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Edema

Di

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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L'edema è il gonfiore delle parti molli dovuto all'aumento del liquido interstiziale. Il fluido è prevalentemente acqua, ma proteine e fluido ricco di cellule possono accumularsi se c'è un'infezione o un'ostruzione linfatica.

L'edema può essere generalizzato o locale (p. es., limitato a una sola estremità o parte di essa). Talvolta compare improvvisamente; i pazienti riferiscono che un arto si gonfia improvvisamente. Più spesso, l'edema si sviluppa insidiosamente, iniziando con aumento di peso, occhi gonfi al risveglio mattutino, e scarpe strette alla fine del giorno. Un edema che si sviluppa lentamente può divenire massivo prima che i pazienti cerchino assistenza medica.

L'edema stesso causa pochi sintomi oltre a un'occasionale sensazione di tensione o pienezza; altri sintomi sono di solito associati alla patologia sottostante. I pazienti con edema dovuto a scompenso cardiaco (una causa frequente) spesso hanno dispnea da sforzo, ortopnea, e dispnea parossistica notturna. I pazienti con edema dovuto a trombosi venosa profonda spesso hanno dolore.

L'edema dovuto all'espansione di volume del liquido extracellulare è spesso declive. Pertanto, nei pazienti ambulatoriali, l'edema si presenta alle gambe e ai piedi; i pazienti allettati sviluppano edema alle natiche, ai genitali e alla parte posteriore delle cosce. Le donne che giacciono sdraiate su un solo fianco, possono presentare edema al seno omolaterale. L'ostruzione linfatica causa edema distale alla sede d'ostruzione.

Fisiopatologia

L'edema deriva da aumentato trasferimento di liquidi dallo spazio intravascolare a quello interstiziale o da ridotto movimento di acqua dall'interstizio ai capillari o ai vasi linfatici. Il meccanismo comporta uno o più dei seguenti effetti:

  • Elevata pressione idrostatica nei capillari

  • Ridotta pressione oncotica plasmatica

  • Aumento della permeabilità capillare

  • Ostruzione del sistema linfatico

Quando il liquido si sposta verso lo spazio interstiziale, il volume intravascolare è depleto. Una deplezione del volume intravascolare attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone- vasopressina (ormone antidiuretico), determinando ritenzione renale di Na. Con l'incremento dell'osmolalità, la ritenzione renale di Na determina ritenzione idrica da parte del rene e aiuta a mantenere il volume plasmatico. L'incremento della ritenzione di Na renale può anche essere una causa primaria di sovraccarico di liquidi e quindi di edema. Anche l'eccessiva assunzione di Na esogeno può contribuire.

Meno spesso, l'edema deriva dal ridotto flusso di liquidi fuori dallo spazio interstiziale dentro i capillari a causa della perdita di adeguata pressione oncotica plasmatica come nella sindrome nefrotica, nell'enteropatia proteino-disperdente, nell'insufficienza epatica o nell'inedia.

L'aumento della permeabilità capillare avviene nelle infezioni o in conseguenza di tossine o danno infiammatorio alle pareti dei capillari.

Il sistema linfatico è responsabile della rimozione di proteine e globuli bianchi (insieme con acqua) dall'interstizio. L'ostruzione linfatica consente a queste sostanze di accumularsi nell'interstizio.

Eziologia

L'edema generalizzato è più comunemente causato da

L'edema localizzato è più comunemente causato da

L'insufficienza venosa cronica può coinvolgere una o entrambe le gambe.

Le cause frequenti sono elencate secondo il principale meccanismo (vedi tabella Alcune cause di edema).

