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Tremore

Di

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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I tremori sono movimenti involontari, ritmici, oscillatori di gruppi muscolari antagonisti reciproci, che di solito coinvolgono mani, testa, viso, corde vocali, tronco o gambe. La diagnosi è clinica. Il trattamento dipende dalla causa e dal tipo di tremore e può comportare: evitare possibili fattori scatenanti (tremore fisiologico), usare propranololo o primidone (tremore essenziale), terapia fisica (cerebellare), levodopa (tremore parkinsoniano), e possibilmente stimolazione cerebrale profonda o talamotomia (tremore invalidante e refrattario ai farmaci).

Il tremore può essere

  • Normale (fisiologico)

  • Patologico

Il tremore fisiologico, di solito appena percettibile, diventa evidente in molte persone durante lo stress fisico o mentale.

I tremori differiscono in

  • Modalità di presentazione (p. es., intermittente, costante)

  • Gravità

  • Acuità (p. es., graduale, brusca)

La gravità del tremore può non essere correlata alla gravità della malattia di base. Per esempio, il tremore essenziale è generalmente considerato benigno e non riduce l'aspettativa di vita, ma i sintomi possono essere invalidanti e la degenerazione cerebellare è stata rilevata in alcuni studi neuropatologici.

Fisiopatologia

Varie lesioni nel tronco cerebrale, nel sistema extrapiramidale, o nel cervelletto possono causare tremori. La disfunzione o le lesioni neurali che causano tremore possono derivare da traumi, ischemia o anomalie metaboliche, o da una patologia neurodegenerativa. Talvolta il tremore è una condizione familiare (p. es., tremore essenziale).

Classificazione

Il tremore è classificato principalmente in base al momento in cui compare:

  • I tremori a riposo sono visibili a riposo e si verificano quando una parte del corpo ha un supporto completo contro la gravità (scarica il peso su un punto di appoggio stabile). I tremori a riposo sono minimi o assenti durante l'attività. Si verificano a una frequenza di 3-6 cicli/secondo (Hz).

  • I tremori d'azione raggiungono la massima intensità quando una parte del corpo viene mossa volontariamente. I tremori d'azione possono o meno cambiare in gravità quando si raggiunge l'obiettivo di un movimento; possono verificarsi a frequenze molto diverse, ma sempre < 13 Hz.

I tremori d'azione includono tremori cinetici, intenzionali e posturali.

  • I tremori cinetici appaiono nell'ultima parte di un movimento verso un bersaglio; l'ampiezza è bassa.

  • I tremori intenzionali si verificano durante il movimento volontario verso un bersaglio, ma l'ampiezza è elevata e la frequenza è bassa durante il movimento completo, mentre il tremore peggiora quando viene raggiunto l'obiettivo del movimento (come si apprezza nel test dito-naso); si verificano a una frequenza di 3-10 Hz.

  • I tremori posturali sono massimi quando un arto è mantenuto in una posizione fissa contro la forza di gravità (p. es., tenere le braccia distese); si verificano a una frequenza di 5-8 Hz. A volte sono modificati da posizioni o compiti specifici, che possono indicare la loro origine; per esempio, la distonia può scatenare un tremore (tremore distonico).

I tremori complessi possono avere componenti di più di un tipo di tremore.

Il tremore può anche essere classificato in base al fatto che sia

  • Fisiologico (nell'intervallo normale)

  • Un disturbo primario (tremore essenziale, morbo di Parkinson)

  • Secondario a un disturbo (p. es., ictus)

Il tremore è generalmente descritto in base alla frequenza delle oscillazioni (veloci o lente) e all'ampiezza del movimento (fine o grossolano).

