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Panoramica sul malassorbimento

Di

Atenodoro R. Ruiz, Jr.

, MD, The Medical City, Pasig City, Philippines

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Per malassorbimento si intende un'inadeguata assimilazione di sostanze alimentari che può dipendere da difetti di digestione, assorbimento o trasporto.

Il malassorbimento può interessare i macronutrienti (p. es., proteine, carboidrati, grassi), i micronutrienti (p. es., vitamine, minerali) o entrambi, causando un'eccessiva escrezione fecale, carenze nutrizionali e sintomi gastrointestinali. Il malassorbimento può essere globale, con un diminuito assorbimento di quasi tutte le sostanze nutritive, o parziale (isolato), col solo malassorbimento di sostanze nutritive specifiche.

Fisiopatologia

La digestione e l'assorbimento si verificano in tre fasi:

  • L'idrolisi intraluminale dei grassi, delle proteine e dei carboidrati da parte degli enzimi e dei sali biliari aumenta la solubilizzazione dei grassi in questa fase

  • La digestione da parte degli enzimi dell'orletto a spazzola e l'assorbimento dei prodotti finali

  • Il trasporto linfatico dei nutrienti

Il termine malassorbimento è comunemente utilizzato quando una di queste fasi è compromessa, ma, in senso stretto, la compromissione della fase 1 costituisce la maldigestione anziché il malassorbimento.

Digestione dei grassi

Gli enzimi pancreatici (lipasi e colipasi) scindono i trigliceridi a catena lunga in acidi grassi e monogliceridi che si combinano con gli acidi biliari e i fosfolipidi per formare micelle che passano attraverso gli enterociti digiunali. Gli acidi grassi assorbiti sono risintetizzati e combinati con proteine, colesterolo e fosfolipidi per formare i chilomicroni che, a loro volta, vengono trasportati dal sistema linfatico. I trigliceridi a catena media sono assorbiti direttamente.

I grassi non assorbiti si legano indissolubilmente alle vitamine liposolubili (A, D, E, K) e forse ad alcuni minerali, determinandone il deficit. La sovracrescita batterica determina deconiugazione e deidrossilazione dei sali biliari, limitando l'assorbimento dei grassi. I sali biliari non assorbiti stimolano la secrezione di acqua nel colon, causando diarrea.

Digestione dei carboidrati

L'amilasi, enzima pancreatico, assieme agli enzimi dell'orletto a spazzola dei microvilli, scinde i carboidrati e i disaccaridi nei monosaccaridi costituenti. I batteri del colon fermentano i carboidrati non assorbiti formando diossido di carbonio, metano, H2 e acidi grassi a catena corta (butirrato, propionato, acetato e lattato). Questi acidi grassi provocano diarrea. I gas causano distensione addominale e flatulenza.

Digestione delle proteine

La pepsina gastrica avvia la digestione delle proteine nello stomaco (oltre a stimolare la liberazione di colecistochinina, evento critico per la secrezione degli enzimi pancreatici). L'enterochinasi, un enzima dell'orletto a spazzola, attiva il tripsinogeno in tripsina che a sua volta converte numerose proteasi pancreatiche nella loro forma attiva. Gli enzimi pancreatici attivi idrolizzano le proteine in oligopeptidi, che sono assorbiti direttamente o idrolizzati in aminoacidi.

Eziologia

Il malassorbimento ha molte cause ({blank} Cause di malassorbimento). Alcuni disturbi da malassorbimento (p. es., la malattia celiaca) possono compromettere l'assorbimento della maggior parte di nutrienti, vitamine e minerali (malassorbimento globale); altri (p. es., l'anemia perniciosa) sono più selettivi.

L'insufficienza pancreatica causa malassorbimento solo se > 90% della funzione è compromessa. Un'aumentata acidità endoluminale (p. es., nella sindrome di Zollinger-Ellison) inibisce le lipasi e la digestione dei grassi. La cirrosi e la colestasi riducono la sintesi epatica di bile o il rilascio dei sali biliari nel duodeno, causando il conseguente malassorbimento. Altre cause sono trattate altrove in questo capitolo.

