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Perdita di memoria

Di

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Ultima modifica dei contenuti gen 2019
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La perdita di memoria è un disturbo frequente tra la popolazione afferente un ambulatorio di medicina generale. È particolarmente comune tra gli anziani, ma può anche essere presente tra persone più giovani. A volte sono i familiari, piuttosto che il paziente stesso, a segnalare la perdita di memoria (in genere in una persona anziana, spesso affetta da demenza).

Sia i medici che i pazienti sono spesso preoccupati che la perdita di memoria possa preannunciare un'imminente demenza. Tale preoccupazione nasce dalla consapevolezza comune che il primo segno di demenza tipicamente è proprio la perdita di memoria. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la perdita di memoria non rappresenta l'insorgenza di una demenza.

Le manifestazioni più frequenti e più precoci della perdita di memoria generalmente riguardano

  • Difficoltà a ricordare i nomi o dove si trovino le chiavi della macchina o altri oggetti di uso comune

Man mano che la perdita di memoria diventa più severa, le persone non si ricordano di pagare le bollette o non rispettano gli appuntamenti. Le persone affette da grave perdita di memoria possono incorrere in situazioni pericolose, come dimenticarsi di spegnere un fornello, non chiudere a chiave la porta di casa quando escono o perdere di vista un neonato/bambino che stanno accudendo. Altri sintomi (p. es., depressione, confusione, cambiamenti di personalità, difficoltà nelle comuni attività quotidiane) possono associarsi alla perdita di memoria, a seconda dell'eziologia del problema.

Eziologia

Le cause più comuni di perdita di memoria (vedi tabella Caratteristiche delle cause di perdita di memoria più frequenti) sono

  • Compromissione della memoria legata all'età (più frequente)

  • Disturbi cognitivi moderati

  • Demenza

  • Depressione

Si definisce compromissione della memoria legata all'età il peggioramento della memoria che si verifica con l'invecchiamento. Nelle persone con questa condizione, ci vuole più tempo per la formazione di un nuovo ricordo (p. es., il nome di un nuovo vicino di casa, una nuova password del computer) o per imparare nuove informazioni o nuovi compiti complessi (p. es., procedure lavorative, programmi informatici). La compromissione della memoria legata all'età determina episodi di dimenticanza (p. es., riporre le chiavi della macchina in posti insoliti) o imbarazzo. Tuttavia, le funzioni cognitive non sono alterate. Se viene dato tempo a sufficienza per pensare e rispondere alle domande, i pazienti con questa condizione di solito possono farlo, dimostrando che la memoria e le funzioni cognitive sono intatte.

I pazienti con decadimento cognitivo moderato hanno una vera perdita di memoria, rispetto ai controlli sui sani di pari età, i quali possono avere un recupero dei ricordi più lento ma un immagazzinamento di nuovi ricordi relativamente preservato. Il decadimento cognitivo moderato tende a colpire la memoria a breve termine (chiamata anche episodica). I pazienti hanno difficoltà a ricordare le conversazioni recenti, la posizione di oggetti di uso comune e gli appuntamenti. Tuttavia, la memoria di eventi remoti è in genere intatta, così come l'attenzione (detta anche memoria lavorativa, i pazienti possono ripetere le liste di oggetti ed eseguire semplici calcoli). La definizione di decadimento cognitivo moderato è in continua evoluzione; spesso viene definito come una riduzione della memoria e/o di altre funzioni cognitive che non è abbastanza grave da influire sulla funzionalità quotidiana del soggetto. Fino al 50% dei pazienti con deterioramento cognitivo lieve sviluppa una demenza entro 3 anni.

I pazienti con demenza presentano una perdita di memoria associata a una disfunzione cognitiva e comportamentale. Per esempio, possono avere difficoltà a trovare le parole e/o a denominare degli oggetti (afasia) o a eseguire delle attività motorie che hanno appreso precedentemente (aprassia) o a pianificare e organizzare le attività quotidiane, come i pasti, lo shopping e il pagamento delle bollette (compromissione delle funzioni esecutive). La loro personalità può cambiare; per esempio, possono diventare insolitamente irritabili, ansiosi, agitati e/o inflessibili.

La depressione è frequente tra questi pazienti. Tuttavia, la depressione può causare la perdita di memoria che simula una demenza (pseudodemenza). Tali pazienti di solito presentano altri sintomi tipici della depressione.

