Insufficienza cardiaca

Nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (chiamata anche scompenso cardiaco sistolico), predomina la disfunzione sistolica ventricolare sinistra globale. Il ventricolo sinistro si contrae in modo insufficiente e si svuota in modo inadeguato, portando a

Si verificano molti difetti nell'utilizzo e nell'apporto energetico, nelle funzioni elettrofisiologiche e nell'interazione degli elementi contrattili, con alterazioni nella modulazione del calcio intracellulare e nella sintesi di adenosina-monofosfato ciclico.

L'insufficienza cardiaca caratterizzata da disfunzione unicamente sistolica è spesso secondaria a infarto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e/o diaforesi.... maggiori informazioni , miocardite, cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia dilatativa La cardiomiopatia dilatativa è una disfunzione miocardica che causa un'insufficienza cardiaca dominata dalla dilatazione ventricolare e dalla disfunzione sistolica. I sintomi comprendono dispnea... maggiori informazioni . La disfunzione sistolica può interessare principalmente il ventricolo sinistro o il ventricolo destro; l'insufficienza del ventricolo sinistro spesso conduce a insufficienza del ventricolo destro.

Nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (chiamata anche insufficienza cardiaca diastolica), il riempimento ventricolare sinistro è compromesso, con

La contrattilità globale e quindi la frazione di eiezione rimangono normali (≥ 50%).

Tuttavia, in alcuni pazienti, una marcata restrizione al riempimento del ventricolo sinistro può causare un volume telediastolico indefinitamente basso e causare quindi bassa CO e sintomi sistemici. Un'elevata pressione atriale sinistra può causare ipertensione polmonare Ipertensione polmonare L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni e congestione polmonare.

La disfunzione diastolica di solito è causata da un alterato rilasciamento ventricolare (processo attivo), un'aumentata rigidità ventricolare, una malattia valvolare Panoramica sulle patologie valvolari cardiache Tutte le valvole cardiache possono diventare stenotiche o insufficienti (denominate anche rigurgiti o incontinenti), con alterazioni emodinamiche che si verificano molto prima dell'insorgenza... maggiori informazioni o una pericardite costrittiva Pericardite costrittiva La pericardite è un'infiammazione del pericardio, spesso con accumulo di liquidi nello spazio pericardico. La pericardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, infarto del... maggiori informazioni . L'ischemia miocardica acuta è anch'essa causa di disfunzione diastolica. La resistenza al riempimento aumenta con l'età, riflettendo sia la disfunzione dei cardiomiociti e la perdita dei cardiomiociti, sia l'aumentata deposizione del collagene interstiziale; quindi, la disfunzione diastolica è particolarmente frequente negli anziani. La disfunzione diastolica è predominante nella cardiomiopatia ipertrofica Cardiomiopatia ipertrofica La cardiomiopatia ipertrofica è una patologia congenita o acquisita caratterizzata da una spiccata ipertrofia ventricolare con disfunzione diastolican (p. es., dovuto a stenosi della valvola... maggiori informazioni , nelle altre patologie con ipertrofia ventricolare (p. es., ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni , stenosi aortica Stenosi aortica Per stenosi aortica si intende un restringimento della valvola aortica che ostruisce il passaggio del flusso ematico dal ventricolo sinistro all'aorta ascendente durante la sistole. Le cause... maggiori informazioni grave) e nell'infiltrazione amiloidea del miocardio. Inoltre, è possibile una compromissione del riempimento e della funzione del ventricolo sinistro nel caso in cui uno spiccato incremento pressorio nel ventricolo destro, provochi una dislocazione a sinistra del setto interventricolare.

La disfunzione diastolica è stata sempre più riconosciuta come causa di insufficienza cardiaca. Le stime variano, ma circa il 50% dei pazienti con insufficienza cardiaca presenta un'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata; la prevalenza aumenta con l'età e nei pazienti con il diabete. È ormai noto che lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata è una sindrome sistemica complessa, eterogenea, multiorgano, spesso con multiple fisiopatologie concomitanti. I dati attuali suggeriscono che più comorbilità (p. es., obesità Obesità Per obesità si intende un peso corporeo in eccesso, ovvero un indice di massa corporea ≥ 30 kg/m². Le complicanze comprendono patologie cardiovascolari (in particolare in persone... maggiori informazioni , ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni , diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni , malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni ) portano ad infiammazione sistemica, disfunzione endoteliale diffusa, disfunzione microvascolare cardiaca e, in definitiva, cambiamenti molecolari nel cuore che causano un aumento della fibrosi miocardica e irrigidimento ventricolare. Pertanto, sebbene l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta sia tipicamente associata a danno miocardico primario, l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra preservata può essere associata a un danno miocardico secondario a causa di anomalie nelle aree periferiche.

Le società internazionali hanno portano avanti il concetto di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione leggermente ridotta, in cui i pazienti hanno una frazione di eiezione del ventricolo sinistro del 41-49%. Non è chiaro se questo gruppo sia una popolazione distinta o sia costituita da una combinazione di pazienti con un'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata e pazienti con un'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta.

Nell'insufficienza cardiaca che coinvolge la disfunzione del ventricolo sinistro, la gittata cardiaca diminuisce e la pressione venosa polmonare aumenta. Quando la pressione capillare polmonare supera la pressione oncotica delle proteine plasmatiche (circa 24 mmHg), il liquido fuoriesce dai capillari nello spazio interstiziale e negli alveoli, riducendo la compliance polmonare e aumentando il lavoro respiratorio. Il drenaggio linfatico aumenta ma non riesce a compensare l'aumento del liquido nei polmoni. Lo spiccato accumulo di liquido negli alveoli (edema polmonare Edema polmonare Si definisce edema polmonare acuto l'insufficienza ventricolare sinistra grave con ipertensione venosa polmonare ed essudazione alveolare. I reperti sono rappresentati da dispnea grave, sudorazione... maggiori informazioni ) altera in modo significativo il rapporto di ventilazione/perfusione (V/Q): il sangue arterioso polmonare deossigenato attraversa gli alveoli scarsamente ventilati, riducendo l'ossigenazione arteriosa sistemica (PaO2) e provoca dispnea. Tuttavia, la dispnea può comparire prima delle alterazioni della scintigrafia di ventilazione/perfusione (V/Q), forse a causa dell'elevata pressione venosa polmonare e dell'aumentato lavoro respiratorio; il meccanismo patogenetico preciso non è chiaro.

Normalmente, nell'insufficienza grave o cronica del ventricolo sinistro compaiono versamenti pleurici, con ulteriore peggioramento della dispnea. La ventilazione al minuto aumenta; con conseguente riduzione della PaCO2 e aumento del pH ematico (alcalosi respiratoria Alcalosi respiratoria L'alcalosi respiratoria è una diminuzione primitiva nella pressione parziale del diossido di carbonio (Pco2) associata o meno a una diminuzione compensatoria del bicarbonato (HCO3⁻)... maggiori informazioni ). Lo spiccato edema interstiziale delle vie aeree di piccolo calibro può interferire con la ventilazione, elevando la PaCO2, un segno di insufficienza respiratoria Panoramica sull'insufficienza respiratoria L'insufficienza respiratoria acuta consiste in un'alterazione potenzialmente fatale dell'ossigenazione, dell'eliminazione del diossido di carbonio o di entrambi. L'insufficienza respiratoria... maggiori informazioni imminente.

