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Trombosi venosa profonda (TVP)

(Trombosi venosa profonda)

Di

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Ultima revisione/verifica completa ott 2019| Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di coaguli di sangue (trombi) all’interno delle vene profonde, in genere delle gambe.

  • I coaguli di sangue possono formarsi nelle vene se la vena è lesa, in presenza di una patologia o di un elemento che rallenti il ritorno di sangue al cuore.

  • Queste formazioni possono provocare gonfiore agli arti superiori o inferiori.

  • Il coagulo può staccarsi e raggiungere i polmoni, provocando la cosiddetta embolia polmonare.

  • La trombosi venosa profonda si rileva con eco-Doppler e sulla base degli esiti delle analisi del sangue.

  • Per prevenire l’ingrossamento dei coaguli e l’embolia polmonare, si somministrano farmaci anticoagulanti.

I coaguli di sangue (trombi) possono formarsi nelle vene profonde, nella cosiddetta trombosi venosa profonda (TVP), oppure nelle vene superficiali, nella cosiddetta trombosi venosa superficiale. Le vene superficiali in genere sono anche infiammate, ma senza coaguli (o trombosi), questa combinazione di coaguli e infiammazione viene detta tromboflebite superficiale.

La tromboembolia venosa (TEV) si riferisce a un coagulo di sangue che si forma in una vena e poi si stacca spostandosi nel circolo ematico e arrivando di solito nei polmoni (embolia polmonare). Poiché quasi tutti i coaguli di sangue (trombi) possono staccarsi e diventare un embolo, talvolta i medici chiamano la TVP “malattia tromboembolica.”.

La trombosi venosa profonda si sviluppa, nella maggioranza dei casi, negli arti inferiori o nel bacino, ma, talune volte, negli arti superiori.

Cause

Possono contribuire allo sviluppo di trombosi venosa profonda tre fattori principali:

  • Trauma a carico del rivestimento venoso

  • Aumentata tendenza alla coagulazione sanguigna

  • Rallentamento del flusso ematico

Traumi venosi

Le vene possono subire una lesione nel corso di un intervento chirurgico, a causa di un trauma a un braccio o a una gamba, a causa dell’iniezione di sostanze irritanti, a causa di un’infiammazione o per l’azione di talune patologie, come la tromboangioite obliterante. Possono essere danneggiate anche da un coagulo, fattore che aumenta le probabilità di formazione di un altro coagulo.

Maggiore tendenza alla formazione di coaguli

Alcune condizioni, come i tumori e certe patologie della coagulazione ereditarie, causano un processo di coagulazione quando non dovrebbe avvenire. Alcuni farmaci, fra cui contraccettivi orali, terapia con estrogeni o farmaci con azione simile agli estrogeni (come tamoxifene e raloxifene), possono provocare un’accelerazione del processo di coagulazione. Anche il fumo è un fattore di rischio. Talvolta i coaguli di sangue si formano più facilmente dopo la gravidanza o un intervento chirurgico. Nella popolazione anziana, la disidratazione causa un’accelerazione del processo coagulativo e può pertanto contribuire allo sviluppo di trombosi venosa profonda.

Rallentamento del flusso ematico

Durante prolungati periodi di riposo a letto e in altre occasioni in cui gli arti inferiori non svolgono la normale attività motoria (come dopo un infortunio o ictus), il flusso ematico rallenta, perché i muscoli del polpaccio non si contraggono e non spingono il sangue verso il cuore. La trombosi venosa profonda può svilupparsi, per esempio, nei soggetti colpiti da attacco cardiaco o da altre gravi malattie (come insufficienza cardiaca, broncopneumopatia ostruttiva cronica [BPCO] o ictus) che trascorrono a letto una degenza ospedaliera di molti giorni senza muovere a sufficienza le gambe o nei soggetti in cui le gambe o la parte inferiore del corpo sia paralizzata (paraplegici). La trombosi venosa profonda può svilupparsi dopo un importante intervento chirurgico, e, più precisamente, al bacino, all’anca o al ginocchio. La trombosi può svilupparsi anche in soggetti sani che restano seduti per periodi prolungati, per esempio, durante lunghi viaggi in automobile o voli di lungo raggio, ma, in queste circostanze, è un evento comunque estremamente raro e, in genere, interessa individui con altri fattori di rischio.

Sapevate che...

  • Benché raramente, la trombosi può addirittura verificarsi in un soggetto sano che sta seduto per lungo tempo, per esempio durante lunghi viaggi in automobile o in aereo.