Eziologia

Tremore fisiologico

Il tremore fisiologico si verifica in persone altrimenti sane. Si tratta di un tremore d'azione o posturale che tende a colpire entrambe le mani quasi nella stessa misura; l'ampiezza va di solito bene. Spesso è evidente solo quando sono presenti alcuni fattori di stress. Questi fattori di stress comprendono

  • Ansia

  • Stanchezza

  • Esercizio

  • Deprivazione di sonno

  • Astinenza da alcol o da alcuni farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale (p. es., benzodiazepine, oppiacei)

  • Alcuni disturbi (p. es., ipertiroidismo), quando sintomatici

  • Consumo di caffeina o droghe ricreative come cocaina, anfetamine, o fenciclidina

  • Uso di alcuni farmaci, come teofillina, agonisti beta-adrenergici, corticosteroidi e valproato

Tremore patologico (non fisiologico)

Ci sono molte cause (vedi tabella Alcune cause di tremore), ma le più frequenti sono

Tabella
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Alcune cause di tremore

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Tremori d'azione*

Astinenza da alcol o farmaci/droghe (p. es., da benzodiazepine o oppiacei)

Agitazione e tremore fine che iniziano 24-72 h dopo l'ultima assunzione di alcol o del farmaco (p. es., benzodiazepina)

A volte ipertensione, tachicardia, febbre, specialmente in pazienti ricoverati

Valutazione clinica

Anamnesi positiva per consumo di farmaci

Miglioramento del tremore dopo la sospensione del farmaco

Alterazioni endocrinologiche, metaboliche, e tossiche:

Tremore in associazione ad alterazione dello stato di coscienza (che suggerisce encefalopatia) e un evidente disturbo sottostante (p. es., insufficienza renale o epatica)

Esoftalmo, iperreflessia, tachicardia, intolleranza al caldo (suggeriscono un ipotiroidismo)

Ipertensione con valori pressori estremi e refrattari (suggeriscono feocromocitoma)

Livello dell'ormone stimolante la tiroide

Raccolta delle urine nelle 24 h per il dosaggio delle metanefrine e misura dei livelli di ammoniemia, azotemia, glicemia, e dei livelli di calcio e paratormone

Analisi dei metalli pesanti

Tremore essenziale

Progressivamente persistente grossolano o fine, lento (4-8 Hz) di solito simmetrico e che interessa entrambi gli arti superiori e talora la testa e la voce, in particolare nei pazienti con un'anamnesi familiare positiva per tremore

Valutazione clinica

Tremore fisiologico

Tremore fine, rapido (8-13 Hz) che compare in soggetti sani e può essere amplificato da alcuni farmaci o condizioni (vedi sopra)

In genere soppressione del tremore con basse dosi di alcol e altri sedativi

Valutazione clinica

Tremore a riposo

Anamnesi dell'uso di certi farmaci

Miglioramento del tremore dopo la sospensione del farmaco

Tremore alternante a bassa frequenza (3-5 Hz), spesso del pollice contro l'indice ("a pillola che rotola"), ma che interessa a volte anche il mento o una gamba

Generalmente si accompagna ad altri sintomi, quali micrografia, bradicinesia (lentezza nei movimenti), rigidità tipo ruota dentata e passo strascicato

Spesso anamnesi familiare negativa per tremore parkinsoniano e nessun miglioramento del tremore dopo il consumo di alcol

Criteri clinici specifici

Buona risposta a un tentativo empirico con farmaci dopaminergici

Tremore intenzionale

Lesioni cerebellari:

Tremore a bassa frequenza (< 4 Hz) che abitualmente compare monolateralmente con atassia, dismetria, disdiadococinesia (incapacità ad eseguire movimenti rapidi in alternanza) e disartria

In alcuni pazienti, anamnesi familiare positiva per la malattia (p. es., per atassia di Friedreich)

RM encefalo

Anamnesi di uso di certi farmaci

Miglioramento del tremore dopo la sospensione del farmaco

Tremori complessi

Tremore di Holmes (tremore del mesencefalo, del nucleo rosso, rubrale, o talamico)

Tremore irregolare, a bassa frequenza (< 4,5 Hz) con interessamento prevalentemente prossimale negli arti

Combinazione di tremore a riposo, posturale, e intenzionale causata da lesioni del mesencefalo (p. es., sclerosi multipla o ictus) nei pressi del nucleo rosso

Talvolta segni di atassia e debolezza

RM encefalo

Tremore neuropatico:

Tipo di tremore e frequenza variabili, in genere posturale e intenzionale negli arti interessati

Altri segni di neuropatia periferica

Elettromiografia

Tremore psicogeno

Esordio improvviso e/o remissione spontanea di tremore complesso di tipo misto con caratteristiche variabili