Nell'insufficienza cardiaca che coinvolge la disfunzione del ventricolo destro, la pressione venosa sistemica aumenta, causando uno stravaso di liquido e un conseguente edema, soprattutto nelle sedi declivi (piedi e caviglie nei pazienti deambulanti) e negli organi addominali. Il fegato è più gravemente interessato, ma anche lo stomaco e l'intestino diventano congesti; si può formare una raccolta di liquido in cavità peritoneale (ascite). L'insufficienza del ventricolo destro causa di solito una disfunzione epatica di grado moderato con modesti incrementi della bilirubina diretta e indiretta, del tempo di protrombina e degli enzimi epatici (in particolare fosfatasi alcalina e gamma-glutamil transpeptidasi). Il fegato compromesso metabolizza l'aldosterone in quantità ridotta, contribuendo ulteriormente all'accumulo di liquidi. La congestione viscerale cronica può causare anoressia, malassorbimento di nutrienti e farmaci, enteropatia protido-disperdente (caratterizzata da diarrea e spiccata ipoalbuminemia), perdita ematica gastrointestinale cronica e, di rado, infarto intestinale ischemico.

In caso di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, la funzionalità sistolica del ventricolo sinistro è abbondantemente indebolita; pertanto, è necessario un precarico maggiore per mantenere la gittata cardiaca. Di conseguenza, i ventricoli si rimodellano nel tempo: durante il rimodellamento, il ventricolo sinistro assume una forma meno ovoidale e più sferica, si dilata e si ipertrofizza; il ventricolo destro si dilata e può ipertrofizzarsi. Inizialmente compensatorio, il rimodellamento alla fine è associato a esiti avversi perché i cambiamenti infine aumentano la rigidità diastolica e la tensione di parete (ossia, si sviluppa una disfunzione diastolica), compromettendo la performance cardiaca, soprattutto durante lo sforzo fisico. L'aumento dello stress di parete aumenta la richiesta di ossigeno e accelera l'apoptosi (morte cellulare programmata) delle cellule miocardiche. La dilatazione dei ventricoli può anche causare il rigurgito della valvola mitrale o tricuspide (a causa della dilatazione anulare) con un ulteriore aumento dei volumi telediastolici.

Con la riduzione della gittata cardiaca, l'apporto di ossigeno ai tessuti è conservato aumentando l'estrazione dell'ossigeno dal sangue e talvolta, grazie allo spostamento della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina (vedi figura ) verso destra per favorire il rilascio di ossigeno.

La riduzione della gittata cardiaca, con bassa pressione arteriosa sistemica, attiva i baroriflessi arteriosi, aumentando il tono simpatico e riducendo il tono parasimpatico. Per questi motivi, la frequenza cardiaca e la contrattilità miocardica aumentano, le arteriole dei distretti vascolari selezionati si costringono, compare venocostrizione e la ritenzione di sodio e acqua. Tali cambiamenti compensano la ridotta performance ventricolare e contribuiscono a mantenere l'omeostasi emodinamica nelle fasi iniziali dell'insufficienza cardiaca. Tuttavia, questi cambiamenti compensativi aumentano il lavoro cardiaco, precarico, e postcarico; riducono la perfusione coronarica e renale; causano l'accumulo di liquidi con conseguente congestione; aumentano l'escrezione di K; e possono causare la necrosi dei cardiomiociti e aritmie.

Con il progressivo deterioramento della funzione cardiaca, il flusso ematico renale diminuisce (per via della gittata cardiaca bassa). Inoltre, aumentano le pressioni venose renali, portando a congestione venosa renale. Questi cambiamenti determinano entrambi una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, e una ridistribuzione del flusso ematico all'interno dei reni. Si verifica una riduzione della frazione di filtrazione e della filtrazione di sodio, mentre il riassorbimento tubulare aumenta, con la conseguente ritenzione di acqua e Na. Durante lo sforzo compare un'ulteriore ipoafflusso ematico nei reni da ridistribuzione, ma il flusso ematico renale migliora a riposo.

La ridotta perfusione renale (e probabilmente, la riduzione dello stress sistolico arterioso secondario al declino della funzione ventricolare) attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone Sistema renina-angiotensina-aldosterone Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni , con aumento della ritenzione di sodio e acqua e del tono vascolare periferico. Tali effetti sono amplificati dall'intensa attivazione del sistema simpatico che accompagna l'insufficienza cardiaca.

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone-vasopressina (ormone antidiuretico) causa una cascata di effetti, a lungo termine, potenzialmente dannosi. L'angiotensina II peggiora l'insufficienza cardiaca causando una vasocostrizione, che si manifesta anche a livello della vena renale efferente, e aumentando la sintesi di aldosterone, il quale potenzia il riassorbimento di sodio nel nefrone distale e causa anche il deposito di collagene e la fibrosi a livello miocardico e dei vasi. L'angiotensina II aumenta il rilascio di noradrenalina, stimola il rilascio di vasopressina e induce l'apoptosi. L'angiotensina II può partecipare alla genesi dell'ipertrofia vascolare e miocardica, contribuendo in tal modo al rimodellamento del cuore e dei vasi periferici, con possibile aggravamento dell'insufficienza cardiaca. L'aldosterone può essere sintetizzato nel cuore e nei vasi indipendentemente dall'angiotensina II (forse con la mediazione della corticotropina, dell'ossido nitrico, dei radicali liberi e di altri stimoli) con possibili effetti deleteri in questi organi.

L'insufficienza cardiaca che causa la progressiva disfunzione renale (compresa la disfunzione renale causata da farmaci utilizzati per trattare l'insufficienza cardiaca) contribuisce al peggioramento dell'insufficienza cardiaca ed è stata definita sindrome cardiorenale.

In condizioni di stress, le risposte neuroumorali contribuiscono a potenziare la funzione cardiaca e a mantenere la pressione arteriosa e la perfusione d'organo, ma l'attivazione cronica di tali risposte è dannosa per il normale equilibrio tra ormoni vasocostrittori e miocardio-stimolanti e tra ormoni vasodilatatori e miocardio-rilassanti.

Il cuore contiene molti recettori neuroumorali (alfa-1, beta-1, beta-2, beta-3, angiotensina II tipo 1 [AT1] e tipo 2 [AT2], muscarinico, endotelina, serotonina, adenosina, citochina, peptidi natriuretici); il ruolo di tutti questi recettori non è ancora completamente definito. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, i recettori beta-1 (che costituiscono il 70% dei recettori beta cardiaci) subiscono una desensibilizzazione, probabilmente in risposta all'ipertono simpatico. Il risultato di down-regolazione è la compromissione della contrattilità dei miociti e l'aumento della frequenza cardiaca.