Complicanze

Anche se la trombosi venosa profonda è fastidiosa, destano maggiore preoccupazione le complicanze, e più precisamente

  • Insufficienza venosa cronica, che provoca gonfiore e fastidio cronico agli arti inferiori

  • Carenza di afflusso di sangue (ischemia) all’arto inferiore, con conseguente edema massivo e dolore (complicanza rara)

Embolia polmonare

In alcuni casi, un coagulo di sangue in una vena profonda può staccarsi, diventando un embolo. L’embolo può entrare nel torrente ematico, raggiungere il cuore e i polmoni, dove si ferma all’interno di un vaso sanguigno polmonare, ostruendo il flusso ematico verso una porzione del polmone stesso. Questa ostruzione è detta embolia polmonare e può avere esiti fatali, a seconda di quanto grosso è il trombo. I piccoli coaguli di sangue che si formano nella trombosi venosa superficiale, in genere, non diventano emboli. Pertanto, solo i trombi nelle vene profonde sono potenzialmente pericolosi.

I coaguli di sangue negli arti inferiori e nel bacino sono a maggior rischio di trasformarsi in emboli, rispetto ai coaguli di sangue negli arti superiori, forse perché l’azione di spinta dei muscoli del polpaccio può trasferire il coagulo di sangue in una vena profonda.

La gravità di un’embolia polmonare si basa sulla grandezza e sul numero degli emboli:

  • Un piccolo embolo può bloccare una piccola arteria nei polmoni, provocando la morte di un piccolo frammento di tessuto del polmone (infarto polmonare).

  • Un embolo polmonare di grandi dimensioni può ostruire totalmente, o quasi, il passaggio del sangue che scorre dal lato destro del cuore verso i polmoni, causando un abbassamento della pressione arteriosa, bassi livelli di ossigeno e rapidamente la morte.

Gli emboli massivi non sono comuni, ma non si può prevedere in quale caso una trombosi venosa profonda non trattata provocherà un’embolia massiva.

Possono formarsi più emboli. Più emboli in genere migrano verso parti diverse dei polmoni. Pertanto, i medici sono molto preoccupati per ogni caso di trombosi venosa profonda.

In alcuni casi, i soggetti presentano un orifizio anomalo, detto forame ovale pervio, fra le camere superiori destra e sinistra del cuore (gli atri). In presenza di questo orifizio, l’embolo può entrare nel circolo arterioso e ostruire un’arteria in un’altra sede del corpo, come il cervello, dove può provocare un ictus.

Insufficienza venosa cronica

Alcuni trombi guariscono trasformandosi in tessuto cicatriziale, che può danneggiare le valvole delle vene. Le valvole danneggiate impediscono alle vene di funzionare correttamente, un disturbo chiamato insufficienza venosa cronica o sindrome post-flebitica. Questa patologia implica un accumulo di liquido (edema) e gonfiore della caviglia e, a volte, della gamba. La cute può squamarsi, provocare prurito e assumere una colorazione rosso-marrone.

Ischemia (mancanza di afflusso di sangue)

Raramente, un coagulo di sangue molto esteso in un arto inferiore causa un edema di tali dimensioni da causare l’ostruzione del flusso ematico in tutto l’arto. L’arto diventa pallido o cianotico ed estremamente doloroso. Se il flusso ematico non viene ripristinato, si può sviluppare gangrena.

Sintomi

Circa la metà dei soggetti affetti da trombosi venosa profonda è asintomatica. In questi soggetti, il dolore toracico o il respiro affannoso causato da un’embolia polmonare possono essere la prima indicazione che è presente un coagulo di sangue. In altri soggetti, se è coinvolta una vena profonda dell’arto inferiore, il polpaccio si gonfia e può assumere carattere doloroso, dolorabile alla palpazione e caldo. La caviglia, il piede o la coscia possono anch’essi gonfiarsi, a seconda delle vene coinvolte. Analogamente, se è coinvolta una vena dell’arto superiore, può gonfiarsi il braccio.

Diagnosi

  • Ecografia doppler

  • Esami del sangue per misurare il d-dimero

La trombosi venosa profonda è difficile da evidenziare, soprattutto quando il dolore e il gonfiore sono assenti o molto lievi. Quando si sospetta questo disturbo, l’eco-Doppler può confermare la diagnosi.

A volte si esegue un esame del sangue per misurare i livelli di una sostanza detta d-dimero che viene rilasciata dai coaguli di sangue. Se i livelli di d-dimero nel sangue non risultano aumentati, il soggetto, verosimilmente, non presenta trombosi venosa profonda.

