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Cancro del colon-retto

(Colon Cancer)

Di

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento
  • L’anamnesi familiare e alcuni fattori alimentari (dieta a basso contenuto di fibre e/o alto contenuto di grassi) aumentano il rischio di tumore del colon-retto.

  • I sintomi tipici comprendono sanguinamento durante l’evacuazione, affaticamento e debolezza.

  • I test di screening sono importanti dopo i 50 anni.

  • La diagnosi si formula spesso in base agli esiti della colonscopia.

  • Se individuato in epoca precoce, il cancro è sostanzialmente curabile.

  • Di solito il tumore viene rimosso chirurgicamente.

Quasi tutti i tumori dell’intestino crasso e del retto (colorettali) sono adenocarcinomi, che si sviluppano dalla mucosa dell’intestino crasso (colon) e del retto. Il tumore del colon-retto insorge di solito come neoformazione simile a un bottone sulla superficie della mucosa intestinale o rettale chiamata polipo. Aumentando di dimensioni, il cancro comincia a invadere la parete dell’intestino o del retto. Possono essere invasi anche i linfonodi adiacenti. Poiché il sangue proveniente dalle pareti dell’intestino e da gran parte del retto viene trasportato al fegato, il tumore del colon-retto può diffondersi (metastatizzare) a questo organo attraverso i linfonodi adiacenti.

Nei paesi occidentali, il tumore del colon-retto rappresenta uno dei tipi più comuni di cancro e la seconda causa principale di decesso per cancro. L’incidenza del tumore del colon-retto inizia ad aumentare rapidamente intorno ai 40-50 anni. Ogni anno, negli Stati Uniti circa 140.250 persone sviluppano il tumore del colon-retto che provoca circa 50.630 decessi.

Il tumore del colon-retto è leggermente più comune negli uomini rispetto alle donne. Nel 5% circa dei soggetti con tumore del colon o del retto sono presenti due o più lesioni che non sembrano semplice diffusione locale della forma primitiva.

Fattori di rischio

Le persone con anamnesi familiare di tumore del colon-retto presentano un rischio più elevato di sviluppare la malattia. Anche un’anamnesi di polipi adenomatosi intestinali aumenta il rischio di sviluppare un tumore del colon-retto.

Anche la presenza di colite ulcerosa o morbo di Crohn del colon comporta un rischio aumentato. Il rischio è correlato all’età di esordio della malattia, dalla quantità di intestino o retto interessata e dal tempo di affezione.

I pazienti associati al rischio massimo tendono a seguire una dieta ricca di grassi, proteine animali e carboidrati raffinati nonché a basso tenore di fibre. Può svolgere un ruolo una maggiore esposizione all’inquinamento dell’aria e dell’acqua, soprattutto a sostanze industriali che causano tumori (cancerogene).

Sindrome di Lynch (carcinoma del colon-retto ereditario non poliposico [(Hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma, HNPCC)])

La sindrome di Lynch origina da una mutazione genetica ereditaria che causa lo sviluppo di cancro nel 70-80% dei soggetti in cui è presente. I pazienti con sindrome di Lynch spesso sviluppano il tumore del colon-retto prima dei 50 anni. Sono inoltre a maggior rischio di sviluppare altri tipi di cancro, in particolare quello dell’endometrio e dell’ovaio, ma anche dello stomaco, dell’intestino tenue, dei dotti biliari e del rene, e dell’uretere.

Sindrome da poliposi associata a MUTYH

La sindrome da poliposi associata a MUTYH è una patologia genetica rara ed è una causa non comune di tumore del colon-retto. È dovuta a mutazioni nel gene MUTYH.

La diagnosi è basata su test genetici. Oltre a una colonscopia di sorveglianza, le persone affette da questa patologia devono essere sottoposte a screening per i tumori di stomaco e duodeno, tiroide, vescica, ovaio e pelle.