I livelli della noradrenalina plasmatica sono aumentati e riflettono in gran parte l'ipertono simpatico, come i livelli di adrenalina plasmatica non sono aumentati. Gli effetti negativi comprendono la vasocostrizione con aumento del precarico e postcarico, il danno miocardico diretto inclusa l'apoptosi, la riduzione del flusso renale e l'attivazione di altri sistemi neuroumorali come quello renina-angiotensina-aldosterone-vasopressina.

La vasopressina viene rilasciata in risposta alla caduta della pressione arteriosa attraverso diversi stimoli neurormonali. L'aumento della vasopressina riduce l'escrezione renale di acqua libera, contribuendo forse all'iponatriemia osservata nell'insufficienza cardiaca. I livelli di vasopressina nei pazienti con insufficienza cardiaca e pressione arteriosa normale sono variabili.

Il peptide natriuretico atriale viene rilasciato in risposta a un aumento di volume e pressione a livello atriale; il peptide natriuretico cerebrale (tipo B; BNP) viene rilasciato dal ventricolo in risposta allo stiramento delle sue fibre. Questi peptidi aumentano l'escrezione renale di sodio, ma nei pazienti con insufficienza cardiaca, tale effetto è annullato dalla ridotta pressione di perfusione renale, dalla desensibilizzazione recettoriale e forse dall'aumentata degradazione enzimatica. Inoltre, i livelli elevati di peptidi natriuretici esercitano un effetto controregolatore sul sistema renina-angiotensina-aldosterone e sulla stimolazione della catecolamina.

Dato che l'insufficienza cardiaca si accompagna a disfunzione endoteliale, viene sintetizzato un numero ridotto di vasodilatatori endogeni (p. es., ossido nitrico, prostaglandine), mentre aumenta la sintesi dei vasocostrittori endogeni (p. es., endotelina), che aumentano il postcarico.

L'insufficienza del cuore e degli altri organi determina la produzione del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha). Questa citochina aumenta il catabolismo e forse è responsabile della cachessia cardiaca (perdita di massa magra ≥ 10%), che si può associare all'insufficienza cardiaca sintomatica grave e ad altre dannose modificazioni. Il cuore va incontro a cambiamenti del proprio metabolismo con una maggiore utilizzazione di acidi grassi liberi e una diminuita utilizzazione del glucosio; questi cambiamenti possono diventare bersagli terapeutici.

I cambiamenti correlati all'età del cuore e del sistema cardiovascolare abbassano la soglia di comparsa dell'insufficienza cardiaca. Il collagene interstiziale intramiocardico aumenta, il miocardio si irrigidisce e il rilasciamento si prolunga. Queste modificazioni portano a una riduzione significativa della funzione diastolica del ventricolo sinistro, anche nelle persone anziane sane. Con l'invecchiamento si verifica anche un modesto declino della funzione sistolica. Una riduzione, correlata all'età, della responsività miocardica e vascolare alla stimolazione beta-adrenergica, danneggia ulteriormente la capacità del sistema cardiovascolare di rispondere alle aumentate richieste di lavoro.

In conseguenza delle suddette modificazioni, la capacità massima di esercizio si riduce significativamente (di circa l'8%/decennio dopo i 30 anni di età) e la gittata cardiaca al picco dell'esercizio si riduce più lievemente. Questo calo può essere rallentato da un regolare esercizio fisico. Quindi, i pazienti anziani sono più predisposti di quelli giovani a sviluppare sintomi di insufficienza cardiaca in risposta allo stress conseguente a malattie sistemiche o a problemi cardiovascolari relativamente modesti. Gli agenti stressanti comprendono le infezioni (soprattutto la polmonite), l'ipertiroidismo, l'anemia, l'ipertensione, l'ischemia miocardica, l'ipossia, l'ipertermia, l'insufficienza renale, la somministrazione perioperatorie di liquidi EV, la mancata aderenza a farmaci o a diete iposodiche, l'uso di certi farmaci (soprattutto i FANS).

Nell'insufficienza del ventricolo sinistro, i sintomi più frequenti sono la dispnea e l'astenia dovute all'aumento delle pressioni venose polmonari, e alla ridotta gittata cardiaca (a riposo oppure incapacità di aumentare la gittata cardiaca sotto sforzo). In genere, la dispnea compare con lo sforzo e migliora a riposo. Con l'aggravamento dell'insufficienza cardiaca, la dispnea può comparire a riposo e durante la notte, causando a volte tosse notturna. La dispnea che compare immediatamente o dopo un breve periodo di clinostatismo, e che migliora prontamente in posizione seduta (ortopnea) è frequente in fasi avanzate di insufficienza cardiaca. Nella dispnea parossistica notturna, la dispnea sveglia i pazienti dopo diverse ore trascorse in clinostatismo e migliora solo dopo 15-20 minuti di posizione seduta. Nell'insufficienza cardiaca grave, i cicli di respiro periodico (respiro di Cheyne-Stokes Ispezione , da un breve periodo di apnea, i pazienti respirano progressivamente più velocemente e più a fondo, quindi più lentamente e più superficialmente fino a diventare apneici e ripetere il ciclo) possono comparire di giorno o di notte; la fase improvvisa di iperpnea può svegliare il paziente dal sonno. Il respiro di Cheyne-Stokes differisce dalla dispnea parossistica notturna poiché la fase iperpnoica è breve, dura solo dai 10 ai 15 secondi, ma il ciclo si verifica regolarmente, durando dai 30 secondi ai 2 min. La dispnea parossistica notturna si accompagna a congestione polmonare e respiro di Cheyne-Stokes con bassa gittata cardiaca. I disturbi del respiro correlati al sonno, come l' apnea del sonno Apnea ostruttiva del sonno L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi multipli di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo... maggiori informazioni , sono comuni nell'insufficienza cardiaca e possono aggravarla. Un grave stato di ipoperfusione cerebrale e di ipossiemia, può causare irritabilità cronica e compromettere la funzione mentale.

Nell'insufficienza del ventricolo destro, i sintomi più comuni sono l'astenia e gli edemi declivi. Talvolta i pazienti avvertono una sensazione di tensione a livello dell'addome o del collo. La congestione epatica può causare fastidi al quadrante addominale superiore destro e una congestione gastrica e intestinale possono provocare sazietà precoce, anoressia e gonfiore addominale.

Sintomi meno specifici dell'insufficienza cardiaca sono l'ipotermia periferica, la sensazione di testa vuota in l'ortostatismo, la nicturia e la riduzione della minzione diurna. Nell'insufficienza biventricolare grave può comparire ipotrofia della muscolatura scheletrica, indicativa di un certo grado di non uso, ma anche di incremento del catabolismo associato a un'aumentata sintesi di citochine. Il dimagrimento grave (cachessia cardiaca) è un segno infausto associato a un'elevata mortalità.