Le infezioni acute batteriche, virali e da parassiti (vedi anche Panoramica sulle gastroenteriti) provocano un malassorbimento transitorio, probabilmente a causa di un danno temporaneo e superficiale dei villi e dei microvilli. Le infezioni batteriche croniche del tenue sono rare, all'infuori della sindrome dell'ansa cieca, della sclerosi sistemica e dei diverticoli. I batteri intestinali utilizzano la vitamina B12 contenuta nella dieta e altri nutrienti, probabilmente interferiscono con i sistemi enzimatici e provocano lesioni della mucosa.

Tabella
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Cause di malassorbimento

Meccanismo

Causa

Mescolamento gastrico inadeguato, svuotamento rapido o entrambi

Gastrectomia Billroth II

Fistola gastrocolica

Gastroenterostomia

Agenti digestivi insufficienti

Ostruzione biliare e colestasi

Perdita di acidi biliari indotta da colestiramina

Resezione pancreatica

Deficit di sucrasi-isomaltasi

Ambiente alterato

Anomalie di motilità secondarie a diabete, sclerosi sistemica, ipotiroidismo, o ipertiroidismo

Sovracrescita batterica dovuta ad anse cieche (deconiugazione dei sali biliari), diverticoli del piccolo intestino

Sindrome di Zollinger-Ellison (basso pH duodenale)

Epitelio alterato in acuto

Infezioni intestinali acute

Alcol

Neomicina

Epitelio alterato cronicamente

Ischemia

Enterite da radiazioni (attinica)

Resezione intestinale (p. es., per malattia di Crohn, volvolo, invaginazione o infarto)

Bypass digiunoileale per obesità

Trasporto alterato

Ostruzione dei vasi linfatici causata da linfoma o tubercolosi

Deficit di fattore intrinseco (come nell'anemia perniciosa)

Sintomatologia

Gli effetti che provocano le sostanze non assorbite, specialmente nel malassorbimento globale, comprendono diarrea, steatorrea, gonfiore addominale, e flatulenza. Altri sintomi sono causati dai deficit nutrizionali. I pazienti spesso perdono peso nonostante l'adeguato apporto alimentare.

La diarrea cronica è il sintomo più comune ed è quello che generalmente induce alla valutazione del paziente. La steatorrea, ovvero feci grasse, caratteristica distintiva del malassorbimento, si verifica quando sono escreti > 7 g/die di grassi. La steatorrea causa feci maleodoranti, chiare, voluminose e oleose.

Nel malassorbimento avanzato compaiono gravi deficit di vitamine e minerali; i sintomi sono correlati allo specifico deficit nutrizionale ({blank} Sintomi del malassorbimento). Un deficit di vitamina B12 si può verificare nella sindrome dell'ansa cieca o dopo un'estesa resezione dell'ileo distale o dello stomaco. La carenza di ferro può essere l'unico sintomo in un paziente con malassorbimento lieve.

Tabella
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Sintomi del malassorbimento

Sintomo

Nutriente mal assorbito

Anemia (ipocromica, microcitica)

Ferro

Anemia (macrocitica)

Vitamina B12, acido folico

Sanguinamento, ematomi, petecchie

Vitamine K e C

Spasmo carpo-podalico

Calcio, magnesio

Edema

Proteine

Glossite

Vitamine B2 e B12, acido folico, niacina, ferro

Emeralopia

Vitamina A

Dolore agli arti inferiori e alle ossa, fratture patologiche

Potassio, magnesio, calcio, vitamina D

Neuropatia periferica

Vitamine B1, B6, B12

L'amenorrea può essere un risultato dell'iponutrizione ed è un'importante manifestazione della malattia celiaca nelle giovani donne.

Diagnosi

  • La diagnosi è di solito clinicamente evidente se si parte da una dettagliata anamnesi

  • Esami del sangue per valutare le conseguenze del malassorbimento

  • Dosaggio dei grassi fecali utile per confermare il malassorbimento (se non fosse chiaramente evidente)

  • La causa può essere diagnosticata con esami endoscopici, esami RX con mezzo di contrasto o con altri test a seconda dei riscontri

Il malassorbimento è sospettato nei pazienti con diarrea cronica, perdita di peso e anemia. L'eziologia talvolta è evidente. Per esempio, i pazienti con malassorbimento conseguente a pancreatite cronica generalmente hanno avuto precedenti episodi di pancreatite acuta. I pazienti con malattia celiaca possono presentarsi con la classica diarrea accusata da sempre, esacerbata da prodotti contenenti il glutine e possono essere affetti da dermatite erpetiforme. I pazienti che sono affetti da cirrosi e da carcinoma del pancreas possono presentarsi con ittero. La distensione addominale, l'eccessiva flatulenza e la diarrea acquosa che insorgono 30-90 minuti dopo l'ingestione di carboidrati sono indicativi della carenza di un enzima disaccaridasi, generalmente la lattasi. Precedenti interventi addominali estesi suggeriscono una sindrome dell'intestino corto.

