Einige Ursachen von Thoraxschmerzen

Grund*	Verdächtige Befunde	Diagnostischer Ansatz†
Kardiovaskulär
Myokardischämie (akuter Myokardinfarkt/instabile Angina/Angina pectoris)	Akute, überwältigende Schmerzen, die in den Kiefer oder zum Arm ausstrahlen Anstrengungsschmerz, der im Ruhezustand vergeht (Angina pectoris) Galopprhythmus S4 Manchmal systolische Geräusche der Mitralinsuffizienz Oft ernstzunehmende Befunde‡	Serielle EKGs und kardiale Marker. Gelegentlich Echokardiogramm Bildgebende Stresstests oder CT-Angiographie bei Patienten mit negativen oder unveränderten EKG-Befunden und ohne Erhöhung der Herzmarker bei Serientests Häufig Herzkatheterisierung und Koronarangiographie, wenn die Befunde positiv sind
Thorakale Aortendissektion	Plötzliche, reißende Schmerzen, die in den Rücken ausstrahlen Einige Patienten haben Synkope, Schlaganfall oder Ischämie in den Beinen Puls oder Butdruck, die in den Extremitäten ungleich sein können Alter > 55 Jahre Hypertonie Ernstzunehmende Befunde‡	Röntgenaufnahme des Thorax, die eine Verbreiterung des Mediastinums zeigen kann Transösophageale Echokardiographie oder CT oder Magnetresonanzangiographie zur Bestätigung
Myokarditis	Fieber, Dyspnoe, Müdigkeit, Thoraxschmerzen (bei Myoperikarditis), neuerliche virale oder anderen Infektion Manchmal Befunde von Herzinsuffizienz, Perikarditis oder beidem	EKG Kardiale Serumparameter Blutsenkung (BSG) C-reaktives Protein Üblicherweise Echokardiographie oder Herz-MRT
Perikarditis	Konstante oder intermittierende stechende Schmerzen, die oft durch Atmung, Schlucken von Speisen oder Rückenlage erschwert und durch Sitzen oder Vorneüberbeugen erleichtert werden Perikardiales Reibegeräusch Jugularvenendistention (bei konstriktiver Perikarditis oder großem oder sich schnell ansammelndem Perikarderguss)	EKG Herzmarker im Serum (manchmal minimale Erhöhung der Troponin- und CK-MB-Werte, wenn eine begleitende Myokarditis vorliegt) Transthorakale Echokardiographie
Gastrointestinal
Ösophagusruptur	Plötzliche, starke Schmerzen nach Erbrechen oder Instrumentierung (z. B. Ösophagogastroskopie oder transösophageale Echokardiographie) Subkutane Krepitation, die während der Auskultation erkannt wird Mehrere ernstzunehmende Befunde‡	Röntgenthorax Ösopgauskontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kontrast zur Bestätigung
Pankreatitis	Schmerzen im Epigastrium oder unterem Thorax, die sich oft noch verschlimmern, wenn flach gelegen wird, und abnehmen, wenn nach vorne gelehnt wird Erbrechen Druckdolenz des oberen Abdomen Schock Oft Vorgeschichte von Alkoholmissbrauch oder Erkrankungen der Gallenwege	Serumlipase Abdomen-CT
Erkrankung der Gallenwege	Wiederkehrende Beschwerden im rechten oberen Quadranten oder epigastrische Beschwerden nach Mahlzeiten (aber nicht nach Anstrengung)	Ultrasonographie der Gallenblase Manchmal Choleszintigraphie (Leber-Iminodiessigsäure [HIDA]-Scan)
Ösophagus-Motilitätserkrankungen	Anhaltende Schmerzen, die schleichend einsetzen und das Schlucken begleiten können oder nicht Üblicherweise auch Schwierigkeiten beim Schlucken	Bariumbreischluck Ösophagusmanometrie
Ösophagealer Reflux (GERD)	Wiederkehrende, brennende, vom Epigastrium zum Kehlkopf ausstrahlende Schmerzen, die durch Vorbeugen oder Hinlegen verschlimmert und Antazida gelindert werden.	Klinische Untersuchung Manchmal Endoskopie Manchmal Motilitätsstudien
