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Aborto spontaneo

(Aborto spontaneo)

Di

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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L'aborto spontaneo è la morte non indotta dell'embrione o del feto o l'espulsione dei prodotti del concepimento prima della 20a settimana di gestazione. La minaccia di aborto è un sanguinamento vaginale senza dilatazione cervicale che si presenta durante questo lasso di tempo e che indica la possibilità che si verifichi un aborto spontaneo in una donna con una gravidanza vitale uterina confermata. La diagnosi viene effettuata sulla base di criteri clinici e ecografici. Il trattamento è di solito l'attenta osservazione per minaccia d'aborto e, se si è verificato l'aborto spontaneo o appare inevitabile, l'osservazione o il raschiamento dell'utero.

L'aborto spontaneo, per definizione, è la morte del feto; può aumentare il rischio di aborto spontaneo nelle gravidanze successive.

La morte fetale e il parto prematuro sono classificati come segue:

  • Aborto: morte del feto o espulsione dei prodotti del concepimento (feto e placenta) prima della 20a settimana di gravidanza

  • Decesso del feto (bambino nato morto): morte del feto dopo la 20a settimana

  • Parto pretermine: uscita di un feto vivo tra la 20a e la 36a settimana/6 giorni

Gli aborti possono essere classificati nel seguente modo (vedi tabella Classificazione dell'aborto):

  • Presto o tardi

  • Per ragioni terapeutiche o di elezione spontanee o indotte

  • Minacciati o inevitabili

  • Incompleto o completo

  • Ricorrente (noto anche come perdita di gravidanza ricorrente)

  • Non rilevato

  • Settico

Tabella
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Classificazione dell'aborto

Tipo

Definizione

Precoce

Aborto prima della 12a settimana di gestazione

Tardivo

Aborto tra 12a e 20a settimana di gestazione

Spontaneo

Aborto non indotto

Indotto

Interruzione della gravidanza per ragioni mediche o di scelta

Terapeutico

Interruzione di gravidanza, perché la vita o la salute della donna sono in pericolo o perché il feto è morto o ha malformazioni incompatibili con la vita

Minaccia

Perdita vaginale che si verifica prima della 20a settimana di gestazione senza dilatazione cervicale che indica che potrebbe verificarsi un aborto spontaneo

Inevitabile

Perdita ematica vaginale o rottura delle membrane associate a dilatazione della cervice

Incompleto

Espulsione di alcuni prodotti del concepimento

Completo

Espulsione di tutti i prodotti del concepimento

Ricorrente o abituale

≥ 2-3 aborti spontanei consecutivi

Non rilevato

Decesso non rilevato di un embrione o di un feto che non è stato espulso e che non provoca sanguinamento (chiamato anche ovulo chiaro, gravidanza anembrionica o morte embrionaria intrauterina)

Settico

Grave infezione del contenuto uterino durante o poco prima o dopo un aborto

Dal 20 al 30% delle donne con diagnosi confermata di gravidanza presenta un sanguinamento vaginale durante le prime 20 settimane di gravidanza; metà di queste donne va incontro a un aborto spontaneo. Pertanto, l'incidenza di aborti spontanei è fino al 20% circa delle gravidanze confermate. L'incidenza in tutte le gravidanze è probabilmente più alta perché alcuni aborti molto precoci sono erroneamente scambiati per un ciclo mestruale tardivo.

Eziologia

Gli aborti spontanei isolati possono essere causati da determinati virus, soprattutto i cytomegalovirus, gli herpes virus, i parvovirus e i virus della rosolia, o da patologie che possono provocare aborti sporadici o gravidanza interrotta ricorrente (p. es., anomalie cromosomiche o mendeliane, difetti della fase luteinica). Altre cause comprendono anomalie immunologiche, traumi importanti, e anomalie uterine (p. es., fibromi, aderenze). In genere, la causa è sconosciuta.

I fattori di rischio per aborto spontaneo comprendono

  • Età > 35 anni

  • Anamnesi di aborto spontaneo

  • Fumo di sigaretta

  • Uso di alcune sostanze (p. es., cocaina, alcol, alte dosi di caffeina).

  • Una malattia cronica scarsamente controllata (p. es., diabete, ipertensione, disturbi della tiroide palesi) nella madre.

Malattie tiroidee subcliniche, utero retroverso e traumi minori non sembrano causare aborti spontanei.

