I tumori endocranici possono interessare il cervello o altre strutture (p. es., nervi cranici, meningi). I tumori in genere si sviluppano nelle fasi iniziali o intermedie dell'età adulta ma possono insorgere a ogni età; la loro frequenza sta aumentando fra gli anziani. I tumori cerebrali si riscontrano in circa il 2% delle autopsie eseguite di routine.
Alcuni tumori sono benigni, ma poiché la scatola cranica non è espansibile, anche i tumori benigni possono causare gravi disfunzioni neurologiche o morte.
(Vedi anche Panoramica sui tumori del sistema nervoso centrale nei bambini.)
Classificazione dei tumori endocranici
Esistono 2 tipi di tumori cerebrali:
Tumori cerebrali primari: originati nel cervello o nel parenchima cerebrale (p. es., gliomi, che includono gli astrocitomi, gli oligodendrogliomi e gli ependimomi; i medulloblastomi; i linfomi primitivi del sistema nervoso centrale) o nelle strutture extraneurali (p. es., meningiomi, schwannomi vestibolari)
Tumori cerebrali secondari (metastasi cerebrali): hanno origine in tessuti esterni al cervello e si diffondono al cervello
Le metastasi cerebrali sono circa 10 volte più frequenti rispetto ai tumori primitivi.
Consigli ed errori da evitare
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Image courtesy of William R. Shapiro, MD.
Il tipo di tumore varia a seconda della sede (vedi tabella Manifestazioni localizzate frequenti dei tumori cerebrali primari) e l'età del paziente (vedi tabella Tumori comuni per età).
Fisiopatologia dei tumori endocranici
La disfunzione neurologica può conseguire alle seguenti condizioni:
Invasione e distruzione del tessuto cerebrale da parte del tumore
Compressione diretta dei tessuti adiacenti da parte del tumore
Aumento della pressione endocranica (perché il tumore occupa spazio all'interno del cranio)
Sanguinamento all'interno o all'esterno del tumore
Edema cerebrale
Ostruzione dei seni venosi durali (soprattutto da tumori metastatici ossei o extradurali)
Ostruzione del drenaggio del liquido cerebrospinale (che si verifica precocemente nei tumori della fossa cranica posteriore e del 3o ventricolo)
Alterazione dell'assorbimento liquorale (p. es., quando la leucemia o un carcinoma coinvolgono le meningi)
Ostruzione del flusso arterioso
Raramente, sindromi paraneoplastiche
Un tumore maligno può sviluppare al suo interno nuovi vasi, che possono sanguinare o occludersi, causando necrosi e deficit neurologici che mimano un ictus. Il sanguinamento come complicanza dei tumori metastatici è più probabile che si verifichi in pazienti con melanoma, carcinoma a cellule renali, coriocarcinoma, o cancro della tiroide, del polmone o della mammella.
I tumori benigni crescono lentamente. Possono raggiungere dimensioni notevoli prima di diventare sintomatici, in parte perché spesso non inducono edema cerebrale. I tumori primitivi maligni crescono rapidamente, ma raramente metastatizzano fuori dal sistema nervoso centrale. Il decesso è dovuto alla crescita locale del tumore o a un'emorragia in relazione con il tumore e può dunque occorrere sia con i tumori benigni che per quelli maligni.
Sintomatologia dei tumori endocranici
I sintomi causati da tumori primitivi e tumori metastatici sono uguali. Molti sintomi derivano dall'aumento della pressione endocranica:
Cefalea
Deterioramento dello stato mentale
Disfunzione cerebrale focale
La cefalea è il sintomo più frequente. La cefalea può essere più intensa quando i pazienti si svegliano dal sonno profondo non associato ai movimenti oculari rapidi (non-REM) (di solito molte ore dopo l'addormentamento) poiché l'ipoventilazione, che aumenta il flusso ematico cerebrale e quindi la pressione endocranica, è abitualmente massima durante il sonno non-REM. La cefalea è progressiva e può essere aggravata da posizioni declivi o dalla manovra di Valsalva. Quando la pressione endocranica è molto alta, la cefalea può essere accompagnata da vomito, talvolta preceduto da una lieve nausea.
Il papilledema si sviluppa in circa il 25% dei pazienti con tumore cerebrale ma può essere assente anche se la pressione endocranica è aumentata. Nei neonati e nei bambini molto piccoli l'aumento della pressione endocranica può far aumentare le dimensioni del capo. Se la pressione endocranica aumenta sufficientemente, si può verificare un'ernia cerebrale.
