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Panoramica sui tumori endocranici

Di

Steven A. Goldman

, MD, PhD, University of Rochester Medical Center;


Nimish A. Mohile

, MD, University of Rochester Medical Center

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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Risorse sull’argomento

I tumori endocranici possono interessare il cervello o altre strutture (p. es., nervi cranici, meningi). I tumori in genere si sviluppano nelle fasi iniziali o intermedie dell'età adulta ma possono insorgere a ogni età; la loro frequenza sta aumentando fra gli anziani. I tumori cerebrali si riscontrano in circa il 2% delle autopsie eseguite di routine.

Alcuni tumori sono benigni, ma poiché la scatola cranica non è espansibile, anche i tumori benigni possono causare gravi disfunzioni neurologiche o morte.

Classificazione

Esistono 2 tipi di tumori cerebrali:

Le metastasi cerebrali sono circa 10 volte più frequenti rispetto ai tumori primitivi.

Consigli ed errori da evitare

  • Le metastasi cerebrali sono circa 10 volte più frequenti rispetto ai tumori primitivi.

Il tipo di tumore varia alquanto per sede ( Frequenti manifestazioni dei tumori cerebrali primari) ed età del paziente ( Tumori cerebrali comuni per età).

Tabella
icon

Frequenti manifestazioni dei tumori cerebrali primari

Sede del tumore

Reperti

Tipi comuni di neoplasia primitiva*

Porzione anteriore del corpo calloso

Disturbi cognitivi

Astrocitoma (compresi gli gliomi di basso grado)

Nuclei della base

Emiparesi (controlaterale), disturbi del movimento

Astrocitoma (compresi gliomi di basso grado)

Tronco encefalico

Deficit sensitivo o motorio unilaterale o bilaterale, deficit dei nervi cranici (p. es., paralisi dello sguardo, perdita dell'udito, vertigini, paresi del palato, debolezza facciale), atassia, tremore intenzionale, nistagmo

Astrocitoma (compreso l'astrocitoma pilocitico giovanile)

Glioma pontino diffuso

Angolo pontocerebellare

Acufeni e perdita dell'udito (entrambi ipsilaterali), vertigini, perdita della risposta vestibolare alla stimolazione calorica

Se il tumore è di grandi dimensioni, atassia, perdita della sensibilità del viso e debolezza facciale (entrambi ipsilaterali), eventualmente deficit di altri nervi cranici o del tronco encefalico

Schwannoma

Cervelletto

Atassia, nistagmo, tremore, idrocefalo con aumento repentino della pressione endocranica

Astrocitoma (compreso l'astrocitoma pilocitico giovanile)

2o nervo cranico (nervo ottico)

Deficit del visus

Astrocitoma (compresi gli astrocitomi pilocitici e i gliomi di grado inferiore, posizione del nervo ottico più comune nella neurofibromatosi)

V nervo cranico (trigemino)

Perdita della sensibilità del volto e deficit di chiusura della mandibola

Meningioma

Schwannoma

Lobo frontale

Crisi generalizzate o focali (controlaterali), disturbo della deambulazione, urgenza urinaria o incontinenza, disturbo dell'attenzione, della sfera cognitiva, apatia (in particolare se il tumore è bilaterale), emiparesi

Afasia espressiva se il tumore è localizzato nell'emisfero dominante

Anosmia se il tumore è alla base del lobo

Astrocitoma

Glioblastoma

Oligodendroglioma

Ipotalamo

Disturbi del mangiare e bere (p. es., polidipsia), pubertà precoce (soprattutto nei maschi), ipotermia

Astrocitoma

Lobo occipitale

Crisi generalizzate con aura visiva, allucinazioni visive, emianopsia o quadrantopsia (controlaterali)

Astrocitoma

Glioblastoma

Oligodendroglioma

Lobo parietale

Deficit della sensibilità di posizione e della discriminazione tra 2 punti (controlaterale), anosognosia (mancato riconoscimento dei difetti del corpo), rifiuto della malattia, emianopsia (controlaterale), crisi generalizzate o focali, incapacità di percepire uno stimolo controlaterale quando gli stimoli sono applicati a entrambi i lati del corpo (situazione definita di doppia stimolazione simultanea)

