche.
La seconda foto a sinistra mostra vescicole scoppiate sulla parte interna del braccio.
La terza e la quarta foto mostrano cambiamenti postoperatori con ampia necrosi cutanea sul lato dorsale e mionecrosi e anomalie cianotiche dei muscoli flessori sottostanti alla faccia interna (mediale).
La prima foto a sinistra mostra un'immagine preoperatoria della faccia dorsale del braccio destro con bolle emorragiche
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L'infezione necrotizzante dei tessuti molli di tipo II è monomicrobica ed è in genere causata da streptococchi beta-emolitici di gruppo A; lo Staphylococcus aureus è il secondo agente patogeno più comune (2). I pazienti tendono a essere più giovani con pochi problemi di salute documentati, ma possono avere una storia di uso di droghe per via iniettiva, traumi o interventi chirurgici recenti. L'infezione ha il potenziale per una rapida diffusione locale e complicazioni sistemiche come lo shock tossico. Un sottogruppo di infezioni necrotizzanti dei tessuti molli di tipo II di solito si verifica con lesioni acquatiche subite in zone costiere calde, in particolare nei pazienti con malattia epatica cronica (p. es., cirrosi), diabete e immunocompromissione (3). Il Vibrio vulnificus è il patogeno abituale.
La mionecrosi da clostridi (gangrena gassosa) può svilupparsi spontaneamente o dopo una lesione traumatica profonda. Simile all'infezione necrotizzante dei tessuti molli di tipo I, del gas spesso si sviluppa nel tessuto; tuttavia, come nelle infezioni necrotizzanti dei tessuti molli di tipo II, la mionecrosi da clostridi è tipicamente un'infezione monomicrobica.
La cute al di sopra della zona infetta sviluppa un aspetto bronzeo. La pelle è edematosa, tesa e estremamente dolente con bolle sottostanti la cute sul dorso del polso e della mano.
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Riferimenti relativi all'eziologia
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Guidance for Type II Necrotizing Fasciitis. August 5, 2025. Accessed January 23, 2026.
3. CDC. Severe Vibrio vulnificus Infections in the United States Associated with Warming Coastal Waters. September 1, 2023. Accessed January 23, 2026.
Fisiopatologia dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli
L'infezione necrotizzante dei tessuti molli determina un'ischemia tissutale da occlusione diffusa dei piccoli vasi sottocutanei. I fattori di virulenza batterica, in particolare degli streptococchi di gruppo A, impediscono il reclutamento e l'azione battericida dei neutrofili, mentre innescano l'attivazione della coagulazione che produce microtrombi e infarto tissutale (1). I microtrombi e l'occlusione dei vasi causano infarto e necrosi cutanea, che facilitano la crescita di anaerobi obbligati (p. es., Bacteroides) e promuovono il metabolismo anaerobio di microrganismi facoltativi (p. es., Escherichia coli), causando gangrena. Il metabolismo anaerobio (p. es., secondario a infezione clostridica) produce idrogeno e azoto, gas relativamente insolubili che possono accumularsi nei tessuti sottocutanei.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Sintomatologia dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli
Il sintomo principale dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli è il dolore intenso. Tuttavia, nelle aree denervate a causa di una neuropatia periferica (p. es., pazienti con diabete mellito), il dolore può essere minimo o assente.
Il tessuto interessato è caldo, eritematoso e/o violaceo e tumefatto e può cambiare rapidamente colore. Possono svilupparsi bolle, crepitio (per la presenza di gas nei tessuti molli) e gangrena. I tessuti sottocutanei (tra cui la fascia adiacente) si necrotizzano, con diffuso indebolimento del tessuto circostante. I muscoli possono inizialmente essere risparmiati, ma possono essere coinvolti con il progredire dell'infezione.
I pazienti presentano segni di malattia acuta, con febbre alta, tachicardia, alterazione dello stato mentale che oscilla dalla confusione all'obnubilamento e all'ipotensione. I pazienti possono avere batteriemia o sepsi e possono necessitare di un supporto emodinamico aggressivo.
Può svilupparsi una sindrome da shock tossico da streptococco.
Diagnosi dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli
Anamnesi ed esame obiettivo
Studi di imaging (p. es., radiografia, TC, RM)
Sangue e colture delle ferite
La diagnosi dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli è principalmente clinica ed è suggerita da un dolore che appare sproporzionato rispetto ai reperti clinici (1). L'esplorazione chirurgica è considerata il gold standard, durante la quale si possono incontrare essudato grigio e fascia superficiale friabile e si nota l'assenza di pus (2). La diagnosi è supportata da reperti di laboratorio e da altri reperti clinici tra cui leucocitosi, elevata proteina C-reattiva, presenza di gas nei tessuti molli alla radiografia, emocolture positive e condizioni metaboliche ed emodinamiche ingravescenti.
La TC e la RM possono essere utilizzate per identificare l'estensione della malattia, ma il trattamento non deve essere ritardato in attesa dei risultati di imaging.
Sono stati sviluppati strumenti per aiutare a predire il rischio di infezioni necrotizzanti dei tessuti molli, ma non devono essere usati per escludere la malattia a causa della sensibilità limitata. Il punteggio Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) utilizza i valori di proteina C-reattiva, globuli bianchi, emoglobina, sodio, creatinina e glucosio per differenziare l'infezione necrotizzante dei tessuti molli da altre infezioni dei tessuti molli. Il punteggio LRINEC ha una specificità moderata, ma il suo uso è limitato da una scarsa sensibilità (3). Il punteggio NECROSIS è un altro indice di rischio clinico che utilizza la misurazione della pressione arteriosa sistolica, lo scolorimento violaceo della cute e la conta dei globuli bianchi per identificare le NSTI in contesti ad alto rischio (4, 5). Questo punteggio è caratterizzato da una specificità molto elevata ma richiede un'ulteriore validazione esterna.
