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Panoramica sui tumori della testa e del collo

Di

Bradley A. Schiff

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti gen 2021
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I tumori della testa e del collo colpiscono ogni anno circa 65 000 persone negli Stati Uniti. Escludendo i tumori della cute e della ghiandola tiroide, > 90% dei tumori maligni di capo e collo è rappresentato da carcinomi a cellule squamose (epidermoidi); tra i rimanenti la maggior parte sono adenocarcinomi, sarcomi e linfomi.

Le localizzazioni più frequenti dei tumori del distretto cervico-cefalico sono

Altri siti dei tumori della testa e del collo sono

L'incidenza dei tumori di capo e collo aumenta con l'età. Sebbene la maggior parte dei pazienti abbia tra i 50 anni e i 70 anni di età, l'incidenza tra i soggetti più giovani è in aumento, legata ai tumori (principalmente orofaringei Carcinoma squamocellulare orofaringeo Il carcinoma orofaringeo a cellule squamose si localizza a livello della tonsilla, della base e del terzo posteriore della lingua, del palato molle e delle pareti laterali e posteriore della... maggiori informazioni ) causati da infezione da papillomavirus umano Infezione da papillomavirus umano Il papillomavirus umano provoca verruche. Alcuni tipi causano verruche cutanee e altri tipi causano verruche genitali sollevate o piatte (lesioni della pelle o delle mucose dei genitali). L'... maggiori informazioni Infezione da papillomavirus umano . Il cancro alla testa e al collo è più comune tra gli uomini rispetto alle donne, almeno in parte perché i fumatori maschi continuano a essere più numerosi dei fumatori di sesso femminile e perché l'infezione orale da papillomavirus umano è più frequente nei maschi.

Eziologia dei tumori della testa e del collo

La grande maggioranza, circa l'85% o più, dei pazienti con tumori della testa e del collo ha un'anamnesi di consumo di alcol, tabacco o entrambi. Forti consumatori a lungo termine di tabacco e alcol hanno un rischio 40 volte superiore di sviluppare un carcinoma a cellule squamose. Altre cause possibili comprendono: l'uso di tabacco da fiuto o da masticare, l'esposizione alla luce solare, l'esposizione a raggi X per diagnostica della testa e del collo, alcuni tipi di infezioni virali, apparecchi dentali non idonei, candidosi cronica e la scarsa igiene orale. In India, il cancro della cavità orale è estremamente diffuso, probabilmente a causa della masticazione di betel (mistura di varie sostanze, nota anche come paan). L'esposizione a lungo termine alla luce solare e l'uso di tabacco sono le cause principali di carcinoma a cellule squamose del labbro inferiore.

L'infezione da papillomavirus umano Infezione da papillomavirus umano Il papillomavirus umano provoca verruche. Alcuni tipi causano verruche cutanee e altri tipi causano verruche genitali sollevate o piatte (lesioni della pelle o delle mucose dei genitali). L'... maggiori informazioni Infezione da papillomavirus umano è associata a carcinoma a cellule squamose della testa e del collo, in particolare a quello orofaringeo Carcinoma squamocellulare orofaringeo Il carcinoma orofaringeo a cellule squamose si localizza a livello della tonsilla, della base e del terzo posteriore della lingua, del palato molle e delle pareti laterali e posteriore della... maggiori informazioni . L'aumento di tumori correlati al papillomavirus umano ha provocato un aumento globale dell'incidenza del cancro orofaringeo, altrimenti previsto in riduzione per la ridotta abitudine al fumo osservata nel corso degli ultimi 2 decenni. Il meccanismo di oncogenesi mediata da virus potrebbe differire dai percorsi dell'oncogenesi legata al tabacco.

Sintomatologia dei tumori della testa e del collo

Le manifestazioni cliniche dei tumori della testa e del collo dipendono dalla sede e dall'estensione del tumore stesso. Le manifestazioni iniziali comuni dei tumori della testa e del collo comprendono

I sintomi successivi dipendono dalla sede ed estensione del tumore e comprendono

  • Dolore

  • Parestesia

  • Paralisi dei nervi

  • Trisma

  • Alitosi

L'otalgia è un sintomo spesso trascurato e rappresenta usualmente un dolore riferito dalla sede primaria tumorale. Si osserva inoltre frequentemente perdita di peso causata da disfagia e odinofagia.

