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Chirurgia bariatrica

Di

Adrienne Youdim

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Ultima revisione/verifica completa feb 2019| Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

La chirurgia bariatrica (dimagrante) altera lo stomaco, l’intestino o entrambi al fine di ottenere una perdita di peso.

Ogni anno, negli Stati Uniti, circa 160.000 persone si sottopongono a chirurgia bariatrica. Questo dato rappresenta circa i due terzi del numero totale di procedure bariatriche effettuate nel mondo. Tali interventi consentono di ottenere una perdita di peso significativa. I soggetti possono perdere la metà o più del peso in eccesso che può tradursi in un dimagrimento compreso tra 36 kg e 72 kg. La perdita di peso all’inizio è rapida e successivamente rallenta gradualmente per un periodo di circa 1-2 anni. Spesso, il peso si mantiene costante per anni. Tale perdita di peso riduce significativamente la gravità e il rischio di problemi medici correlati al peso (come apnea notturna e diabete), migliora l’umore, l’autostima, l’immagine corporea, il livello di attività e la capacità di lavorare e interagire con gli altri.

Quando l’obesità è grave, ossia quando l’indice di massa corporea (IMC) è superiore a 40, il trattamento di elezione è quello chirurgico. La chirurgia è appropriata anche quando i soggetti con un IMC pari o superiore a 35 presentano gravi problemi di salute correlati al peso, quali diabete, ipertensione arteriosa, apnea notturna o insufficienza cardiaca.

Ai fini dell’idoneità all’intervento chirurgico, è importante anche:

  • comprendere i rischi e gli effetti della chirurgia bariatrica

  • essere motivati a seguire i cambiamenti della dieta e dello stile di vita richiesti dopo l’intervento chirurgico

  • avere provato altri metodi per dimagrire

  • essere fisicamente e mentalmente in grado di sottoporsi all’intervento chirurgico.

Di solito, quando si prende in considerazione la chirurgia bariatrica l’età di per sé non è un fattore determinante. Per i soggetti di età inferiore a 18 anni, la chirurgia bariatrica ha permesso di ottenere buoni risultati nel breve periodo. Tuttavia, l’esperienza per questo tipo di intervento chirurgico in questa fascia di età è limitata. Molti soggetti di età superiore a 65 anni si sono sottoposti a chirurgia bariatrica con risultati molto diversi e il rischio di complicanze può essere più elevato. Tuttavia, per i soggetti in questa fascia di età, altri fattori potrebbero essere più importanti dell’età, come ad esempio la presenza di altre malattie o lo stato funzionale.

L’intervento chirurgico non è adeguato se il soggetto

  • Ha un disturbo psichiatrico non controllato (come depressione maggiore)

  • Abusa di alcol o sostanze stupefacenti

  • Ha un tumore non in remissione o un’altra malattia potenzialmente letale

Tipi

La chirurgia bariatrica viene eseguita con due possibili metodi:

  • Laparoscopia

  • chirurgia addominale a cielo aperto

In genere si predilige la laparoscopia. Per questa procedura, si inserisce una sonda a fibre ottiche flessibile (laparoscopio) attraverso una piccola incisione (lunga circa 2,5 cm) appena sotto l’ombelico. Successivamente, vengono inseriti da quattro a sei strumenti chirurgici nell’addome attraverso piccole incisioni simili alla prima. La possibilità di utilizzare la laparoscopia dipende dal tipo di procedura e dalle dimensioni della persona.

Se non è possibile utilizzare la laparoscopia, l’intervento chirurgico richiede un’incisione addominale più grande (una tecnica chiamata chirurgia addominale a cielo aperto, o laparotomia). Rispetto alla chirurgia addominale a cielo aperto, la laparoscopia è molto meno invasiva e la guarigione è molto più rapida.