Negli anziani i sintomi dichiarati possono essere atipici, come confusione, delirium, cadute, improvviso declino funzionale, incontinenza urinaria notturna o disturbi del sonno. La coesistenza di deterioramento cognitivo e depressione può anche influenzare la valutazione e gli interventi terapeutici e può essere aggravata dall'insufficienza cardiaca.

L'esame obiettivo generale può evidenziare segni di malattie sistemiche o cardiache che provocano o aggravano l'insufficienza cardiaca (p. es., anemia, ipertiroidismo Ipertiroidismo L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi comprendono palpitazioni, affaticamento, perdita di peso... maggiori informazioni , alcolismo, emocromatosi Emocromatosi ereditaria L'emocromatosi ereditaria è una patologia genetica caratterizzata da eccessivo accumulo di ferro (Fe) che causa danno tissutale. Le manifestazioni possono comprendere sintomi sistemici, disturbi... maggiori informazioni , fibrillazione atriale Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Possono... maggiori informazioni con ritmo rapido, insufficienza mitralica Insufficienza mitralica Per insufficienza mitralica si intende un'incontinenza della valvola mitrale che determina un flusso di sangue retrogrado dal ventricolo sinistro all'atrio sinistro durante la sistole ventricolare... maggiori informazioni ).

Nell'insufficienza del ventricolo sinistro, si possono osservare la tachicardia e la tachipnea. I pazienti con insufficienza grave del ventricolo sinistro possono apparire visibilmente dispnoici o cianotici, ipotesi e confusi o agitati a causa dell'ipossia e dell'ipoperfusione cerebrale. Alcuni di questi sintomi meno specifici (p. es., confusione) sono più comuni negli anziani.

La cianosi centrale (che interessa tutto il corpo, comprese le aree calde come la lingua e le mucose) è indicativa di un'ipossiemia grave. La cianosi periferica delle labbra, delle dita delle mani e dei piedi, riflette uno stato di ipoperfusione con aumentata estrazione di ossigeno. Se un massaggio vigoroso migliora il colorito del letto ungueale, è possibile che si tratti di cianosi periferica; mentre l'aumento della perfusione ematica locale non migliora il colorito in caso di cianosi centrale.

I reperti cardiaci nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta comprendono

Questi suoni anormali del cuore possono anche verificarsi nell'insufficienza cardiaca a frazione d'eiezione preservata. Può comparire un soffio olosistolico apicale da insufficienza mitralica nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta o nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata.

I reperti polmonari comprendono primi crepitii basali inspiratori che non diminuiscono con la tosse e, in presenza di un versamento pleurico, si obbiettiva un'ottusità alla percussione e riduzione del murmure vescicolare alla base polmonare(i).

I segni di insufficienza del ventricolo destro comprendono

Nei casi più gravi di insufficienza cardiaca, l'edema periferico si può estendere alle natiche o persino alla regione sacrale, allo scroto, alla parete addominale inferiore e, occasionalmente, anche più rostralmente. L'edema grave generalizzato viene definito anasarca. L'edema può essere asimmetrico se il paziente giace prevalentemente in decubito laterale.

Le grandi onde V nelle vene giugulari sono solitamente indicative di un significativo rigurgito tricuspidale che è spesso presente nell'insufficienza del ventricolo destro. Un aumento paradossale della pressione venosa giugulare durante l'inspirazione (segno di Kussmaul) è indicativo di insufficienza cardiaca destra e si verifica in caso di insufficienza ventricolare destra, cardiomiopatia restrittiva Cardiomiopatia restrittiva La cardiomiopatia restrittiva è caratterizzata da pareti ventricolari scarsamente distensibili, che si oppongono al riempimento diastolico; possono essere colpiti entrambi i ventricoli o uno... maggiori informazioni , pericardite costrittiva Pericardite La pericardite è un'infiammazione del pericardio, spesso con accumulo di liquidi nello spazio pericardico. La pericardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, infarto del... maggiori informazioni e rigurgito tricuspidale Insufficienza tricuspidale Per insufficienza tricuspidale si intende l'incontinenza della valvola tricuspide che causa un passaggio di sangue dal ventricolo destro all'atrio destro durante la sistole. La causa più frequente... maggiori informazioni grave.

In caso di congestione epatica, il fegato può essere ingrossato o dolente alla palpazione e può essere rilevato un reflusso epatogiugulare o addomino-giugulare (vedi Approccio al paziente cardiacot Vene del collo ). La palpazione precordiale può evidenziare il sollevamento dell'area parasternale sinistra, da dilatazione del ventricolo destro, e l'auscultazione può identificare il soffio da rigurgito tricuspidalico o il S3 del ventricolo destro lungo il margine sternale sinistro; entrambi i segni sono esacerbati in ispirazione.

I reperti della RX torace che suggeriscono insufficienza cardiaca comprendono l'ingrandimento del profilo cardiaco, il versamento pleurico, la presenza di liquido nella scissura principale e di linee orizzontali alla periferia dei campi polmonari posteroinferiori (strie B di Kerley). Tali reperti riflettono l'aumento cronico della pressione atriale sinistra e il cronico ispessimento dei setti intralobulari dovuto all'edema. Inoltre, possono essere presenti la congestione venosa del lobo polmonare superiore e l'edema alveolare. L'esame accurato del profilo cardiaco in proiezione laterale può evidenziare una specifica dilatazione delle cavità ventricolare e atriale. La RX può anche suggerire diagnosi alternative (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva, polmonite, fibrosi polmonare idiopatica Fibrosi polmonare idiopatica La fibrosi polmonare idiopatica, la più comune forma di polmonite idiopatica interstiziale, provoca una fibrosi polmonare progressiva. La sintomatologia si sviluppa nel corso di mesi o anni... maggiori informazioni , cancro ai polmoni Carcinoma del polmone Il carcinoma del polmone è la principale causa di decesso per cancro in tutto il mondo. Circa l'85% dei casi è legato al fumo di sigaretta. I sintomi possono comprendere tosse, oppressione toracica... maggiori informazioni ).

I quadri ECG non sono diagnostici, ma un ECG alterato, soprattutto con i segni di un pregresso infarto del miocardio, di ipertrofia del ventricolo sinistro, di un blocco di branca sinistra o di tachiaritmia (p. es., fibrillazione atriale Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Possono... maggiori informazioni ad alta frequenza), aumenta il sospetto di insufficienza cardiaca e può contribuire a identificare la causa. Un ECG del tutto normale è raro nell'insufficienza cardiaca cronica.