Il delirium è uno stato confusionale acuto, che può essere causato da una grave infezione, dalla somministrazione (effetto collaterale) o dalla sospensione di un farmaco. I pazienti con delirium presentano una memoria deficitaria, ma la ragione principale è da ascriversi ai gravi cambiamenti globali e fluttuanti del loro stato mentale (principalmente nell'attenzione) e alle disfunzioni cognitive, piuttosto che a una vera perdita di memoria.

Tabella
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Caratteristiche delle cause di perdita di memoria più frequenti

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Compromissione della memoria legata all'età

Dimenticanze occasionali (p. es., di nomi o del luogo delle chiavi della macchina), ma nessun'altra compromissione della memoria

Funzione cognitiva normale

Valutazione clinica

Disturbi cognitivi moderati

Compromissione della memoria

Funzione quotidiana non interessata

Altri aspetti cognitivi intatti

Valutazione clinica

Talvolta test neuro-psichiatrici

Compromissione della memoria

Le funzioni quotidiane sono interessate (p. es., trovare la via di casa, svolgere le normali attività lavorative)

Compromissione di almeno 1 altra funzione cognitiva:

  • Funzioni cognitive e gestione di attività complesse (funzione esecutiva) alterate e scarsa capacità di giudizio (p. es., non essere in grado di gestire un conto in banca, prendere decisioni finanziarie scadenti)

  • Afasia (disfunzione del linguaggio), che determina una difficoltà nel trovare le parole e/o a denominare degli oggetti

  • Disfunzione visuospaziale (p. es., l'incapacità di riconoscere volti o oggetti comuni)

  • Cambiamenti di personalità e comportamentali (p. es., sospetto, ansia, agitazione)

Valutazione clinica

Talvolta test neuro-psichiatrici

Per identificare le cause: RM o TC, puntura lombare, esami del sangue

La perdita di memoria è spesso correlata alla gravità dei disturbi dell'umore

Disturbi del sonno, perdita di appetito, rallentamento psicomotorio (a volte)

Spesso presenti nei pazienti con demenza, decadimento cognitivo moderato o compromissione della memoria associati all'età

Valutazione clinica

Consumo di stupefacenti (p. es., di farmaci anticolinergici, antidepressivi, oppiacei, farmaci psicoattivi, o sedativi)

Uso di farmaci

Spesso associato a una nuova terapia farmacologica, all'aumento del dosaggio o al rallentamento della clearance di un farmaco (p. es., a causa della diminuzione della funzionalità renale o epatica)

Di solito cercare di sospendere o sostituire il farmaco sospettato di determinare quell'effetto

Le cause meno comuni di perdita di memoria che possono regredire con il trattamento comprendono quanto segue:

Altri disturbi sono solo parzialmente reversibili. Essi comprendono

Valutazione

La priorità più alta quando si valuta la perdita di memoria è

  • Identificare il delirium, che richiede un trattamento rapido

La valutazione si concentra poi sulla distinzione dei pochi casi di decadimento cognitivo moderato e di demenza precoce rispetto al maggior numero di casi di compromissione della memoria legata all'età o di semplice sbadataggine.

Una valutazione completa della demenza di solito richiede più tempo rispetto ai 20-30 minuti che vengono comunemente impiegati per svolgere una visita ambulatoriale.

Anamnesi

Se possibile la storia deve essere presa separatamente dal paziente e quindi dai familiari. I pazienti con deficit cognitivi possono non essere in grado di fornire una storia dettagliata, mentre i familiari possono non sentirsi liberi di riferire una storia clinica veritiera in presenza del paziente.

L'anamnesi della malattia attuale deve includere una descrizione del tipo di perdita di memoria (p. es., dimenticare le parole o i nomi, perdersi) e l'esordio dei disturbi, la gravità e la loro progressione. Il medico deve determinare quanto i sintomi interferiscano con le normali funzioni quotidiane-lavorative e domestiche. Altri reperti associati comprendono le alterazioni nell'uso del linguaggio, dell'alimentazione, del sonno e dell'umore.

La rassegna dei sistemi deve identificare sintomi neurologici che possano suggerire uno specifico tipo di demenza, come i seguenti:

L'anamnesi patologica remota deve comprendere i disturbi noti e l'anamnesi farmacologica completa (sia dei farmaci prescritti dal curante che di quelli da banco).