La chirurgia bariatrica può implicare

  • la riduzione permanente delle dimensioni dello stomaco, talvolta aggirando parte dell’intestino tenue (ad esempio, il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux)

  • l’uso di un bendaggio per restringere lo stomaco (ad esempio, il bendaggio gastrico regolabile)

Entrambi questi interventi limitano la quantità di alimenti che una persona può ingerire.

Gli interventi eseguiti più frequentemente negli Stati Uniti comprendono il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux, la gastrectomia a manica e il bendaggio gastrico regolabile.

bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux

Spesso, il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux può essere effettuato con tecnica laparoscopica.

Per il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux, si isola una piccola parte dello stomaco creando una tasca gastrica. Di conseguenza, la quantità di alimenti che può essere ingerita in una volta è drasticamente ridotta. La tasca gastrica è collegata alla parte inferiore dell’intestino tenue (che prende il nome di digiuno). In questo modo, si aggira gran parte dell’intestino tenue. Il nome della tecnica deriva dalla somiglianza della ricostruzione a una Y. L’apertura tra la tasca e l’intestino è stretta. Di conseguenza, gli alimenti passano lentamente dalla tasca all’intestino e il senso di sazietà dura più a lungo. Poiché gli alimenti aggirano la parte inferiore dello stomaco e la parte superiore dell’intestino tenue (duodeno), dove si verifica gran parte dell’assorbimento, la quantità di cibo e calorie assorbiti si riduce. Tuttavia, i succhi gastrici (acidi biliari ed enzimi pancreatici) si mescolano comunque con il cibo anche se in una porzione inferiore dell’intestino tenue. Di conseguenza, il cibo viene digerito e i nutrienti, compresi vitamine e minerali, vengono assorbiti, riducendo il rischio di carenze nutrizionali.

Il bypass gastrico (e la gastrectomia a manica) causa alcune variazioni ormonali che determinano un senso di sazietà immediato e possono contribuire alla perdita di peso. Tali variazioni migliorano anche l’uso del glucosio (uno zucchero) da parte dell’organismo, possibilmente contribuendo a ridurre la gravità del diabete o risolvendolo completamente.

La maggior parte dei pazienti viene ricoverata per almeno una notte.

Per molti soggetti che si sono sottoposti a bypass gastrico, l’assunzione di alimenti ad alto contenuto di grassi e zuccheri raffinati può causare la sindrome da svuotamento. I sintomi comprendono dispepsia, nausea, diarrea, dolore addominale, sudorazione, vertigini e debolezza. La sindrome da svuotamento si verifica quando il cibo non digerito passa troppo rapidamente dallo stomaco all’intestino tenue.

Bypass di una parte dell’apparato digerente

Per il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux, si isola una parte dello stomaco per creare una piccola tasca. La tasca viene collegata alla parte inferiore dell’intestino tenue, una ricostruzione che assomiglia a una Y. Di conseguenza, è possibile aggirare una parte dello stomaco e dell’intestino tenue. Tuttavia, i succhi gastrici (acidi biliari ed enzimi pancreatici) possono comunque mescolarsi con il cibo, consentendo all’organismo di assorbire vitamine e minerali e riducendo il rischio di carenze nutrizionali.

Bypass di una parte dell’apparato digerente

Gastrectomia a manica

Negli Stati Uniti, la gastrectomia a manica viene utilizzata per trattare l’obesità grave e determina una perdita di peso significativa e prolungata.

Con la rimozione di una sua parte, lo stomaco assume la forma di uno stretto tubo (manica). L’intestino tenue non viene alterato.

La gastrectomia a manica induce alcune variazioni ormonali che determinano un senso di sazietà precoce e possono contribuire alla perdita di peso. Tali variazioni migliorano anche l’uso del glucosio da parte dell’organismo, possibilmente contribuendo a ridurre la gravità del diabete.

Bendaggio gastrico regolabile

In bendaggio gastrico regolabile viene utilizzato sempre meno negli Stati Uniti e può essere eseguito con tecnica laparoscopica.