Aumentato dall'attenzione e ridotto dalla distrazione del paziente

Valutazione clinica

Tipo di tremore variabile (generalmente prossimale degli arti) in bambini o giovani adulti, spesso con segni di insufficienza epatica, rigidità, andatura goffa, disartria, mimica facciale inappropriata, perdita di saliva e segni neuropsichiatrici

Raccolta delle urine nelle 24 h per misurare il livello del rame; ceruloplasmina sierica

Esame con lampada a fessura per verificare la presenza di anelli di Kayser-Fleischer intorno all'iride (causata da deposizione di rame)

I tremori d'azione possono essere cinetici, intenzionali o posturali. I tremori cinetici appaiono nell'ultima parte di un movimento verso una parte bersaglio. I tremori intenzionali si verificano durante il movimento volontario verso un obiettivo. I tremori posturali sono massimi quando un arto è mantenuto in una posizione fissa contro la forza di gravità.

PTH = paratormone; TBI = lesione cerebrale traumatica; TSH = ormone stimolante la tiroide.

I farmaci (vedi tabella Alcune cause di tremori in base al tipo) possono provocare o aggravare diversi tipi di tremore. Basse dosi di alcuni sedativi (p. es., alcol) possono alleviare alcuni tremori (p. es., il tremore essenziale e fisiologico); dosi più alte possono causare o esacerbare il tremore.

Tabella
icon

Alcune cause farmacologiche di tremori in base al tipo

Farmaco

Tremore posturale

Tremore a riposo (parkinsonismo iatrogeno)

Tremore intenzionale

Amiodarone*

Amitriptilina*

Amfotericina B

beta-Agonisti (per via inalatoria)*

Caffeina*

Calcitonina

Cimetidina

Cocaina*

Ciclosporina*

Citarabina

Adrenalina

Etanolo*

Aloperidolo*

Ifosfamide

Interferone-alfa

Litio*

MDMA (Ecstasy)

Medrossiprogesterone

Metoclopramide*

Mexiletina

Nicotina*

Procainamide

Reserpina

Inibitori della ricaptazione della serotonina*

Tacrolimus

Tamoxifene

Teofillina*

Tioridazina*

Tiroxina*

Valproato*

Vidarabina

*Causa più frequente di tremore.

MDMA = metilenediossimetanfetamina.

Dati da Morgan JC, Sethi KD: Drug-induced tremors. The Lancet Neurology 4:866-876, 2005.

Valutazione

Poiché la diagnosi di tremore è in gran parte clinica, sono essenziali un'anamnesi e un esame obiettivo meticolosi.

Anamnesi

La storia della malattia attuale deve coprire

  • Acutezza di insorgenza (p. es., graduale, brusca)

  • Età d'esordio

  • Parti del corpo colpite

  • Fattori scatenanti (p. es., movimento, riposo, in piedi)

  • Alleviamento o esacerbazione dei fattori (p. es., alcol, caffeina, stress, ansia)

Se l'esordio è improvviso, si devono interrogare i pazienti circa potenziali eventi scatenanti (p. es., un trauma o una malattia recenti, l'assunzione di nuovi farmaci).

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui

L'anamnesi patologica remota deve indagare la presenza di condizioni associate a tremore (vedi tabella Alcune cause di tremore). L'anamnesi familiare deve comprendere domande circa la presenza di tremore nei parenti di 1o grado. Si deve passare in rassegna il profilo farmacologico, indagando sui farmaci che possono indurre tremore (vedi tabella Alcune cause farmacologiche di tremori), si devono specificamente valutare l'assunzione di caffeina, alcol e l'uso di farmaci (in particolare la loro recente sospensione).

Esame obiettivo

Un esame neurologico completo ed esaustivo è obbligatorio e deve comprendere valutazione dello stato mentale, dei nervi cranici, della funzione motoria e sensoriale, della deambulazione, dei riflessi dei muscoli distesi, e della funzione cerebellare (con l'osservazione della prova indice-naso, tallone-ginocchio, dei movimenti rapidi alternati delle mani). L'esaminatore deve valutare i muscoli ricercando rigidità nel muovere gli arti attraverso il loro raggio di azione.