L'anamnesi familiare e sociale deve includere l'analisi dell'intelligenza di base del paziente, il livello di istruzione, l'occupazione, e il funzionamento sociale. Investigare se si sono verificati episodi di abuso di sostanze (nel passato e nel presente). Chiedere se esiste una storia familiare di demenza o decadimento cognitivo moderato precoce.

Esame obiettivo

Oltre a un esame generale, va condotto un esame neurologico completo, associato a un'analisi dettagliata del "mental status".

Valutazione del "mental status" chiedendo al paziente di eseguire alcuni compiti:

  • Orientamento (chiedere il nome del paziente, la data di oggi, e dove ci si trova in quel momento)

  • Attenzione e concentrazione (p. es., chiedere di ripetere una lista di parole, eseguire calcoli semplici, di eseguire lo spelling della parola "mondo" al contrario)

  • Memoria a breve termine (p. es., ripetere una lista di 3 o 4 elementi dopo 5, 10 e 30 min)

  • Memoria a lungo termine (p. es., rispondere a domande su un lontano passato)

  • Linguaggio (p. es., nominare degli oggetti comuni)

  • Prassia e funzione esecutoria (p. es., ripetere un compito composto di più stadi)

  • Prassia costruttiva (p. es., copiare un disegno o disegnare un orologio)

Esistono diverse scale per testare questi aspetti. Il modo più diffuso per testare queste componenti è mediante il Mini-Mental Status Examination, che richiede circa 7 minuti per la sua esecuzione.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Compromissione delle attività quotidiane

  • Perdita dell'attenzione o livello di coscienza alterato

  • Sintomi della depressione (p. es., perdita di appetito, rallentamento psicomotorio, ideazione suicidaria)

Interpretazione dei reperti

La presenza/assenza di perdita di memoria reale e il deterioramento di altre funzioni cognitive o delle funzioni quotidiane possono aiutare a distinguere tra i cambiamenti della memoria legati all'età, il deficit cognitivo moderato e la demenza.

Le alterazioni dell'umore sono presenti nei pazienti affetti da depressione, ma sono comuni anche nei pazienti affetti da demenza o decadimento cognitivo moderato. Distinguere tra depressione e demenza può essere difficile fino a quando la perdita di memoria non diventa più grave o quando anche altri deficit neurologici (p. es., afasia, agnosia, aprassia) diventano evidenti.

Un deficit di attenzione aiuta a distinguere tra un delirium e una demenza a uno stadio precoce. Nella maggior parte dei pazienti affetti da delirium, la perdita di memoria non è il sintomo di presentazione. Tuttavia, il delirium deve essere escluso prima di poter formulare una diagnosi di demenza.

Un indizio molto utile è capire come il paziente sia giunto a osservazione medica. Se il paziente richiede una valutazione medica perché è preoccupato di diventare smemorato, la causa più probabile potrebbe essere una compromissione della memoria legata all'età. Se invece è un membro della famiglia a ricercare una valutazione medica per un paziente che è meno preoccupato per la perdita di memoria rispetto ai propri familiari, l'ipotesi di una demenza diventa molto più probabile.

Esami

La diagnosi è principalmente clinica. Tuttavia, un esame del "mental status" ha sempre un'accuratezza limitata, visto che viene influenzato dal livello di intelligenza e di istruzione del paziente. Per esempio, i pazienti con livelli di istruzione più elevati possono ottenere punteggi falsamente elevati, mentre l'opposto si verifica per quelli con livelli di istruzione più bassi.

Se la diagnosi non è chiara, è possibile sottoporre il paziente a dei test neuropsicologici formali per ottenere una più elevata accuratezza diagnostica.

Se si sospetta di un farmaco, quel farmaco può essere sospeso o un altro farmaco può venir introdotto come test diagnostico.

Trattare i pazienti con sintomi di depressione può facilitare la diagnosi differenziale tra depressione e deterioramento cognitivo moderato.

Se i pazienti presentano anomalie neurologiche (p. es., astenia, alterazioni della marcia, movimenti involontari), è necessario eseguire una RM o una TC cerebrali.

Per la maggior parte dei pazienti, è utile eseguire il dosaggio plasmatico della vitamina B12 e misurare la funzionalità della tiroide, al fine di escludere la carenza di vitamina B12 e una disfunzione tiroidea, che sono le cause reversibili di disturbi della memoria.

