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Valutazione dell'anemia

Di

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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L'anemia è una diminuzione del numero di globuli rossi (come misurato in base all'ematocrito o al contenuto di emoglobina dei globuli rossi). Negli uomini, l'anemia è definita come emoglobina < 14 g/dL (140 g/L), ematocrito < 42% (< 0,42) o globuli rossi < 4,5 milioni/mcL (< 4,5 × 1012/L). Nelle donne, un'emoglobina < 12 g/dL (120 g/L), ematocrito < 37% (< 0,37) o dei globuli rossi < 4 million/mcL (< 4 × 10 12/L) corrisponde a un'anemia. Nei lattanti, i valori normali variano con l'età, rendendo necessario l'uso di tabelle con valori di riferimento correlati all'età (vedi tabella Valori di emoglobina ed ematocrito per l'età).

L'anemia non è una diagnosi; è sintomo di una malattia sottostante (vedi Eziologia dell'anemia). Pertanto, anche un'anemia lieve e asintomatica deve essere indagata in modo che il problema primario sottostante possa essere diagnosticato e trattato.

Di solito l'anemia viene sospettata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. La sintomatologia frequente dell'anemia comprende

  • Stanchezza generale

  • Astenia

  • Dispnea da sforzo

  • Pallore

La storia e l'esame fisico sono seguiti da test di laboratorio con emocromo con formula e striscio periferico. La diagnosi differenziale (e la causa dell'anemia) può essere ulteriormente perfezionata sulla base dei risultati dei test.

Consigli ed errori da evitare

  • L'anemia non è una diagnosi; è sintomo di una malattia sottostante. Pertanto, anche un'anemia lieve e asintomatica deve essere indagata in modo che il problema primario sottostante possa essere diagnosticato e trattato.

Anamnesi

La storia deve indirizzare

  • Fattori di rischio per particolari anemie

  • Sintomi dell'anemia stessa

  • Sintomi che riflettono il disturbo sottostante

Fattori di rischio per l'anemia

L'anemia ha molti fattori di rischio. Per esempio, una dieta vegetariana stretta predispone all'anemia da deficit di vitamina B12, mentre l'alcolismo aumenta il rischio di anemia da deficit di folati. Numerose emoglobinopatie sono ereditarie, e alcuni farmaci e infezioni predispongono a emolisi. Cancro, patologie reumatiche e patologie infiammatorie croniche possono sopprimere l'attività del midollo osseo o determinare un aumento del volume della milza.

Sintomi dell'anemia

I sintomi di anemia non sono sensibili né specifici e non contribuiscono a differenziare i vari tipi di anemia. I sintomi riflettono risposte compensatorie a ipossia tissutale e abitualmente si sviluppano quando il livello di emoglobina scende ben al di sotto del valore basale individuale del paziente. I sintomi in genere sono più evidenti nei pazienti con riserva cardiopolmonare ridotta o nei pazienti in cui l'anemia si sviluppa molto rapidamente.

Sintomi come debolezza, affaticamento, sonnolenza, angina, sincope e dispnea da sforzo possono suggerire la presenza di anemia. Possono anche comparire vertigini, cefalea, acufeni pulsanti, amenorrea, perdita della libido e disturbi gastrointestinali. In pazienti affetti da grave ipossia tissutale o ipovolemia possono svilupparsi scompenso cardiaco o shock.

Sintomi che suggeriscono la causa dell'anemia

Alcuni sintomi possono suggerire la causa dell'anemia. Per esempio, melena, epistassi, ematochezia, ematemesi, o menorragia, indicano la presenza di un sanguinamento. Ittero e urine scure, in assenza di malattia epatica, suggeriscono la presenza di emolisi. La perdita di peso può suggerire la presenza di cancro. Un dolore osseo o toracico diffuso e intenso può suggerire drepanocitosi, e parestesie a calza e a guanto possono suggerire un deficit di vitamina B12.

Esame obiettivo

È necessario un esame obiettivo accurato. I segni dell'anemia non sono in sé stessi né sensibili né specifici; tuttavia, nell'anemia grave è frequente il pallore.

I segni di patologie sottostanti sono più diagnostici dei segni patognomonici di anemia. La presenza di eme nelle feci identifica un sanguinamento gastrointestinale. Lo shock emorragico (p. es., ipotensione, tachicardia, pallore, tachipnea, diaforesi, confusione) può essere causato da un sanguinamento acuto. L'ittero può suggerire emolisi. Una splenomegalia può comparire in presenza di emolisi, emoglobinopatia, malattie del connettivo, disturbi mieloproliferativi, infezioni o tumori. Una neuropatia periferica suggerisce un deficit di vitamina B12. La distensione addominale in un paziente con un trauma chiuso suggerisce un'emorragia acuta o una rottura della milza. Le petecchie si sviluppano nella trombocitopenia o in patologie da disfunzione piastrinica. Febbre e soffi cardiaci suggeriscono endocardite infettiva. Raramente, si sviluppa un'insufficienza cardiaca ad elevata gittata come risposta compensatoria ad ipossia tissutale indotta da anemia.