Afasia sensoriale se il tumore è localizzato nell'emisfero dominante

Astrocitoma

Glioblastoma

Oligodendroglioma

Paresi dello sguardo verso l'alto, ptosi, perdita del riflesso pupillare alla luce e del riflesso di accomodazione, a volte idrocefalo con un improvviso aumento della pressione endocranica

Tumore a cellule germinali

Pineocytoma (raro)

Regione ipofisaria o soprasellare

Endocrinopatie, perdita visiva monoculare, mal di testa senza aumento della pressione endocranica, emianopsia bitemporale

Craniofaringioma

Carcinoma ipofisario (raro)

Lobo temporale

Crisi parziali complesse, crisi generalizzate con o senza aura, emianopsia (controlaterale), afasia mista espressiva e sensoriale o anomia

Astrocitoma

Glioblastoma

Oligodendroglioma

Talamo

Compromissione sensoriale (controlaterale)

Astrocitoma

*Manifestazioni simili possono derivare da metastasi cerebrali parenchimali o da tumori che coinvolgono la dura madre (p. es., i tumori metastatici, tumori meningei come meningiomi, sarcomi, o gliomi) o lesioni del cranio (p. es., granulomi, emangiomi, osteite deformante, osteomi, xantomi) che comprimono il cervello sottostante.

Tabella
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Tumori cerebrali comuni per età

Fascia d'età

Primitivo

Metastasi

Bambini

Tumori neuroectodermici primitivi e neurocitoma

Gliomi del tronco encefalico o del nervo ottico

Germinomi

Tumori congeniti*

Neuroblastoma (solitamente epidurale)

Leucemia (meningea)

Adulti

Schwannomi

Gli Gliomi degli emisferi cerebrali, in particolare glioblastoma, astrocitoma anaplastico, astrocitoma a basso grado, astrocitoma pilocitico e oligodendroglioma

Carcinoma broncogeno

Adenocarcinoma della mammella, della tiroide o dei reni

Melanoma maligno

Linfoma metastatico

Qualsiasi tipo di cancro che si è diffuso ai polmoni

*I tumori congeniti comprendono craniofaringiomi, cordomi, germinomi, teratomi, cisti dermoidi, angiomi ed emangioblastomi.

Fisiopatologia

La disfunzione neurologica può conseguire alle seguenti condizioni:

  • Invasione e distruzione del tessuto cerebrale da parte del tumore

  • Compressione diretta dei tessuti adiacenti da parte del tumore

  • Aumento della pressione endocranica (perché il tumore occupa spazio all'interno del cranio)

  • Sanguinamento all'interno o all'esterno del tumore

  • Edema cerebrale

  • Ostruzione dei seni venosi durali (soprattutto da tumori metastatici ossei o extradurali)

  • Ostruzione del drenaggio del liquido cerebrospinale (che si verifica precocemente nei tumori della fossa cranica posteriore e del 3o ventricolo)

  • Alterazione dell'assorbimento liquorale (p. es., quando la leucemia o un carcinoma coinvolge le meningi)

  • Ostruzione del flusso arterioso

Un tumore maligno può sviluppare al suo interno nuovi vasi, che possono sanguinare o occludersi, causando necrosi e deficit neurologici che mimano un ictus.

I tumori benigni crescono lentamente. Possono raggiungere dimensioni notevoli prima di diventare sintomatici, in parte perché spesso non inducono edema cerebrale. I tumori maligni primitivi crescono rapidamente, ma raramente metastatizzano fuori dal sistema nervoso centrale. Il decesso è dovuto alla crescita locale del tumore e può dunque occorrere sia con i tumori benigni che per quelli maligni. Perciò, distinguere tra benigno e maligno è meno importante per i tumori cerebrali rispetto agli altri tumori dal punto di vista prognostico.

