Gli ascessi possono insorgere ovunque nell'addome e nel retroperitoneo. Complicano soprattutto gli interventi chirurgici, i traumi o le patologie che comportano infezione e infiammazione addominali, specialmente quando si verifica una peritonite o una perforazione. I sintomi sono il malessere, la febbre e il dolore addominale. La diagnosi viene posta mediante TC. La terapia consiste nel drenaggio, chirurgico o percutaneo. Gli antibiotici sono di supporto.
(Vedi anche Dolore addominale acuto.)
Eziologia degli ascessi intra-addominali
Gli ascessi intra-addominali sono classificati come intraperitoneali, retroperitoneali o viscerali (vedi tabella Ascessi intra-addominali).
Molti ascessi intra-addominali si sviluppano in seguito alla perforazione di un viscere cavo o di una neoplasia del colon. Altri si sviluppano per l'estensione dell'infezione o dell'infiammazione che deriva da condizioni quali appendicite, diverticolite, malattia di Crohn, pancreatite, malattia infiammatoria pelvica, o per effetto di qualsiasi situazione che provochi una peritonite diffusa.
La chirurgia addominale, in particolare quella che coinvolge l'apparato digerente o le vie biliari, è un fattore di rischio significativo: il peritoneo può venire contaminato durante l'intervento chirurgico o successivamente per eventi come le deiscenze anastomotiche. Le lesioni addominali traumatiche, soprattutto le ferite e gli ematomi del fegato, del pancreas, della milza e dell'intestino, possono sviluppare ascessi, se trattate chirurgicamente o meno.
I microrganismi infettanti tipicamente riflettono la normale flora intestinale e sono una complessa miscela di batteri aerobi e anaerobi. Gli elementi più frequentemente isolati sono
Bacilli aerobi Gram-negativi (p. es., Escherichia coli e Klebsiella)
Anaerobi (specialmente Bacteroides fragilis)
Ascessi intra-addominali
Localizzazione | Eziologia | Microrganismi |
|---|---|---|
Intraperitoneale | ||
Sottodiaframmatico Quadrante inferiore destro o sinistro Tra le anse Paracolico Pelvico | Postoperatorio; perforazione di un viscere cavo, appendicite, diverticolite, o tumore; malattia di Crohn; malattia infiammatoria pelvica; peritonite generalizzata di qualsiasi origine | Flora intestinale, spesso polimicrobica |
Retroperitoneale | ||
Pancreatico | Trauma, pancreatite | Flora intestinale, spesso polimicrobica |
Perirenale | Ascesso renale (complicanza di pielonefrite o raramente ematogena da una fonte lontana) | Bacilli aerobi Gram-negativi |
Viscerale | ||
Epatico | Trauma, colangite ascendente, batteriemia portale | Bacilli aerobi Gram-negativi se l'origine è biliare Flora polimicrobica intestinale Infezione amebica attraverso il sistema venoso portale |
Splenico | Trauma, ematogena, infarto (come nella drepanocitosi e la malaria) | Stafilococchi, streptococchi, anaerobi, aerobi Gram-negativi tra cui Salmonella Candida in pazienti con immunocompromissione |
Sintomatologia degli ascessi intra-addominali
Gli ascessi possono formarsi entro 1 settimana da una perforazione o da una significativa peritonite, mentre gli ascessi postoperatori possono non verificarsi fino a 2-3 settimane dopo l'operazione e raramente per diversi mesi. Sebbene le manifestazioni siano diverse, la maggior parte degli ascessi causa febbre e disagio addominale che può essere modesto o molto importante (di solito vicino all'ascesso). Ci può essere ileo paralitico, sia generalizzato che localizzato. Sono frequenti la nausea, l'anoressia e la perdita di peso.
Gli ascessi nel cavo di Douglas, adiacente al giunto retto-sigmoideo, possono provocare diarrea. Una contiguità con la vescica può causare urgenza urinaria e frequenza e, se causata da diverticolite, può creare una fistola colovescicale.
Gli ascessi subfrenici possono determinare sintomi toracici quali tosse non produttiva, dolore toracico, dispnea, singhiozzo e dolore alla spalla. Possono essere udibili rantoli, ronchi o sfregamenti. Quando sono presenti atelettasia basale, polmonite o versamento pleurico, si riscontrano ottusità alla percussione e riduzione dei suoni respiratori.
Generalmente, è presente una dolorabilità in corrispondenza della sede dell'ascesso. Gli ascessi di grandi dimensioni possono essere palpabili sotto forma di una massa.
Complicanze degli ascessi intra-addominali
Gli ascessi non drenati possono estendersi alle strutture contigue, erodere i vasi adiacenti (causando emorragia o trombosi), rompersi nel peritoneo o nell'intestino o formare una fistola cutanea o urogenitale.