Se i pazienti hanno delirium o demenza, devono essere eseguiti ulteriori test per scoprire la causa sottostante.

Trattamento

I pazienti con compromissione della memoria legata all'età devono essere rassicurati. Alcune misure generalmente salutari sono spesso raccomandate per aiutare a mantenere la funzione ed eventualmente ridurre il rischio di demenza.

I pazienti affetti da depressione vanno trattatati con farmaci e/o con psicoterapia.

I pazienti con perdita di memoria e segni di depressione devono essere trattati con antidepressivi privi di attività anticolinergica, preferibilmente gli inibitori della ricaptazione della serotonina. La perdita di memoria si risolve con il miglioramento della depressione.

Il delirium viene trattato risolvendo la causa sottostante.

È raro che la demenza regredisca grazie a un trattamento specifico (p. es., supplementi di vitamina B12, terapia ormonale sostitutiva della tiroide, derivazione liquorale per l'idrocefalo normoteso).

Gli altri pazienti affetti da perdita di memoria vengono trattati in modo supportivo.

Misure generali

Quanto segue può essere raccomandato per i pazienti che sono preoccupati per la perdita di memoria:

  • Attività fisica regolare

  • Avere una dieta sana con frutta e verdura abbondanti

  • Dormire sufficientemente

  • Non fumare

  • Bere alcol con moderazione

  • Partecipare ad attività socialmente e intellettualmente stimolanti

  • Regolari controlli clinici

  • Gestione dello stress

  • Prevenire lesioni alla testa

Queste misure, con il controllo della pressione sanguigna, dei livelli di colesterolo e della glicemia, tendono anche a ridurre il rischio di disturbi cardiovascolari. Alcune evidenze suggeriscono che tali misure possono ridurre il rischio di demenza, ma questo effetto non è stato dimostrato.

Alcuni esperti raccomandano

  • Imparare cose nuove (p. es., una nuova lingua, un nuovo strumento musicale)

  • Fare esercizi mentali (p. es., memorizzare liste; facendo puzzle di parole, giocare a scacchi, bridge, o altri giochi che utilizzano la strategia)

  • Leggere

  • Lavorare al computer

  • Fare lavori a mano (p. es., maglieria, trapuntatura)

Queste attività possono aiutare a mantenere o migliorare la funzione cognitiva, forse perché rafforzano le connessioni neuronali e promuovono nuove connessioni.

Sicurezza del paziente

I terapisti occupazionali e i fisioterapisti possono valutare il grado di sicurezza della casa del paziente, con l'obiettivo di evitare cadute e altri incidenti. Possono essere necessarie misure costrittive che prevengano i rischi (p. es., nascondere i coltelli, chiudere il gas, staccare la presa degli elettrodomestici, eliminare l'automobile, nascondere le chiavi dell'automobile). Alcuni stati negli Stati Uniti richiedono ai medici la notifica (all'ente equivalente della Motorizzazione Civile, NdT) dei nominativi dei pazienti affetti da demenza. Se i pazienti presentano vagabondaggio, possono essere installati sistemi di monitoraggio e controllo, oppure i pazienti possono essere registrati in specifici programmi per l'identificazione e il recupero di soggetti che possono perdersi (Safe Return program). Alcune informazioni utili sono disponibili sul sito dell'Associazione Alzheimer (Safe Return program).

In ultima analisi è possibile ricorrere ad assistenza (p. es., collaboratori familiari, assistenti sanitari domiciliari) o a un cambio dell'ambiente domestico (p. es., alloggi senza scale, strutture con assistenza costante, strutture con assistenza infermieristica specializzata).

Misure ambientali

Le misure ambientali possono aiutare i pazienti con demenza.

I pazienti affetti da demenza di solito si trovano meglio in un ambiente a loro familiare, con frequenti rinforzi circa l'orientamento spazio-temporale (come l'utilizzo di calendari e orologi di grandi dimensioni), un ambiente luminoso e allegro, e una routine regolare. La loro stanza deve includere degli stimoli sensoriali (p. es., radio, televisione, luce guida notturna).

Negli istituti il personale medico può indossare delle targhette grandi con il proprio nome e presentarsi al paziente più volte. Modificazioni ambientali, delle attività routinarie o del personale devono essere spiegate ai pazienti in maniera precisa e semplice, omettendo le procedure non essenziali.