L' ecocardiografia Ecocardiografia Questa foto mostra un paziente che riceve l'ecocardiografia. Questa immagine mostra tutte e 4 le camere cardiache e le valvole tricupside e mitrale. L'ecocardiografia utilizza gli ultrasuoni... maggiori informazioni può essere utile per studiare le dimensioni endocavitarie, la funzione valvolare, la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, le anomalie cinetiche parietali, l'ipertrofia del ventricolo sinistro, la funzione diastolica, la pressione arteriosa polmonare, pressioni di riempimento del ventricolo destro e sinistro, la funzionalità del ventricolo destro e il versamento pericardico. Possono essere identificati trombi, tumori e calcificazioni valvolari, anulus mitralico e alterazioni della parete aortica. Le alterazioni cinetiche segmentarie o localizzate sono fortemente indicative di una coronaropatia Panoramica sulla coronaropatia La coronaropatia consiste nella compromissione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le manifestazioni cliniche comprendono l'ischemia silente, l'... maggiori informazioni di base, ma possono essere presenti in associazione con una miocardite Miocardite La miocardite è un'infiammazione del miocardio con necrosi dei miociti cardiaci. La miocardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, cardiotossine, farmaci e disturbi sistemici... maggiori informazioni parcellare. L'ecodoppler o colordoppler identifica in modo accurato le valvulopatie e gli shunt. La combinazione della valutazione Doppler del flusso mitralico con il Doppler tissutale dell'anello mitralico può aiutare a identificare e quantificare la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro e le pressioni di riempimento del ventricolo sinistro. La determinazione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro può permettere di distinguere una predominante insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (frazione di eiezione ≥ 0,50%) da una insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (frazione di eiezione ≤ 0,40%). È importante sottolineare nuovamente che l'insufficienza cardiaca può verificarsi con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro normale. L'ecocardiografia speckle-tracking (che è utile per rilevare la disfunzione sistolica subclinica e profili specifici di disfunzione miocardica) può diventare importante ma attualmente viene regolarmente riportata solo nei centri specializzati.

Anche gli esami scintigrafici Scintigrafia del cuore La scintigrafia viene eseguita impiegando un rilevatore speciale (gamma camera) per creare un'immagine dopo l'iniezione di materiale radioattivo. Questo test viene effettuato per valutare Patologie... maggiori informazioni possono essere utili per valutare le funzioni sistolica e diastolica, un pregresso infarto del miocardio e un'ischemia o un'ibernazione miocardica inducibili. È usata comunemente per valutare la presenza e/o la gravità della cardiopatia ischemica e può anche essere usata per quantificare la frazione di eiezione ventricolare sinistra.

La RM cardiaca RM I test di imaging cardiaco possono evidenziare la struttura e la funzione cardiaca. I test di imaging standard comprendono Ecocardiografia RX torace TC RM maggiori informazioni fornisce immagini precise delle strutture cardiache, e si sta diffondendo sempre più il suo utilizzo. La RM cardiaca usando l'imaging dell'aumento tardivo del gadolinio (anche detto imaging della fibrosi o della cicatrice) è utile per valutare la causa della malattia del miocardio e per rilevare la fibrosi miocardica focale e diffusa. L'amiloidosi cardiaca, la sarcoidosi, l'emocromatosi e la miocardite sono cause di scompenso cardiaco che possono essere rilevate o sospettate attraverso la RM cardiaca.

I livelli sierici di peptide natriuretico encefalico sono spesso elevati nell'insufficienza cardiaca; questo dato può essere utile quando i reperti clinici non sono chiari o si devono escludere altre diagnosi (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva). Può essere particolarmente utile nei pazienti con storia di patologie polmonari e cardiache. L'NT-pro-BNP, una porzione inattiva creata quando il pro-BNP è scisso, può essere usato in modo simile al peptide natriuretico di tipo B. Tuttavia, un livello normale del peptide natriuretico di tipo B non esclude la diagnosi di insufficienza cardiaca, specialmente nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata e/o obesità. Nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, i livelli di peptide natriuretico di tipo B (BNP) tendono a essere circa il 50% di quelli associati a insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (a un simile grado di sintomi), e fino al 30% dei pazienti con insufficienza cardiaca acuta con frazione di eiezione preservata ha un livello di peptide natriuretico al di sotto della soglia comunemente usata di 100 pg/mL (100 ng/L). L'obesità, che sta diventando una comorbilità sempre più comune nello scompenso cardiaco, è associata a una ridotta produzione del peptide natriuretico di tipo B e a una maggiore clearance del peptide natriuretico di tipo B, determinando livelli più bassi.

Oltre al peptide natriuretico encefalico, gli esami di laboratorio raccomandati comprendono l'emocromo con formula, la creatinina, l'azotemia, gli elettroliti (compresi magnesio e calcio), la glicemia, l'albuminemia, la ferritina e i test epatici. I test di funzionalità tiroidea sono raccomandati nei pazienti con fibrillazione atriale e in pazienti selezionati, particolarmente gli anziani.

L'ecografia toracica è una metodica non invasiva per rilevare la congestione polmonare nei pazienti con insufficienza cardiaca. L'artefatto sonografico "della coda di cometa" sull'ecografia del torace corrisponde alle linee B di Kerley dei raggi X.

L'angiografia coronarica o l'angiografia coronarica in TC è indicata quando si sospetta una coronaropatia Panoramica sulla coronaropatia La coronaropatia consiste nella compromissione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le manifestazioni cliniche comprendono l'ischemia silente, l'... maggiori informazioni o se l'eziologia dell'insufficienza cardiaca è incerta.

Il cateterismo cardiaco con misurazioni della pressione intracardiaca (emodinamica invasiva) può essere utile nella diagnosi di cardiomiopatie restrittive e pericardite costrittiva. Le misure emodinamiche invasive sono anche molto utili quando la diagnosi di scompenso cardiaco è equivoca, in particolare nei pazienti con scompenso cardiaco con normale frazione di eiezione. Inoltre, perturbare il sistema cardiovascolare (p. es., test con esercizio fisico, test con somministrazione di liquidi, test con farmaci [ad esempio, nitroglicerina, nitroprussiato]) può essere molto utile durante i test emodinamici invasivi per aiutare a diagnosticare lo scompenso cardiaco.

La biopsia endocardica a volte è effettuata quando una cardiomiopatia infiltrativa o una miocardite acuta a cellule giganti è fortemente sospettata, ma non può essere confermata con l'imaging non invasivo (p. es., RM cardiaca).

Tutti i pazienti e i familiari devono sapere che si tratta di una patologia evolutiva e del rischio di morte cardiaca improvvisa. Per alcuni pazienti, il miglioramento della qualità di vita è importante come l'aumento della durata di vita. Perciò, se le condizioni peggiorano, è importante accertare la volontà dei pazienti in tema di rianimazione (p. es., intubazione endotracheale Tubi endotracheali In assenza di atti respiratori spontanei dopo l' apertura delle vie aeree e se non è disponibile alcun dispositivo di assistenza respiratoria, si inizia la ventilazione di soccorso (bocca-a-maschera... maggiori informazioni , rianimazione cardiopolmonare), specialmente in caso di insufficienza cardiaca grave.