Sintomatologia

I sintomi dell'aborto spontaneo comprendono il dolore pelvico crampiforme, il sanguinamento vaginale e infine l'espulsione di materiale. L'aborto tardivo spontaneo può iniziare con una perdita abbondante di liquido quando si rompono le membrane. L'emorragia è raramente massiva. Una cervice dilatata indica che l'aborto è inevitabile.

Se dopo l'aborto spontaneo alcuni prodotti del concepimento rimangono nell'utero, possono verificarsi sanguinamenti vaginali, talvolta con un ritardo di alcune ore o giorni. Può anche svilupparsi un'infezione che provoca febbre, dolore e talvolta sepsi (chiamato aborto settico).

Diagnosi

  • Criteri clinici

  • Generalmente ecografia e determinazione quantitativa della subunità beta di gonadotropina corionica umana (beta-hCG)

La diagnosi di minaccia di aborto, inevitabile, incompleto o completo è spesso effettuata sulla base di criteri clinici (vedi tabella Sintomatologia caratteristica nell'aborto spontaneo) e di un test di gravidanza sulle urine positivo.

Un'ecografia e la misurazione quantitativa della beta-hCG sierica vengono di solito anche effettuate per escludere una gravidanza ectopica e per stabilire se i prodotti del concepimento sono rimasti nell'utero (suggerendo che l'aborto è incompleto piuttosto che completo). Tuttavia, i risultati possono non essere conclusivi, in particolare in una gravidanza iniziale.

Tabella
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Sintomatologia caratteristica nell'aborto spontaneo

Tipo di aborto

Sanguinamento vaginale

Dilatazione cervicale*

Espulsione di prodotti del concepimento†

Minaccia

No

No

Inevitabile

No

Incompleto

Completo

Sì o No

Interno

Sì o No

No

No

*Orifizio uterino interno beante a tal punto da consentire il passaggio di un dito all'esplorazione vaginale.

†I prodotti del concepimento possono essere visibili in vagina. L'esame istologico è talvolta necessario per distinguere i coaguli di sangue dai tessuti dei prodotti del concepimento. Prima dell'esame, i prodotti del concepimento potrebbero essere stati espulsi senza che la paziente se ne sia accorta.

Si sospetta un aborto interno se l'utero non aumenta progressivamente di volume o se il dosaggio quantitativo della β-hCG è basso per l'età gestazionale o non raddoppia entro 48-72 h. L'aborto interno è confermato se l'ecografia mostra:

  • Scomparsa dell'attività cardiaca embrionale precedentemente rilevata

  • Assenza di tale attività, quando la lunghezza fetale vertice-sacro è > 7 mm

  • Assenza di un polo fetale (determinata dall'ecografia transvaginale) quando il diametro medio del sacco (media dei diametri misurati in 3 piani ortogonali) è > 25 mm

Per l'aborto ricorrente, è necessario un test per determinare la causa.

Trattamento

  • Osservazione per la minaccia di aborto

  • Svuotamento uterino per aborti inevitabili, incompleti o interni

  • Sostegno emotivo

Per la minaccia di aborto, il trattamento è l'osservazione. Nessuna prova suggerisce che il riposo a letto diminuisca il rischio di un successivo aborto completo.

La terapia degli aborti inevitabili, incompleti o interni è lo svuotamento dell'utero o l'attesa dell'espulsione spontanea dei prodotti del concepimento. Lo svuotamento generalmente comporta un curettage con aspirazione a < 12a settimane, dilatazione e svuotamento da 12 a 23 settimane, o l'induzione medica a > 16-23 settimane (p. es., con misoprostolo). Più tardi l'utero viene svuotato, maggiore è la probabilità che si verifichino sanguinamenti placentari, perforazione dell'utero da parte delle ossa lunghe del feto, e difficoltà nella dilatazione della cervice. Queste complicanze si riducono con l'impiego preoperatorio di dilatatori cervicali osmotici (p. es., laminaria), del misoprostolo, o del mifepristone (RU 486).

Se si sospetta un aborto completo, lo svuotamento uterino può non essere eseguito di routine. Se si verifica un sanguinamento e/o se altri segni indicano che i prodotti del concepimento potrebbero essere ritenuti, si può effettuare uno svuotamento uterino.