Diagnosi dei tumori della testa e del collo

  • Valutazione clinica

  • Biopsia

  • Imaging ed endoscopia per valutare l'estensione della malattia

L'esame obiettivo di routine (compreso un accurato esame del cavo orale) è il metodo migliore per rilevare precocemente un cancro ancora asintomatico. Lo screening per i tumori del cavo orale è facilitato dai kit per biopsia "brush" disponibili in commercio. Ogni sintomo relativo al distretto testa-collo (p. es., mal di gola, raucedine, otalgia) che persista da > 2-3 settimane deve essere rapidamente inviato all'attenzione di uno specialista ORL, che eseguirà una laringoscopia con fibre ottiche flessibili per esaminare la laringe e la faringe.

La diagnosi di certezza richiede la biopsia. L'agoaspirazione con ago sottile può essere indicata per indagare una massa cervicale Masse cervicali I pazienti o i loro familiari possono notare una massa nel collo, o questa può essere scoperta durante una visita di routine. Una massa del collo può essere non dolente o dolente a... maggiori informazioni ; si tratta di una procedura ben tollerata che, a differenza della biopsia a cielo aperto, non influisce su future opzioni di trattamento. Lesioni orali vengono valutate con una biopsia incisionale o tramite citologia esfoliativa. Le localizzazioni a livello di nasofaringe, orofaringe e laringe sono indagate mediante biopsia endoscopica.

Le metodiche di imaging (TC, RM, o PET/TC) sono utili a definire l'estensione del tumore primitivo, il coinvolgimento delle strutture adiacenti e dei linfonodi cervicali.

Stadiazione dei tumori della testa e del collo

La stadiazione clinica (cTNM) si basa sui risultati dell'esame obiettivo e dei test effettuati prima dell'intervento chirurgico. La stadiazione patologica (pTNM) si basa sulle caratteristiche patologiche del tumore primitivo e sul numero di linfonodi positivi riscontrati durante l'intervento chirurgico.

L'estensione extranodale è inclusa nella categoria "N" per il cancro metastatico ai linfonodi del collo. La diagnosi clinica dell'estensione extranodale si basa sul reperto di un'evidente estensione extranodale durante l'esame obiettivo insieme ai test di imaging che confermano il risultato. L'estensione della patologia extranodale è definita come un'evidenza istologica di tumore in un linfonodo che si estende attraverso la capsula linfonodale nel tessuto connettivo circostante, con o senza reazione stromale associata.

Riferimenti relativi alla stadiazione

  • 1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.

  • 2. Cramer JD, Reddy A, Ferris RL, et al: Comparison of the seventh and eighth edition American Joint Committee on Cancer oral cavity staging systems. Laryngoscope, 128(10):2351-2360, 2018. doi: 10.1002/lary.27205

Prognosi dei tumori della testa e del collo

La prognosi nei tumori della testa e del collo varia notevolmente a seconda delle dimensioni del tumore primitivo, del sito primario, dell'eziologia e della presenza di metastasi regionali o a distanza. In genere, la prognosi è favorevole se la diagnosi è precoce e il trattamento è tempestivo e appropriato.

I tumori della testa e del collo manifestano dapprima un'invasione locale e quindi una metastatizzazione ai linfonodi regionali cervicali. La diffusione ai linfonodi locoregionali è parzialmente correlata alle dimensioni del tumore, all'estensione ed all'aggressività e riduce la sopravvivenza globale di quasi la metà. Le metastasi a distanza (in genere ai polmoni) tendono a manifestarsi successivamente, di solito in pazienti con stadio avanzato di malattia. Le metastasi a distanza riducono notevolmente la sopravvivenza e sono quasi sempre incurabili.

La malattia localizzata e avanzata (che costituisce un criterio per definire i T di stadio avanzato) con invasione delle strutture muscolari, ossee o cartilaginee attigue riduce significativamente la possibilità di guarigione. La diffusione perineurale, come evidenziato dal dolore, dalla paralisi o dall'intorpidimento, è tipica di forme tumorali aggressive, spesso si associa con metastasi linfonodali e ha una prognosi meno favorevole rispetto alle lesioni che non presentano invasione perineurale.