I parametri vitali devono essere passati in rassegna ricercando tachicardia, ipertensione o febbre. L'esame generale deve rilevare l'eventuale presenza di cachessia, agitazione psicomotoria, e l'assenza della mimica facciale (che può indicare bradicinesia). Si deve palpare la tiroide ricercando noduli o ingrossamenti, e si devono rilevare eventuali segni di esoftalmo o mancata chiusura delle palpebre.

L'esame mirato deve notare la distribuzione e la frequenza della scossa mentre

  • Le parti del corpo interessate sono a riposo e completamente supportate (p. es., nel braccio del paziente).

  • Il paziente assume certe posizioni (p. es., che fissano le braccia tese).

  • Il paziente sta camminando o attuando compiti con la parte del corpo affetta.

L'esaminatore deve notare se il tremore cambia durante compiti che provocano una distrazione mentale (p. es., partendo da 100 sottrarre 7 di volta in volta). La qualità della voce deve essere osservata mentre il paziente mantiene una nota a lungo.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Inizio brusco

  • Esordio in soggetti di età < 50 anni e senza anamnesi familiare per tremore benigno

  • Presenza di altri deficit neurologici (p. es., alterazione dello stato mentale, ipostenia, paralisi di nervi cranici, andatura atassica, disartria)

  • Tachicardia e agitazione

Interpretazione dei reperti

I segni clinici aiutano a suggerire la causa (vedi tabella Alcune cause di tremore).

Il tipo di tremore e l'esordio sono elementi utili:

  • Il tremore a riposo di solito indica il morbo di Parkinson, soprattutto quando è unilaterale o quando il tremore è isolato a mento, voce o arto inferiore.

  • Il tremore intenzionale suggerisce una patologia cerebellare, ma può derivare da sclerosi multipla o malattia di Wilson.

  • Il tremore posturale suggerisce un tremore fisiologico o essenziale se l'esordio è graduale; mentre se l'esordio è improvviso suggerisce una patologia tossica o metabolica.

Il tremore essenziale grave è spesso confuso con il morbo di Parkinson, ma le due condizioni possono essere distinte sulla base delle caratteristiche specifiche del tremore (vedi tabella Alcune caratteristiche che differenziano il morbo di Parkinson dal tremore essenziale). Occasionalmente, le 2 sindromi si sovrappongono (malattia mista tremore essenziale-Parkinson).

Tabella
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Alcune caratteristiche che differenziano il morbo di Parkinson dal tremore essenziale

Caratteristica

Morbo di Parkinson

Tremore essenziale

Tipo di tremore

Tremore a riposo

Tremore posturale e intenzionale

Età

Età avanzata (> 60)

Tutte le fasce di età

Anamnesi familiare

In genere negativa

Positiva nel > 60% dei pazienti

Alcol

Nessun beneficio

Frequente beneficio

Esordio del tremore

Monolaterale

Bilaterale

Tono muscolare

Rigidità tipo ruota dentata

Normale

Espressività facciale

Ridotta

Normale

Deambulazione

Diminuite oscillazioni delle braccia

Normale o lieve squilibrio

Latenza del tremore

Maggiore (8-9 secondi)

Minore (1-2 secondi)

I seguenti reperti possono aiutare a suggerire le cause:

  • L'insorgenza improvvisa è per lo più tipica del tremore psicogeno dopo che i processi patologici fisici sono stati esclusi.

  • La progressione graduale suggerisce una malattia vascolare ischemica o sclerosi multipla.

  • Lo sviluppo del tremore dopo l'uso di un nuovo farmaco suggerisce che il farmaco è la causa.

  • L'insorgenza di tremore con agitazione, tachicardia e ipertensione entro 24-72 h dal ricovero può suggerire astinenza da alcol, sedativi o da una sostanza illecita.

Viene effettuata una valutazione dell'andatura. Anomalie della deambulazione possono suggerire sclerosi multipla, ictus, morbo di Parkinson o una patologia cerebellare. L'andatura nel morbo di Parkinson è caratteristicamente a base-stretta e strascicata mentre è a base-allargata e atassica nelle patologie cerebellari. La deambulazione spesso presenta caratteristiche variabili o incostanti nei pazienti con tremore psicogeno. Nei pazienti con tremore essenziale, l'andatura è spesso normale, ma l'andatura alternata (tacco-punta) può essere anormale.