Tabella
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Alcune cause di edema

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico*

Aumentata pressione idrostatica, sovraccarico di liquidi

L'insufficienza cardiaca destra (primaria o secondaria a malattia del ventricolo sinistro o pericardite costrittiva) aumenta direttamente la pressione venosa

Edema improntabile con la digito-pressione (edema a fovea), simmetrico, declive e indolore, spesso con dispnea da sforzo, ortopnea e dispnea parossistica notturna

Comunemente crepitii polmonari, ritmo di galoppo S3 o S4 o entrambi, e turgore delle vene giugulari, reflusso epatogiugulare, e segno di Kussmaul

RX torace ed ECG

In genere ecocardiografia

Gravidanza e stato premestruale

Evidente all'anamnesi

Valutazione clinica

Farmaci (p. es., minoxidil, FANS, estrogeni, fludrocortisone, diidropiridina, diltiazem, altri calcio-antagonisti)

Edema simmetrico, declive, indolore, di solito leggermente improntabile (edema a fovea)

Valutazione clinica

Iatrogena (p. es., eccesso di liquidi EV)

Evidente all'anamnesi e in cartella clinica

Valutazione clinica

Aumentata pressione idrostatica, ostruzione venosa

Edema improntabile (edema a fovea), acuto, solitamente a una sola estremità inferiore, in genere con dolore; talvolta, segno di Homans (dolore al polpaccio quando il piede è posto in dorsiflessione)

Arrossamento, calore e dolorabilità; possibilmente meno marcato che in infezione dei tessuti molli

Talvolta un fattore predisponente (p. es., recente chirurgia, trauma, immobilizzazione, terapia ormonale sostitutiva, cancro)

Ecografia

Edema cronico in uno o entrambi gli arti inferiori, con anomalia di colorazione marroncina, disagio, ma non dolore intenso e talvolta ulcere cutanee

Spesso associato a vene varicose

Valutazione clinica

Compressione venosa estrinseca (da tumore, da utero gravido, o da marcata obesità addominale)

Edema non dolente, che si sviluppa lentamente

Se il tumore comprime la vena cava superiore, in genere pletora facciale, distensione vene del collo e onde di polso venoso assenti sopra l'ostruzione

Valutazione clinica

Ecografia o TC se si sospetta un tumore

Assenza prolungata di attività di pompa del muscolo scheletrico sulle vene degli arti

Immobilità prolungata (p. es., allettamento o lungo volo aereo)

Edema, indolore, simmetrico, declive

Valutazione clinica

Ridotta pressione oncotica plasmatica

Edema diffuso, spesso ascite significativa, e a volte edema periorbitale

Raccolta urine 24 h per controllare perdita proteica

Analisi delle proteine plasmatiche

Enteropatia proteino-disperdente

Diarrea significativa

Esami per ricercare la causa

Ridotta sintesi di albumina (p. es., nei disturbi del fegato o nella denutrizione)

Spesso con ascite significativa

Cause spesso evidenti dall'anamnesi

Se la causa è un'epatopatia cronica, spesso ittero, angiomi stellati, ginecomastia, eritema palmare, e atrofia testicolare

Albumina sierica, prove di funzionalità epatica, protrombina/tempo di tromboplastina parziale

Aumento della permeabilità capillare

Angioedema (allergico, idiopatico, ereditario)

Edema improvviso, focale, asimmetrico, non declive, rosato o del colore della cute che è talora spiacevole

Valutazione clinica

Lesione (p. es., ustioni, agenti chimici, tossine, trauma contusivo)

Evidente all'anamnesi

Valutazione clinica

Sepsi grave (che causa perdita dell'endotelio vascolare)

Evidente sindrome settica con febbre, tachicardia, infezione focale

Edema indolore, simmetrico

Esami colturali

Studi di imaging in base alle esigenze

Infezioni dei tessuti molli (p. es., cellulite, miofascite necrotizzante)

Se dovuto a cellulite, solitamente cute più rossa più dolorosa e sensibile di quello causato da angioedema e più circoscritto di quello da trombosi venosa profonda

Con infezioni necrotizzanti, dolore intenso, sintomi sistemici

Valutazione clinica

Esami colturali

Talvolta ecografia per escludere una trombosi venosa profonda

Ostruzione linfatica

Iatrogena (p. es., dopo rimozione dei linfonodi nella chirurgia oncologica o dopo radioterapia)

Eziologia generalmente evidente all'anamnesi

Inizialmente edema a fovea, con fibrosi successiva

Valutazione clinica

Congenita (rara)

Spesso esordio nell'infanzia, ma per alcuni tipi esordio solo più tardivo

Può essere familiare

Talvolta linfoscintigrafia

Storia di presenza in un'area endemica in un paese in via di sviluppo

Di solito edema focale, che talvolta interessa i genitali

Esame microscopico dello striscio ematico

*La maggior parte dei pazienti con edema generalizzato richiede emocromo, elettroliti, azotemia, creatininemia, prove di funzionalità epatica, misurazione delle proteine sieriche, esame delle urine (per cercare proteinuria).

