Tremore

Il tremore è classificato principalmente in base al momento in cui compare:

I tremori d'azione includono tremori cinetici, intenzionali e posturali.

I tremori complessi possono avere componenti di più di un tipo di tremore.

Il tremore può anche essere classificato in base al fatto che sia

Il tremore è generalmente descritto in base alla frequenza delle oscillazioni (veloci o lente) e all'ampiezza del movimento (fine [ampiezza bassa] o grossolana [ampiezza alta]).

Il tremore fisiologico si verifica in persone altrimenti sane. Si tratta di un tremore d'azione o posturale che tende a colpire entrambe le mani quasi nella stessa misura; l'ampiezza va di solito bene. Spesso è evidente solo quando sono presenti alcuni fattori di stress. Questi fattori di stress comprendono

Ci sono molte cause (vedi tabella Alcune cause di tremore Alcune cause di tremore ), ma le più frequenti sono

I farmaci (vedi tabella Alcune cause di tremori in base al tipo Alcune cause farmacologiche di tremori in base al tipo ) possono provocare o aggravare diversi tipi di tremore. Basse dosi di alcuni sedativi (p. es., alcol) possono sopprimere alcuni tremori (p. es., il tremore essenziale e fisiologico); dosi più alte possono causare o esacerbare il tremore.

La storia della malattia attuale deve coprire

Se l'esordio è improvviso, si devono interrogare i pazienti circa potenziali eventi scatenanti (p. es., un trauma o una malattia recenti, l'assunzione di nuovi farmaci).

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui

L'anamnesi patologica remota deve indagare la presenza di condizioni associate a tremore (vedi tabella Alcune cause di tremore Alcune cause farmacologiche di tremori in base al tipo ). L'anamnesi familiare deve comprendere domande circa la presenza di tremore nei parenti di 1o grado. Si deve passare in rassegna il profilo farmacologico, indagando sui farmaci che possono indurre tremore (vedi tabella Alcune cause farmacologiche di tremori Alcune cause farmacologiche di tremori in base al tipo ), si devono specificamente valutare l'assunzione di caffeina, alcol e l'uso di farmaci (in particolare la loro recente sospensione).

Un esame neurologico Introduzione all'esame neurologico L'esame neurologico inizia con un'attenta osservazione del paziente fin da quando entra nella stanza e continua durante la raccolta anamnestica. Il paziente deve essere assistito il meno possibile... maggiori informazioni completo ed esaustivo è obbligatorio e deve comprendere valutazione dello stato mentale, dei nervi cranici, della funzione motoria e sensoriale, della deambulazione, dei riflessi dei muscoli distesi, e della funzione cerebellare (con l'osservazione della prova indice-naso, tallone-ginocchio, dei movimenti rapidi alternati delle mani). L'esaminatore deve valutare i muscoli ricercando rigidità nel muovere gli arti attraverso il loro raggio di azione.

I parametri vitali devono essere passati in rassegna ricercando tachicardia, ipertensione o febbre. L'esame generale deve rilevare l'eventuale presenza di cachessia, agitazione psicomotoria, e l'assenza della mimica facciale (che può indicare bradicinesia). Si deve palpare la tiroide ricercando noduli o ingrossamenti, e si devono rilevare eventuali segni di esoftalmo o mancata chiusura delle palpebre.

L'esame mirato deve notare la distribuzione e la frequenza della scossa mentre

L'esaminatore deve notare se il tremore cambia durante compiti che provocano una distrazione mentale (p. es., partendo da 100 sottrarre 7 di volta in volta). La qualità della voce deve essere osservata mentre il paziente mantiene una nota a lungo.

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

I segni clinici aiutano a suggerire la causa (vedi tabella Alcune cause di tremore Alcune cause farmacologiche di tremori in base al tipo ).