Esami

  • Emocromo con formula leucocitaria e piastrine

  • Indici e morfologia dei globuli rossi

  • Conta dei reticolociti

  • Striscio periferico

  • Talvolta aspirato e biopsia midollare

La valutazione di laboratorio inizia con un emocromo con formula, che comprende la conta piastrinica e dei globuli bianchi, gli indici e la morfologia dei globuli rossi (volume corpuscolare medio, emoglobina corpuscolare media, concentrazione corpuscolare media dell'emoglobina, ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi) e l'esame dello striscio periferico. La conta dei reticolociti mostra il grado di compenso midollare dell'anemia. Gli esami successivi sono selezionati sulla base di questi risultati e della manifestazione clinica. Il riconoscimento delle caratteristiche diagnostiche generali dell'anemia può accelerare la diagnosi (vedi tabella Caratteristiche delle anemie più comuni).

Tabella
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Caratteristiche delle anemie più comuni

Eziologia o tipo

Variazioni morfologiche

Caratteristiche speciali

Perdita di sangue acuta

Normocitica normocromica, con policromatofilia

Se grave, possibili globuli rossi nucleati e spostamento a sinistra dei globuli bianchi

Leucocitosi

Trombocitosi

Perdita di sangue cronica

Come nella carenza di ferro

Come nella carenza di ferro

Come nella carenza di vitamina B12

Folato sierico < 5 ng/mL (< 11 nmol/L)

Folato eritrocitario < 225 ng/mL di globuli rossi (< 510 nmol/L)

Carenza nutrizionale e malassorbimento (in celiachia, gravidanza, infanzia o etilismo)

Microciti sferoidali

Iperplasia eritroide normoblastica

Reticolocitosi

Elevato livello medio di emoglobina nei globuli rossi

Maggiore fragilità dei globuli rossi

Ridotta sopravvivenza dei globuli rossi marcati

Emolisi

Normocitica normocromica

Reticolocitosi

Iperplasia del midollo eritroide

Aumento della bilirubina sierica indiretta e dell'LDH

Aumento dell'urobilinogeno fecale e urinario

Emoglobinuria in casi fulminanti

Emosiderinuria

Infezione, cancro o infiammazione cronica

Normocromica-normocitica prima, quindi microcitica

Midollo normoblastico

Riserve normali di ferro

Ridotta sideremia

Riduzione della capacità totale di legare il ferro

Normale ferritina sierica

Normale contenuto di ferro del midollo

Microcitiche, con anisocitosi e poichilocitosi

Reticolocitopenia

Midollo iperplastico, con ritardata emoglobinizzazione

Possibile acloridria, lingua liscia e coilonichia

Assenza di ferro midollare alla colorazione specifica

Sideremia bassa

Aumento della capacità totale di legare il ferro

Bassa ferritina sierica

Insufficienza midollare

Normocitica normocromica (può essere macrocitica)

Reticolocitopenia

Punctio sicca midollare (spesso) o evidente ipoplasia dei precursori della serie eritroide o di tutti gli elementi

Idiopatica (> 50%) o secondaria a esposizione a farmaci tossici o sostanze chimiche (p. es., cloramfenicolo, chinacrina, idantoinici, insetticidi)

Sostituzione midollare (mieloftisi)

Anisocitosi e poichilocitosi

Globuli rossi nucleati

Precursori granulocitari immaturi

Aspirazione midollare che può risultare impossibile o che può mostrare leucemie, mieloma o cellule metastatiche

Infiltrazione midollare con granulomi infettivi, neoplasie, fibrosi o istiocitosi lipidica

Possibile epatomegalia e splenomegalia

Possibili modificazioni scheletriche

Agglutinazione dei globuli rossi

Reticolocitosi

Segue all'esposizione al freddo

Dipende da crioagglutinine o emolisine

A volte postinfettivo

Leucopenia

Trombocitopenia

Reticolocitosi

Urine scure al mattino

Emosiderinuria

Trombosi

Anisocitosi e poichilocitosi

Alcune cellule falciformi nello striscio

Tutti i globuli rossi diventano falciformi nella preparazione in condizioni di ipossia o esposizione iperosmolare