Se l'anamnesi suggerisce un'eziologia specifica, gli esami devono essere indirizzati verso questa ({blank} Valutazione consigliata per il malassorbimento). Se nessuna causa è facilmente rilevabile, gli esami del sangue possono essere utilizzati come strumenti di iniziale screening (p. es., emocromo con formula, indici dei globuli rossi, ferritina, vitamina B12, acido folico, calcio, albumina, colesterolo, tempo di protrombina). I risultati dei test possono suggerire una diagnosi e indirizzare ulteriori indagini.

Valutazione consigliata per il malassorbimento

Valutazione consigliata per il malassorbimento

L'anemia macrocitica deve indurre alla rapida valutazione dei livelli sierici dei folati e della vitamina B12. Il deficit di folati è frequente nelle patologie della mucosa che interessano la parte prossimale del tenue (p. es., malattia celiaca, sprue tropicale, malattia di Whipple). Bassi livelli di vitamina B12 si possono presentare nell'anemia perniciosa, nella pancreatite cronica, nella sovracrescita batterica e nelle patologie dell'ileo terminale. La combinazione di bassi livelli di vitamina B12 ed elevati livelli di folati è suggestiva per una sovracrescita batterica, perché i batteri intestinali utilizzano la vitamina B12 e sintetizzano i folati.

Un'anemia microcitica suggerisce un deficit di ferro, che si può verificare nella malattia celiaca. L'albumina è un indicatore generico dello stato nutrizionale. Bassi livelli di albumina possono dipendere dalla scarsa assunzione, dalla ridotta sintesi in corso di cirrosi epatica o dalla perdita di proteine. Bassi livelli di carotene (un precursore della vitamina A) suggeriscono un malassorbimento qualora l'apporto sia adeguato.

Conferma del malassorbimento

Gli esami per confermare un malassorbimento sono appropriati quando i sintomi sono vaghi e l'eziologia non è evidente. La maggior parte degli esami per il malassorbimento valuta quello dei grassi per la relativa facilità di misura. La conferma del malassorbimento dei carboidrati non è utile una volta che è stata documentata la steatorrea. Gli esami per il malassorbimento delle proteine sono raramente usati per la difficoltà a misurare l'azoto fecale.

La misurazione diretta dei grassi fecali sulla raccolta di feci delle 72 h è il test di riferimento per confermare la steatorrea, ma non è necessaria in caso di steatorrea macroscopica da causa ovvia. Tuttavia, questo test è disponibile di routine solo in pochi centri. Le feci vengono raccolte per 3 giorni durante i quali il paziente consuma 100 g di grassi/die. Si misurano quindi i grassi totali contenuti nelle feci. È considerata anormale un'escrezione di grassi fecali > 7 g/die. Anche se il grave malassorbimento lipidico (grassi fecali 40 g/die) suggerisce un'insufficienza pancreatica o una patologia della mucosa del piccolo intestino, questo esame non può stabilire la causa specifica di malassorbimento. Poiché l'esame è complicato, spiacevole e richiede tempo, risulta inaccettabile e difficile da eseguire per la maggior parte dei pazienti.

La colorazione con Sudan III di uno striscio di feci è un test di screening per i grassi fecali semplice e diretto, ma non quantitativo. Lo steatocrito acido è un test gravimetrico eseguito su un singolo campione fecale; ha affermate elevate sensibilità e specificità (utilizzando una raccolta delle 72 h come standard). Il test della riflettanza all'infrarosso (near-infrared reflectance analysis [NIRA]) vicino analizza contemporaneamente il contenuto fecale dei grassi, dell'azoto e dei carboidrati. Questi test non sono ampiamente disponibili negli Stati Uniti.

La misurazione dell'elastasi fecale e della chimotripsina fecale può anche essere d'aiuto per differenziare le cause pancreatiche di malassorbimento da quelle intestinali; nell'insufficienza pancreatica esocrina sono entrambe diminuite, mentre sono normali nelle cause intestinali.