Sintomatologia

I sintomi causati da tumori primari e tumori metastatici sono uguali. Molti sintomi derivano dall'aumento della pressione endocranica:

  • Cefalea

  • Deterioramento dello stato mentale

  • Disfunzione cerebrale focale

La cefalea è il sintomo più frequente. La cefalea può essere più intensa quando i pazienti si svegliano dal sonno profondo non-REM (di solito molte ore dopo l'addormentamento) poiché l'ipoventilazione, che aumenta il flusso ematico cerebrale e quindi la pressione endocranica, è abitualmente massima durante il sonno non-REM. La cefalea è progressiva e può essere aggravata da posizioni declivi o dalla manovra di Valsalva. Quando la pressione endocranica è molto alta, la cefalea può essere accompagnata da vomito, talvolta preceduto da una lieve nausea. Il papilledema si sviluppa in circa il 25% dei pazienti con tumore cerebrale ma può essere assente anche se la pressione endocranica è aumentata. Nei neonati e nei bambini molto piccoli l'aumento della pressione endocranica può far aumentare le dimensioni del capo. Se la pressione endocranica aumenta sufficientemente, si può verificare un'erniazione cerebrale.

Il deterioramento dello stato mentale è il 2o sintomo più frequente. Le manifestazioni comprendono sonnolenza, letargia, alterazioni della personalità, disturbi del comportamento e deficit cognitivi, in particolare con tumori cerebrali maligni. I riflessi respiratori possono essere compromessi.

La disfunzione cerebrale focale causa certi sintomi. In base alla sede del tumore possono svilupparsi deficit neurologici focali, disfunzioni endocrine, o crisi epilettiche focali (talora con generalizzazione secondaria) ( Frequenti manifestazioni dei tumori cerebrali primari). Deficit focali spesso suggeriscono la sede del tumore. Tuttavia, talvolta i deficit focali non corrispondono alla sede del tumore. Tali deficit, chiamati falsi segni di localizzazione, sono i seguenti:

  • Paralisi unilaterale o bilaterale del retto laterale (con paresi dell'abduzione dell'occhio) a causa di un aumento della pressione endocranica con compressione del VI nervo cranico

  • Emiplegia omolaterale a causa della compressione del peduncolo cerebrale controlaterale contro il tentorio (indentatura di Kernohan)

  • Deficit del campo visivo omolaterale a causa di ischemia nel lobo occipitale controlaterale

Possono verificarsi crisi generalizzate tonico cloniche, più frequentemente nei tumori cerebrali primitivi rispetto alle metastasi. Un peggioramento dello stato di coscienza può dipendere da un'ernia, da disfunzione del tronco encefalico, oppure da una disfunzione corticale diffusa bilaterale.

Alcuni tumori causano infiammazione meningea, provocando una meningite subacuta o cronica.

Diagnosi

  • RM pesate in T1 con gadolinio o TC con mezzo di contrasto

I tumori cerebrali allo stadio precoce sono spesso misdiagnosticati. Un tumore cerebrale deve essere preso in considerazione nei pazienti con una qualsiasi delle seguenti condizioni:

  • Deficit progressivi focali o globali della funzione cerebrale

  • Nuove crisi

  • Cefalee persistenti, inspiegabili, a esordio recente, in particolare se peggiorate dal sonno

  • Evidenza di aumentata pressione endocranica (p. es., papilledema, vomito inspiegato).

  • Endocrinopatia ipofisaria o ipotalamica

Reperti simili possono dipendere da altre masse endocraniche (p. es., ascesso,aneurisma, malformazione arterovenosa, emorragia intracerebrale, ematoma subdurale, granuloma, cisti parassitaria come nel caso della neurocisticercosi) o da un ictus ischemico.