Il tipo di tremore e l'esordio sono elementi utili:

Il tremore essenziale grave è spesso confuso con il morbo di Parkinson, ma le due condizioni possono essere distinte sulla base delle caratteristiche specifiche del tremore (vedi tabella Alcune caratteristiche che differenziano il morbo di Parkinson dal tremore essenziale Alcune caratteristiche che differenziano il morbo di Parkinson dal tremore essenziale ). Occasionalmente, le due sindromi si sovrappongono (malattia mista tremore essenziale-Parkinson).

I seguenti reperti possono aiutare a suggerire le cause del tremore:

Viene effettuata una valutazione dell'andatura. Anomalie della deambulazione possono suggerire sclerosi multipla, ictus, morbo di Parkinson o una patologia cerebellare. L'andatura nel morbo di Parkinson è caratteristicamente a base-stretta e strascicata mentre è a base-allargata e atassica nelle patologie cerebellari. La deambulazione spesso presenta caratteristiche variabili o incostanti nei pazienti con tremore psicogeno. Nei pazienti con tremore essenziale, l'andatura è spesso normale, ma l'andatura alternata (tacco-punta) può essere anormale.

Il tremore psicogeno può essere identificato perché i tremori psicogeni diminuiscono o scompaiono quando il paziente è mentalmente distratto e quando la frequenza del tremore si sincronizza (in concomitanza) con un ritmo di percussione volontario eseguito da una parte sana del corpo. È difficile mantenere simultaneamente diverse frequenze di movimento volontario in due diverse parti del corpo.

Nella maggior parte dei pazienti, anamnesi ed esame obiettivo sono sufficienti a identificare la probabile eziologia del tremore. Tuttavia, si devono eseguire una TC o una RM encefalo se

Quando la causa del tremore non è chiara (basata sulla storia e sui risultati dell'esame fisico), vengono attuati i seguenti:

In pazienti con encefalopatia tossica, la condizione sottostante è di solito immediatamente evidente, ma il dosaggio dell'azotemia e dell'ammoniaca può aiutare a confermare l'eziologia. La misurazione delle metanefrine libere nel plasma è indicata nei pazienti con ipertensione refrattaria inspiegabile. La ceruloplasmina sierica e il dosaggio del rame nelle urine devono essere misurati per verificare la presenza di malattia di Wilson Malattia di Wilson La malattia di Wilson determina un accumulo di rame nel fegato e in altri organi. Si sviluppano sintomi epatici o neurologici. La diagnosi si basa su un basso livello di ceruloplasmina sierica... maggiori informazioni se i pazienti hanno < 40 anni con un tremore di causa non chiara soprattutto se il tremore ha una qualità a tipo di battito d'ala (con o senza parkinsonismo e caratteristiche distoniche) e un'anamnesi familiare positiva per tremore benigno. (Il battito d'ala è un tremore delle braccia a bassa frequenza, ad alta ampiezza e indotto dalla postura, provocato da un'abduzione sostenuta delle braccia, con gomiti e palmi flessi.)

Sebbene l'elettromiografia sia in grado di differenziare il tremore da altri disturbi del movimento (p. es., mioclono, clono, epilessia parziale continua), essa è raramente necessaria. Tuttavia, l'elettromiografia può aiutare a confermare una neuropatia periferica come potenziale causa di tremore se si sospetta clinicamente una neuropatia.

Non è necessario alcun trattamento se i sintomi non sono fastidiosi. Evitando elementi scatenanti (come caffeina, affaticamento, deprivazione di sonno, farmaci/droghe, e, quando possibile, stress e ansia) è possibile aiutare a prevenire o ridurre i sintomi.

Il tremore fisiologico è accentuato dall'astinenza dall'alcol, dall'ipertiroidismo, e dall'uso di farmaci e da condizioni che possono causare tremore. Il tremore risponde al trattamento delle condizioni concomitanti.

