L'acidosi tubulare renale consiste in acidosi e alterazioni elettrolitiche dovute ad anomalie nella secrezione renale di idrogenioni (tipo 1), alterato riassorbimento di bicarbonato (tipo 2), o anomalie nella produzione o nella risposta all'aldosterone (tipo 4). (Il tipo 3 è estremamente raro e non viene discusso.) I pazienti possono essere asintomatici, mostrare sintomi di squilibri elettrolitici o progredire fino alla malattia renale cronica. La diagnosi si basa sulle caratteristiche variazioni del pH urinario e degli elettroliti in risposta a test di provocazione. Il trattamento corregge il pH e gli squilibri elettrolitici usando sostanze alcaline, elettroliti, e, di rado, farmaci.
L'acidosi tubulare renale definisce una classe di malattie in cui l'escrezione degli ioni idrogeno o il riassorbimento del bicarbonato filtrato è compromesso, portando a un'acidosi metabolica cronica con normale gap anionico. L'ipercloremia è di solito presente, e alterazioni secondarie possono coinvolgere altri elettroliti, tra cui il potassio (frequentemente) e il calcio (raramente, vedi tabella Alcune caratteristiche di diversi tipi di acidosi tubulare renale).
L'acidosi tubulare renale cronica è spesso associata a un danno strutturale dei tubuli renali e può progredire fino alla malattia renale cronica.
Acidosi tubulare renale di tipo 1 (distale)
Il tipo 1 è un'alterazione della secrezione di ioni idrogeno nel tubulo distale, che comporta un pH urinario persistentemente alto (> 5,5) e un'acidosi sistemica. Il bicarbonato plasmatico è frequentemente < 15 mEq/L (15 mmol/L) e spesso sono presenti ipokaliemia, ipercalciuria e riduzione dell'escrezione del citrato. L'ipercalciuria è l'anomalia primaria in alcuni casi familiari, con danno tubulointerstiziale Ca-indotto che causa l'acidosi tubulare renale distale. La nefrocalcinosi e la nefrolitiasi sono possibili complicanze dell'ipercalciuria e dell'ipocitraturia se l'urina è relativamente alcalina.
Questa sindrome è rara. Casi sporadici si verificano il più delle volte negli adulti e possono essere primari (quasi sempre nelle donne) o secondari. I casi familiari di solito si presentano prima nell'infanzia e sono il più delle volte di tipo autosomico dominante. L'acidosi tubulare renale secondaria di tipo 1 può derivare da farmaci, trapianto di rene o varie patologie:
Malattia autoimmune con ipergammaglobulinemia, in particolare la sindrome di Sjögren o l'artrite reumatoide
Nefrocalcinosi
Farmaci (principalmente l'amfotericina B, l'ifosfamide, e il litio)
Il livello di K può essere elevato nei pazienti con uropatia ostruttiva cronica o nella drepanocitosi (anemia falciforme).
Acidosi tubulare renale di tipo 2 (prossimale)
Il tipo 2 è un'alterazione del riassorbimento di bicarbonato di sodio nei tubuli prossimali che determina un pH urinario > 7 se la concentrazione plasmatica di bicarbonato di sodio è normale, e un pH urinario < 5,5 se i livelli plasmatici di bicarbonato sono già depleti come conseguenza delle perdite in corso.
Questa sindrome si può presentare come parte di una disfunzione generalizzata dei tubuli prossimali e i pazienti possono avere un'aumentata escrezione urinaria di glucosio, acido urico, fosfati, aminoacidi, citrati, calcio, potassio e proteine. Si può sviluppare osteomalacia o osteopenia (compreso il rachitismo nei bambini). Alcuni meccanismi possono comprendere ipercalciuria, iperfosfaturia, alterazioni nel metabolismo della vitamina D e iperparatiroidismo secondario.