Reticolocitosi

Largamente limitata ai neri negli Stati Uniti

Isostenuria urinaria

Hb S rilevabile all'elettroforesi

Possibili crisi dolorose vaso-occlusive e ulcere alle gambe

Alterazioni ossee alla RX

Solitamente ipocromica ma dimorfica con normociti e macrociti

Midollo iperplastico, con ritardata emoglobinizzazione

Sideroblasti ad anello

Difetto metabolico congenito o acquisito

(Abbondante) ferro midollare colorabile

Alcune forme congenite rispondono alla somministrazione di vitamina B6

Può essere parte di sindrome mielodisplastica

Microcitiche

Cellule a bersaglio

Punteggiature basofile

Anisocitosi e poichilocitosi

Globuli rossi nucleati negli omozigoti

Reticolocitosi

Ridotta fragilità eritrocitaria

Elevata Hb A2 e Hb F (nella beta-talassemia)

Origine mediterranea (comune)

Negli omozigoti, anemia presente sin dall'infanzia

Splenomegalia

Alterazioni ossee alla RX

Macrociti ovaliformi

Anisocitosi

Reticolocitopenia

Globuli rossi ipersegmentati

Midollo megaloblastico

Livello sierico di B12 < 180 pg/mL (< 130 pmol/L)

Frequente interessamento gastrointestinale e del sistema nervoso centrale

Elevati valori di bilirubina sierica

LDH aumentata

Ac anti-fattore intrinseco nel siero (anemia perniciosa)

Talvolta assente la secrezione gastrica del fattore intrinseco

LDH = lattato deidrogenasi

Emocromo con formula e indici dei globuli rossi

L'emocromo automatizzato misura direttamente la quantità di emoglobina, la conta dei globuli rossi e dei globuli bianchi. e il numero delle piastrine, oltre al volume corpuscolare medio (mean corpuscular volume [MCV], una misura del volume dei globuli rossi). Sono invece valori derivati i seguenti parametri: l'ematocrito (il parametro che misura la percentuale di sangue costituita dai globuli rossi), il contenuto medio di emoglobina (il parametro che misura il contenuto di emoglobina in ciascun globuli rossi), e la concentrazione media di emoglobina (il parametro che misura la concentrazione di emoglobina in ciascun globulo rosso).

Il criterio diagnostico per l'anemia è

  • Per gli uomini: emoglobina < 14 g/dL (140 g/L), ematocrito < 42% (< 0,42), o globuli rossi < 4,5 milioni/mcL (< 4,5 × 10 12/L)

  • Nelle donne: emoglobina < 12 g/dL (120 g/L), ematocrito < 37% (< 0,37) o globuli rossi < 4 millioni/mcL (< 4 × 10 12/L)

Nei lattanti, i valori normali variano con l'età, rendendo necessario l'uso di tabelle con valori di riferimento correlati all'età (vedi tabella Valori di emoglobina ed ematocrito per l'età). I globuli rossi sono definiti microcitici (piccoli) se il volume corpuscolare medio è < 80 fL, e macrocitici (grandi) se il volume corpuscolare medio è > 100 fL. Tuttavia, poiché anche i reticolociti sono più grandi degli eritrociti maturi, un gran numero di reticolociti può innalzare il volume corpuscolare medio senza rappresentare un'alterazione della produzione di globuli rossi.

Le tecniche automatizzate possono anche determinare il grado di variazione nelle dimensioni globuli rossi, espresso come ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi. Un elevato valore di ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi, può essere la sola espressione di patologie contemporaneamente microcitiche e macrocitiche; tale quadro può portare a un valore normale del volume corpuscolare medio, poiché questo misura solo il valore medio. Il termine ipocromia si riferisce a globuli rossi con contenuto medio di emoglobina < 27 pg/globuli rossi o concentrazione media di emoglobina < 30%. I globuli rossi con contenuto medio di emoglobina e concentrazione media di emoglobina normali sono definiti normocromici.

Gli indici eritrocitari possono contribuire ad indicare il meccanismo dell'anemia e restringere il numero delle possibili cause. Valori degli indici eritrocitari compatibili con microcitemia ricorrono in presenza di un'alterata sintesi dell'eme o della globina. Le cause più frequenti sono carenza di ferro, talassemia e difetti correlati alla sintesi di emoglobina. In alcuni pazienti con anemia da patologia cronica, il volume corpuscolare medio è microcitico o borderline. Valori degli indici eritrocitari compatibili con macrocitemia ricorrono in presenza di alterazioni della sintesi di DNA (p. es., dovuta a deficit di vitamina B12 o folati o farmaci chemioterapici come idrossiurea e antagonisti dei folati) e nell'alcolismo a causa di anomalie della membrana cellulare. Un sanguinamento acuto può rapidamente determinare una macrocitosi a causa del rilascio in circolo di grandi quantità di reticolociti immaturi. Valori degli indici eritrocitari normocitici sono presenti nelle anemie secondarie a ridotta produzione di eritropoietina o inadeguata risposta a essa (anemie ipoproliferative). In genere un'emorragia porta ad anemia normocromica normocitica prima che si sviluppi una carenza di ferro, a meno che il numero di reticolociti immaturi in circolo non sia molto aumentato.