Si dovrà effettuare un esame neurologico completo, uno studio di neuroimaging, TC o RM, e RX torace (per la ricerca di fonti metastatiche). La RM con sequenze pesate in T1 con gadolinio è lo studio di scelta. La TC con mezzo di contrasto è un'alternativa. La RM rivela solitamente astrocitomi a basso grado di malignità e oligodendrogliomi più precocemente rispetto alla TC e mostra più chiaramente le strutture cerebrali in prossimità dell'osso (p. es., fossa cranica posteriore). Qualora gli esami di diagnostica per immagini dell'encefalo non siano sufficienti a mostrare nel dettaglio la zona di interesse (p. es., sella turcica, angolo pontocerebellare, nervo ottico), si devono eseguire indagini neuroradiologiche più dettagliate dal punto di vista spaziale o altre particolari proiezioni dell'area interessata. Se si sospetta un'ipertensione endocranica in presenza di uno studio di neuroimaging normale, deve essere considerata un'eventuale ipertensione endocranica idiopatica e bisogna eseguire una puntura lombare.

Gli indizi radiologici riguardo al tipo di tumore, soprattutto la localizzazione ( Frequenti manifestazioni dei tumori cerebrali primari) e il tipo di presa di contrasto alla RM, possono essere non dirimenti; la biopsia cerebrale e talvolta una biopsia escissionale, possono essere necessarie.

In alcuni casi può essere di aiuto effettuare dei test speciali (p. es., marker tumorali molecolari e genetici nel sangue e nel liquido cerebrospinale). Nei pazienti affetti da AIDS, i titoli virali liquorali per il virus di Epstein-Barr subiscono un tipico aumento quando si sviluppa un linfoma del sistema nervoso centrale.

Trattamento

  • Protezione delle vie aeree

  • Desametasone in caso di ipertensione endocranica

  • Mannitolo in caso di erniazione

  • Terapia definitiva con l'escissione, la radioterapia, la chemioterapia, o una loro combinazione

I pazienti in coma o con riflessi respiratori alterati richiedendo intubazione endotracheale.

L'erniazione cerebrale dovuta a tumori viene trattata con mannitolo da 25 a 100 g EV, con corticosteroidi (p. es., desametasone 16 mg EV, seguito da 4 mg per via orale o EV ogni 6 h) e con l'intubazione endotracheale. L'iperventilazione fino a una pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2) da 26 a 30 mmHg possono aiutare a ridurre temporaneamente la pressione intracranica in caso di emergenza. Una lesione occupante spazio deve essere decompressa chirurgicamente non appena possibile.

L'aumento della pressione endocranica dovuta a tumori in assenza di erniazione può essere trattato con corticosteroidi (p. es., desametasone 4 mg per via orale ogni 6-12 h o prednisone da 30 a 40 mg per via orale 2 volte/die).

Il trattamento dei tumori cerebrali dipende dalle caratteristiche anatomopatologiche e dalla localizzazione (per il neurinoma dell'acustico, Neurinoma dell'acustico). L'asportazione chirurgica deve essere praticata sia a scopo diagnostico (biopsia escissionale) che per diminuire i sintomi. In caso di lesioni benigne, la chirurgia può comportare la guarigione. Per i tumori infiltranti il parenchima cerebrale, il trattamento è multimodale. La terapia radiante è necessaria nei gliomi infiltranti e, per alcuni pazienti affetti da tali neoplasie, la chemioterapia sembra essere di beneficio.

Il trattamento delle metastasi prevede la terapia radiante e talvolta la radiochirurgia stereotassica. Nei pazienti con una singola metastasi, l'asportazione chirurgica del tumore prima della radioterapia migliora la prognosi.

Problematiche di fine vita

Se i pazienti hanno un tumore incurabile, devono essere discussi gli aspetti di fine vita e deve essere considerata la possibilità di effettuare una consulenza per le cure palliative.

Terapia radiante cranica e neurotossicità da radiazioni

La terapia radiante può essere effettuata diffusamente su tutta la testa in caso di tumori diffusi o multicentrici, o localmente in caso di tumori ben demarcati.