Il deterioramento dello stato mentale è il 2° sintomo più frequente. Le manifestazioni comprendono sonnolenza, letargia, alterazioni della personalità, disturbi del comportamento e deficit cognitivi, in particolare con tumori cerebrali maligni. I riflessi respiratori possono essere compromessi.
La disfunzione cerebrale focale causa certi sintomi. In base alla sede del tumore possono svilupparsi deficit neurologici focali, disfunzioni endocrine, o crisi epilettiche focali (a volte con generalizzazione secondaria) (vedi tabella Manifestazioni localizzanti comuni dei tumori al cervello). Deficit focali spesso suggeriscono la sede del tumore. Tuttavia, talvolta i deficit focali non corrispondono alla sede del tumore. Tali deficit, chiamati falsi segni di localizzazione, sono i seguenti:
Paralisi unilaterale o bilaterale del retto laterale (con paresi dell'abduzione dell'occhio) a causa di un aumento della pressione endocranica con compressione del VI nervo cranico
Emiplegia omolaterale a causa della compressione del peduncolo cerebrale controlaterale contro il tentorio (indentatura di Kernohan)
Deficit del campo visivo omolaterale a causa di ischemia nel lobo occipitale controlaterale
Possono verificarsi crisi generalizzate, più frequentemente nei tumori cerebrali primitivi rispetto alle metastasi. Un peggioramento dello stato di coscienza può dipendere da un'ernia, da disfunzione del tronco encefalico, oppure da una disfunzione corticale diffusa bilaterale.
Alcuni tumori causano infiammazione meningea, provocando una meningite subacuta o cronica.
Diagnosi dei tumori endocranici
RM pesate in T1 con gadolinio o TC con mezzo di contrasto
Talvolta biopsia
I tumori cerebrali allo stadio precoce sono spesso erroneamente diagnosticati. Un tumore cerebrale deve essere preso in considerazione nei pazienti con una qualsiasi delle seguenti condizioni:
Deficit progressivi focali o globali della funzione cerebrale
Crisi di nuova insorgenza
Cefalee persistenti, inspiegabili, a esordio recente, in particolare se peggiorate dal sonno
Evidenza di aumentata pressione endocranica (p. es., papilledema, vomito inspiegato).
Endocrinopatia ipofisaria o ipotalamica
Reperti simili possono dipendere da altre masse endocraniche (p. es., ascesso, aneurisma, malformazione arterovenosa, emorragia intracerebrale, ematoma subdurale, granuloma, cisti parassitaria come nel caso della neurocisticercosi) o da un ictus ischemico.
Si dovranno effettuare un esame neurologico completo, uno studio di neuroimaging, TC o RM, e RX torace (per la ricerca di fonti metastatiche). La RM con sequenze pesate in T1 con gadolinio è lo studio di scelta. La TC con mezzo di contrasto è un'alternativa. La RM rivela solitamente astrocitomi a basso grado di malignità e oligodendrogliomi più precocemente rispetto alla TC e mostra più chiaramente le strutture cerebrali in prossimità dell'osso (p. es., fossa cranica posteriore). Qualora gli esami di diagnostica per immagini dell'encefalo non siano sufficienti a mostrare nel dettaglio la zona di interesse (p. es., sella turcica, angolo pontocerebellare, nervo ottico), si devono eseguire indagini neuroradiologiche più dettagliate dal punto di vista spaziale o altre particolari proiezioni dell'area interessata. Se si sospetta un'ipertensione endocranica in presenza di uno studio di neuroimaging normale, deve essere considerata un'eventuale ipertensione endocranica idiopatica e bisogna eseguire una puntura lombare.
Gli indizi radiologici riguardo al tipo di tumore, soprattutto la localizzazione (vedi tabella Manifestazioni localizzanti comuni dei tumori al cervello) e il tipo di enhancement alla RM, possono essere non dirimenti; la biopsia cerebrale e talvolta una biopsia escissionale possono essere necessarie.
In alcuni casi può essere di aiuto effettuare dei test speciali (p. es., marker tumorali molecolari e genetici nel sangue e nel liquido cerebrospinale). Nei pazienti affetti da AIDS, i titoli virali liquorali per il virus di Epstein-Barr subiscono un tipico aumento quando si sviluppa un linfoma del sistema nervoso centrale.