Striscio periferico

Lo striscio periferico è molto utile per evidenziare l'eccesso di produzione di globuli rossi e l'emolisi. È più preciso delle tecnologie automatizzate per il riconoscimento di alterazioni della struttura dei globuli rossi, della trombocitopenia, di globuli rossi nucleati, o granulociti immaturi, e può evidenziare altre anomalie (p. es., malaria o altri parassiti, inclusioni intracellulari nei globuli rossi o nei granulociti) che possono manifestarsi nonostante valori normali di globuli rossi alla conta automatizzata. Un danno ai globuli rossi può essere identificato riscontrando frammenti di globuli rossi, parti di globuli rossi rotti (schistociti) o evidenziando la presenza di significative alterazioni della membrana come forma ovale (ovalociti) o sferica (sferociti) delle cellule. Le cellule a bersaglio (globuli rossi con un alone centrale di emoglobina) sono globuli rossi con un quantitativo ridotto di emoglobina oppure con un eccesso di membrana cellulare (p. es., dovuto a emoglobinopatie o patologie epatiche). Lo striscio periferico può anche rivelare variabilità nella forma dei globuli rossi (poichilocitosi) e nelle loro dimensioni (anisocitosi).

Conta dei reticolociti

La conta reticolocitaria è espressa come percentuale di reticolociti (range normale fra 0,5 e 1,5%) o come conta assoluta di reticolociti (range normale fra 50 000 e 150 000/mcL o 50 a 150 × 10 9/L). Valori superiori a quelli di riferimento indicano un'eccessiva produzione o reticolocitosi; in presenza di anemia, una reticolocitosi suggerisce un'eccessiva distruzione di globuli rossi. Quantità ridotte di reticolociti, in presenza di anemia, indicano una ridotta produzione di globuli rossi. I reticolociti sono meglio visualizzati quando il sangue viene colorato con una colorazione sopravitale ma, poiché la reticulina eritrocitaria è composta dall'RNA, che è presente solo nei globuli rossi giovani, essi avranno un aspetto bluastro in uno striscio di sangue con colorazione di Wright (policromatofilia o policromasia), che può fornire una stima approssimativa della produzione di reticolociti su uno striscio di sangue di routine.

Aspirato e biopsia midollare

L'aspirato midollare e la biopsia osteomidollare forniscono un'osservazione diretta e una valutazione dei precursori dei globuli rossi. In questo modo possono essere valutate la presenza di un processo maturativo alterato (emopoiesi displastica) delle cellule ematiche e la quantità, la distribuzione e le forme di deposito del ferro all'interno di esse. L'aspirazione e la biopsia del midollo osseo solitamente non sono indicate nella valutazione dell'anemia e vengono eseguite solo quando è presente una delle seguenti condizioni:

  • Anemia inspiegabile

  • Più di un'anomalia della linea cellulare (ossia, anemia concomitante e trombocitopenia o leucopenia)

  • Sospetta malattia primaria del midollo osseo (p. es., leucemia, mieloma multiplo, anemia aplastica, sindrome mielodisplastica, carcinoma metastatico, mielofibrosi)

L'analisi citogenetica e molecolare può essere effettuata sul materiale aspirato nelle neoplasie ematologiche o di altra natura, o nel sospetto di lesioni congenite dei precursori dei globuli rossi (p. es., anemia di Fanconi). La citometria a flusso può essere eseguita nel sospetto di sindromi linfoproliferative o mieloproliferative allo scopo di definirne il fenotipo immunologico. L'aspirato e la biopsia midollare non sono tecnicamente difficili e non presentano un rischio significativo di morbilità. Queste procedure sono sicure e utili quando si sospetta una malattia ematologica. Abitualmente possono essere effettuate entrambe in un'unica manovra. Poiché la biopsia richiede uno spessore osseo adeguato, il frustolo viene in genere prelevato a livello della cresta iliaca posteriore (o meno frequentemente quella anteriore).

Altri test per la valutazione dell'anemia

I livelli sierici di bilirubina e della lattato deidrogenasi (LDH) possono a volte aiutare a differenziare tra emolisi e perdita ematica; entrambe risultano elevate nell'emolisi e normali nella perdita ematica. Altri test, come i livelli di vitamina B12 e acido folico, la sideremia e la capacità di legare il ferro, vengono eseguiti a seconda della causa sospetta di anemia. Altri esami di laboratorio verranno trattati a proposito di tipi specifici di anemie e patologie emorragiche.

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