Se il soggetto presenta sintomi di embolia polmonare, si esegue un’angiografia con tomografia computerizzata (TC) o un’ecografia polmonare nucleare con un marcatore radioattivo per individuare un’eventuale embolia polmonare e l’eco-Doppler per verificare l’eventuale presenza di coaguli nei polmoni. Queste procedure vengono eseguite tranne nel caso in cui un soggetto abbia un collasso a causa di ipotensione estrema o livelli di ossigeno molto bassi. Il collasso suggerisce un’embolia polmonare massiva e richiede un immediato trattamento.

Prevenzione

Sebbene il rischio di trombosi venosa profonda non possa essere eliminato completamente, può essere ridotto in più modi:

  • Prevenzione dell’immobilità

  • Farmaci anticoagulanti

  • Dispositivi di compressione pneumatica intermittente

Le misure preventive vengono decise in base ai fattori di rischio del soggetto e alle caratteristiche individuali.

I soggetti a basso rischio di trombosi venosa profonda, come quelli che restano temporaneamente inattivi per lunghi periodi, per esempio, durante un volo aereo, e che si sottopongono a interventi chirurgici minori ma non presentano altri fattori di rischio per trombosi venosa profonda, possono seguire delle semplici misure preventive. Per esempio, basterà sollevare le gambe, flettere ed estendere le caviglie circa 10 volte ogni 30 minuti e camminare e fare esercizi di allungamento muscolare ogni 2 ore durante le ore di veglia nel corso di voli a lungo raggio.

I soggetti a più alto rischio di trombosi venosa profonda richiedono un trattamento preventivo aggiuntivo. Tra questi troviamo

  • Soggetti con fattori di rischio specifici di trombosi venosa profonda (come ad esempio tumori o eccessiva coagulazione) sottoposti a piccoli interventi chirurgici

  • Soggetti senza fattori di rischio sottoposti a interventi chirurgici importanti (soprattutto di chirurgia ortopedica)

  • Soggetti ricoverati in ospedale con una grave malattia (ad esempio un attacco cardiaco o una grave lesione)

Tali soggetti a rischio più elevato dovrebbero mantenere le gambe elevate e iniziare a muoversi e a camminare quanto prima. Inoltre, può essere utilizzato un farmaco anticoagulante, come l’eparina, l’eparina a basso peso molecolare o un più recente nuovo anticoagulante orale. Questi farmaci aiutano a prevenire la trombosi venosa profonda riducendo la capacità del sangue di coagularsi, ma presentano un lieve rischio di causare sanguinamento eccessivo.

In alternativa, un modo efficace per prevenire la formazione di trombi in soggetti a maggior rischio è indossare speciali parastinchi a compressione pneumatica intermittente (intermittent pneumatic compression, IPC), in particolare per soggetti sottoposti a chirurgia associata ad alto rischio di sanguinamento o che hanno recentemente subito una grave lesione e che pertanto non sono trattabili con farmaco anticoagulante. Queste calze, solitamente di plastica, si gonfiano e si rilassano automaticamente grazie a una pompa elettrica. Agiscono comprimendo i polpacci e svuotando le vene ripetutamente. Si indossano prima dell’intervento chirurgico e poi durante e dopo l’intervento, fino a che il soggetto può nuovamente camminare.

L’uso costante di calze elastiche ad alta compressione (calze di supporto) determina un leggero restringimento delle vene e l’accelerazione del flusso ematico. Di conseguenza, la coagulazione è meno probabile. Tuttavia, le calze elastiche non sono una protezione sufficiente contro lo sviluppo della trombosi venosa profonda. Inoltre, queste possono dare un falso senso di sicurezza e scoraggiare metodi di profilassi più efficaci. Se non vengono indossate correttamente, le calze possono aggravare il problema bloccando il flusso ematico nelle gambe.

Trattamento

  • Farmaci anticoagulanti (a volte detti fluidificanti del sangue)

  • Farmaci trombolitici

Per la trombosi venosa profonda, l'obiettivo terapeutico principale è prevenire l'embolia polmonare. Può essere necessario il ricovero in una prima fase, ma grazie ai progressi del trattamento farmacologico, alcuni soggetti con trombosi venosa profonda possono essere trattati a domicilio. Il riposo a letto non è necessario se non per contribuire all’attenuazione dei sintomi. Un soggetto può fare tutta l’attività fisica che vuole. L’attività fisica non aumenta il rischio di rottura di un coagulo ematico e di embolia polmonare.

In genere il trattamento prevede

  • Farmaci anticoagulanti (più comunemente)

  • Farmaci trombolitici

  • Raramente, un filtro per i coaguli (ombrello)

Sapevate che...

  • I soggetti con trombosi venosa profonda possono fare tutta l’attività fisica che vogliono. L’attività fisica non aumenta il rischio di rottura di un coagulo ematico e di embolia polmonare.

