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Masse cervicali

Di

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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I pazienti o i loro familiari possono notare una massa nel collo, o questa può essere scoperta durante una visita di routine. Una massa del collo può essere non dolente o dolente a seconda della sua causa. Quando una massa del collo non è dolente, può passare molto tempo prima che i pazienti richiedano assistenza medica.

Eziologia

Vi sono molte cause di masse del collo, tra cui cause infettive, tumorali e congenite (vedi tabella Alcune cause della massa del collo).

Tabella
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Alcune cause di masse cervicali

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Linfoadenopatia dovuta a patologie infettive

HIV

Gruppi ad alto rischio

Adenopatie diffuse, non dolenti

Test sierologici per HIV

Adenopatie cervicali multiple non dolenti o moderatamente dolenti in un adolescente

Abitualmente faringite e marcato malessere

Test sierologico per il virus di Epstein-Barr

Infezione orofaringea, virale o batterica (più comunemente faringite o infezioni delle alte vie respiratorie, a volte un'infezione dentale)

Spesso sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie, mal di gola, o mal di denti

Adenopatia acuta teso-elastica, spesso dolore

Adenopatie multiple aumentate di volume talvolta associate a un'infezione virale delle alte vie respiratorie

Valutazione clinica

A volte esame colturale faringeo

Adenopatia acuta, isolata, dolente

Valutazione clinica

Gruppi ad alto rischio

Adenopatia conglobata, non dolente, talora fluttuante

Test di intradermoreazione alla tubercolina

Coltura

Carcinoma*

Localizzazione primitiva (p. es., orofaringea, tiroidea, salivare)

Adenopatie da localizzazione primitiva distante (p. es., linfomi, prostata, mammella, colon, rene)

Linfonodi da neoplasia primitiva locale o loco-regionale (p. es., polmone, vie gastrointestinali superiori)

Più frequentemente una localizzazione carcinomatosa primitiva in pazienti anziani, soprattutto in presenza di importante uso di tabacco, consumo di alcol, o entrambi; può avere o meno una localizzazione primaria visibile o palpabile (p. es., nell'orofaringe)

Le masse cancerose sono con maggiore probabilità solide o dure e fisse ai tessuti sottostanti piuttosto che mobili

Metastasi regionali o a distanza associate o meno a sintomi locali

Tipicamente laringoscopia, broncoscopia, ed esofagoscopia con biopsia di tutte le aree sospette

TC dell'encefalo, collo, e torace ed eventualmente scintigrafia tiroidea

Patologie congenite

Cisti branchiale

Massa latero-cervicale, in genere soprastante al muscolo sternocleidomastoideo, spesso con una fistola

Nei bambini, ecografia

Negli adulti, TC

Cisti dermoide o sebacea

Teso-elastica e non dolente (a meno che non sia infetta)

Cisti del dotto tireoglosso

Massa non dolente sulla linea mediana

Generalmente si manifesta nell'infanzia o nell'adolescenza ma talvolta solo più tardi

Altri disturbi

Ingrandimento della tiroide o uno o più noduli

Valutazione della funzione tiroidea

Scintigrafia tiroidea

Ecografia

Febbre, spesso dolorabilità e ingrossamento della tiroide

Aumento di volume della ghiandola salivare sottomandibolare (p. es., a causa di scialoadenite o calcoli)

Di solito una massa indolore lateralmente appena sotto la mandibola

TC e RM

Biopsia

*I pazienti in cui si sospetti un cancro devono essere sottoposti a un esame completo del distretto cervico-facciale da parte di un otorinolaringoiatra.

Le cause più frequenti di una massa del collo nei pazienti giovani comprendono:

  • Adenite reattiva

  • Infezione linfonodale batterica primitiva

  • Infezioni sistemiche

L'adenite reattiva insorge in risposta a un'infezione batterica o virale in qualche punto dell'orofaringe. Alcuni esempi di infezione batterica primaria dei linfonodi sono la malattia da graffio di gatto, la toxoplasmosi, la linfadenite tubercolare e le actinomicosi. Alcune infezioni sistemiche (p. es., mononucleosi, HIV, tubercolosi) causano ingrossamento dei linfonodi cervicali, di solito generalizzato piuttosto che isolato.