La ridotta pressione oncotica del plasma induce spesso ritenzione secondaria di sodio e acqua, con conseguente sovraccarico di liquidi.

TVP = trombosi venosa profonda; S3 = 3o tono cardiaco; S4 = 4o tono cardiaco.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere sede, durata dell'edema, presenza e grado di dolore o fastidio. Alle pazienti di sesso femminile si deve chiedere se sono in gravidanza e se l'edema sembra correlato ai periodi mestruali. Per pazienti che hanno edema cronico è prezioso tenere un registro relativo ad aumento o perdita di peso.

La rassegna dei sistemi deve comprendere sintomi relativi a patologie causali, come dispnea da sforzo, ortopnea e dispnea parossistica notturna (scompenso cardiaco); esposizione a alcol o epatotossine, ittero, ed ematomi facili (epatopatia); malessere e anoressia (cancro, o epatopatia o nefropatia); e immobilizzazione, ferite degli arti, o chirurgia recente (trombosi venosa profonda).

L'anamnesi patologica remota deve comprendere disturbi noti per causare edema, tra cui disturbi cardiaci, epatici, renali e tumore (tra cui qualsiasi intervento chirurgico correlato o radioterapia). L'anamnesi deve comprendere anche eventuali condizioni predisponenti per queste cause, tra cui infezione streptococcica, recente infezione virale (p. es., epatite), abuso cronico di alcol, e malattie da ipercoagulabilità. L'anamnesi farmacologica deve comprendere specifiche domande su farmaci noti per causare edema (vedi tabella Alcune cause di edema). I pazienti devono essere interrogati sulla quantità di Na utilizzato in cucina e a tavola.

Esame obiettivo

La regione dell'edema è identificata ed esaminata per estensione, calore, eritema e dolorabilità; si nota simmetria, o sua assenza. Si notano presenza e grado della depressione cutanea (fovee visibili e palpabili causate dalla pressione del dito dell'esaminatore sull'area edematosa, che sposta il liquido interstiziale).

Nell'esame generale, la cute si esamina alla ricerca di ittero, ecchimosi, e angiomi stellati (che suggeriscono una patologia epatica).

I polmoni sono esaminati per ottusità alla percussione, riduzione o amplificazione di suoni respiratori, rantoli, ronchi e uno sfregamento per attrito pleurico.

Sono annotate altezza, forma d'onda e reflusso della vena giugulare interna.

Il cuore si palpa per fremiti, itto, sollevamento parasternale e un'anormale protrusione sistolica asincrona. L'ascoltazione ricerca una componente forte del 2o tono cardiaco (P2), un 3o (S3) o 4o tono (S4), soffi, e sfregamento o rumore pericardico; tutti indicativi di origine cardiaca.

Si ispeziona, si palpa e si percuote l'addome per identificare ascite, epatomegalia e splenomegalia per cercare presenza di una malattia epatica o insufficienza cardiaca. Si palpano i reni, e si percuote la vescica. Una massa addominale anormale, se presente, deve essere palpata.

Segni d'allarme

Alcuni reperti fanno sorgere il sospetto di un'eziologia più grave per l'edema:

  • Esordio acuto

  • Dolore significativo

  • Dispnea

  • Anamnesi di cardiopatia o esame cardiaco anormale

  • Emottisi, dispnea o sfregamento pleurico

  • Epatomegalia, ittero, ascite, splenomegalia, o ematemesi

  • Tumefazione monolaterale di una gamba con dolorabilità

Interpretazione dei reperti

Devono essere identificate potenziali minacce acute per la vita, che tipicamente si manifestano con un'improvvisa comparsa di edema focale. Tale manifestazione suggerisce una trombosi venosa profonda acuta, infezione dei tessuti molli, o angioedema. La trombosi venosa profonda acuta può portare a embolia polmonare, che può essere fatale. Le infezioni delle parti molli variano da forme minori a mortali, in base al microrganismo infettante e della salute del paziente. L'angioedema acuto a volte progredisce fino a coinvolgere le vie aeree, con gravi conseguenze.