Con un trattamento adeguato la sopravvivenza a 5 anni può raggiungere il 90% per lo stadio I, dal 75 all'80% per lo stadio II, dal 45 al 75% per lo stadio III e fino al 50% per alcuni tumori al IV stadio. I tassi di sopravvivenza variano notevolmente a seconda del sito primario e dell'eziologia. I tumori laringei di stadio I hanno un eccellente tasso di sopravvivenza rispetto ai tumori delle altre sottosedi. I tumori orofaringei provocati da papillomavirus umano sembrano avere una prognosi significativamente migliore rispetto ai tumori orofaringei causati dal tabacco o dall'alcol. Poiché la prognosi tra tumori orofaringei positivi al papillomavirus umano e negativi al papillomavirus umano è differente, tutti i tumori dell'orofaringe devono essere sistematicamente indagati per la presenza di papillomavirus umano.

Trattamento dei tumori della testa e del collo

  • Chirurgia e/o radioterapia

  • Eventuale chemioterapia

I principali trattamenti per il cancro della testa e del collo sono la chirurgia Chirurgia per il cancro La chirurgia rappresenta la più antica terapia efficace contro il cancro. Può essere usata da sola o in combinazione con altre modalità (vedi anche Panoramica sulla terapia antitumorale). Le... maggiori informazioni e la radioterapia Radioterapia per il cancro La radioterapia può guarire molte neoplasie (vedi anche Panoramica sulla terapia del cancro), soprattutto quelle localizzate o che possono essere completamente inserite nel contesto del campo... maggiori informazioni . Queste modalità possono essere usate singolarmente o in combinazione e con o senza la chemioterapia. Molti tumori, indipendentemente dalla loro ubicazione, rispondono in modo simile alla chirurgia e alla radioterapia, permettendo così di decidere il trattamento anche in base ad altri fattori, come le preferenze del paziente o la morbilità in base alla specificità di ubicazione.

Tuttavia, per certe sottosedi, vi è netta superiorità di una delle modalità terapeutiche. Per esempio, la chirurgia è preferibile per la malattia in stadio precoce che coinvolge la cavità orale, in quanto la radioterapia può causare potenzialmente un'osteoradionecrosi mandibolare. La chirurgia endoscopica è divenuta d'uso più frequente; in casi selezionati di tumore della testa e del collo, essa dimostra tassi di guarigione simili o migliori di quelli della chirurgia a cielo aperto o della radioterapia, e la sua morbilità è significativamente inferiore. Gli approcci endoscopici sono solitamente utilizzati per la chirurgia laringea e abitualmente con bisturi laser. Vengono anche utilizzati approcci endoscopici nel trattamento dei tumori senonasali specifici.

Se come terapia di prima linea viene scelta la radioterapia, essa viene somministrata sulla sede primaria e talora bilateralmente sui linfonodi cervicali. Il trattamento dei linfonodi, sia chirurgico che radioterapico, è determinato dal sito primario, da criteri istologici e dal rischio di metastasi linfonodali. Le lesioni in fase iniziale spesso non richiedono il trattamento dei linfonodi, al contrario di lesioni più avanzate. Le localizzazioni a carico di strutture ricche di vasi linfatici (p. es., orofaringe, sovraglottide) di solito richiedono radioterapia sui linfonodi indipendentemente dallo stadio, mentre i siti con un minor numero di vasi linfatici (p. es., laringe) di solito non necessitano di radioterapia sulle stazioni linfonodali per la malattia in stadio precoce. La radioterapia ad intensità modulata permette l'irradiazione di una specifica area, riducendo potenzialmente gli eventi avversi e senza compromettere il controllo del tumore.

Tumori di stadio avanzato (stadio III e IV) richiedono spesso un trattamento multimodale, che può includere una combinazione di chemioterapia, radioterapia e chirurgia. L'invasione di strutture ossee o cartilaginee implica la resezione chirurgica del sito primario e, usualmente, dei linfonodi regionali, dato il rischio elevato di diffusione linfonodale. Se viene trattato chirurgicamente il T primario, il trattamento radioterapico sui linfonodi è riservato a situazioni ad alto rischio quali la presenza di metastasi linfonodali multiple o con estensione extracapsulare. La radioterapia postoperatoria è solitamente da preferire alla radioterapia preoperatoria in quanto i tessuti irradiati cicatrizzano con difficoltà.

Recenti studi hanno dimostrato che l'aggiunta della chemioterapia alla radioterapia adiuvante nel collo migliora il controllo regionale e la sopravvivenza. Tuttavia, questo approccio combinato implica notevoli rischi aggiunti, quali l'insorgenza di disfagia o la mielosoppressione; quindi la decisione di associare la chemioterapia deve essere attentamente valutata.