Dopo un aborto indotto o spontaneo, i genitori possono provare un senso di angoscia e di colpa. Deve essere loro fornito un supporto psicologico e, nel caso di aborti spontanei, devono essere rassicurati sul fatto che i loro comportamenti non ne sono stati la causa. Raramente è indicato un counseling regolare ma deve essere messo a disposizione.

Punti chiave

  • L'aborto spontaneo si verifica probabilmente in circa il 10-15% delle gravidanze.

  • La causa di un aborto spontaneo isolato è generalmente sconosciuta.

  • Una cervice dilatata significa che l'aborto è inevitabile.

  • Confermare l'aborto spontaneo e determinare il suo tipo in base a criteri clinici, ecografia e beta-hCG quantitativa.

  • Lo svuotamento uterino è infine necessario per aborti inevitabili, incompleti o interni.

  • Spesso, non è necessario lo svuotamento uterino per minacce e completi aborti.

  • Dopo l'aborto spontaneo, fornire sostegno emotivo ai genitori.

Aborto ricorrente

(Aborto ricorrente o abituale)

L'aborto ricorrente è rappresentato da 2-3 aborti spontanei consecutivi. La determinazione della causa può richiedere un'ampia valutazione di entrambi i genitori. Alcune cause possono essere trattate.

Eziologia

Le cause di aborti ricorrenti possono essere materne, fetali o placentari.

Le cause materne frequenti sono:

  • Anomalie uterine o cervicali (p. es., polipi, miomi, aderenze, insufficienza cervicale)

  • Anomalie cromosomiche materne (o paterne) (p. es., traslocazioni bilanciate)

  • Disturbi cronici evidenti e scarsamente controllati (p. es., ipotiroidismo, ipertiroidismo, diabete mellito, ipertensione)

  • Nefropatie croniche

I disturbi trombotici acquisiti (p. es., relativi alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi con anticoagulante lupico, anticardiolipina [IgG o IgM], o anti-beta2 glicoproteina I [IgG o IgM]) sono associati a ricorrenti aborti dopo 10 settimane. L'associazione con disturbi trombotici ereditari è meno chiara, ma non sembra essere forte, fatta eccezione per l'eventuale mutazione del fattore V Leiden.

Le cause placentari comprendono i disturbi cronici preesistenti che sono mal controllati (p. es., lupus eritematoso sistemico, ipertensione cronica).

Le cause fetali sono di solito

  • Anomalie cromosomiche o genetiche

  • Malformazioni anatomiche

Le anomalie cromosomiche possono causare il 50% degli aborti ricorrenti; gli aborti dovuti ad anormalità cromosomiche sono più frequenti all'inizio della gravidanza. L'aneuploidia è implicata fino nell'80% di tutti gli aborti spontanei che si verificano a < 10 settimane di gestazione ma nel < 15% di quelli che si verificano a ≥ 20 settimane.

Che una storia di aborti ricorrenti aumenti il rischio di ritardo della crescita fetale e parto prematuro nelle gravidanze successive dipende dalla causa delle perdite.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Test per identificare la causa

La diagnosi dell'aborto ricorrente è clinica.

La valutazione per l'aborto ricorrente deve includere quanto segue per aiutare a determinare la causa:

  • Valutazione genetica (cariotipo) di entrambi i genitori e di ogni prodotto del concepimento secondo le indicazioni cliniche per escludere possibili cause genetiche

  • Screening per i disturbi trombotici acquisiti: anticorpi anticardiolipine (IgG e IgM), anti-beta2 glicoproteina (IgG e IgM) e anticoagulante lupico

  • Dosaggio dell'ormone tireostimolante

  • Test per il diabete

  • Isterosalpingografia o sonoisterografia per valutare anomalie strutturali uterine

La causa può non essere determinabile in fino al 50% delle donne. Lo screening per disturbi trombotici ereditari non è più raccomandato di routine se non sotto la supervisione di uno specialista di medicina materno-fetale.

Trattamento

  • Trattamento della causa se possibile

Possono essere trattate alcune cause di aborti ricorrenti. Se la causa non può essere identificata, la probabilità di un nato vivo nella gravidanza successiva è compresa tra il 35 e l'85%.

Punti chiave

  • Le cause di aborti ricorrenti possono essere materne, fetali o placentari.

  • Le anomalie cromosomiche (in particolare l'aneuploidia) possono causare il 50% degli aborti ricorrenti.

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