Sintomi

Il tumore del colon-retto cresce lentamente e non provoca sintomi per un lungo periodo di tempo. I sintomi dipendono da tipo, sede ed estensione del cancro.

L’affaticamento e la debolezza che derivano dal sanguinamento occulto (non visibile a occhio nudo) possono essere gli unici sintomi del paziente.

Un tumore nel colon sinistro (discendente) può provocare ostruzione nelle fasi iniziali, dato che il colon sinistro ha un diametro inferiore e le feci sono semisolide. Il soggetto può rivolgersi al medico per dolori addominali crampiformi o grave dolore addominale e stipsi.

Un tumore del colon destro (ascendente) non provoca ostruzione fino alle fasi tardive, dato che il colon ascendente ha un ampio diametro e ha contenuto liquido. Pertanto, quando viene scoperto, il tumore può essere più grosso di un tumore a sinistra.

La maggior parte dei tumori del colon sanguina, di solito lentamente. Le feci possono risultare striate o miste a sangue, ma spesso la presenza ematica non è visibile. Il primo sintomo più comune del tumore rettale è il sanguinamento durante un’evacuazione. In caso di sanguinamento del retto, anche se il paziente soffre notoriamente di emorroidi o malattia diverticolare, i medici devono considerare il cancro come possibile diagnosi. Ulteriori sintomi di tumore rettale sono il dolore in corso di evacuazione e la sensazione di svuotamento incompleto. La posizione seduta può causare dolore, ma, in altri casi, il soggetto di solito non avverte dolore causato dal cancro se non è avvenuta una diffusione in sede extrarettale.

Diagnosi

  • Colonscopia

I soggetti con sintomi che suggeriscono un tumore del colon o che risultano positivi al test di screening devono sottoporsi a un esame diagnostico per confermare la presenza o meno del cancro.

I test di screening per il tumore del colon hanno lo scopo di individuare tumori in soggetti asintomatici, ma a rischio di sviluppare il cancro.

Esami diagnostici

  • Colonscopia

  • TC se viene individuato un tumore

  • Test genetici per la sindrome di Lynch

In presenza di sangue nelle feci si sottopone il paziente a colonscopia, come nel caso di anomalie riscontrate in sede di sigmoidoscopia o test di diagnostica per immagini. Eventuali neoformazioni o anomalie visualizzate devono essere asportate durante la colonscopia.

Possono essere effettuate radiografie con clistere baritato per individuare tumori nella parte inferiore dell’intestino crasso. Tuttavia, la colonscopia è l’esame diagnostico preferito, perché consente di prelevare campioni di tessuto per valutare se una neoformazione sia cancerosa o meno.

Una volta diagnosticato il cancro, generalmente si sottopone il paziente a una TC addominale, una radiografia toracica e analisi di laboratorio di routine al fine di individuare eventuali metastasi, bassa conta ematica (anemia) e per una valutazione delle condizioni generali del paziente.

Gli esami del sangue non vengono utilizzati per formulare la diagnosi di tumore del colon-retto, ma possono aiutare il medico a controllare l’efficacia del trattamento dopo l’asportazione del tumore. Ad esempio, se i livelli del marker tumorale dell’antigene carcinoembrionario (carcinoembryonic antigen, CEA) sono elevati prima dell’intervento di asportazione di un cancro noto ma sono bassi dopo l’intervento, il monitoraggio per un ulteriore incremento del livello di CEA aiuta a scoprire una recidiva precoce del cancro. Altri due marker tumorali, il CA 19-9 e il CA 125, sono simili al CEA e a volte risultano elevati nel tumore del colon-retto.

I tumori del colon che in passato venivano asportati mediante intervento chirurgico ora vengono analizzati di routine per le mutazioni genetiche che causano la sindrome di Lynch. I soggetti con familiari che hanno sviluppato tumore del colon, dell’ovaio o dell’endometrio in giovane età o che hanno diversi familiari con questi tipi di cancro dovrebbero sottoporsi al test per la sindrome di Lynch.