Si posiziona un bendaggio all’estremità superiore dello stomaco per dividere quest’ultimo in una parte superiore piccola e una parte inferiore grande. Il cibo attraversa il bendaggio mentre si sposta verso l’intestino, ma la fascia ne rallenta il passaggio. Al bendaggio è collegata una sonda con un dispositivo che consente l’accesso al bendaggio all’altra estremità della sonda (attraverso un ingresso). L’ingresso viene posizionato appena al di sotto della pelle in modo tale da consentire la regolazione del bendaggio dopo l’intervento chirurgico. Attraverso l’ingresso è possibile iniettare liquido nel bendaggio per espanderlo e restringere il passaggio tra la parte superiore e inferiore dello stomaco. In alternativa, è possibile rimuovere liquido dal bendaggio per allargare il passaggio. Se il passaggio è più piccolo, la parte superiore dello stomaco si riempie più rapidamente, inviando al cervello il messaggio che lo stomaco è pieno. Di conseguenza, si assumerà una quantità inferiore di cibo e si perderà una quantità di peso significativa nel tempo.

Bendaggio gastrico

Per il bendaggio gastrico regolabile, si posiziona un bendaggio regolabile intorno alla parte superiore dello stomaco che consente ai medici di regolare le dimensioni del passaggio degli alimenti attraverso lo stomaco in base alle necessità.

Dopo avere praticato una piccola incisione nell’addome, viene inserita una sonda a fibre ottiche (laparoscopio). Guardando attraverso il laparoscopio, il chirurgo posiziona il bendaggio intorno alla parte superiore dello stomaco. All’interno del bendaggio si trova un anello gonfiabile, collegato alla sonda con un piccolo ingresso all’altra estremità. L’ingresso viene posizionato appena al di sotto della pelle, attraverso cui si inserisce un apposito ago. L’ago viene usato per inserire o rimuovere una soluzione di acqua e sale (soluzione salina) nel bendaggio. In questo modo, è possibile allargare o restringere il passaggio. Quando il passaggio è piccolo, la parte superiore dello stomaco si riempie più rapidamente, producendo un immediato senso di sazietà e, quindi, inducendo a mangiare meno.

Bendaggio gastrico

Diversione biliopancreatica con switch duodenale

Questo intervento rappresenta meno del 5% degli interventi bariatrici effettuati negli Stati Uniti. Questa procedura a volte può essere effettuata con tecnica laparoscopica.

Parte dello stomaco viene rimossa. Al contrario del bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux, la rimanente parte dello stomaco è di solito collegata all’esofago e all’intestino tenue. Inoltre, la valvola tra lo stomaco e l’intestino tenue viene lasciata intatta e può funzionare normalmente. Di conseguenza, lo stomaco si svuota normalmente ma l’intestino tenue viene diviso. La parte collegata allo stomaco (duodeno) viene tagliata e collegata alla parte inferiore (ileo) aggirando quasi completamente la parte intermedia dell’intestino tenue (digiuno). Di conseguenza, i succhi gastrici (acidi biliari ed enzimi pancreatici) non possono mescolarsi bene col cibo e l’assorbimento è ridotto spesso con conseguenti carenze nutrizionali.

Valutazione

Prima dell’intervento chirurgico, i soggetti vengono valutati per stabilire se l’intervento potrà aiutarli. Viene effettuato un esame obiettivo e, se opportuno, altri esami I test possono includere:

  • esami eseguiti di routine prima di un intervento chirurgico per controllare la funzionalità degli organi vitali

  • esami del sangue, compresi i test di funzionalità epatica (per stabilire il grado di funzionalità del fegato e l’eventuale presenza di danni) e la misurazione dei livelli di glicemia, colesterolo e altri grassi (lipidi) (a digiuno)

  • esami del sangue per misurare i livelli di vitamina D, vitamina B12, folati e ferro

  • elettrocardiogramma per controllare la presenza di coronaropatia

  • valutazione dell’apparato digerente (con radiografia o endoscopia)