L'acidosi tubulare renale di tipo 2 è molto rara e il più delle volte si verifica in pazienti che presentano una delle seguenti:
Esposizioni a farmaci vari (solitamente acetazolamide, sulfamidici, ifosfamide, vecchie tetracicline o streptozocina)
Talvolta vi sono altre cause eziologiche tra cui la carenza di vitamina D, l'ipocalcemia cronica con iperparatiroidismo secondario, il trapianto di rene, l'esposizione a metalli pesanti e altre patologie ereditarie (p. es., l'intolleranza al fruttosio, la malattia di Wilson, la sindrome oculocerebrorenale [sindrome di Lowe], la cistinosi).
Acidosi tubulare renale di tipo 4 (generalizzata)
Il tipo 4 è provocato da un deficit di aldosterone o da una mancata risposta dei tubuli distali all'aldosterone. Poiché l'aldosterone innesca il riassorbimento del sodio scambiandolo con il potassio e l'idrogeno, vi è una ridotta escrezione di potassio, che provoca iperkaliemia, ed una ridotta escrezione di acidi. L'iperkaliemia può diminuire l'escrezione di ammoniaca, contribuendo all'acidosi metabolica. Il pH delle urine è in genere appropriato per il pH sierico (solitamente < 5,5 quando c'è acidosi sierica). Il bicarbonato di sodio nel plasma è solitamente > 17 mEq/L (17 mmol/L).
Questa alterazione è il tipo più diffuso di acidosi tubulare renale. In genere sporadicamente si verifica a seguito della compromissione dell'asse renina-aldosterone-tubulo renale (ipoaldosteronismo iporeninemico), che si verifica in pazienti con:
Altri fattori che possono contribuire all'acidosi tubulare renale di tipo 4 sono i seguenti:
Utilizzo di ACE-inibitori
Carenza di aldosterone sintetasi di tipo I o II
Utilizzo di inibitori dei recettori dell'angiotensina II
Malattia renale cronica, generalmente a causa di nefropatia diabetica o nefrite interstiziale cronica
Iperplasia surrenalica congenita, in particolare carenza di 21-idrossilasi
Malattie gravi
Utilizzo di ciclosporina
Utilizzo di eparina (comprese le eparine a basso peso molecolare)
Nefropatia da HIV (dovuta, almeno in parte, all'infezione da Mycobacterium avium complex o da cytomegalovirus)
Danno renale interstiziale (p. es., da lupus eritematoso sistemico, uropatia ostruttiva, o drepanocitosi)
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Altri farmaci (p. es., pentamidina, trimetoprim)
Diuretici risparmiatori di K (p. es., amiloride, eplerenone, spironolattone, triamterene)
Insufficienza surrenalica primaria
Pseudoipoaldosteronismo (tipo I o II)
Espansione di volume (p. es., nella glomerulonefrite acuta o nella malattia renale cronica)
Sintomatologia dell'acidosi tubulare renale
L'acidosi tubulare renale è di solito asintomatica. Le gravi alterazioni elettrolitiche sono rare, ma possono essere potenzialmente fatali.
La nefrolitiasi e la nefrocalcinosi sono possibili, in particolare nell'acidosi tubulare renale di tipo 1.
I segni della deplezione del volume del liquido extracellulare si possono sviluppare per la perdita di acqua con le urine che accompagna l'escrezione degli elettroliti nell'acidosi tubulare renale di tipo 2.
I soggetti con acidosi tubulare renale di tipo 1 o 2 possono mostrare la sintomatologia dell'ipokaliemia, tra cui la debolezza muscolare, l'iporeflessia e la paralisi. Il coinvolgimento osseo (p. es., dolore osseo e osteomalacia negli adulti e rachitismo nei bambini) si può verificare nel tipo 2 e, a volte, nel tipo 1 di acidosi tubulare renale.
L'acidosi tubulare renale di tipo 4 è di solito asintomatica, con solo una lieve acidosi, ma si possono sviluppare aritmie cardiache o paralisi, se l'iperkaliemia è grave.