Magengeschwür	Wiederkehrende, vage epigastrische Beschwerden, insbesondere bei einem Patienten, der übermäßig raucht oder Alkohol konsumiert, der durch Lebensmittel, Antazida oder beides erleichtert wird. Keine ernstzunehmenden Befunde‡	Manchmal Endoskopie Klinische Untersuchung Manchmal Tests auf Helicobacter pylori
Lunge
Lungenembolie	Oft pleuritische Schmerzen, Dyspnoe, Tachykardie Manchmal leichtes Fieber, Hämoptyse, Schock Wahrscheinlicher, wenn Risikofaktoren vorliegen	Variiert mit klinischem Verdacht (Wells-Kriterien) Manchmal D-Dimer Manchmal CT-Angiographie der Lunge
Spannungspneumothorax	Signifikante Dyspnoe, Hypotonie, Halsvenenstauung, unilateral verminderte Atemgeräusche und Hyperresonanz bei Perkussion Manchmal subkutane Luft	Meist klinisch Im Röntgenthorax offensichtlich Manchmal sofortige Sonographie am Krankenbett
Pneumonie	Fieber, Schüttelfrost, Husten und eitriger Auswurf Oft Dyspnoe, Tachykardie, Zeichen der Konsolidierung	Röntgenthorax
Pneumothorax	Manchmal einseitig verminderte Atemgeräusche, subkutane Luft	Röntgenthorax Manchmal Ultraschall oder Thorax-CT
Pleuritis	Pneumonie, Lungenembolie oder virale Infektion der Atemwege können vorausgehen Schmerzen beim Atmen, Husten Manchmal pleurales Reiben, aber ansonsten unauffällige Untersuchung	Übliche klinische Bewertung Gelegentlich Röntgenthorax
Andere
Verschiedene thorakale Tumoren	Variabel, aber manchmal "pleuritic" Schmerzen Manchmal chronischer Husten, Rauchvorgeschichte, Anzeichen einer chronischen Krankheit (Gewichtsverlust, Fieber), zervikale Lymphadenopathie	Röntgenthorax Thorax-CT, wenn die Röntgenbefunde mit Krebs vereinbar sind Knochen-Scan bei persistenten, fokalen Rippenschmerzen erwogen
Fibromyalgie	Nahezu konstanter Schmerz, die mehrere Körperbereiche sowie auch den Thorax betreffen In der Regel Müdigkeit und Schlafstörungen Mehrere Auslöser	Klinische Untersuchung
Herpes-Zoster-Infektion	Scharfe, bandartige Schmerzen unilateral im Thorax Klassischer dermatomaler, einseitiger, vesikulärer Ausschlag Schmerzen können Hautausschlag mehrere Tage vorausgehen	Klinische Untersuchung
Muskulo-skeletale Brustwandschmerzen (z. B. aufgrund von Trauma, Überbeanspruchung oder Kostochondritis)	Oft durch Anamnese angedeutet Schmerz in der Regel persistent (typischerweise Tage oder länger), verschlimmert sich mit passiver und aktiver Bewegung Diffuse oder fokale Druckdolenz	Klinische Untersuchung
Idiopathisch	Verschiedene Merkmale Keine ernstzunehmenden Befunde‡	Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose.
*Schweregad der Ursachen schwankt wie angegeben: ¹ Unmittelbare Bedrohungen des Lebens. ²Potenzielle Bedrohungen des Lebens. ³Unangenehm, aber in der Regel nicht gefährlich.
† Die meisten Patienten mit Thoraxschmerzen sollten Pulsoxymetrie, EKG und Röntgenthorax (grundlegende Tests) erhalten. Wenn ein Verdacht auf koronare Ischämie besteht, sollten kardiale Marker (Troponin, CK-MB) i. S. überprüft werden.
‡Zu den ernstzunehmenden Befunden gehören abnormale Vitalzeichen (Tachykardie, Bradykardie, Tachypnoe, Hypotonie), Anzeichen für Minderdurchblutung (z. B. Verwirrung, aschfahle Farbe, Diaphorese), Kurzatmigkeit, asymmetrische Atemgeräusche oder Puls, neue Herzgeräusche oder Pulsus paradoxus > 10 mmHg.
ESR = Erythrozytensedimentationsrate; S4 = 4. Herzton.