  • talvolta, ecografia addominale, compresa la cistifellea

  • in qualche caso, ecocardiogramma (ecografia del cuore)

  • a volte, vengono effettuati esami della funzionalità polmonare per valutare ad esempio l’eventuale presenza di asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

  • a volte, valutazione del sonno (compresa la polisonnografia) ed esami dell’apnea notturna

Quando si rilevano determinate patologie, vengono adottate misure per controllarle e ridurre i rischi dell’intervento chirurgico. Si tratta, ad esempio, l’ipertensione arteriosa. Ai soggetti che fumano si consiglia di smettere di fumare almeno 8 settimane prima dell’intervento chirurgico e preferibilmente in modo permanente. Il fumo aumenta il rischio di problemi respiratori e il rischio di ulcere ed emorragie nell’apparato digerente dopo l’intervento chirurgico.

Vengono effettuate anche valutazioni psichiatriche e nutrizionali. I pazienti devono riferire al medico qualsiasi farmaco o preparato erboristico stiano assumendo. È possibile che prima dell’intervento chirurgico venga sospesa l’assunzione di alcuni farmaci, compresi gli anticoagulanti (come il warfarin) e l’aspirina.

Dopo la chirurgia bariatrica

Dopo l’intervento chirurgico, vengono somministrati antidolorifici.

Dopo un intervento chirurgico bariatrico, alcuni sintomi sono frequenti e non indicano un problema. Tuttavia, i sintomi che seguono richiedono una telefonata o una visita dal medico:

  • segni di infezione nel sito di incisione, come arrossamento, dolore grave, gonfiore, cattivo odore o essudato

  • separazione dei lembi suturati dell’incisione

  • dolore addominale continuo o crescente

  • febbre o brividi persistenti

  • Vomito

  • sanguinamento persistente

  • alterazione del battito cardiaco

  • Diarrea

  • feci scure, catramose e maleodoranti

  • Respiro affannoso

  • sudorazione

  • pallore improvviso

  • Dolore toracico

La rapidità con la quale è possibile tornare a una dieta normale è variabile. Per le prime 2 settimane, la dieta è costituita quasi esclusivamente da liquidi. Ai soggetti viene chiesto di bere spesso piccole quantità di liquidi nell’arco della giornata attenendosi alla quantità prescritta. La maggior parte dei liquidi deve essere costituita da un integratore proteico liquido. Per le 2 settimane successive, si deve seguire una dieta di consistenza molle che consiste principalmente di alimenti ad alto contenuto di proteine, passati o sotto forma di purea, e integratori di proteine. Dopo 4 settimane, è possibile iniziare a mangiare alimenti solidi.

I suggerimenti che seguono consentono di evitare i problemi e il disagio legati alla digestione:

  • mangiare bocconi piccoli

  • masticare bene

  • evitare alimenti ad alto contenuto di grassi e zuccheri, come fast-food, torte e biscotti

  • mangiare solo piccole quantità a ciascun pasto

  • evitare di bere liquidi insieme ad alimenti solidi

L’adattamento ai nuovi schemi di alimentazione può essere difficile. I soggetti possono trarre beneficio dalla consulenza psicologica e/o da gruppi di sostegno.

Di solito, i soggetti possono ricominciare ad assumere i farmaci di routine dopo l’intervento chirurgico, ma è possibile che le compresse debbano essere tritate e, se i soggetti assumono formulazioni farmaceutiche a lunga durata d’azione o a rilascio prolungato, è necessario passare a formulazioni a rilascio immediato.

È raccomandabile iniziare a camminare o svolgere esercizi per le gambe il giorno successivo all’intervento chirurgico. Per evitare la formazione di coaguli di sangue, i pazienti non devono restare a letto per lunghi periodi di tempo; possono tornare alle attività abituali all’incirca dopo 1 settimana e all’esercizio abituale (come ad esempio aerobica e allenamento della forza) dopo alcune settimane. Prima di sollevare pesi e svolgere lavori manuali, che generalmente devono essere evitati per 6 settimane, è necessario consultare il proprio medico.