Tutti i pazienti devono essere rassicurati sul miglioramento dei sintomi e devono essere incoraggiati a chiamare subito il medico in caso di significative variazioni dei sintomi. Nell' assistenza della fase terminale Paziente terminale I pazienti terminali possono avere esigenze diverse da quelle degli altri pazienti. Affinché le loro esigenze possano essere soddisfatte, i pazienti terminali devono essere prima identificati... maggiori informazioni è particolarmente importante nelle cure di fine vita, il coinvolgimento di farmacisti, infermieri, assistenti sociali e sacerdoti (quando lo desiderano), che possono far parte di un'équipe interdisciplinare o di un programma terapeutico già operativo.

Misure di carattere generale, in particolare l'istruzione del paziente e di chi lo assiste, la dieta e le modifiche dello stile di vita, sono importanti per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca.

L'educazione del paziente e di chi lo accudisce è fondamentale per un successo a lungo termine. Il paziente e la famiglia devono essere coinvolti nelle scelte terapeutiche. Si insegni loro l'importanza del rispetto dell'aderenza ai farmaci, i segnali di allarme della riacutizzazione, e come collegare la causa con l'effetto (p. es., un aumento di sale nella dieta, con aumento di peso o sintomi).

Molti centri (p. es., ambulatori specialistici) hanno integrato gli operatori sanitari provenienti da discipline diverse (p. es., infermieri, farmacisti, assistenti sociali, specialisti di riabilitazione) in squadre pluridisciplinari o programmi di gestione ambulatoriale dei pazienti con insufficienza cardiaca. Tali approcci possono migliorare i risultati e ridurre i ricoveri ospedalieri e sono più efficaci nei casi più gravi.

La restrizione dietetica di Na contribuisce a limitare la ritenzione di liquidi. Tutti i pazienti devono eliminare il sale nella preparazione dei cibi ed evitare a tavola gli alimenti salati; nelle forme più gravi si deve limitare il sodio a < 2 g/die, consumando solo cibi iposodici.

Il controllo giornaliero del peso mattutino contribuisce a rilevare precocemente l'accumulo di sodio e acqua. Se il peso corporeo aumenta > 2 kg in alcuni giorni, i pazienti possono essere in grado di correggere da soli la dose del diuretico, ma se l'aumento di peso continua e compaiono i sintomi, si deve consultare il medico.

Una gestione intensiva del caso, soprattutto monitorando l'aderenza farmacologica e la frequenza delle visite non programmate dal medico o in pronto soccorso, il numero di ricoveri, permette di riconoscere il momento di intervenire. Infermieri specializzati in insufficienza cardiaca sono utili per l'addestramento, il controllo e gli adattamenti farmacologici secondo protocolli predefiniti.

I pazienti con aterosclerosi o diabete devono seguire rigorosamente una dieta adatta alla loro patologia. L'obesità può essere causa di insufficienza cardiaca ed è sempre motivo di peggioramento dei sintomi; i pazienti devono raggiungere un indice di massa corporea (IMC) ≤ 30 kg/m² (idealmente 21-25 kg/m²).

Di solito viene consigliata, sulla base dei sintomi, un'attività fisica leggera e regolare (p. es., camminare). L'attività previene il decondizionamento dei muscoli scheletrici, che peggiora la capacità funzionale; comunque non sembra che l'attività possa migliorare la sopravvivenza o ridurre l'ospedalizzazione. Durante le fasi di riacutizzazione si deve osservare il riposo. L'attività fisica di riabilitazione cardiaca Riabilitazione cardiovascolare La riabilitazione può giovare ad alcuni pazienti che presentano coronaropatia o scompenso cardiaco o che hanno avuto un recente infarto del miocardio o un bypass aortocoronarico, in particolare... maggiori informazioni è utile per l'insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta ed è probabilmente utile per i pazienti con insufficienza cardiaca a frazione d'eiezione preservata.

I pazienti devono essere vaccinati contro l'influenza Vaccino antinfluenzale Sulla base delle raccomandazioni dell'OMS e del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) negli Stati Uniti, i vaccini per l' influenza vengono modificati ogni anno per comprendere i... maggiori informazioni annualmente poiché questa può provocare uno scompenso cardiaco, in particolare negli anziani o nei pazienti che vivono in istituzioni I pazienti devono essere vaccinati contro il SARS-CoV-2.

Il paziente può migliorare in modo spettacolare se vengono trattate con successo cause quali ipertensione, tachiaritmia persistente, anemia grave, emocromatosi, diabete scompensato, tireotossicosi, beriberi, alcolismo, o toxoplasmosi. Ischemie miocardiche di rilievo devono essere trattate in modo aggressivo; il trattamento può comprendere la rivascolarizzazione mediante cateterismo coronarico percutaneo Interventi coronarici percutanei Gli interventi coronarici percutanei comprendono l'angioplastica transluminale percutanea (PTCA, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) con o senza inserimento di stent. Le indicazioni... maggiori informazioni o bypass chirurgico Intervento di bypass aorto-coronarico Radiografia frontale e laterale del torace di un paziente sottoposto ad intervento chirurgico di bypass coronario con suture sternali (freccia nera) e clip chirurgici (freccia rossa). L'intervento... maggiori informazioni . La terapia dell'infiltrazione ventricolare diffusa (p. es., amiloidosi) è notevolmente migliorata. I trattamenti per l'amiloidosi Trattamento L'amiloidosi è una condizione di un gruppo disparato di patologie caratterizzate dalla deposizione extracellulare di fibrille insolubili composte da proteine disaggregate. Queste proteine si... maggiori informazioni più recenti hanno marcatamente migliorato la prognosi per molti di questi pazienti.

Poiché le aritmie possono peggiorare l'insufficienza cardiaca, è importante identificare e trattare la causa di una qualsiasi aritmia Panoramica sulle aritmie Il cuore normale batte in modo regolare e coordinato perché gli impulsi elettrici generati e diffusi da miociti con specifiche proprietà elettriche innescano una catena di contrazioni miocardiche... maggiori informazioni .

La tachicardia sinusale, frequente come risposta compensatoria nell'insufficienza cardiaca, di solito scompare, se il trattamento dell'insufficienza cardiaca è efficace. In caso contrario, devono essere ricercate cause associate (p. es., ipertiroidismo Ipertiroidismo L'ipertiroidismo è caratterizzato da una condizione di ipermetabolismo e da elevati livelli sierici di ormoni tiroidei liberi. I sintomi comprendono palpitazioni, affaticamento, perdita di peso... maggiori informazioni , embolia polmonare Embolia polmonare L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni , febbre, anemia, dolore). Se la tachicardia sinusale persiste nonostante la correzione delle cause, la somministrazione di un beta-bloccante, a dosi progressivamente crescenti, può aiutare i pazienti selezionati. Tuttavia, l'abbassamento della frequenza cardiaca con un beta-bloccante può essere dannoso per i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata con frazione di eiezione ventricolare sinistra preservata (p. es., cardiomiopatia restrittiva Cardiomiopatia restrittiva La cardiomiopatia restrittiva è caratterizzata da pareti ventricolari scarsamente distensibili, che si oppongono al riempimento diastolico; possono essere colpiti entrambi i ventricoli o uno... maggiori informazioni ), in cui il volume di eiezione sistolico è fisso a causa di una grave disfunzione diastolica. In questi pazienti, la CO è dipendente dalla frequenza cardiaca e la frequenza cardiaca ridotta può quindi abbassare la CO a riposo e/o sotto sforzo.

