L'aborto spontaneo, per definizione, è la morte del feto; può aumentare il rischio di aborto spontaneo nelle gravidanze successive.
La morte fetale e il parto prematuro sono classificati come segue:
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Aborto: morte del feto o espulsione dei prodotti del concepimento (feto e placenta) prima della 20a settimana di gravidanza
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Decesso del feto (bambino nato morto): morte del feto dopo la 20a settimana
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Parto pretermine: uscita di un feto vivo tra la 20a e la 36a settimana/6 giorni
Gli aborti possono essere classificati nel seguente modo (vedi tabella Classificazione dell'aborto):
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Presto o tardi
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Per ragioni terapeutiche o di elezione spontanee o indotte
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Minacciati o inevitabili
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Incompleto o completo
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Ricorrente (noto anche come perdita di gravidanza ricorrente)
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Non rilevato
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Settico
Classificazione dell'aborto
Dal 20 al 30% delle donne con diagnosi confermata di gravidanza presenta un sanguinamento vaginale durante le prime 20 settimane di gravidanza; metà di queste donne va incontro a un aborto spontaneo. Pertanto, l'incidenza di aborti spontanei è fino al 20% circa delle gravidanze confermate. L'incidenza in tutte le gravidanze è probabilmente più alta perché alcuni aborti molto precoci sono erroneamente scambiati per un ciclo mestruale tardivo.
Eziologia
Gli aborti spontanei isolati possono essere causati da determinati virus, soprattutto i cytomegalovirus, gli herpes virus, i parvovirus e i virus della rosolia, o da patologie che possono provocare aborti sporadici o gravidanza interrotta ricorrente (p. es., anomalie cromosomiche o mendeliane, difetti della fase luteinica). Altre cause comprendono anomalie immunologiche, traumi importanti, e anomalie uterine (p. es., fibromi, aderenze). In genere, la causa è sconosciuta.
I fattori di rischio per aborto spontaneo comprendono
Malattie tiroidee subcliniche, utero retroverso e traumi minori non sembrano causare aborti spontanei.
Sintomatologia
I sintomi dell'aborto spontaneo comprendono il dolore pelvico crampiforme, il sanguinamento vaginale e infine l'espulsione di materiale. L'aborto tardivo spontaneo può iniziare con una perdita abbondante di liquido quando si rompono le membrane. L'emorragia è raramente massiva. Una cervice dilatata indica che l'aborto è inevitabile.
Se dopo l'aborto spontaneo alcuni prodotti del concepimento rimangono nell'utero, possono verificarsi sanguinamenti vaginali, talvolta con un ritardo di alcune ore o giorni. Può anche svilupparsi un'infezione che provoca febbre, dolore e talvolta sepsi (chiamato aborto settico).
Diagnosi
La diagnosi di minaccia di aborto, inevitabile, incompleto o completo è spesso effettuata sulla base di criteri clinici (vedi tabella Sintomatologia caratteristica nell'aborto spontaneo) e di un test di gravidanza sulle urine positivo.
Un'ecografia e la misurazione quantitativa della beta-hCG sierica vengono di solito anche effettuate per escludere una gravidanza ectopica e per stabilire se i prodotti del concepimento sono rimasti nell'utero (suggerendo che l'aborto è incompleto piuttosto che completo). Tuttavia, i risultati possono non essere conclusivi, in particolare in una gravidanza iniziale.
Sintomatologia caratteristica nell'aborto spontaneo
Si sospetta un aborto interno se l'utero non aumenta progressivamente di volume o se il dosaggio quantitativo della β-hCG è basso per l'età gestazionale o non raddoppia entro 48-72 h. L'aborto interno è confermato se l'ecografia mostra:
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Scomparsa dell'attività cardiaca embrionale precedentemente rilevata
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Assenza di tale attività, quando la lunghezza fetale vertice-sacro è > 7 mm
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Assenza di un polo fetale (determinata dall'ecografia transvaginale) quando il diametro medio del sacco (media dei diametri misurati in 3 piani ortogonali) è > 25 mm
Per l'aborto ricorrente, è necessario un test per determinare la causa.
Trattamento
Per la minaccia di aborto, il trattamento è l'osservazione. Nessuna prova suggerisce che il riposo a letto diminuisca il rischio di un successivo aborto completo.