Un tremore complesso che diminuisce con la distrazione mentale o la cui frequenza si sincronizza (aumenta) fino a un ritmo battente da un movimento volontario da una parte del corpo non affetta suggerisce un tremore psicogeno (è difficile mantenere simultaneamente 2 frequenze diverse di 2 movimenti volontari in 2 diverse parti del corpo).

Esami

Nella maggior parte dei pazienti, anamnesi ed esame obiettivo sono sufficienti a identificare la probabile eziologia del tremore. Tuttavia, si devono eseguire una TC o una RM encefalo se

  • L'esordio del tremore è acuto.

  • La progressione è rapida.

  • I segni neurologici suggeriscono un ictus, una malattia demielinizzante o una lesione strutturale.

Quando la causa del tremore non è chiara (basata sulla storia e sui risultati dell'esame fisico), vengono attuati i seguenti:

  • L'ormone stimolante la tiroide e la tiroxina (T4) sono misurati per verificare la presenza di ipertiroidismo.

  • Il Ca e l'ormone paratiroideo sono misurati per verificare la presenza di iperparatiroidismo o ipoparatiroidismo.

  • Il test per la glicemia viene effettuato per escludere l'ipoglicemia.

In pazienti con encefalopatia tossica, la condizione sottostante è di solito immediatamente evidente, ma il dosaggio dell'azotemia e dell'ammoniaca può aiutare a confermare l'eziologia. La misurazione della metanefrina libera nel plasma è indicata in pazienti con ipertensione refrattaria inesplicata; la ceruloplasmina sierica e il dosaggio del rame nelle urine devono essere misurati se i pazienti hanno < 40 anni con un tremore di causa non chiara (con o senza parkinsonismo) e un'anamnesi familiare positiva per tremore benigno.

Sebbene l'elettromiografia sia in grado di differenziare il tremore da altri disturbi del movimento (p. es., mioclono, clono, epilessia parziale continua), essa è raramente necessaria. Tuttavia, l'elettromiografia può aiutare a confermare una neuropatia periferica come potenziale causa di tremore se si sospetta clinicamente una neuropatia.

Trattamento

Tremori fisiologici

Non è necessario alcun trattamento se i sintomi non sono fastidiosi. Evitando elementi scatenanti (come caffeina, affaticamento, deprivazione di sonno, farmaci/droghe, e, quando possibile, stress e ansia) è possibile aiutare a prevenire o ridurre i sintomi.

Il tremore fisiologico accentuato dall'astinenza dall'alcol o dall'ipertiroidismo risponde al trattamento della condizione sottostante.

Benzodiazepine orali (p. es., diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) somministrate 3 volte/die o 4 volte/die possono essere utili per le persone con tremore e ansia cronica ma l'uso continuo deve essere evitato. Il propanololo da 20 a 80 mg per via orale 4 volte/die (e altri beta-bloccanti) è spesso efficace per il tremore intensificato da farmaci o da ansia acuta (p. es., terrore da palcoscenico).

Tremore essenziale

Il propanololo a un dosaggio compreso tra 20 e 80 mg per via orale 4 volte/die (o altri beta-bloccanti) è spesso efficace, così come il primidone a un dosaggio compreso tra 50 e 250 mg per via orale 3 volte/die. Per alcuni pazienti, una piccola quantità di alcol è efficace; tuttavia, l'alcol non è raccomandato di routine per il trattamento in quanto l'abuso è un rischio.

Farmaci di seconda linea sono il topiramato 25-100 per via orale 2 volte/die e il gabapentin 300 mg per via orale 2 volte/die o 3 volte/die. Le benzodiazepine possono essere aggiunte, se altri farmaci non controllano il tremore.

Tremore cerebellare

Non è disponibile alcun farmaco efficace; talvolta può essere utile una terapia fisica (p. es., apporre dei pesi sull'arto affetto o educare il paziente ad immobilizzare la porzione prossimale dell'arto durante l'attività).