La fibrillazione atriale Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Possono... maggiori informazioni con frequenza ventricolare non controllata, deve essere trattata; la frequenza ventricolare a riposo obiettivo è tipicamente < 80 battiti/min. I beta-bloccanti sono il trattamento di scelta, sebbene, in caso di funzione sistolica conservata, possano essere usati con cautela i calcio-antagonisti attivi sul controllo della frequenza. In alcuni pazienti, può essere utile l'aggiunta di digossina o di amiodarone a basse dosi o altri farmaci che controllano il ritmo. La routine di conversione e il mantenimento del ritmo sinusale non hanno dimostrato di essere superiori al controllo della frequenza da sola in molti studi clinici. Tuttavia, è meglio effettuare questa determinazione caso per caso, perché alcuni pazienti migliorano significativamente con il ripristino del normale ritmo sinusale. Per ripristinare un segno o un ritmo regolare in pazienti selezionati con fibrillazione atriale rapida resistente ai farmaci, si può prendere in considerazione il posizionamento di un pacemaker permanente con ablazione completa o parziale del nodo atrioventricolare, o altre procedure di ablazione della fibrillazione atriale Procedure di ablazione per la fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Possono... maggiori informazioni .

I battiti prematuri ventricolari Battiti prematuri ventricolari I battiti prematuri (extrasistole) ventricolari sono singoli impulsi ventricolari dovuti a un rientro nel ventricolo o a un anomalo automatismo delle cellule ventricolari. Sono estremamente... maggiori informazioni (extrasistole) isolati, che sono frequenti nell'insufficienza cardiaca, non richiedono un trattamento specifico, sebbene sia stato dimostrato che, raramente, dei battiti prematuri ventricolari molto frequenti (> 15 000/die) provocano insufficienza cardiaca (che regredisce con la soppressione). Tuttavia, l'ottimizzazione del trattamento dell'insufficienza cardiaca e la correzione delle alterazioni elettrolitiche (soprattutto potassio e magnesio) riducono il rischio di aritmie ventricolari.

La tachicardia ventricolare Tachicardia ventricolare La tachicardia ventricolare è definita come una serie di ≥ 3 battiti ventricolari consecutivi a una frequenza ≥ 120 battiti/min. I sintomi dipendono dalla durata e variano da nessuno a palpitazioni... maggiori informazioni sostenuta che persiste nonostante la correzione delle cause (p. es., k o magnesio bassi, ischemia) e un trattamento medico ottimale dell'insufficienza cardiaca, può richiedere un farmaco antiaritmico Farmaci per le aritmie La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni . L'amiodarone, i beta-bloccanti e la dofetilide sono i farmaci di scelta, perché altri antiaritmici hanno effetti proaritmici sfavorevoli in caso di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Dato che l'amiodarone aumenta i livelli di digossina e di warfarin, le dosi di digossina e/o di warfarin devono essere dimezzate o interrotte. Il livello di digossina sierica e il livello di rapporto internazionale (INR) normalizzato devono essere monitorati di routine. Tuttavia, la tossicità del farmaco può verificarsi anche con dosaggi nel range terapeutico. Poiché la terapia cronica con amiodarone può causare effetti avversi, quando possibile, si usa un dosaggio ridotto (200 mg per via orale 1 volta/die); ogni 6 mesi, si eseguono esami ematochimici per valutare la funzionalità epatica e l'ormone tireostimolante. In caso di anomalie alla RX torace o di un significativo peggioramento della dispnea, si deve eseguire ogni anno una RX torace e le prove di funzionalità respiratoria per verificare la comparsa di una fibrosi polmonare. Nelle aritmie ventricolari sostenute, può essere necessario somministrare amiodarone; per ridurre il rischio di morte improvvisa, è somministrata una dose di carico da 400 a 800 mg per via orale 2 volte/die da 1 a 3 settimane fino al controllo adeguato del ritmo, in seguito la dose viene ridotta dopo 1 mese a una dose di mantenimento di 200 mg per via orale 1 volta/die.

L'uso di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile Cardiovertitore-defibrillatore impiantabile La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni o della terapia cardiaca di risincronizzazione Terapia di resincronizzazione cardiaca La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta... maggiori informazioni è appropriato per alcuni pazienti.

Nei pazienti con aspettativa di vita altrimenti buona, in presenza di una tachicardia ventricolare sostenuta sintomatica o una fibrillazione ventricolare o se rimangono sintomatici e hanno una frazione di eiezione del ventricolo sinistro persistentemente < 35% pur ricevendo una terapia medica orientata alle linee guida, si raccomanda un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile. I dati per l'uso dei cardiovertitori-defibrillatori nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta sono più rilevanti per la cardiomiopatia ischemica rispetto alla cardiomiopatia non ischemica. Un studio clinico che ha incluso pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta con cardiomiopatia non ischemica non ha dimostrato alcun beneficio di mortalità dal posizionamento profilattico (prevenzione primaria) di un defibrillatore impiantabile (4 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni ).

La terapia cardiaca di risincronizzazione è una modalità di stimolazione che sincronizza la contrazione del ventricolo sinistro stimolando contemporaneamente la sua parete opposta, migliorando così il volume di eiezione. La terapia di resincronizzazione cardiaca può alleviare i sintomi e ridurre le ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca per i pazienti che hanno un'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 35%, e un complesso QRS allargato con un pattern di blocco di branca sinistra (> 0,15 secondi, più il QRS è largo, più importante è il beneficio). I dispositivi di resincronizzazione cardiaca sono efficaci ma costosi, e i pazienti devono essere adeguatamente selezionati. Molti dispositivi di terapia di resincronizzazione cardiaca incorporano anche un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile nel loro meccanismo.

Un dispositivo impiantabile che monitora a distanza l'emodinamica invasiva (p. es., la pressione dell'arteria polmonare) può aiutare a guidare la gestione dello scompenso cardiaco in pazienti altamente selezionati. Ad esempio, la titolazione di farmaci (p. es., diuretici) basata su letture di uno di questi dispositivi è stata associata a una marcata riduzione del ricovero per scompenso cardiaco in uno studio clinico che comprendeva pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta ed insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ventricolare sinistra preservata. Il dispositivo utilizza la pressione diastolica dell'arteria polmonare come surrogato della pressione di incuneamento capillare polmonare (e quindi della pressione atriale sinistra) nei pazienti con scompenso cardiaco. Tuttavia, è stato valutato solo in pazienti di classe III di NYHA (New York Heart Association) che presentavano esacerbazioni ricorrenti di insufficienza cardiaca. Ulteriori prove aiuteranno a guidare su come deve essere attuata questa tecnologia.