Possibili problemi

I soggetti possono riscontrare dolore e, talvolta, nausea e vomito. È frequente la stipsi. Bere una maggiore quantità di liquidi e non restare a letto per troppo tempo consentono di alleviare la stipsi.

Complicanze gravi, come ad esempio problemi nel sito di incisione, infezioni, coaguli di sangue che si spostano nei polmoni (embolia polmonare) e problemi polmonari possono verificarsi dopo qualsiasi intervento ( Intervento chirurgico: Dopo l’intervento chirurgico).

Inoltre, dopo un intervento chirurgico bariatrico possono verificarsi le seguenti complicanze:

  • Blocco intestinale: in circa il 2-4% dei soggetti si verifica un’ostruzione intestinale, per torsione oppure a causa della formazione di tessuto cicatriziale. L’ostruzione può verificarsi a distanza di settimane, mesi o anni dall’intervento. I sintomi comprendono dolore addominale grave, nausea, vomito, difficoltà nel passaggio dei gas e stipsi.

  • Perdite: in circa l’1-3% dei soggetti, il nuovo collegamento tra lo stomaco e l’intestino presenta delle perdite che generalmente si verificano entro 2 settimane dall’intervento chirurgico. Di conseguenza, il contenuto dello stomaco può riversarsi nella cavità addominale e causare un’infezione grave (peritonite). I sintomi comprendono frequenza cardiaca accelerata, dolore addominale, febbre, respiro affannoso e malessere generale.

  • Sanguinamento: si può verificare un’emorragia nel punto di collegamento tra lo stomaco e l’intestino, in qualsiasi punto dell’apparato digerente o nella cavità addominale. I soggetti possono vomitare sangue oppure avere diarrea sanguinolenta oppure emettere feci scure e catramose.

  • Calcoli biliari: molti soggetti che seguono efficacemente una dieta mirata a una rapida perdita di peso sviluppano calcoli biliari. Per ridurre questo rischio dopo l’intervento chirurgico bariatrico, ai pazienti viene somministrato un integratore di sali biliari, che rendono maggiormente improbabile la formazione di calcoli biliari ma non sempre la prevengono. Circa il 15% dei soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica dopo qualche tempo deve sottoporsi all’asportazione della colecisti.

  • Calcoli renali: Il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux aumenta leggermente il rischio di calcoli renali a causa dell’accumulo di ossalato nelle urine. Un elevato livello di ossalato nelle urine contribuisce alla formazione di calcoli di calcio. Per prevenire la formazione di calcoli, si sconsiglia il consumo di cibi contenenti ossalato dopo l’intervento chirurgico. Alcuni cibi ricchi di ossalato sono spinaci, rabarbaro, mandorle, patate arrosto con la buccia, farina di mais e farina di soia.

  • Gotta: L’obesità aumenta il rischio di sviluppare la gotta. Nei soggetti affetti da gotta, gli attacchi di gotta possono verificarsi più spesso in seguito a chirurgia bariatrica.

  • Carenze nutrizionali: se i soggetti non si impegnano seriamente ad assumere una quantità sufficiente di proteine, può svilupparsi una carenza proteica. Le vitamine e i minerali (quali vitamina B12 e D, calcio e ferro) potrebbero non essere assorbite altrettanto bene dopo l’intervento chirurgico. In caso di vomito prolungato, può verificarsi carenza di tiamina. È necessario assumere integratori di vitamine e a volte minerali o altri integratori (a seconda del tipo di intervento chirurgico) per il resto della vita.