Grund*

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz†

Kardiovaskulär

Myokardischämie (akuter Myokardinfarkt/instabile Angina/Angina pectoris)

Akute, überwältigende Schmerzen, die in den Kiefer oder zum Arm ausstrahlen

Anstrengungsschmerz, der im Ruhezustand vergeht (Angina pectoris)

Galopprhythmus S4

Manchmal systolische Geräusche der Mitralinsuffizienz

Oft ernstzunehmende Befunde‡

Serielle EKGs und kardiale Marker.

Gelegentlich Echokardiogramm

Bildgebende Stresstests oder CT-Angiographie bei Patienten mit negativen oder unveränderten EKG-Befunden und ohne Erhöhung der Herzmarker bei Serientests

Häufig Herzkatheterisierung und Koronarangiographie, wenn die Befunde positiv sind

Thorakale Aortendissektion

Plötzliche, reißende Schmerzen, die in den Rücken ausstrahlen

Einige Patienten haben Synkope, Schlaganfall oder Ischämie in den Beinen

Puls oder Butdruck, die in den Extremitäten ungleich sein können

Alter > 55 Jahre

Hypertonie

Ernstzunehmende Befunde‡

Röntgenaufnahme des Thorax, die eine Verbreiterung des Mediastinums zeigen kann

Transösophageale Echokardiographie oder CT oder Magnetresonanzangiographie zur Bestätigung

Myokarditis

Fieber, Dyspnoe, Müdigkeit, Thoraxschmerzen (bei Myoperikarditis), neuerliche virale oder anderen Infektion

Manchmal Befunde von Herzinsuffizienz, Perikarditis oder beidem

EKG

Kardiale Serumparameter

Blutsenkung (BSG)

C-reaktives Protein

Üblicherweise Echokardiographie oder Herz-MRT

Perikarditis

Konstante oder intermittierende stechende Schmerzen, die oft durch Atmung, Schlucken von Speisen oder Rückenlage erschwert und durch Sitzen oder Vorneüberbeugen erleichtert werden

Perikardiales Reibegeräusch

Jugularvenendistention (bei konstriktiver Perikarditis oder großem oder sich schnell ansammelndem Perikarderguss)

EKG

Herzmarker im Serum (manchmal minimale Erhöhung der Troponin- und CK-MB-Werte, wenn eine begleitende Myokarditis vorliegt)

Transthorakale Echokardiographie

Gastrointestinal

Ösophagusruptur

Plötzliche, starke Schmerzen nach Erbrechen oder Instrumentierung (z. B. Ösophagogastroskopie oder transösophageale Echokardiographie)

Subkutane Krepitation, die während der Auskultation erkannt wird

Mehrere ernstzunehmende Befunde‡

Röntgenthorax

Ösopgauskontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kontrast zur Bestätigung

Pankreatitis

Schmerzen im Epigastrium oder unterem Thorax, die sich oft noch verschlimmern, wenn flach gelegen wird, und abnehmen, wenn nach vorne gelehnt wird

Erbrechen

Druckdolenz des oberen Abdomen

Schock

Oft Vorgeschichte von Alkoholmissbrauch oder Erkrankungen der Gallenwege

Serumlipase

Abdomen-CT

Erkrankung der Gallenwege

Wiederkehrende Beschwerden im rechten oberen Quadranten oder epigastrische Beschwerden nach Mahlzeiten (aber nicht nach Anstrengung)

Ultrasonographie der Gallenblase

Manchmal Choleszintigraphie (Leber-Iminodiessigsäure [HIDA]-Scan)

Ösophagus-Motilitätserkrankungen

Anhaltende Schmerzen, die schleichend einsetzen und das Schlucken begleiten können oder nicht

Üblicherweise auch Schwierigkeiten beim Schlucken

Bariumbreischluck

Ösophagusmanometrie

Ösophagealer Reflux (GERD)

Wiederkehrende, brennende, vom Epigastrium zum Kehlkopf ausstrahlende Schmerzen, die durch Vorbeugen oder Hinlegen verschlimmert und Antazida gelindert werden.

Klinische Untersuchung

Manchmal Endoskopie

Manchmal Motilitätsstudien

Magengeschwür

Wiederkehrende, vage epigastrische Beschwerden, insbesondere bei einem Patienten, der übermäßig raucht oder Alkohol konsumiert, der durch Lebensmittel, Antazida oder beides erleichtert wird.