L'ultrafiltrazione (filtrazione venovenosa) può essere utile in alcuni pazienti ospedalizzati con grave sindrome cardiorenale e sovraccarico di volume refrattario ai diuretici. Tuttavia, l'ultrafiltrazione non deve essere utilizzata di routine poiché gli studi clinici non mostrano benefici clinici a lungo termine.

Un contropulsatore intraortico è utile in pazienti selezionati con scompenso cardiaco acuto che hanno buone possibilità di guarigione (p. es., scompenso cardiaco acuto dopo infarto miocardico) o in coloro che necessitano di un passaggio per una soluzione più permanente come la chirurgia cardiaca (p. es., per correggere la grave malattia valvolare o per rivascolarizzare la coronaropatia multivasale), o di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o di trapianto cardiaco. Altre forme di supporto circolatorio meccanico temporaneo per i pazienti con scompenso cardiaco acuto e shock cardiogeno comprendono dispositivi posizionati chirurgicamente come l'ossigenazione extracorporea a membrana (in genere incannulamento venoarterioso) e i dispositivi di assistenza ventricolare con flusso centrifugo che possono supportare il ventricolo sinistro, il ventricolo destro o entrambi e possono anche essere combinati con un ossigenatore per fornire un supporto cardiopolmonare completo. Dispositivi posizionati per via percutanea come i dispositivi di assistenza ventricolare microassiale intravascolare sono disponibili sia per il supporto del ventricolo sinistro che per quello del ventricolo destro. La selezione dei dispositivi di supporto circolatorio meccanico temporaneo si basa principalmente sulla disponibilità e sull'esperienza dei centri medici locali.

I dispositivi di assistenza del ventricolo sinistro duraturi o ambulatoriali sono pompe a lungo termine impiantabili che aumentano la gittata del ventricolo sinistro. Sono comunemente usati per mantenere pazienti con scompenso cardiaco grave che sono in attesa di trapianto e sono anche usati come "terapia di destinazione" (ossia, come soluzione a lungo termine o permanente) in alcuni pazienti che non sono candidati al trapianto.

La chirurgia può essere adatta in presenza di particolari patologie di base. La terapia chirurgica nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata deve essere eseguita in un centro specializzato.

La chiusura chirurgica degli shunt cardiaci congeniti o acquisiti può essere risolutiva.

L' intervento di bypass aorto-coronarico Intervento di bypass aorto-coronarico La coronaropatia consiste nella compromissione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le manifestazioni cliniche comprendono l'ischemia silente, l'... maggiori informazioni per i pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro secondaria a coronaropatia e evidenza di vitalità miocardica può essere utile; tuttavia, quei pazienti con precedente infrazione miocardica e miocardio non vitale hanno meno probabilità di trarre beneficio da un intervento di bypass aorto-coronarico. Pertanto, la decisione di rivascolarizzare un paziente con scompenso cardiaco con coronaropatia acuta multivasale deve essere valutata caso per caso.

Quando l'insufficienza cardiaca riconosce come causa principale una valvulopatia Panoramica sulle patologie valvolari cardiache Tutte le valvole cardiache possono diventare stenotiche o insufficienti (denominate anche rigurgiti o incontinenti), con alterazioni emodinamiche che si verificano molto prima dell'insorgenza... maggiori informazioni , si prende in considerazione un intervento di riparazione o sostituzione valvolare. I pazienti affetti da insufficienza mitralica primitiva hanno maggiore probabilità di trarne vantaggio rispetto ai pazienti con insufficienza mitralica secondaria a dilatazione del ventricolo sinistro, dove è probabile che la scarsa funzionalità miocardiaca continui dopo l'intervento. Si preferisce intervenire chirurgicamente prima che il danno e la dilatazione miocardica divengano irreversibili. Più recentemente, la procedura riparatoria percutanea sulla valvola mitrale (anche chiamata transcatheter end-to-end repair [TEER]), in cui viene applicata una clip per avvicinare i lembi mitralici anteriori e posteriori, ha dimostrato di ridurre la mortalità e il ricovero per insufficienza cardiaca in pazienti accuratamente selezionati con insufficienza cardiaca sintomatica nonostante l'ottima gestione medica e insufficienza mitralica da moderata a grave o grave con volume del ventricolo sinistro preservato (diametro telesistolico del ventricolo sinistro ≤ 70 mm, 5 Riferimenti relativi al trattamento L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni ).

Il trapianto cardiaco Trapianto di cuore Il trapianto di cuore è un'alternativa possibile per i pazienti con una delle seguenti patologie e che continuano a essere a rischio di morte e hanno sintomi intollerabili malgrado l'uso ottimale... maggiori informazioni è il trattamento di scelta nei pazienti di età < 60 anni, con insufficienza cardiaca grave, resistente al trattamento, in assenza di altre patologie potenzialmente letali e che aderiscono adeguatamente ai consigli sulla propria gestione. Alcuni pazienti più anziani (da circa 60 a 70 anni) con una salute altrimenti buona vengono generalmente considerati se soddisfano altri criteri per il trapianto. La sopravvivenza è dell'85-90% a 1 anno, e la mortalità annuale successiva è di circa il 4%/anno; tuttavia, il tasso di mortalità durante l'attesa di un donatore è pari al 12-15%. La donazione di organi umani rimane bassa.

L'anemia è comune fra i pazienti con insufficienza cardiaca cronica ed è spesso multifattoriale. L'anemia è associata al peggioramento della sintomatologia e degli effetti dell'insufficienza cardiaca, quindi devono essere ricercate e trattate le cause reversibili. La carenza di ferro Anemia sideropenica La carenza di ferro è la causa più frequente di anemia e generalmente è secondaria a una perdita di sangue; il malassorbimento, come nella celiachia, è una causa molto meno frequente. I sintomi... maggiori informazioni è tra le cause più frequenti di anemia nell'insufficienza cardiaca, e la terapia sostitutiva del ferro deve essere presa in considerazione una volta che cause trattabili come la perdita di sangue (gastrointestinale o di altro tipo) sono state escluse. L'integrazione del ferro per via orale è spesso meno efficace a causa del suo scarso assorbimento e per altre ragioni, per cui è preferibile l'integrazione di ferro per via endovenosa.

Dopo il trattamento, i sintomi spesso persistono. I motivi comprendono

Inoltre, i farmaci usati per trattare altre patologie, possono interferire con il trattamento per l'insufficienza cardiaca. FANS, tiazolidinedioni (p. es., pioglitazone) per il diabete e calcio-antagonisti a breve azione diidropiridinici o non-diidropiridinici, possono peggiorare l'insufficienza cardiaca e solitamente non devono essere usati ameno che non ci siano alternative; pazienti che devono assumere tali farmaci devono essere seguiti attentamente.