La differenziazione dalla mionecrosi da clostridi viene effettuata utilizzando test microbiologici, ma poiché il trattamento deve esser immediato, è mirato sia all'infezione necrotizzante dei tessuti molli che alla mionecrosi clostridiale.
In questa radiografia colorata artificialmente, il dato saliente è la presenza di gas nei tessuti molli, indicata dalle densità altamente radiotrasparenti (in nero) sopra al calcagno e dietro alla tibia e al perone.
In questa radiografia colorata artificialmente, il dato saliente è la presenza di gas nei tessuti molli, indicata dalle
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa radiografia mostra gas nei tessuti molli nell'emiscroto destro (frecce).
Questa radiografia mostra gas nei tessuti molli nell'emiscroto destro (frecce).
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Questa radiografia addominale mostra un'estensione del gas nei tessuti molli dall'emiscroto sinistro (*) alla parete addominale sinistra (frecce).
Questa radiografia addominale mostra un'estensione del gas nei tessuti molli dall'emiscroto sinistro (*) alla parete ad
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In questa radiografia colorata artificialmente, il dato saliente è la presenza di gas nei tessuti molli, indicata dalle densità altamente radiotrasparenti (in nero) sopra al calcagno e dietro alla tibia e al perone.
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Questa radiografia mostra gas nei tessuti molli nell'emiscroto destro (frecce).
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Questa radiografia addominale mostra un'estensione del gas nei tessuti molli dall'emiscroto sinistro (*) alla parete addominale sinistra (frecce).
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Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
3. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 2019;269(1):58-65. doi:10.1097/SLA.0000000000002774
4. Kim DY, Lavasile A, Kaji AH, et al. Prospective derivation and validation of a necrotizing soft tissue infections score: An EASTmulticenter trial. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(6):910-917. doi:10.1097/TA.0000000000004374
5. McDermott J, Kao LS, Keeley JA, Grigorian A, Neville A, de Virgilio C. Necrotizing Soft Tissue Infections: A Review. JAMA Surg. 2024;159(11):1308-1315. doi:10.1001/jamasurg.2024.3365
Trattamento dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli
Sbrigliamento chirurgico (compresa, raramente, l'amputazione)
Antibiotici
Terapia di supporto
Il trattamento delle infezioni necrotizzanti dei tessuti molli precoci, inclusa la mionecrosi clostridiale, è principalmente chirurgico (il quale non deve essere ritardato da studi diagnostici) combinato con antibiotici empirici ad ampio spettro e cure di supporto intensive (1, 2).
L'esplorazione chirurgica e lo sbrigliamento immediati vengono eseguiti quando vi è evidenza di bolle, ecchimosi, fluttuazione, crepitio e diffusione sistemica dell'infezione. L'incisione iniziale deve essere estesa fino al punto in cui lo strumento o il dito non possono più separare la cute e il tessuto sottocutaneo dalla fascia profonda. L'errore più frequente è un intervento chirurgico insufficiente; bisogna eseguire routinariamente uno sbrigliamento/debridement seriale ogni 1-2 giorni, con un'ulteriore incisione e sbrigliamento/debridement, quando necessario. La terapia della ferita a pressione negativa (negative-pressure wound therapy, NPWT), chiamata anche chiusura assistita da vuoto (vacuum-assisted closure, VAC), applica l'aspirazione alla ferita ed è stata utilizzata come coadiuvante per la cura tra gli sbrigliamenti/debridement.
Poiché gli sbrigliamenti seriali devono essere continuati finché non viene identificata alcuna ulteriore necrosi, a volte può essere necessaria l'amputazione di un'estremità.
Gli antibiotici EV vengono in genere iniziati immediatamente dopo la diagnosi e di solito comprendono 2 o più farmaci. Un protocollo empirico deve comprendere antibiotici efficaci contro gli organismi aerobi e anaerobi. L'Infectious Diseases Society of America (IDSA) raccomanda vancomicina, linezolid o daptomicina in combinazione con piperacillina/tazobactam, un carbapeneme, ceftriaxone più metronidazolo o un fluorochinolone più metronidazolo (3). La clindamicina e il linezolid vengono anche spesso somministrati per inibire la produzione di tossine. La copertura antibiotica deve essere ridotta sulla base dei risultati delle colture di sangue e tessuti una volta che sono disponibili.
La terapia di supporto comprende i liquidi EV, che possono essere necessari in grandi quantità prima dell'intervento chirurgico e dopo.
Le immunoglobuline EV sono state suggerite come terapia aggiuntiva per la sindrome da shock tossico streptococcico con infezione necrotizzante dei tessuti molli, ma mancano dati clinici robusti.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti relativi al trattamento
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
Prognosi dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli
Il tasso di mortalità per tutte le cause nei pazienti trattati con infezioni necrotizzanti dei tessuti molli (NSTI) è di circa il 20-30% (1).
L'età avanzata, le patologie mediche croniche, un ritardo nella diagnosi e nella terapia, una grave infezione necrotizzante dei tessuti molli e un insufficiente sbrigliamento/debridement chirurgico peggiorano la prognosi.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Punti chiave
L'infezione necrotizzante dei tessuti molli si può sviluppare da un'ulcera o da un'infezione contigue, da una diffusione ematogena o dopo un trauma.
Sospettare un'infezione necrotizzante dei tessuti molli in pazienti con reperti caratteristici o dolore sproporzionato rispetto all'esame clinico, in particolare pazienti con diabete o altri fattori di rischio.
Disporre la terapia chirurgica e istituire la terapia EV a base di liquidi e antibiotici senza ulteriori ritardi diagnostici.