Le visite frequenti da parte del personale esperto e delle persone familiari incoraggiano i pazienti a mantenere una buona socialità. Le attività possono aiutare; devono essere gradevoli e fornire degli stimoli, ma senza implicare troppe opzioni e senza essere troppo difficili. L'esecuzione di esercizi per migliorare l'equilibrio e mantenere il tono cardiovascolare contribuisce a ridurre l'irrequietezza, a migliorare il sonno e il comportamento. La terapia occupazionale e la musicoterapia aiutano a mantenere un buon controllo motorio e forniscono una stimolazione non-verbale. La terapia di gruppo (p. es., terapia di reminiscenza, attività di socializzazione) può aiutare a mantenere la capacità di conversazione e di relazioni interpersonali.

Farmaci

Eliminare o limitare i farmaci attivi sul sistema nervoso centrale spesso migliora la funzionalità. Devono essere evitati i farmaci sedativi e gli anticolinergici che tendono a peggiorare la demenza.

Gli inibitori delle colinesterasi donepezil, rivastigmina e galantamina sono modestamente efficaci nel migliorare le funzioni cognitive nei pazienti affetti da malattia di Alzheimer da lieve a moderata o demenza a corpi di Lewy e possono essere utili in altre forme di demenza. L'efficacia diminuisce con il tempo.

La memantina, un N-metil-d-aspartato (N-metil-d-aspartate) antagonista, può essere utilizzata nelle forme di demenza (da moderata a grave).

Il donepezil può fornire un temporaneo miglioramento della memoria nei pazienti con decadimento cognitivo moderato, ma il vantaggio sembra comunque essere modesto. Nessun altro farmaco è consigliato per migliorare le funzioni cognitive o la memoria nei pazienti con decadimento cognitivo moderato.

Tabella
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Farmaci usati per trattare la malattia di Alzheimer e talvolta altre forme di demenza

Nome del farmaco

Dose iniziale

Dose massima

Commenti

Donepezil

5 mg 1 volta/die

23 mg 1 volta/die

Generalmente ben tollerato, ma può causare nausea o diarrea

Galantamina

4 mg 2 volte/die

A rilascio prolungato: 8 mg 1 volta/die al mattino

12 mg 2 volte/die

A rilascio prolungato: 24 mg 1 volta/die al mattino

Modula i recettori nicotinici e sembra stimolare la liberazione di acetilcolina e ne aumenta l'effetto

Memantina

5 mg 2 volte/die

10 mg 2 volte/die

Rivastigmina

Liquido o capsula: 1,5 mg 2 volte/die

Patch: 4,6 mg/24 h

Liquido o capsula: 6 mg 2 volte/die

Patch: 13,3 mg/24 h

Disponibile in soluzione liquida e sotto forma di cerotto

Elementi di geriatria

È frequente un moderato deterioramento cognitivo con l'avanzare dell'età. La prevalenza è tra il 14% e il 18% dopo i 70 anni.

La demenza è una delle cause più comuni di istituzionalizzazione, morbilità e mortalità tra gli anziani. L'invecchiamento di per sé rappresenta il rischio maggiore per lo sviluppo di demenza. La prevalenza della demenza è

  • Circa l'1% a 60-64 anni

  • Dal 30 al 50% all'età di > 85 anni

  • Il 60-80% tra gli anziani alloggiati nelle case di cura

Punti chiave

  • La perdita di memoria e la demenza sono comuni tra gli anziani, rappresentando per loro un'importante fonte di preoccupazione.

  • La compromissione della memoria legata all'età è comune, determinando un rallentamento piuttosto che un deterioramento della memoria e delle funzioni cognitive.

  • Diagnosticare principalmente sulla base di criteri clinici, in particolare: stato dell'umore, livelli di attenzione, presenza di una vera perdita di memoria e ricaduta sulle attività quotidiane.

  • Se i pazienti presentano anomalie neurologiche (p. es., astenia, alterazioni della marcia, movimenti involontari), eseguire una RM o una TC cerebrale.

  • Un'anamnesi farmacologica completa è fondamentale perché sedativi e anticolinergici possono causare una perdita di memoria che può regredire dopo la sospensione del farmaco.

  • La perdita di memoria auto-riferita non è di solito dovuta a una demenza.

  • Il delirium deve essere escluso prima di formulare una diagnosi di demenza.

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