La radioterapia cerebrale locoregionale può essere conformazionale, diretta al tumore con lo scopo di risparmiare il tessuto cerebrale normale, o stereotassica, coinvolgendo la brachiterapia, la gamma knife o un acceleratore lineare. In brachiterapia, iodio radioattivo stabile (125I3) o iridio-192 (192Ir4) viene impiantato all'interno o in prossimità del tumore. I gliomi vengono trattati con la radioterapia conformazionale; gamma-knife o acceleratore lineare sono utili per le metastasi. La somministrazione quotidiana di radiazioni tende a massimizzare l'efficacia e minimizzare il danno di neurotossicità a carico del tessuto cerebrale normale ( Sindromi acute da radiazioni).

Il grado di neurotossicità dipende da

  • Dose di radiazione cumulativa

  • Entità della dose individuale

  • Durata della terapia

  • Volume di tessuto irradiato

  • Predisposizione individuale

Dal momento che la sensibilità varia, la previsione del grado di tossicità da radiazioni è imprecisa. I sintomi dovuti alla tossicità possono svilupparsi nei primi giorni (acuti) o dopo mesi dal trattamento (ritardati-precoci) o dopo molti mesi o anni dal trattamento (ritardati-tardivi). Meno frequentemente, le radiazioni possono indurre gliomi, meningiomi o tumori della guaina del nervo periferico a distanza di anni dalla terapia.

Neurotossicità radioindotta acuta

In genere, la neurotossicità acuta comporta cefalea, nausea, vomito, sonnolenza, a volte peggioramento dei segni neurologici focali nei bambini e negli adulti.

La neurotossicità acuta deriva in gran parte da gonfiore ed edema transitori; quindi, è particolarmente probabile che la pressione intracranica sia già elevata. L'uso di corticosteroidi per abbassare la pressione endocranica può prevenire o trattare la tossicità acuta. La tossicità acuta diminuisce con i trattamenti successivi.

Neurotossicità ritardata-precoce

Nei bambini o negli adulti, la neurotossicità ritardata-precoce può causare encefalopatia, che deve essere distinta mediante l'impiego di RM o TC da un peggioramento o recidiva del tumore trattato. Si può verificare nei bambini che abbiano ricevuto terapia radiante panencefalica profilattica per la leucemia; possono sviluppare sonnolenza, che si riduce spontaneamente nel giro di giorni o settimane, generalmente in modo più rapido quando trattata con corticosteroidi.

Dopo la radioterapia del collo o della parte superiore del torace, la tossicità ritardata-precoce può manifestarsi con una mielopatia, caratterizzata da sintomi spinali come il segno di Lhermitte (sensazione di scossa elettrica che si irradia lungo la schiena e alle gambe in seguito alla flessione del collo). La mielopatia ritardata-precoce in generale si risolve spontaneamente.

Neurotossicità ritardata-tardiva

Dopo la terapia diffusa o la radiante panencefalica, molti bambini e adulti sviluppano una neurotossicità ritardata-tardiva se sopravvivono abbastanza a lungo. La causa più frequente nei bambini è l'irradiazione panencefalica per prevenire la leucemia o per trattare il medulloblastoma. Dopo la terapia diffusa, il sintomo più comune è la demenza progressiva; gli adulti possono anche sviluppare un'andatura instabile e sintomi neurologici focali. La RM o la TC possono mostrare atrofia cerebrale e spesso perdite di sostanza bianca.

La tossicità da irradiazione locoregionale in genere provoca deficit neurologici focali. La TC o la RM mostrano una massa che può captare il mezzo di contrasto e che può essere difficile da differenziare da una recidiva del tumore primitivo. La biopsia escissionale della massa è diagnostica e spesso migliora la sintomatologia.

La mielopatia ritardata-tardiva può svilupparsi dopo la radioterapia per tumori extraspinali (p. es., quelli dovuti a linfoma di Hodgkin). Essa è caratterizzata da progressiva paresi e perdita di sensibilità, spesso configurando una sindrome di Brown-Séquard (paresi e perdita della sensibilità propriocettiva omolaterale e perdita della sensibilità termodolorifica controlaterale). La maggior parte dei pazienti alla fine sviluppa paraplegia.

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