Le patologie congenite possono causare una massa del collo, tipicamente di lunga durata. Le più frequenti sono cisti del dotto tireoglosso, cisti della scissura branchiale e cisti dermoidi o sebacee.

Le masse tumorali sono più diffuse tra i pazienti anziani, ma possono comparire anche nei più giovani. Queste masse possono rappresentare una localizzazione primitiva tumorale o un coinvolgimento linfonodale secondario da un carcinoma a localizzazione primitiva locale, regionale, o a distanza. Circa il 60% delle masse localizzate a livello del triangolo sopraclaveare sono metastasi da localizzazioni primitive distanti. Nelle altre sedi del collo, l'80% delle linfoadenopatie cancerose cervicali origina dal tratto respiratorio o digestivo superiore. Le sedi probabili di origine sono il margine postero-laterale della lingua e il pavimento della bocca, seguiti da rinofaringe, tonsilla palatina, superficie laringea dell'epiglottide e ipofaringe compresi i seni piriformi.

La ghiandola tiroide può ingrossarsi in varie patologie, tra cui gozzo semplice non tossico, tiroidite subacuta, malattia tiroidea nodulare e, meno spesso, cancro della tiroide.

Una ghiandola salivare sottomandibolare può ingrandirsi se è bloccata da un calcolo, se si infetta, o se si sviluppa un cancro.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve mettere in evidenza quanto a lungo la massa è stata presente e se essa è dolente. Importanti sintomi acuti associati comprendono mal di gola, sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie e mal di denti.

La rassegna dei sistemi deve indagare sulla disfagia o disfonia e su sintomi di malattie croniche (p. es., febbre, perdita di peso, malessere generale). Cancri a localizzazione regionale e a distanza che causano metastasi al collo occasionalmente si manifestano con sintomi nella loro sede di origine (p. es., tosse nel cancro polmonare, disfagia nel cancro esofageo). Poiché numerosi cancri possono metastatizzare al collo, una completa rassegna dei sistemi è importante per identificarne l'origine.

L'anamnesi patologica remota deve indagare su HIV o tubercolosi note e fattori di rischio per entrambe. Sono valutati i fattori di rischio per il cancro, tra cui il consumo di alcol o l'uso di tabacco (tabacco da fiuto o da masticare in particolare), apparecchi per odontoiatria mal montati, e candidosi orale cronica. Anche la scarsa igiene orale può rappresentare un rischio.

Esame obiettivo

La massa del collo viene palpata per determinarne la consistenza (ossia, se soffice e fluttuante, teso-elastica, o dura), e la presenza e il grado di dolorabilità. Si deve anche determinare se la massa è liberamente mobile o appare fissa alla cute o ai tessuti sottostanti.

Cuoio capelluto, orecchie, cavità nasali, cavità orale, rinofaringe, orofaringe, ipofaringe, e laringe sono attentamente esaminati alla ricerca di segni di infezione ed ogni altra lesione visibile. I denti sono percossi per rilevare la dolorabilità selettiva dell'infezione di una radice. Si palpano alla ricerca di masse la base della lingua, il pavimento della bocca, la tiroide e le ghiandole salivari.

Sono palpate mammelle e prostata per rilevare eventuali masse, e la milza per valutarne l'ingrossamento. Sono controllate le feci alla ricerca di sangue occulto, che suggerisce un cancro del tratto gastrointestinale.

Si palpano le altre stazioni linfonodali (p. es., ascellari, inguinali).

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Massa dura, fissa

  • Paziente anziano

  • Presenza di lesioni orofaringee (diverse da faringite semplice o infezioni dentali)

  • Un'anamnesi di raucedine o disfagia persistente

Interpretazione dei reperti

Importanti fattori di diagnostica differenziale per una massa del collo (vedi tabella Alcune cause della massa del collo) comprendono insorgenza acuta, dolore e dolorabilità, consistenza e mobilità.