Farmaci anticoagulanti

Tutti i soggetti con trombosi venosa profonda ricevono una terapia anticoagulante. In genere, i medici usano eparina a basso peso molecolare (come enoxaparina, dalteparina o tinzaparina) oppure fondaparinux somministrato tramite iniezione sottocutanea associato a warfarin per via orale. Il farmaco iniettabile ha azione immediata, ma il warfarin richiede diversi giorni per raggiungere la massima efficacia. Quando il warfarin ha conseguito l’effetto desiderato, il soggetto smette di assumere il farmaco iniettabile. Per alcuni soggetti (quelli con tumori o con problemi ricorrenti di coagulazione nonostante il trattamento con anticoagulanti per bocca), i medici usano semplicemente il farmaco iniettabile e non avviano il warfarin.

La durata del trattamento farmacologico (con warfarin o farmaco iniettabile) varia in base al grado di rischio del soggetto. I soggetti in cui la trombosi venosa profonda origina da una causa specifica temporanea (come intervento chirurgico o sospensione di un farmaco) proseguono generalmente la terapia anticoagulante per 3-6 mesi. In assenza di causa specifica, il trattamento con warfarin prosegue per almeno 6 mesi. Il warfarin va continuato indefinitamente se la causa non è temporanea (ad esempio, una coagulopatia) o se il soggetto ha avuto due o più episodi di trombosi venosa profonda.

L’impiego di warfarin aumenta il rischio di sanguinamento, sia interno che esterno. Per ridurre al minimo il rischio, i pazienti trattati con warfarin devono essere sottoposti a periodici esami del sangue per verificare l’azione anticoagulante del farmaco. In base agli esiti delle analisi, si regola la dose di warfarin. Le analisi del sangue vengono di solito eseguite una o due volte alla settimana per 1-2 mesi, quindi ogni 4-6 settimane. Molti diversi farmaci e alimenti modificano il modo in cui l’organismo metabolizza il warfarin (vedere anche Interazioni tra farmaci). Alcuni farmaci e alimenti ne aumentano la metabolizzazione, diminuendo l’efficacia del warfarin e aumentando il rischio di un altro trombo. Altri farmaci e alimenti rallentano la metabolizzazione del warfarin, aumentando l’efficacia di una dose e aumentando quindi la probabilità di sanguinamenti. Alcuni soggetti sono inoltre più sensibili al warfarin e possono dover sottostare a un test di sensibilità al warfarin che aiuta i medici a regolare i loro livelli.

Esistono farmaci più recenti per via orale che possono essere somministrati in alternativa al warfarin. Questi farmaci, chiamati nuovi anticoagulanti orali (NAO), includono rivaroxaban, apixaban, edoxaban e dabigatran etexilato. Essi hanno un effetto anticoagulante più rapido del warfarin e hanno un’efficacia pari al warfarin nel trattamento dei coaguli ematici. Con questi nuovi farmaci, non è necessario sottoporsi a frequenti analisi del sangue per aggiustare il dosaggio come con il warfarin, ma il rischio di emorragia è comunque innalzato.

La complicanza più diffusa dei farmaci anticoagulanti è il sanguinamento eccessivo, che è potenzialmente letale. I fattori di rischio di sanguinamento eccessivo sono

Per i soggetti in terapia con warfarin, i medici possono prescrivere vitamina K, trasfusioni di plasma (che contiene fattori coagulanti) o concentrato di complesso protrombinico per invertire l’anticoagulazione. Per i soggetti che assumono eparina a basso peso molecolare, i medici possono somministrare protamina per contrastare in parte l’anticoagulazione.

I nuovi anticoagulanti orali (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxatan) assunti per bocca, tendono a causare meno episodi di sanguinamento grave del warfarin, ma attualmente non esistono antidoti a questi farmaci in caso di emorragia eccessiva. I medici stanno esaminando ulteriori antidoti.

Filtro blocca-coaguli

Molto raramente, se gli anticoagulanti non vengono tollerati, hanno provocato effetti indesiderati gravi o non sono riusciti a prevenire la formazione di altri coaguli, si può posizionare un filtro (ombrello) all’interno di una vena di grosse dimensioni tra il cuore e la zona colpita dalla trombosi venosa profonda. Se impiantato, di solito il filtro viene inserito nella vena cava inferiore, che riporta il sangue al cuore dalla parte inferiore del corpo. Il filtro può intrappolare gli emboli, impedendo loro di raggiungere i polmoni, tuttavia, al contrario dei farmaci anticoagulanti, non è in grado di prevenire la formazione di nuovi emboli. In genere i filtri sono riservati ai soggetti in cui la terapia anticoagulante non è possibile o è inefficace.