Il test di assorbimento al D-xilosio può essere fatto nel caso in cui l'eziologia non sia ovvia; tuttavia oggi è poco utilizzato a causa dell'avvento di avanzati esami endoscopici e diagnostica per immagini. Sebbene possa valutare in modo non invasivo l'integrità della mucosa intestinale e contribuire a differenziare tra le malattie della mucosa da quelle del pancreas, un test al D-xilosio alterato richiede un esame endoscopico con biopsie della mucosa del piccolo intestino. Di conseguenza, la biopsia del piccolo intestino ha sostituito questo test nel diagnosticare una malattia della mucosa intestinale.

Il D-xilosio viene assorbito per diffusione passiva e non richiede enzimi pancreatici per la sua digestione. Un test al D-xilosio è normale in presenza di steatorrea moderata o grave, e indica un'insufficienza pancreatica esocrina piuttosto che una malattia della mucosa del piccolo intestino. La sindrome da sovracrescita batterica può causare risultati alterati perché i batteri enterici metabolizzano il pentosio, riducendo così il D-xilosio disponibile per l'assorbimento.

Dopo un periodo di digiuno, si somministrano per via orale 25 g di D-xilosio in 200-300 mL di acqua per via orale. Si esegue la raccolta delle urine per 5 h e si preleva un campione di sangue venoso dopo 1 h. Un D-xilosio sierico < 20 mg/dL (1,33 mmol/L) o < 4 g nel campione urinario indica un'alterazione dell'assorbimento. Livelli falsamente bassi possono essere presenti anche nelle patologie renali, nell'ipertensione portale, nell'ascite o nel ritardato tempo di svuotamento gastrico.

Diagnosticare la causa del malassorbimento

Test diagnostici più specifici (p. es., l'esofagogastroduodenoscopia, la colonscopia, gli esami RX con contrasto al bario) sono indicati per diagnosticare numerose cause di malassorbimento.

L'esofagogastroduodenoscopia con biopsia del piccolo intestino viene eseguita quando si sospetta una malattia della mucosa del tenue o qualora il test al D-xilosio risultasse alterato in un paziente con steatorrea imponente. L'esame endoscopico permetta la valutazione macroscopica della mucosa del piccolo intestino e serve ad eseguire biopsie mirate delle aree che presentano alterazioni. L'aspirato dal piccolo intestino può essere utilizzato per la coltura batterica e per il conteggio delle colonie per documentare la sovracrescita batterica nel caso in cui ci sia un sospetto clinico. La videocapsula endoscopica può essere utilizzata per cercare malattie del tenue distale che vanno oltre la lunghezza di un endoscopio standard. Le caratteristiche istologiche delle biopsie del piccolo intestino ({blank} Istologia della mucosa del piccolo intestino in alcuni disturbi da malassorbimento) possono permettere di stabilire la specifica patologia della mucosa.

Tabella
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Istologia della mucosa del piccolo intestino in alcuni disturbi da malassorbimento

Patologia

Caratteristiche istologiche

Normale

Villi digitiformi con rapporto villo:cripta di circa 4:1; cellule epiteliali colonnari con numerosi microvilli regolari (orletto a spazzola); lieve infiltrato linfomonocitario nella lamina propria

Celiachia (non trattata)

Virtuale assenza di villi intestinali e cripte allungate; aumento di linfociti intraepiteliali e cellule rotonde (in particolare plasmacellule) nella lamina propria; cellule epiteliali cuboidi con microvilli ridotti e irregolari

Dilatazione ed ectasia dei linfatici intramucosi

Possono variare da cambiamenti minimi dell'altezza dei villi e moderato danno delle cellule epiteliali fino all'assenza virtuale dei villi con cripte allungate e infiltrazione linfocitaria della lamina propria

Lamina propria densamente infiltrata da macrofagi positivi alla reazione con acido periodico di Schiff; la struttura villosa potrebbe risultare obliterata nelle lesioni gravi

Le RX del piccolo intestino (p. es., transito del tenue, enteroclisi del tenue e TC enterografica, enterografia con RM) possono rilevare alterazioni anatomiche che predispongono alla sovracrescita batterica. Queste comprendono i diverticoli digiunali, le fistole, le anse cieche e le anastomosi create chirurgicamente, le ulcerazioni e le stenosi. Queste diagnostiche per immagini possono anche rilevare anomalie della mucosa. L'esame RX diretto dell'addome può mostrare delle calcificazioni pancreatiche, che sono un segno di pancreatite cronica. Gli esami baritati del tenue non sono né sensibili né specifici, ma possono mostrare dei segni suggestivi di malattie della mucosa (p. es., anse intestinali dilatate, mucosa assottigliata o ispessita, frammentazione grossolana della colonna di bario). La TC, la colangiopancreatografia in RM e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica possono identificare la pancreatite cronica.