Diagnosi dell'acidosi tubulare renale
Sospettare in pazienti con acidosi metabolica con gap anionico normale o con iperkaliemia inspiegabile
pH sierico e urinario, elettroliti e osmolalità
Spesso, verificando dopo la stimolazione (p. es., con cloruro di ammonio, bicarbonato di sodio o diuretici dell'ansa)
L'acidosi tubulare renale viene sospettata in ogni paziente con acidosi metabolica inspiegabile (bassi livelli plasmatici di bicarbonato e basso pH ematico) con normale gap anionico. L'acidosi tubulare renale di tipo 4 deve essere sospettata nei pazienti con iperkaliemia persistente senza causa evidente, come gli integratori di potassio, i diuretici risparmiatori di potassio, o la malattia renale cronica. L'emogasanalisi si effettua per aiutare a confermare l'acidosi tubulare renale e per escludere l'alcalosi respiratoria come causa di acidosi metabolica compensatoria. In tutti i pazienti vengono misurati gli elettroliti sierici, l'azotemia, la creatinina e il pH urinario. A seconda di quale tipo di acidosi tubulare renale si sospetti vengono effettuati ulteriori test e, a volte, test provocativi:
L'acidosi tubulare renale di tipo 1 è confermata da un pH urinario che rimane > 5,5 durante l'acidosi sistemica. L'acidosi si può verificare spontaneamente o essere indotta da un test da carico acido (somministrazione di 100 mg/kg di cloruro di ammonio per via orale). I reni normali riducono il pH urinario a < 5,2 entro 6 h dall'acidosi.
L'acidosi tubulare renale di tipo 2 è diagnosticata misurando il pH urinario e l'escrezione frazionata del bicarbonato durante un'infusione di bicarbonato (bicarbonato di sodio 0,5-1,0 mEq/kg/h [0,5-1,0 mmol/L] EV). Nel tipo 2, il pH urinario sale oltre 7,5 e la frazione di escrezione del bicarbonato di sodio è > 15%. Poiché l'infusione EV di bicarbonato può contribuire all'ipopotassiemia, si devono somministrare adeguate quantità di integratori di potassio prima dell'infusione.
L'acidosi tubulare renale di tipo 4 è confermato da una storia di una condizione che potrebbe essere associata all'acidosi tubulare renale di tipo 4, potassio cronicamente elevato, e bicarbonato normale o lievemente ridotto. Nella maggior parte dei casi, l'attività plasmatica della renina è bassa, la concentrazione di aldosterone è bassa, e il cortisolo è normale.
Trattamento dell'acidosi tubulare renale
Varia a seconda del tipo
Spesso terapia alcalinizzante
Trattamento delle anomalie concomitanti relative al metabolismo di potassio, calcio, e fosfato
Il trattamento consiste nella correzione del pH e dell'equilibrio elettrolitico con una terapia alcalinizzante. Nei bambini, il mancato trattamento dell'acidosi tubulare renale rallenta la crescita.
Le sostanze alcaline come il bicarbonato di sodio, il bicarbonato di potassio o il citrato di sodio aiutano a raggiungere una concentrazione plasmatica di bicarbonato relativamente normale (tra 22 e 24 mEq/L [tra 22 e 24 mmol/L]). Il citrato di potassio può essere sostituito quando vi è un'ipokaliemia persistente o, poiché il sodio aumenta l'escrezione di calcio, vi è la presenza di calcoli di calcio.
Possono essere necessarie anche le supplementazioni orali di vitamina D (p. es., ergocalciferolo 800 UI per via orale 1 volta/die) e di calcio (calcioelemento 500 mg 3 volte/die, p. es., sotto forma di calcio carbonato 1250 mg per via orale 3 volte/die) per contribuire a ridurre le deformità scheletriche da osteomalacia o rachitismo.