La terapia degli aborti inevitabili, incompleti o interni è lo svuotamento dell'utero o l'attesa dell'espulsione spontanea dei prodotti del concepimento. Lo svuotamento generalmente comporta un curettage con aspirazione a < 12a settimane, dilatazione e svuotamento da 12 a 23 settimane, o l'induzione medica a > 16-23 settimane (p. es., con misoprostolo). Più tardi l'utero viene svuotato, maggiore è la probabilità che si verifichino sanguinamenti placentari, perforazione dell'utero da parte delle ossa lunghe del feto, e difficoltà nella dilatazione della cervice. Queste complicanze si riducono con l'impiego preoperatorio di dilatatori cervicali osmotici (p. es., laminaria), del misoprostolo, o del mifepristone (RU 486).
Se si sospetta un aborto completo, lo svuotamento uterino può non essere eseguito di routine. Se si verifica un sanguinamento e/o se altri segni indicano che i prodotti del concepimento potrebbero essere ritenuti, si può effettuare uno svuotamento uterino.
Dopo un aborto indotto o spontaneo, i genitori possono provare un senso di angoscia e di colpa. Deve essere loro fornito un supporto psicologico e, nel caso di aborti spontanei, devono essere rassicurati sul fatto che i loro comportamenti non ne sono stati la causa. Raramente è indicato un counseling regolare ma deve essere messo a disposizione.
Punti chiave
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L'aborto spontaneo si verifica probabilmente in circa il 10-15% delle gravidanze.
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La causa di un aborto spontaneo isolato è generalmente sconosciuta.
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Una cervice dilatata significa che l'aborto è inevitabile.
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Confermare l'aborto spontaneo e determinare il suo tipo in base a criteri clinici, ecografia e beta-hCG quantitativa.
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Lo svuotamento uterino è infine necessario per aborti inevitabili, incompleti o interni.
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Spesso, non è necessario lo svuotamento uterino per minacce e completi aborti.
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Dopo l'aborto spontaneo, fornire sostegno emotivo ai genitori.
Aborto ricorrente
(Aborto ricorrente o abituale)
Eziologia
Le cause di aborti ricorrenti possono essere materne, fetali o placentari.
Le cause materne frequenti sono
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Anomalie uterine o cervicali (p. es., polipi, miomi, aderenze, insufficienza cervicale)
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Anomalie cromosomiche materne (o paterne) (p. es., traslocazioni bilanciate)
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Disturbi cronici evidenti e scarsamente controllati (p. es., ipotiroidismo, ipertiroidismo, diabete mellito, ipertensione)
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Nefropatie croniche
I disturbi trombotici acquisiti (p. es., relativi alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi con anticoagulante lupico, anticardiolipina [IgG o IgM], o anti-beta2 glicoproteina I [IgG o IgM]) sono associati a ricorrenti aborti dopo 10 settimane. L'associazione con disturbi trombotici ereditari è meno chiara, ma non sembra essere forte, fatta eccezione per l'eventuale mutazione del fattore V Leiden.
Le cause placentari comprendono i disturbi cronici preesistenti che sono mal controllati (p. es., lupus eritematoso sistemico, ipertensione cronica).
Le cause fetali sono di solito
Le anomalie cromosomiche possono causare il 50% degli aborti ricorrenti; gli aborti dovuti ad anormalità cromosomiche sono più frequenti all'inizio della gravidanza. L'aneuploidia è implicata fino nell'80% di tutti gli aborti spontanei che si verificano a < 10 settimane di gestazione ma nel < 15% di quelli che si verificano a ≥ 20 settimane.
Che una storia di aborti ricorrenti aumenti il rischio di ritardo della crescita fetale e parto prematuro nelle gravidanze successive dipende dalla causa delle perdite.
Diagnosi
La diagnosi dell'aborto ricorrente è clinica.
La valutazione per l'aborto ricorrente deve includere quanto segue per aiutare a determinare la causa:
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Valutazione genetica (cariotipo) di entrambi i genitori e di ogni prodotto del concepimento secondo le indicazioni cliniche per escludere possibili cause genetiche
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Screening per i disturbi trombotici acquisiti: anticorpi anticardiolipine (IgG e IgM), anti-beta2 glicoproteina (IgG e IgM) e anticoagulante lupico
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Dosaggio dell'ormone tireostimolante
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Test per il diabete
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Isterosalpingografia o sonoisterografia per valutare anomalie strutturali uterine
La causa può non essere determinabile in fino al 50% delle donne. Lo screening per disturbi trombotici ereditari non è più raccomandato di routine se non sotto la supervisione di uno specialista di medicina materno-fetale.