Tremore parkinsoniano

Il morbo di Parkinson viene trattato.

La levodopa è di solito il trattamento di scelta per la maggior parte dei tremori parkinsoniani.

I farmaci anticolinergici possono essere considerati in alcuni casi, ma i loro effetti negativi (riduzione della concentrazione mentale, secchezza delle fauci, secchezza degli occhi, ritenzione urinaria e la possibilità che aumentino la patologia tau) possono superare i loro benefici, in particolare negli anziani.

Altri farmaci comprendono agonisti della dopamina (p. es., pramipexolo, ropinirolo), inibitori monoamino ossidasi di tipo B (MAO-B) (selegilina, rasagilina), inibitori della catecolo O-metiltransferasi (entacapone, tolcapone utilizzato solo in associazione con levodopa), e amantadina.

Tremore invalidante

Per il tremore essenziale grave, invalidante e refrattario ai farmaci, si può effettuare un trattamento chirurgico con talamotomia stereotassica monolaterale o stimolazione cerebrale profonda cronica del talamo, mono o bilaterale.

Il tremore distonico può rispondere meglio alla neurochirurgia funzionale mirata alla parte interna del globo pallido.

Nel morbo di Parkinson, il tremore si attenua considerevolmente dopo stimolazione cerebrale profonda del talamo, del globo pallido interno, o del nucleo subtalamico.

Benché queste tecniche siano ampiamente disponibili, devono essere utilizzate soltanto dopo che un approccio farmacologico ragionevole si sia rivelato inefficace, e solo su pazienti che non presentano deficit cognitivi o psichiatrici significativi.

Elementi di geriatria: tremore

Molti pazienti anziani attribuiscono lo sviluppo di tremore al normale invecchiamento, e possono non ricercare assistenza medica. Benché il tremore essenziale sia più prevalente tra gli anziani, sono necessari un'anamnesi e un esame obiettivo approfonditi per escludere altre cause e determinare se i sintomi sono gravi abbastanza da giustificare il trattamento chirurgico o farmacologico.

Dosaggi relativamente bassi di alcuni farmaci possono esacerbare un tremore negli anziani, e in caso di terapia cronica (p. es., amiodarone, metoclopramide, inibitori della ricaptazione della serotonina, tiroxina) vanno considerate eventuali modifiche posologiche fino al raggiungimento della dose minima efficace. Allo stesso modo, i pazienti anziani sono più esposti agli effetti avversi dei farmaci utilizzati per il trattamento di tremore; quindi questi farmaci devono essere utilizzati con cautela negli anziani, in genere a dosi più basse delle dosi ottimali. Se possibile, i farmaci anticolinergici non devono essere usati nei pazienti anziani.

Il tremore può significativamente influire sulla capacità funzionale negli anziani, in particolare se essi hanno altre disabilità fisiche o cognitive. La terapia fisica e occupazionale può offrire semplici strategie di adattamento, e dispositivi di assistenza possono contribuire a mantenere la qualità di vita su livelli accettabili.

Punti chiave

  • Il tremore può essere classificato come a riposo o da azione (che comprende tremori intenzionali, cinetici e posturali).

  • Le cause più frequenti di tremore comprendono tremore fisiologico, tremore essenziale, e morbo di Parkinson.

  • Anamnesi ed esame obiettivo possono tipicamente identificare l'eziologia del tremore.

  • Bisogna pensare al morbo di Parkinson se i pazienti hanno un tremore a riposo, considerare tremore essenziale o fisiologico se hanno un tremore posturale o da azione, e considerare tremore cerebellare se hanno un tremore intenzionale.

  • Se il tremore inizia all'improvviso o si verifica in pazienti di età < 50 anni e senza storia familiare positiva per tremore benigno, i soggetti devono essere valutati prontamente e accuratamente.

  • Il trattamento dipende dalla causa e dal tipo di tremore: evitare possibili fattori scatenanti (tremore fisiologico), usare propranololo o primidone (tremore essenziale), terapia fisica (cerebellare), solitamente levodopa (tremore parkinsoniano), e possibilmente stimolazione cerebrale profonda (tremore invalidante e refrattario ai farmaci).

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