Acidosi tubulare renale di tipo 1
Agli adulti vengono somministrati bicarbonato di sodio o di citrato di sodio da 0,25 a 0,5 mEq/kg (da 0,25 a 0,5 mmol/L) per via orale ogni 6 h. Nel bambino, la dose totale giornaliera può raggiungere i 2 mEq/kg (2 mmol/L) ogni 8 h; questa dose può essere modificata quando il bambino cresce. La supplementazione di potassio di solito non è richiesta quando la disidratazione e l'iperaldosteronismo secondario vengono corretti dalla terapia con bicarbonato di sodio.
Acidosi tubulare renale di tipo 2
Il bicarbonato plasmatico non può essere riportato nel range di normalità, ma la terapia sostitutiva con bicarbonato deve superare il carico acido della dieta (p. es., bicarbonato di sodio, 1 mEq/kg [1 mmol/L] per via orale ogni 6 h negli adulti o da 2 a 4 mEq/kg [da 2 a 4 mmol/L] ogni 6 h nei bambini) per mantenere il bicarbonato sierico tra i 22 e 24 mEq/L (tra 22 e 24 mmol/L) poiché livelli più bassi aumentano il rischio di disturbi della crescita. Tuttavia, l'eccessiva terapia sostitutiva con bicarbonato aumenta le perdite di bicarbonato di potassio nelle urine. Quindi, i sali di citrato possono essere un sostituto del bicarbonato di sodio e possono essere meglio tollerati.
Gli integratori di potassio o il citrato di potassio possono essere necessari nei pazienti che diventano ipokaliemici quando assumono il bicarbonato di sodio ma non sono raccomandati nei pazienti con livelli normali o elevati di potassio sierico. Nei casi difficili, il trattamento con basse dosi di idroclorotiazide 25 mg per via orale 2 volte/die può stimolare la funzione di trasporto del tubulo prossimale. In caso di un'alterazione generalizzata del tubulo prossimale, l'ipofosfatemia e le malattie ossee sono trattate con la supplementazione di fosfati e vitamina D per normalizzare la concentrazione plasmatica dei fosfati.
Acidosi tubulare renale di tipo 4
L'iperkaliemia viene trattata con l'espansione del volume, la restrizione dietetica di potassio e i diuretici consumatori di potassio (p. es., furosemide 20 a 40 mg per via orale 1 volta/die o 2 volte/die, titolati in base all'effetto). Spesso l'alcalinizzazione non è necessaria. Alcuni pazienti necessitano di una terapia sostitutiva con mineralcorticoidi (fludrocortisone da 0,1 a 0,2 mg per via orale 1 volta/die, spesso a un dosaggio maggiore nell'ipoaldosteronismo iporeninemico); una reintegrazione di mineralcorticoidi deve essere somministrata con cautela perché può esacerbare l'ipertensione, l'insufficienza cardiaca o l'edema sottostanti.
Punti chiave
L'acidosi tubulare renale definisce una classe di malattie in cui l'escrezione degli ioni idrogeno o il riassorbimento del bicarbonato filtrato sono compromessi, portando a un'acidosi metabolica cronica con normale gap anionico.
L'acidosi tubulare renale è di solito causata da una produzione o risposta anomala dell'aldosterone (tipo 4), o meno spesso, causata da una ridotta escrezione di H+ (tipo 1) o da un alterato riassorbimento di bicarbonato (tipo 2).
Sospettare l'acidosi tubulare renale in pazienti con acidosi metabolica con gap anionico normale o con iperkaliemia inspiegabile
Controllare emogasanalisi e siero degli elettroliti, azotemia e creatinina sierica, e il pH urinario.
Eseguire altri test per confermare il tipo di acidosi tubulare renale (p. es., test da carico acido per il tipo 1, infusione di bicarbonato per il tipo 2).
Trattare usando terapia alcalina e misure volte a correggere il potassio sierico basso nel tipo 2 e talvolta nell'acidosi tubulare renale di tipo 1, e usando assunzione restrittiva di potassio o diuretici che inducono la perdita di potassio nell'acidosi tubulare renale di tipo 4; somministrare altri elettroliti se necessario.