Benzodiazepine orali (p. es., diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) somministrate 3 o 4 volte/die possono essere utili per le persone con tremore e ansia cronica ma l'uso continuo deve essere evitato. Il propanololo da 20 a 80 mg per via orale 4 volte/die (e altri beta-bloccanti) sono spesso efficaci per il tremore intensificato da farmaci o da ansia acuta (p. es., terrore da palcoscenico).

Il propanololo a un dosaggio compreso tra 20 e 80 mg per via orale 4 volte/die (o altri beta-bloccanti) è spesso efficace, così come il primidone a un dosaggio compreso tra 50 e 250 mg per via orale 3 volte/die. Per alcuni pazienti, una piccola quantità di alcol è efficace; tuttavia, l'alcol non è raccomandato di routine per il trattamento in quanto l'abuso è un rischio.

Farmaci di seconda linea sono il topiramato da 25 a 100 mg per via orale 2 volte/die e il gabapentin 300 mg per via orale 2 volte/die o 3 volte/die. Le benzodiazepine possono essere aggiunte, se altri farmaci non controllano il tremore.

Non è disponibile alcun farmaco efficace; talvolta può essere utile una terapia fisica (p. es., apporre dei pesi sull'arto affetto o educare il paziente ad immobilizzare la porzione prossimale dell'arto durante l'attività).

Il morbo di Parkinson Trattamento Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e finalmente instabilità... maggiori informazioni viene trattato.

La levodopa Levodopa Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e finalmente instabilità... maggiori informazioni è di solito il trattamento di scelta per la maggior parte dei tremori parkinsoniani.

I farmaci anticolinergici Morbo di Parkinson Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e finalmente instabilità... maggiori informazioni possono essere considerati in alcuni casi, ma i loro effetti negativi (riduzione della concentrazione mentale, secchezza delle fauci, secchezza degli occhi, ritenzione urinaria e la possibilità che aumentino la patologia tau) possono superare i loro benefici, in particolare negli anziani.

Altri farmaci comprendono agonisti della dopamina Dopamino agonisti Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e finalmente instabilità... maggiori informazioni (p. es., pramipexolo, ropinirolo, rotigotina), inibitori monoamino ossidasi di tipo B (MAO-B) Inibitori selettivi della monoamino ossidasi di tipo B (MAO-B) Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e finalmente instabilità... maggiori informazioni (selegilina, rasagilina), inibitori della catecolo O-metiltransferasi Inibitori della catecolo O-metiltransferasi Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e finalmente instabilità... maggiori informazioni (entacapone, tolcapone utilizzato solo in associazione con levodopa), e amantadina Amantadina Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e finalmente instabilità... maggiori informazioni .

Per il tremore essenziale grave, invalidante e refrattario ai farmaci, si può effettuare un trattamento chirurgico con talamotomia stereotassica monolaterale o stimolazione cerebrale profonda cronica del talamo, mono o bilaterale.

Il tremore distonico può rispondere meglio alla neurochirurgia funzionale mirata alla parte interna del globo pallido.

Nel morbo di Parkinson, il tremore si attenua considerevolmente dopo stimolazione cerebrale profonda del talamo, del globo pallido interno, o del nucleo subtalamico.

Benché queste tecniche siano ampiamente disponibili, devono essere utilizzate soltanto dopo che un approccio farmacologico ragionevole si sia rivelato inefficace, e solo su pazienti che non presentano deficit cognitivi o psichiatrici significativi.

Per i pazienti con tremore psicogeno, può essere utile la ricerca della scomparsa del tremore quando il paziente effettua un movimento ritmico volontario con l'arto non affetto Questo trattamento si riferisce al cambiamento o all'eliminazione del tremore quando il paziente esegue un movimento ritmico volontario dell'arto non affetto (1 Riferimento relativo al trattamento I tremori sono movimenti involontari, ritmici, oscillatori di gruppi muscolari antagonisti reciproci, che di solito coinvolgono mani, testa, viso, corde vocali, tronco o gambe. La diagnosi è... maggiori informazioni ).