Trattamento dei tumori endocranici
Protezione delle vie aeree
Desametasone in caso di ipertensione endocranica
Mannitolo in caso di erniazione
Anticonvulsivanti per le convulsioni
Terapia definitiva con escissione, radioterapia, terapia del cancro sistemica (p. es., chemioterapia, terapia mirata, immunoterapia) o una combinazione
I pazienti in coma o con riflessi respiratori alterati richiedendo intubazione endotracheale.
L'erniazione cerebrale dovuta a tumori viene trattata con terapia iperosmotica (infusione EV di mannitolo 25-100 g o infusione di una soluzione fisiologica ipertonica al 23,4% 20 mL infusa attraverso una linea centrale e un corticosteroide [p. es., desametasone 16 mg EV, seguito da 4 mg per via orale o EV ogni 6 h]) più intubazione endotracheale. L'iperventilazione fino a una pressione parziale di diossido di carbonio (PCO2) da 26 a 30 mmHg possono aiutare a ridurre temporaneamente la pressione endocranica in caso di emergenza. Una lesione occupante spazio deve essere decompressa chirurgicamente non appena possibile.
L'aumento della pressione endocranica dovuto a tumori in assenza di erniazione può essere trattato con corticosteroidi (p. es., desametasone 4 mg per via orale ogni 6-12 h o prednisone da 30 a 40 mg per via orale 2 volte/die).
Il trattamento dei tumori cerebrali dipende dalle caratteristiche anatomopatologiche e dalla localizzazione. L'asportazione chirurgica deve essere praticata sia a scopo diagnostico (biopsia escissionale) che per diminuire i sintomi. In caso di lesioni benigne, la chirurgia può comportare la guarigione. Per i tumori infiltranti il parenchima cerebrale, il trattamento è multimodale. La radioterapia è necessaria e la chemioterapia, la terapia mirata e/o l'immunoterapia sembrano portare benefici ad alcuni pazienti.
Il trattamento delle metastasi prevede la terapia radiante e talvolta la radiochirurgia stereotassica. Nei pazienti con una singola metastasi, l'asportazione chirurgica del tumore prima della radioterapia migliora la prognosi.
Problematiche di fine vita
Se i pazienti hanno un tumore incurabile, devono essere discussi gli aspetti di fine vita e deve essere considerata la possibilità di effettuare una consulenza per le cure palliative.
Terapia radiante cranica e neurotossicità da radiazioni
La terapia radiante può essere effettuata su tutta la testa in caso di tumori diffusi o multicentrici, o localmente in caso di tumori ben demarcati.
Esistono due tipi di radioterapia cerebrale localizzata; entrambi mirano a risparmiare il tessuto cerebrale normale:
Conformale: l'uso della TC per creare una mappa tridimensionale del tumore facilita il targeting preciso del tumore
Stereotassia: utilizzare il gamma-knife o la terapia con fascio di protoni per indirizzare numerosi fasci focalizzati da alta energia al tumore
I gliomi vengono trattati con la radioterapia conformazionale; un gamma knife con metodo stereotassico diretto o una terapia con fascio di protoni sono utili per le metastasi. Le attuali raccomandazioni sono di trattare ≤ 4 lesioni metastatiche con stereotassia o altri interventi di radiazione focale e di trattare > 4 lesioni con radioterapia del cervello intero (1, 2); tuttavia, nuovi dati potrebbero essere a favore della chirurgia stereotassica fino a 10 lesioni metastatiche (3, 4). La somministrazione di radiazioni in dosi giornaliere frazionate più piccole tende a massimizzare l'efficacia riducendo al minimo la neurotossicità e il danno al tessuto cerebrale normale (vedi Esposizione e contaminazione da radiazioni).
Il grado di neurotossicità dipende da
Dose di radiazione cumulativa
Entità della dose individuale
Durata della terapia
Volume di tessuto irradiato
Predisposizione individuale
Dal momento che la sensibilità varia, la previsione del grado di tossicità da radiazioni è imprecisa. I sintomi dovuti alla tossicità possono svilupparsi nei primi giorni (acuti) o dopo mesi dal trattamento (ritardati-precoci) o dopo molti mesi o anni dal trattamento (ritardati-tardivi). Meno frequentemente, le radiazioni possono indurre gliomi, meningiomi o tumori della guaina del nervo periferico a distanza di anni dalla terapia.