Dispnea può verificarsi per edema causato da insufficienza cardiaca, trombosi venosa profonda se si è verificata embolia polmonare, sindrome acuta da distress respiratorio, o angioedema che coinvolge le vie respiratorie.

Un edema generalizzato, a lento sviluppo indica una malattia cronica di cuore, reni o fegato. Benché anche queste patologie possano essere pericolose per la vita, le complicanze tendono a richiedere molto tempo per svilupparsi.

Questi fattori e altre manifestazioni cliniche aiutano a suggerire la causa (vedi tabella Alcune cause di edema).

Esami

Per la maggior parte dei pazienti con edema generalizzato, gli esami devono comprendere emocromo, elettroliti sierici, azotemia, creatininemia, test di funzionalità epatica, proteine sieriche e analisi delle urine (in particolare rilevando la presenza di proteine ed ematuria microscopica). Altri esami devono essere eseguiti in base alla causa sospetta (vedi tabella Alcune cause di edema), p. es., peptide natriuretico cerebrale per insufficienza cardiaca sospetta o D-dimero per sospetta embolia polmonare.

I pazienti con tumefazione isolata di un arto inferiore in genere devono effettuare un'ecografia per escludere un'ostruzione venosa.

Trattamento

Si trattano le cause specifiche.

I pazienti con ritenzione di Na spesso traggono beneficio da una restrizione dietetica di Na. I pazienti con scompenso cardiaco devono eliminare il sale in cucina e a tavola ed evitare alimenti preparati con aggiunta di sale.

I pazienti con cirrosi avanzata o sindrome nefrotica, spesso richiedono una restrizione dietetica più severa di Na ( 1 g/die). Spesso i sali di K vengono sostituiti con quelli di Na per rendere la restrizione dietetica di Na tollerabile; tuttavia, in particolare nei pazienti che assumono diuretici risparmiatori di K, ACE-inibitori, o bloccanti del recettore dell'angiotensina II e in quelli con patologia renale, si deve fare attenzione, perché può determinare un'iperkaliemia potenzialmente fatale.

Le persone con condizioni che comprendono la ritenzione di Na possono anche beneficiare di diuretici dell'ansa o tiazidici. Tuttavia, i diuretici non devono essere somministrati solo per migliorare l'aspetto causato dall'edema. Quando si utilizzano diuretici, la perdita di K può essere pericolosa in alcuni pazienti; i diuretici risparmiatori di K (p. es., amiloride, triamterene, spironolattone, eplerenone) inibiscono il riassorbimento di Na nel nefrone distale e nel dotto collettore. Quando usati da soli, aumentano leggermente l'escrezione di Na. Sia il triamterene che l'amiloride sono stati associati a un tiazidico per prevenire la deplezione di K. Anche un ACE-inibitore in combinazione con un diuretico tiazidico riduce la perdita di K.

Elementi di geriatria

Negli anziani, l'uso di farmaci che trattano cause di edema, richiede particolare cautela, come:

  • Iniziare con dosi basse e valutare accuratamente i pazienti quando si cambia la dose

  • Monitorare ipotensione ortostatica se si usano diuretici, ACE-inibitori, bloccanti del recettore per l'angiotensina II o beta-bloccanti

  • Valutare bradicardia o blocco cardiaco, se si usano digossina, calcio-antagonisti che riducono la frequenza, o beta-bloccanti

  • Eseguire esami frequenti per ipokaliemia o iperkaliemia

  • Non sospendere i Ca-antagonisti a causa di edema malleolare, che è benigno

La registrazione quotidiana del peso aiuta a monitorare miglioramento o peggioramento clinico.

Punti chiave

  • L'edema può derivare da un processo generalizzato o locale.

  • Le principali cause di edema generalizzato sono patologie croniche cardiache, epatiche e renali.

  • Un esordio improvviso deve spingere a una rapida valutazione.

  • L'edema può comparire in qualsiasi sede nel corpo, compreso il cervello.

  • Non tutti gli edemi sono dannosi; le conseguenze dipendono soprattutto dalla causa.

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