Gli ascessi sottodiaframmatici possono estendersi nella cavità toracica, provocando empiema, ascesso polmonare o polmonite.
Un ascesso nella parte inferiore dell'addome può estendersi nella coscia o nella fossa perirettale.
L'ascesso splenico è una rara causa di batteriemia continua nell'endocardite, che persiste malgrado un'appropriata terapia antimicrobica.
Diagnosi degli ascessi intra-addominali
TC addominale
Raramente scintigrafia con radionuclidi
La TC dell'addome e della pelvi con contrasto orale è la metodica diagnostica preferibile se si sospetta un ascesso.
Altri studi per immagini, se eseguiti, possono mostrare delle alterazioni; le RX basali dell'addome possono mostrare gas extraintestinale all'interno dell'ascesso, lo spostamento degli organi vicini, una formazione con densità tipica del tessuto molle che rappresenta l'ascesso o la scomparsa del profilo del muscolo psoas. Gli ascessi vicino al diaframma possono determinare anomalie nella RX torace come versamenti pleurici omolaterali, emidiaframma sollevato o immobile, infiltrati del lobo inferiore e atelettasia.
Devono essere eseguiti emocromo con formula ed emocolture. La leucocitosi è presente nella maggior parte dei pazienti e l'anemia è frequente.
A volte la scintigrafia con leucociti marcati con indio111 può essere di aiuto nell'identificare gli ascessi intra-addominali.
Trattamento degli ascessi intra-addominali
Antibiotici EV
Drenaggio: percutaneo o chirurgico
Quasi tutti gli ascessi intra-addominali richiedono il drenaggio, sia con cateteri percutanei che chirurgici. Le eccezioni al drenaggio comprendono i piccoli (< 2 cm) ascessi pericolici o periappendicolari o gli ascessi che drenano spontaneamente alla cute o nell'intestino. Il drenaggio attraverso cateteri (posizionato sotto guida TC o ecografica) può essere appropriatamente somministrato nelle seguenti condizioni:
Sono presenti poche cavità ascessuali.
La via di drenaggio non attraversa l'intestino o organi incontaminati, pleura o peritoneo.
La fonte di contaminazione è controllata.
Il pus è abbastanza sottile da passare attraverso il catetere.
Gli antibiotici non sono risolutivi ma possono limitare la disseminazione ematogena e devono essere somministrati prima e dopo l'intervento. La terapia richiede antibiotici EV attivi contro la flora intestinale.
I pazienti con infezione acquisita in comunità devono essere caratterizzati come a basso o alto rischio di fallimento del trattamento o di morte in base ai seguenti fattori: segni di sepsi o shock settico, estremi di età, comorbilità, grado di infezione addominale e rischio di batteri resistenti. Per le infezioni acquisite in comunità in pazienti a basso rischio, i regimi raccomandati comprendono l'ertapenem in monoterapia o il metronidazolo più cefotaxime o ceftriaxone. Per l'infezione acquisita in comunità in pazienti ad alto rischio, i regimi raccomandati comprendono piperacillina/tazobactam, cefepime più metronidazolo, imipenem/cilastatina o meropenem. I pazienti a cui sono stati somministrati precedentemente antibiotici o quelli che hanno infezioni nosocomiali devono ricevere antibiotici attivi contro i bacilli aerobi Gram-negativi resistenti (p. es., Pseudomonas) e anaerobi. (Vedi anche le Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the management of intra-abdominal infection.)
Il supporto nutrizionale è importante e la via enterale è la preferita. La nutrizione parenterale deve iniziare precocemente se la via enterale non è praticabile.
Prognosi degli ascessi intra-addominali
Gli ascessi complicati intra-addominali (quelli che si estendono oltre un singolo organo nello spazio peritoneale) hanno un tasso di mortalità del 10-40%. La prognosi dipende principalmente dalla presenza di sepsi o dalla malattia di base del paziente e dalle condizioni mediche generali piuttosto che dalla natura specifica e dalla localizzazione dell'ascesso.
Punti chiave
Sospettare un ascesso addominale nei pazienti con un precedente evento (p. es., un trauma addominale, chirurgia addominale) o condizione causale (p. es., malattia di Crohn, diverticolite, pancreatite) che presentano dolori addominali e febbre.
L'ascesso può essere il primo sintomo di un cancro.
La diagnosi avviene tramite TC addominale.
Il trattamento è rappresentato dal drenaggio percutaneo o chirurgico; gli antibiotici sono necessari, ma da soli non sono un trattamento adeguato.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Surgical Infection Society: Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection (2017)
Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, et al: WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 16(1):49, 2021. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8