Test di screening

  • Colonscopia

  • Esami delle feci

  • Sigmoidoscopia

  • Colonografia con tomografia computerizzata (TC)

  • Analisi del sangue e del DNA tumorale nelle feci

La diagnosi precoce dipende dallo screening regolare, che deve normalmente iniziare a 50 anni nelle persone a rischio medio di sviluppare tumore del retto e continuare fino ai 75 anni. Nel caso degli adulti di 76-85 anni i medici valutano la salute generale del paziente e i risultati di screening precedenti e poi decidono se continuare lo screening o meno. Lo screening inizia prima in alcune persone. Per esempio, le persone con un familiare di primo grado (un genitore, un fratello o un figlio) che ha avuto il tumore del colon-retto prima dei 60 anni devono iniziare lo screening ogni 5 anni a partire dai 40 anni o 10 anni prima dell’età della diagnosi del familiare, a seconda di quale sia precedente. Per esempio, se al padre di un soggetto è stato diagnosticato un tumore del colon-retto a 45 anni, tale soggetto deve iniziare lo screening a 35 anni. Inoltre, alcune autorità suggeriscono di iniziare screening a 45 anni.

Alcuni medici optano per lo screening con colonscopia, che prevede la valutazione dell’intero intestino crasso, per tutti i pazienti. La colonscopia deve essere eseguita solo ogni 10 anni. Durante la colonscopia alcune neoformazioni che sembrano cancerose (maligne) vengono asportate mediante l’impiego di strumenti chirurgici introdotti attraverso l’endoscopio. Le neoformazioni sono inviate al laboratorio ed esaminate per la presenza di tumori. Altre più grosse devono essere asportate con regolare intervento chirurgico.

Il sangue nelle feci, anche non visibile a occhio nudo (sangue occulto {blank} Esame del sangue occulto nelle feci), può essere un segno di tumore. Solitamente, l’esame si effettua ogni anno. Per garantire risultati accurati del test, il soggetto segue una dieta ad alto contenuto di fibre, priva di carne rossa per 3 giorni prima di fornire un campione di feci. Esami delle feci più recenti (test immunoistochimico fecale, FIT) sono più accurati rispetto a quelli più datati e non presentano restrizioni alimentari. Questi esami vengono effettuati ogni anno. Tuttavia, molte patologie oltre al cancro possono provocare la presenza di sangue nelle feci e non tutti i tumori sanguinano sempre.

I test del DNA nelle feci esaminano le feci per la presenza di materiale genetico tumorale. Spesso i test genetici sulle feci sono associati a test immunochimici fecali per la ricerca di sangue (test FIT-DNA) e vengono eseguiti ogni 3 anni.

La sigmoidoscopia (esame della parte inferiore dell’intestino crasso con una sonda di esplorazione) rappresenta un’altra procedura diagnostica eseguita per lo screening. La sigmoidoscopia è ottima per lesioni del colon sigmoideo o del retto, ma non rivela tumori localizzati più in profondità nel colon. La sigmoidoscopia deve essere effettuata ogni 5 anni oppure, se viene effettuato anche l’esame del sangue occulto, ogni 10 anni.

La colonografia TC (colonscopia virtuale) genera immagini tridimensionali del colon mediante l’impiego di una speciale tecnica tomografica. Nell’ambito di questo esame è prevista l’assunzione di un agente di contrasto per via orale e il colon si gonfia di gas per effetto di una sonda inserita nel retto. La visualizzazione di immagini tridimensionali ad alta risoluzione simula l’aspetto dell’endoscopia standard, di qui il nome. La colonscopia virtuale potrebbe essere un’opzione per i pazienti che non sono in grado o disposti a sottoporsi alla regolare procedura di colonscopia, ma è meno accurata e altamente dipendente dalle capacità e dall’esperienza del radiologo. La colonscopia virtuale non richiede sedazione ma richiede comunque un’approfondita preparazione intestinale e il gonfiaggio del colon con gas potrebbe risultare fastidioso. Inoltre, diversamente dalla colonscopia standard, le lesioni non possono essere asportate per analisi microscopica (bioptizzate) in sede di procedura. La colonscopia virtuale può mostrare se il tumore si è diffuso dal colon ai linfonodi o al fegato ma non è efficace per rilevare piccoli polipi nel colon. L’esame va effettuato ogni 5 anni.