Il carcinoma squamocellulare avanzato senza infiltrazione ossea spesso viene trattato con chemioterapia concomitante a radioterapia. Anche se implica il salvataggio d'organo, il trattamento combinato chemioradioterapico raddoppia il tasso di tossicità acute, soprattutto di disfagia grave. La radioterapia esclusiva trova indicazione nei pazienti debilitati con malattia avanzata che presentino controindicazioni alla chemioterapia e un rischio anestesiologico troppo elevato.

La chemioterapia esclusiva non è quasi mai utilizzata come trattamento primario a fini curativi. La chemioterapia primaria è riservata ai tumori radiosensibili, come il linfoma di Burkitt Linfoma di Burkitt Il linfoma di Burkitt è un linfoma a cellule B aggressivo che si manifesta nei bambini e negli adulti. Esistono forme endemiche (africano), sporadiche (non-africano) e correlate all'... maggiori informazioni Linfoma di Burkitt , o ai pazienti con metastasi diffuse (p. es., interessamento epatico o polmonare). Cisplatino, fluorouracile, bleomicina e metotrexato sono di aiuto nel trattamento palliativo del dolore e riducono la massa tumorale in pazienti che non possono essere trattati con altre modalità. La risposta iniziale a tale trattamento può essere buona ma non è duratura e la patologia tumorale quasi sempre recidiva. I farmaci mirati come il cetuximab sono sempre più utilizzati al posto dei tradizionali farmaci chemioterapici per pazienti selezionati, ma i dati sull'efficacia finora sono limitati.

Poiché il trattamento dei tumori della testa e del collo è molto complesso, è essenziale che la pianificazione del trattamento avvenga nell'ambito di un gruppo multidisciplinare. Idealmente, ogni paziente deve essere valutato collegialmente dagli specialisti coinvolti nel processo diagnostico-terapeutico, insieme ai radiologi e patologi, in modo tale da pianificare caso per caso il trattamento più adeguato. Una volta che il trattamento è stato determinato, è utile che il paziente afferisca a un gruppo multidisciplinare comprendente chirurghi ORL e plastici, oncologi medici e radioterapisti, logopedisti, dentisti e nutrizionisti.

I chirurghi plastici e ricostruttivi svolgono un ruolo sempre più importante perché l'uso di tecniche di trasferimento di lembi liberi ha permesso di attuare ricostruzioni funzionali e cosmetiche in grado di migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti a seguito di procedure invasive o demolitive. Siti donatori comuni utilizzati per la ricostruzione includono il perone (spesso utilizzata per ricostruire la mandibola), la porzione radiale dell'avambraccio (comunemente usata per la lingua e il pavimento della cavità orale) e quella anterolaterale della coscia (spesso utilizzata per la ricostruzione della laringe o della faringe).

Trattamento di recidiva del tumore

La gestione dei tumori che recidivano dopo la terapia è complessa e ha potenziali complicanze. Una massa palpabile o una lesione ulcerata con edema o dolore nella sede primaria dopo terapia suggerisce fortemente un tumore persistente. Tali pazienti necessitano di TC (a scansioni sottili) o di RM.

Nelle recidive locali dopo trattamento chirurgico, vengono asportati insieme al tumore residuo tutti i piani cicatriziali ed i lembi ricostruttivi. Si può sottoporre il paziente a radioterapia, chemioterapia o entrambe, ma esse sono di efficacia limitata. I pazienti con recidiva dopo radioterapia sono meglio trattati con un intervento chirurgico. Tuttavia, alcuni pazienti possono trarre beneficio da trattamenti radioterapici supplementari, ma questo approccio ha un elevato rischio di effetti avversi e deve essere condotto con attenzione. Gli inibitori del checkpoint immunitario Immunoterapia e targeting inibitori delle risposte immunitarie Molti approcci terapeutici immunologici, sia passivi che attivi, possono essere diretti contro cellule tumorali. (Vedi anche Immunoterapia.) Nell'immunoterapia cellulare passiva vengono infuse... maggiori informazioni pembrolizumab e nivolumab sono disponibili per le malattie ricorrenti o metastatiche resistenti alla chemioterapia a base di platino, ma i dati sull'efficacia che mostrano un miglioramento finora sono limitati a studi più piccoli.