Keine ernstzunehmenden Befunde‡

Manchmal Endoskopie

Klinische Untersuchung

Manchmal Tests auf Helicobacter pylori

Lunge

Lungenembolie

Oft pleuritische Schmerzen, Dyspnoe, Tachykardie

Manchmal leichtes Fieber, Hämoptyse, Schock

Wahrscheinlicher, wenn Risikofaktoren vorliegen

Variiert mit klinischem Verdacht (Wells-Kriterien)

Manchmal D-Dimer

Manchmal CT-Angiographie der Lunge

Spannungspneumothorax

Signifikante Dyspnoe, Hypotonie, Halsvenenstauung, unilateral verminderte Atemgeräusche und Hyperresonanz bei Perkussion

Manchmal subkutane Luft

Meist klinisch

Im Röntgenthorax offensichtlich

Manchmal sofortige Sonographie am Krankenbett

Pneumonie

Fieber, Schüttelfrost, Husten und eitriger Auswurf

Oft Dyspnoe, Tachykardie, Zeichen der Konsolidierung

Röntgenthorax

Pneumothorax

Manchmal einseitig verminderte Atemgeräusche, subkutane Luft

Röntgenthorax

Manchmal Ultraschall oder Thorax-CT

Pleuritis

Pneumonie, Lungenembolie oder virale Infektion der Atemwege können vorausgehen

Schmerzen beim Atmen, Husten

Manchmal pleurales Reiben, aber ansonsten unauffällige Untersuchung

Übliche klinische Bewertung

Gelegentlich Röntgenthorax

Andere

Verschiedene thorakale Tumoren

Variabel, aber manchmal "pleuritic" Schmerzen

Manchmal chronischer Husten, Rauchvorgeschichte, Anzeichen einer chronischen Krankheit (Gewichtsverlust, Fieber), zervikale Lymphadenopathie

Röntgenthorax

Thorax-CT, wenn die Röntgenbefunde mit Krebs vereinbar sind

Knochen-Scan bei persistenten, fokalen Rippenschmerzen erwogen

Fibromyalgie

Nahezu konstanter Schmerz, die mehrere Körperbereiche sowie auch den Thorax betreffen

In der Regel Müdigkeit und Schlafstörungen

Mehrere Auslöser

Klinische Untersuchung

Herpes-Zoster-Infektion

Scharfe, bandartige Schmerzen unilateral im Thorax

Klassischer dermatomaler, einseitiger, vesikulärer Ausschlag

Schmerzen können Hautausschlag mehrere Tage vorausgehen

Klinische Untersuchung

Muskulo-skeletale Brustwandschmerzen (z. B. aufgrund von Trauma, Überbeanspruchung oder Kostochondritis)

Oft durch Anamnese angedeutet

Schmerz in der Regel persistent (typischerweise Tage oder länger), verschlimmert sich mit passiver und aktiver Bewegung

Diffuse oder fokale Druckdolenz

Klinische Untersuchung

Idiopathisch

Verschiedene Merkmale

Keine ernstzunehmenden Befunde‡

Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose.

*Schweregad der Ursachen schwankt wie angegeben:

¹ Unmittelbare Bedrohungen des Lebens.

²Potenzielle Bedrohungen des Lebens.

³Unangenehm, aber in der Regel nicht gefährlich.

† Die meisten Patienten mit Thoraxschmerzen sollten Pulsoxymetrie, EKG und Röntgenthorax (grundlegende Tests) erhalten. Wenn ein Verdacht auf koronare Ischämie besteht, sollten kardiale Marker (Troponin, CK-MB) i. S. überprüft werden.

‡Zu den ernstzunehmenden Befunden gehören abnormale Vitalzeichen (Tachykardie, Bradykardie, Tachypnoe, Hypotonie), Anzeichen für Minderdurchblutung (z. B. Verwirrung, aschfahle Farbe, Diaphorese), Kurzatmigkeit, asymmetrische Atemgeräusche oder Puls, neue Herzgeräusche oder Pulsus paradoxus > 10 mmHg.

ESR = Erythrozytensedimentationsrate; S4 = 4. Herzton.

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