I pazienti con sindrome di Lynch necessitano di screening regolare per altri tipi di cancro. Il programma di screening comprende l’ecografia degli organi femminili (attraverso la vagina), l’esame delle cellule prelevate dalla mucosa uterina (endometrio) con un dispositivo di aspirazione e gli esami del sangue e delle urine.

I familiari stretti dei soggetti con sindrome di Lynch che non si siano sottoposti a genetici sono tenuti a effettuate una colonscopia ogni 1-2 anni a partire dai 20 anni, passando poi a una frequenza annuale dopo i 40 anni. I familiari stretti di sesso femminile devono essere sottoposti ogni anno alla ricerca di tumori dell'endometrio e dell'ovaio.

Prognosi

Il tumore del colon ha maggiori possibilità di guarigione in caso di asportazione precoce, prima della diffusione. Tumori cresciuti in profondità o attraverso la parete del colon, spesso sono già diffusi, anche se le metastasi non possono essere rilevate. La sopravvivenza a 10 anni è pari al 90% circa se il tumore interessa solo la mucosa della parete intestinale, al 70-80% circa se il cancro si estende attraverso la parete intestinale, al 30-50% circa se il cancro si è diffuso ai linfonodi addominali e inferiore al 20% se il tumore ha metastatizzato in altri organi.

Trattamento

  • Intervento chirurgico

  • Talvolta, chemioterapia e radioterapia

Nella maggior parte dei casi di tumore del colon, il tratto canceroso dell’intestino e i linfonodi adiacenti vengono asportati chirurgicamente, collegando le estremità restanti dell’intestino stesso. Se il tumore è penetrato nella parete dell’intestino crasso e si è diffuso a un numero molto limitato di linfonodi adiacenti, la chemioterapia dopo l’asportazione chirurgica di tutto il tumore visibile può prolungare la sopravvivenza, sebbene gli effetti di questi trattamenti siano spesso modesti.

Per il tumore rettale, il tipo di intervento si basa sulla distanza rispetto all’ano e sul grado di accrescimento in profondità nella parete rettale. L’asportazione completa del retto e dell’ano significa necessità di colostomia permanente. Una colostomia è un’apertura creata chirurgicamente tra l’intestino crasso e la parete addominale. Il contenuto dell’intestino crasso si svuota in una sacca colostomica, passando attraverso la parete addominale. Se il medico può lasciare parte del retto e l’ano è intatto, la colostomia può essere temporanea. Una volta guariti i tessuti (dopo diversi mesi), è possibile procedere ad un altro intervento chirurgico per ricollegare il moncone rettale al tratto terminale dell’intestino crasso e chiudere la colostomia.

Understanding Colostomy

In una colostomia, l’intestino crasso (colon) viene tagliato. La parte che rimane connessa al colon è portata alla superficie cutanea attraverso un’apertura creata appositamente. La parte è poi suturata alla cute. Le feci passano attraverso l’apertura e finiscono in un sacchetto monouso.

Understanding Colostomy

Se il cancro del retto è penetrato attraverso la parete rettale e si è diffuso a un numero molto limitato dei linfonodi adiacenti, la chemioterapia associata a radioterapia ({blank} Terapia antitumorale combinata) dopo l’asportazione di tutto il cancro visibile può prolungare la sopravvivenza. Alcuni medici optano per la somministrazione di chemioterapia e radioterapia prima dell’intervento.