  • Morte: negli ospedali accreditati, una percentuale di pazienti compresa tra lo 0,2% e lo 0,3% muore durante il primo mese dopo l’intervento chirurgico. Il rischio di decesso (e di complicanze gravi) può essere maggiore in altri ospedali. Le cause del decesso consistono nella formazione di un coagulo di sangue che si sposta nei polmoni, in un’infezione grave dovuta alla perdita di uno dei collegamenti nello stomaco o nell’intestino, un infarto, polmonite o un’ostruzione dell’intestino tenue. Il rischio è maggiore per le persone che hanno avuto coaguli di sangue oppure apnea ostruttiva del sonno e per i soggetti con uno stato funzionale non ottimale prima dell’intervento chirurgico. Essere gravemente obesi, di sesso maschile o di età avanzata può aumentare il rischio di decesso, rischio che aumenta in caso di bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux rispetto al bendaggio gastrico regolabile ed è maggiore nella chirurgia addominale a cielo aperto (2,1%) rispetto alla laparoscopia (0,2%).

Perdita di peso

Il calo ponderale medio dopo l’intervento chirurgico dipende dalla procedura. La perdita di peso viene solitamente descritta come percentuale di eccesso di peso perso. L’eccesso di peso viene definito come la differenza tra il peso effettivo di una persona e il suo peso ideale.

Per il bendaggio gastrico regolabile effettuato mediante laparoscopia, il calo ponderale è pari a:

  • dal 45% al 72% dopo 3-6 anni

  • dal 14% al 60% dopo 7-10 anni

  • Fino al 47% dopo 15 anni

L’entità del calo ponderale dipende dalla frequenza con la quale ci si reca dal medico dopo l’intervento chirurgico e con la quale si regola il bendaggio. I soggetti con un IMC inferiore prima dell’intervento chirurgico tendono a perdere più peso. Alcune persone devono sottoporsi ad un’altra operazione.

Per la gastrectomia a manica, il calo ponderale è pari a:

  • dal 33% al 58% dopo 2 anni

  • dal 58% al 72% dopo 3-6 anni

Per il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux, il calo ponderale è pari a:

  • dal 50% al 65% dopo 2 anni

Sebbene alcune persone riacquistino parte del peso, la maggior parte della perdita di peso può essere mantenuta fino a 10 anni, in particolare dopo bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux.

Follow-up

Dopo il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux o la gastrectomia a manica, le visite dal medico vengono programmate solitamente ogni 12 settimane durante i primi mesi, periodo in cui la perdita di peso è più rapida. Dopodiché le visite vengono programmate ogni 6-12 mesi. Dopo il bypass gastrico regolabile in laparoscopia, vengono programmate almeno sei visite per il primo anno. Durante queste visite, si misurano il peso e la pressione arteriosa e si parla delle abitudini alimentari. I pazienti devono riferire eventuali problemi riscontrati. Vengono effettuati esami del sangue a intervalli regolari. Dopo il bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux o la gastrectomia a manica, si misura la densità ossea, generalmente mediante densitometria ossea con tecnica di assorbimento a raggi X (dual-energy x-ray absorptiometry, DXA), per controllare la perdita ossea dovuta a carenza di vitamina D.

Il medico controlla anche se dopo l’intervento chirurgico i pazienti rispondono in modo diverso a determinati farmaci, compresi quelli usati per trattare l’ipertensione arteriosa (antipertensivi), il diabete (farmaci ipoglicemizzanti e insulina) o gli alti livelli di colesterolo (farmaci ipolipemizzanti).

Altri benefici

Molte malattie presenti prima dell’intervento tendono a risolversi o a diventare meno gravi dopo l’intervento chirurgico bariatrico; fra queste, alcuni problemi cardiaci, diabete, apnea ostruttiva del sonno, artrite e depressione. Il diabete si risolve fino al 62% dei pazienti a 6 anni da un bypass gastrico con ricostruzione a Y secondo Roux.

Il rischio di decesso diminuisce del 25%, grazie soprattutto alla riduzione del rischio di morte dovuta a cardiopatia o cancro.

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