Gli esami di laboratorio per l'insufficienza pancreatica (p. es., test di stimolazione alla secretina, test al bentiromide, test al pancreolauryl, tripsinogeno sierico, elastasi fecale, chimotripsina fecale) vengono eseguiti se l'anamnesi è indicativa, ma non sono sensibili per una patologia pancreatica lieve.

Il breath test al 14C-xilosio è diagnostico per la sovracrescita batterica. Il 14C-xilosio viene somministrato per via orale e poi si misura la concentrazione di 14CO2 espirata. Il catabolismo dello xilosio ingerito da parte della flora in eccesso fa sì che la 14CO2 compaia nel fiato esalato.

Il breath test dell'H2 misura l'idrogeno esalato prodotto dalla degradazione batterica dei carboidrati. Nei pazienti con deficit di disaccaridasi, i batteri enterici degradano i carboidrati non assorbiti nel colon aumentando l'idrogeno espirato. Il breath test al lattosio-H2 è utile solo per confermare il deficit di lattasi e non viene utilizzato come test diagnostico iniziale nella valutazione del malassorbimento. I test del respiro al 14C-xilosio e quello all'H2 hanno sostituito le colture batteriche degli aspirati prelevati durante l'esame endoscopico per la diagnosi della sindrome da sovracrescita batterica.

Il test di Schilling valuta il malassorbimento della vitamina B12. I suoi 4 stadi stabiliscono se il deficit deriva da anemia perniciosa, insufficienza pancreatica esocrina, sovracrescita batterica o da una malattia dell'ileo.

  • Stadio 1: al paziente viene somministrato 1 mcg di cianocobalamina radiomarcata per via orale insieme a 1000 mcg di cobalamina IM non radiomarcata per saturare le sedi epatiche leganti. Si analizza la radioattività delle urine raccolte per 24 h; un'escrezione urinaria < 8% della dose orale indica un malassorbimento di cobalamina.

  • Stadio 2: se lo stadio 1 è alterato, il test viene ripetuto con l'aggiunta del fattore intrinseco. Se il fattore intrinseco normalizza l'assorbimento, allora è presente l'anemia perniciosa.

  • Stadio 3: lo stadio 3 viene eseguito con l'aggiunta di enzimi pancreatici; la normalizzazione in questa fase indica un malassorbimento di cobalamina secondario a insufficienza pancreatica.

  • Stadio 4: lo stadio 4 si esegue dopo aver effettuato una terapia antibiotica con copertura anaerobica; la normalizzazione dopo l'antibioticoterapia suggerisce una sovracrescita batterica.

Il deficit di cobalamina secondario a malattia o resezione dell'ileo causa la presenza di risultati alterati in tutti gli stadi.

I test per cause meno comuni del malassorbimento comprendono la gastrina sierica (sindrome di Zollinger-Ellison), il fattore intrinseco e gli anticorpi delle cellule parietali gastriche (anemia perniciosa, gastrite atrofica autoimmune), il cloruro nel sudore (fibrosi cistica), l'elettroforesi lipoproteica (abetalipoproteinemia) e il cortisolo plasmatico (morbo di Addison).

Per diagnosticare il malassorbimento degli acidi biliari, che può verificarsi con le malattie dell'ileo terminale (p. es., malattia di Crohn, estesa resezione dell'ileo terminale), si può somministrare ai pazienti una terapia empirica con una resina legante gli acidi biliari (p. es., colestiramina). In alternativa, si può eseguire un test con acido omocolico coniugato alla taurina e marcato con selenio. In questo test, l'acido biliare sintetico marcato con 75Se può essere somministrato per via orale e, dopo 7 giorni, viene dosato l'acido biliare trattenuto tramite una scintigrafia di tutto il corpo o con la gamma camera. Se l'assorbimento degli acidi biliari è alterato, la ritenzione è inferiore al 5%. Il test con acido omocolico coniugato alla taurina e marcato con selenio non è disponibile in molti paesi, compresi gli Stati Uniti.

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