Controllo dei sintomi

Il dolore è un sintomo frequente nei pazienti affetti da tumore della testa e del collo e deve essere adeguatamente affrontato. La chirurgia palliativa o la radioterapia palliativa possono alleviare temporaneamente il dolore nel 30-50% dei pazienti; la chemioterapia può produrre un miglioramento che dura per una media di 3 mesi. Un approccio graduale alla gestione del dolore, come raccomandato dall'OMS, è fondamentale per il controllo del sintomo. Uno specialista in terapia antalgica gestirà al meglio i casi di dolore critico.

Dolore, difficoltà ad alimentarsi, soffocamento conseguente a secrezioni e altri problemi rendono fondamentale l'adeguato trattamento dei sintomi. Le direttive anticipate Direttive anticipate Le direttive anticipate sono documenti legali che estendono il controllo di una persona sulle decisioni di assistenza sanitaria nel caso in cui questa diventi incapace. Sono chiamate direttive... maggiori informazioni per il paziente circa tali evenienze devono essere chiarite fin dall'inizio.

Effetti avversi della terapia

Tutti i trattamenti per il cancro implicano potenziali complicanze e sequele attese. Poiché molti trattamenti hanno tassi di guarigione simili, la scelta della modalità si basa in gran parte sulle differenze, reali o percepite, delle sequele.

Anche se si pensa comunemente che la chirurgia provochi maggiore morbilità, molte procedure possono essere effettuate senza compromettere in modo significativo l'aspetto esteriore o la funzionalità. Procedure e tecniche ricostruttive sempre più complesse come protesi, innesti, lembi peduncolati, lembi regionali e lembi liberi complessi sono in grado di riportare a una condizione vicina alla normalità l'aspetto e la funzione d'organo.

Gli effetti tossici della chemioterapia comprendono: malessere, grave nausea e vomito, mucosite, perdita transitoria dei capelli, gastroenterite, soppressione emopoietica e immunitaria ed infezione.

La radioterapia per tumori del capo e del collo presenta diversi effetti avversi. La funzione di ogni ghiandola salivare compresa nell'area irradiata è distrutta in modo permanente da una dose di circa 40 gray, portando a xerostomia Xerostomia La xerostomia è la secchezza del cavo orale causata da un flusso di saliva ridotto o assente. Questa condizione può causare disagio, interferire con il linguaggio e la deglutizione, rendere... maggiori informazioni che, a sua volta, aumenta marcatamente il rischio di carie dentaria. Tecniche di radioterapia più recenti, come la radioterapia ad intensità modulata, possono in casi selezionati ridurre al minimo o eliminare effetti tossici a carico delle ghiandole parotidi.

L'apporto ematico alle ossa, in particolare la mandibola, è inoltre compromesso somministrando dosi > 60 Gy, con possibile osteoradionecrosi ( Radioterapia Radioterapia Una malattia sistemica può associarsi alla comparsa di lesioni a carico della bocca e di strutture adiacenti (vedi Introduzione ad approccio al paziente con problemi odontoiatrici e tabella... maggiori informazioni ). In questa condizione, le sedi di estrazioni dentarie cedono, perdendo osso e tessuti molli. Perciò, qualunque trattamento odontoiatrico necessario, tra cui levigatura, otturazioni ed estrazioni, deve essere realizzato prima della radioterapia. Ogni dente in condizioni scadenti, che non può essere recuperato, deve essere estratto.

La radioterapia può causare anche mucosite orale e dermatite nella cute sovrastante, che può portare a fibrosi del derma. Possono comparire perdita del gusto (ageusia) e compromissione dell'olfatto (disosmia), che di solito sono reversibili.

Prevenzione dei tumori della testa e del collo

Rimuovere i fattori di rischio è fondamentale; tutti i pazienti devono interrompere l'uso del tabacco e limitare il consumo di alcol. Questo contribuisce anche alla prevenzione delle recidive nei pazienti con carcinoma laringeo. Un nuovo tumore primario si sviluppa in circa il 5% dei pazienti/anno (sino a un rischio massimo di circa il 20%); il rischio è più basso in coloro che smettono di consumare tabacco.

Il cancro del labbro inferiore può essere prevenuto dall'uso di filtri solari e con la sospensione dell'abitudine tabagica. Poiché il 60% dei tumori della testa e del collo è avanzato (stadio III o IV) al momento della diagnosi, la strategia più promettente per ridurre la morbilità e la mortalità è un attento esame di routine del cavo orale.

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