Una massa di recente insorgenza (ossia, sviluppatasi da pochi giorni), in particolare dopo sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie o faringite, è suggestiva per una linfadenopatia reattiva benigna. Una massa acuta dolente alla palpazione suggerisce linfadenite o una cisti dermoide infetta.

Una massa cronica in pazienti giovani suggerisce una cisti. Una massa non mediana in pazienti anziani, in particolare con fattori di rischio, va considerata un cancro fino a prova contraria; una massa mediana è probabilmente di origine tiroidea (benigna o maligna).

Dolore, dolorabilità o entrambi in una massa suggeriscono una causa infiammatoria (in particolare un'infezione), mentre una massa non dolorante suggerisce una cisti o un tumore. Una massa dura, fissa, non dolente suggerisce un cancro, mentre una consistenza teso-elastica e la mobilità suggeriscono altro.

Adenopatie diffuse e splenomegalia suggeriscono una mononucleosi infettiva o un cancro linforeticolare. Adenopatie diffuse da sole possono suggerire infezione da HIV, in particolare nei soggetti con fattori di rischio.

Chiazze mucose rosse e bianche (eritroplachia e leucoplachia) nell'orofaringe possono essere lesioni maligne responsabili di masse nel collo.

Si può notare difficoltà alla deglutizione con l'ingrossamento della tiroide o cancro che origina in varie sedi nel collo. La disfonia suggerisce un cancro che coinvolge laringe o nervo laringeo ricorrente.

Esami

Se la natura della massa del collo è chiaramente evidente (p. es., linfadenopatia conseguente a recente faringite) o compare in un paziente giovane sano con una tumefazione dolente recente e nessun altro segno clinico, non è necessario alcun esame immediato. Tuttavia, il paziente va rivalutato regolarmente; se la massa non si riassorbe, è necessaria un'ulteriore valutazione.

La maggior parte degli altri pazienti deve essere sottoposta a emocromo e RX torace. I pazienti con reperti che suggeriscono cause specifiche devono anche essere sottoposti a esami per tali patologie (vedi tabella Alcune cause della massa del collo).

Se l'esame obiettivo rivela una lesione orale o rinofaringea che non inizia a rimarginarsi entro 2 settimane, gli esami devono comprendere TC o RM e agobiopsia con ago sottile della lesione.

In pazienti giovani senza fattori di rischio per cancro di testa e collo e senza altre lesioni evidenti, si può dover eseguire una biopsia della massa del collo.

Pazienti anziani, in particolare quelli con fattori di rischio per cancro, devono dapprima essere sottoposti a ulteriori esami per identificare la sede primitiva; la biopsia della massa del collo può semplicemente rivelare un carcinoma squamocellulare indifferenziato senza chiarirne l'origine. Tali pazienti devono essere sottoposti a laringoscopia diretta, broncoscopia ed esofagoscopia con biopsia di tutte le regioni sospette. I campioni identificati come il carcinoma a cellule squamose devono essere testati per il papillomavirus umano. Si esegue una TC dell'encefalo, collo e torace ed eventualmente una scintigrafia tiroidea. Gli ultrasuoni sono preferiti per i bambini per evitare l'esposizione a radiazioni e possono essere usati negli adulti se si sospetta una massa tiroidea. Se non si individua un tumore primitivo, si deve eseguire un agoaspirato con ago sottile della massa del collo, che è preferibile a una biopsia incisionale perché non lascia una massa sezionata nel collo. Se la massa del collo è tumorale e non è stato identificato un tumore primitivo, si devono prendere in considerazione biopsie random di rinofaringe, tonsille palatine e base della lingua.

Trattamento

Il trattamento di una massa del collo è diretto alla causa.

Punti chiave

  • Una massa cervicale acuta in pazienti giovani è in genere benigna.

  • Una massa cervicale in un paziente anziano suscita il timore di un cancro.

  • È importante un approfondito esame orofaringeo.

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