Filtri della vena cava inferiore: un modo per prevenire l’embolia polmonare

Nei soggetti affetti da una trombosi venosa profonda, un coagulo di sangue si può distaccare dalle vene interessate di una gamba e viaggiare nel torrente ematico. Il coagulo distaccato viene definito embolo.

L’embolo viaggia verso il cuore e attraversa l’atrio e il ventricolo destro, nonché una delle arterie polmonari che portano il sangue ai polmoni. L’embolo può fermarsi in un’arteria polmonare e arrestare il flusso ematico, provocando quindi un’embolia polmonare. L’embolia polmonare può avere esiti potenzialmente fatali, in base alle dimensioni dell’arteria ostruita.

Per prevenirla, si somministrano in genere farmaci che limitano il processo coagulativo. Tuttavia, in alcuni casi, si può raccomandare l’impianto temporaneo o permanente di un filtro (precedentemente detto ombrellino) nella vena cava inferiore. Questo dispositivo filtro si raccomanda di norma ove sia impossibile la somministrazione di farmaci anticoagulanti (o fluidificanti del sangue), per esempio, quando il paziente presenta anche sanguinamento. Il filtro intrappola gli emboli prima che raggiungano il cuore, ma consente il normale passaggio del sangue. A volte gli emboli intrappolati si dissolvono spontaneamente.

I filtri, però, non eliminano completamente il rischio di emboli. A volte altre vene delle gambe di dilatano, consentendo al sangue e agli emboli di oltrepassare il filtro. I filtri, inoltre, si possono staccare oppure essere ostruiti da un coagulo. Sono molto meno efficaci nella prevenzione dell’embolia polmonare rispetto al trattamento con anticoagulanti.

Filtri della vena cava inferiore: un modo per prevenire l’embolia polmonare

Farmaci trombolitici

Con finalità di lisi delle formazioni trombotiche, sono in corso di studio farmaci per via endovenosa, come l'alteplasi. Questi farmaci (detti trombolitici o fibrinolitici) possono essere somministrati se il coagulo di sangue è presente da meno di 48 ore. Dopo 48 ore, intorno al coagulo di sangue si sviluppa un tessuto cicatriziale, che ne rende più difficile la lisi.

A volte i medici somministrano farmaci trombolitici in combinazione con un metodo di rimozione meccanica nei soggetti con grossi coaguli nella coscia. In questi casi, i medici possono inserire un tubicino flessibile (catetere) nella vena ostruita, rimuovere la maggior quantità possibile di coagulo con uno strumento e infine somministrare il farmaco trombolitico attraverso il catetere.

Trattamento delle complicanze

In caso di embolia polmonare, la terapia comprende in genere ossigeno (somministrato, di solito, con una maschera o con occhialini nasali), analgesici per alleviare il dolore e farmaci anticoagulanti. Se l’embolia polmonare mette a rischio la vita del paziente, vengono somministrati farmaci trombolitici o si procede a un intervento chirurgico per rimuovere l’embolo.

Le vene non guariscono mai completamente dopo una trombosi venosa profonda e l’intervento chirurgico per riparare le valvole delle vene è sperimentale. L’uso di calze a compressione elastica indossate sotto il ginocchio può essere utile se si sviluppa insufficienza venosa cronica.

Se si sviluppano ulcere cutanee (ulcere da stasi venosa), dei bendaggi compressivi correttamente applicati possono essere d’aiuto. Se questi bendaggi vengono applicati una o due volte alla settimana, l’ulcera quasi sempre guarisce grazie al miglioramento del flusso ematico nelle vene. Le ulcere sono quasi sempre infette e, quando viene sostituito il bendaggio, si notano pus e secrezioni con cattivo odore. Il pus e le secrezioni si possono lavare con acqua e sapone. Le creme cutanee, i balsami e le medicazioni cutanee sono scarsamente efficaci.

Non appena migliora il flusso ematico venoso, l’ulcera guarisce spontaneamente. A questo punto, è possibile prevenire le recidive indossando tutti i giorni una calza elastica. La calza deve essere cambiata non appena inizia ad allentarsi. Se possibile, il soggetto deve acquistare sette calze o paia di calze (qualora siano coinvolte entrambe le gambe), cambiandole giornalmente, in modo tale che l’efficacia abbia una durata considerevolmente superiore.

Di rado, le ulcere che non guariscono richiedono trapianti cutanei. Dopo un trapianto si deve indossare una calza elastica per prevenire una recidiva.

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