Quando il cancro si è diffuso ai linfonodi lontani dal colon o dal retto, alla mucosa della cavità addominale o ad altri organi, non è più suscettibile di guarigione con il solo trattamento chirurgico. Tuttavia, l’intervento chirurgico in alcuni casi si effettua per risolvere un’eventuale ostruzione intestinale e attenuare i sintomi. La chemioterapia a base di un solo farmaco o combinazioni di farmaci può ridurre il cancro e prolungare l’aspettativa di vita di diversi mesi. Il medico spesso discute sull’assistenza terminale con il paziente e i familiari e gli altri operatori sanitari (vedere Opzioni di trattamento per il malato terminale).

Staging Colon Cancer

  • STADIO 0: il cancro è limitato allo strato interno (mucosa) dell’intestino crasso (colon) che ricopre il polipo. Più del 95% dei soggetti con un cancro in questo stadio sopravvive per almeno 5 anni.

  • STADIO 1: il cancro si propaga nello spazio tra lo strato interno e lo strato muscolare dell’intestino crasso. (Questo spazio contiene vasi sanguigni, nervi e vasi linfatici). Più del 90% dei soggetti con un cancro a questo stadio sopravvive per almeno 5 anni.

  • STADIO 2: il cancro invade lo strato muscolare e lo strato esterno del colon. Circa il 55-85% dei soggetti con un cancro a questo stadio sopravvive per almeno 5 anni.

  • STADIO 3: il cancro si estende attraverso lo strato esterno del colon ai linfonodi adiacenti. Circa il 20-55% dei soggetti con un cancro a questo stadio sopravvive per almeno 5 anni.

  • STADIO 4 (non mostrato): il cancro coinvolge altri organi, come fegato, polmoni, ovaie oppure il rivestimento della cavità addominale (peritoneo). Poco meno dell’1% dei soggetti con un cancro in questo stadio sopravvive per almeno 5 anni.

Staging Colon Cancer
Staging Colon Cancer

Quando il cancro si è diffuso solo al fegato e si osserva la presenza di un numero pari o inferiore a 3 tumori (metastasi), i medici procedono talora all’asportazione chirurgica dei tumori. In alternativa, si iniettano farmaci chemioterapici o semi radioattivi direttamente nell’arteria che irrora il fegato. Una piccola pompa inserita chirurgicamente sottocute o una pompa esterna da indossare su una cinta permette al soggetto di muoversi durante il trattamento. Questo trattamento può fornire benefici maggiori di quelli ottenuti con il metodo tradizionale, ma sono necessarie ulteriori ricerche. L’ablazione con radiofrequenza, che utilizza una corrente alternata ad alta frequenza (corrente CA) per riscaldare e distruggere il tessuto, è una terapia alternativa per soggetti selezionati che presentano 3 o meno tumori del fegato. Quando il cancro si è diffuso oltre al fegato, questi approcci non presentano alcun vantaggio.

Se il cancro ostruisce il colon in un paziente che non può essere sottoposto a intervento chirurgico per scarse condizioni generali, è possibile attenuare i sintomi con altri metodi. Un trattamento prevede la riduzione della massa tumorale con una sonda che applica corrente elettrica (elettrocauterizzazione) o talvolta con un laser. In alternativa, si introduce un tubicino di rete metallica espandibile (stent) per mantenere la pervietà dell’area ostruita. Tutti questi trattamenti possono essere applicati con colonscopia. Anche se spesso consentono al paziente di sentirsi meglio per un certo periodo, non prolungano il tempo di sopravvivenza.

Post-operatorio

Dopo il trattamento chirurgico, deve essere effettuata una colonscopia entro 1 anno. Una seconda colonscopia deve essere effettuata 3 anni dopo se non vengono individuati polipi o tumori. Successivamente la colonscopia deve essere effettuata ogni 5 anni.

A intervalli regolari, nel decorso post-operatorio, si svolgono inoltre esami obiettivi ed esami del sangue come emocromo completo, test di funzionalità epatica e livelli di antigene carcinoembrionario. Vengono eseguiti regolarmente anche esami di diagnostica per immagini, come TC o RMI.

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