Lungenembolie (LE)

1. 1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405

Die klinische Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie kann durch die Kombination von EKG- und Thorax-Röntgenbefunden mit Befunden aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung bestimmt werden. Klinische Vorhersage-Scores, wie der Wells-Score oder der überarbeitete Genfer Score (1) oder die PERC-Regel (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria), können Ärzte bei der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit helfen, ob eine akute Lungenembolie vorliegt. Diese Vorhersagescores weisen einer Vielzahl klinischer Faktoren Punkte zu, wobei die kumulativen Scores den Bezeichnungen der Wahrscheinlichkeit einer LE vor dem Test entsprechen (Pretestwahrscheinlichkeit). Zum Beispiel wird das Ergebnis des Wells-Score als wahrscheinlich oder unwahrscheinlich für eine Lungenembolie eingestuft. Klinisches Wahrscheinlichkeitsscoring wurde am besten an Patienten untersucht, die sich in der Notaufnahme vorstellen.

Eines der wichtigen klinischen Kriterien ist die Beurteilung, ob eine Lungenembolie wahrscheinlicher ist als eine Alternativdiagnose, und diese Feststellung ist eher subjektiv. Das klinische Urteilsvermögen erfahrener Ärzte ist jedoch genauso sensitiv wie die Ergebnisse der formalen Vorhersage-Scores oder sogar noch sensitiver. LE sollte vermutlich als wahrscheinlicher angesehen werden, ein oder mehr Symptome und Beschwerden, insbesondere Dyspnoe, Hämoptysen, Tachykardie, oder Hypoxie, nicht klinisch oder durch die Ergebnisse der Röntgenuntersuchung des Brustraumes erklärt werden können.

Die Vortestwahrscheinlichkeit leitet die Teststrategie und die Interpretation der Testergebnisse. Bei Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie gering ist, sind möglicherweise nur minimale zusätzliche Tests (d. h. D-Dimer-Tests in der Ambulanz) erforderlich. In solchen Fällen zeigt ein negativer D-Dimer-Test (< 0,4 mcg/ml [< 2,2 nmol/l]) maßgeblich die Abwesenheit einer Lungenembolie an. Umgekehrt sollte bei hohem klinischem Verdacht auf eine Lungenembolie und geringem Blutungsrisiko eine sofortige Antikoagulation erwogen werden, während die Diagnose durch zusätzliche Tests bestätigt wird.

Die PERC-Regel gibt 8 Kriterien an. Das Vorliegen all dieser Kriterien bei einem Patienten, der aufgrund der klinischen Befunde ein geringes Risiko aufweist, bedeutet, dass eine Untersuchung auf Lungenembolie nicht angezeigt ist (2). Die Kriterien sind:

• Alter < 50 Jahre

• Herzfrequenz < 100

• Sauerstoffsättigung ≥ 95%

• Keine frühere tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie

• keine einseitige Beinschwellung

• kein Verwendung von Östrogen

• Keine Hämoptyse

• keine Operation oder Trauma, die innerhalb der letzten 4 Wochen einen Krankenhausaufenthalt erfordern

Die Anwendung der PERC-Regel wurde empfohlen, um die Testraten für PE im Vergleich zu konventionellen Tests mit D-Dimer zu senken, jedoch mit ähnlicher Empfindlichkeit und negativen Vorhersagewerten.

• Screening von ambulanten Patienten mit D-Dimer-Tests, wenn die Wahrscheinlichkeit vor dem Test gering oder von mittlerer Wahrscheinlichkeit ist

• Wenn die Prätestwahrscheinlichkeit hoch oder wenn das D-Dimer-Ergebnis erhöht ist, CT-Angiographie, oder wenn Niereninsuffizienz vorliegt oder wenn CT-Kontrast kontraindiziert ist, mit Ventilation/Perfusion (V/Q) -Scan

• Manchmal Ultraschalluntersuchung der Beine oder Arme (zur Bestätigung der tiefe Venenthrombose, wenn die Lungenbildgebung verzögert oder nicht möglich ist)

Es gibt keinen allgemein anerkannten Algorithmus für den Ansatz einer akuten Lungenembolie Die nützlichsten Tests, um eine LE zu diagnostizieren oder auszuschließen, sind

• D-Dimer-Test

• CT-Angiographie

• Beatmung/Perfusion Scannen

• Duplexsonographie

Die Echokardiographie kann nützlich sein, um eine Lungenembolie auf dem Weg zur Lunge (clot-in-transit) zu erkennen oder um Anzeichen einer neuen rechtsventrikulären Dysfunktion festzustellen. Zu den echokardiographischen Befunden, die auf eine Lungenembolie hindeuten können, gehören das 60/60-Zeichen, d. h. die Kombination einer Pulmonalarterien-Beschleunigungszeit von < 60 Millisekunden mit einem systolischen Spitzengradienten der Trikuspidalklappe von < 60 mmHg (3), und das McConnell-Zeichen, d. h. eine verminderte Kontraktilität der freien RV-Wand im Vergleich zum RV-Apex (4).

D-Dimere sind ein Nebenprodukt der endogenen Fibrinolyse, sodass erhöhte Werte verdächtig auf die Anwesenheit eines frischen Thrombus sind. Wenn die Vortest-Wahrscheinlichkeit als niedrig oder mittelhoch eingestuft wird, ist ein negativer D-Dimer-Spiegel (< 0,4 mcg/ml [< 2,2 nmol/l]) mit einem negativen Vorhersagewert von > 95% sehr empfindlich für das Nichtvorhandensein einer Lungenembolie; in den meisten Fällen ist dieses Ergebnis ausreichend zuverlässig, um die Diagnose einer Lungenembolie in der Notaufnahme oder Klinik auszuschließen. In jüngerer Zeit haben Daten gezeigt, dass das Alter den D-Dimer-Spiegel erhöhen kann, was zu einem falsch-positiven Testergebnis führen kann. Daher wird bei Patienten mit einer niedrigen oder mittleren Vortestwahrscheinlichkeit für Lungenembolie und einem Alter von über 50 Jahren als Korrekturfaktor meist ein Cutoff-Wert von Alter mal 10 in ng/ml verwendet. Erhöhte D-Dimer-Werte sind jedoch nicht spezifisch für einen Venenthrombus, da viele Patienten ohne tiefe Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie ebenfalls erhöhte Werte aufweisen (insbesondere bei Patienten, die im Krankenhaus behandelt werden). Daher sind weitere Tests erforderlich, wenn der D-Dimer-Wert erhöht ist oder wenn die Vortestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie hoch ist.

Die CT-Angiographie ist die bevorzugte Bildgebungstechnik zur Diagnose einer akuten Lungenembolie. Sie ist schnell, genau und hochempfindlich und spezifisch. Sie kann auch mehr Informationen über andere Lungenpathologien (z. B. Nachweis einer Lungenentzündung statt einer Lungenembolie als Ursache einer Hypoxie oder eines pleuritischen Brustschmerzes) sowie über den Schweregrad der Lungenembolie (z. B. durch die Größe der rechten Herzkammer oder den Reflux in die Lebervenen) geben. Obwohl qualitativ schlechte Scans aufgrund von Bewegungsartefakten oder schlechten Kontrastmitteln die Sensitivität der Untersuchung einschränken können, ermöglicht die CT-Technologie heute Aufnahmezeiten von < 2 Sekunden, was relativ bewegungsfreie Bilder bei Patienten mit Dyspnoe ermöglicht. Schnelle Scanzeiten erlauben die Verwendung von kleineren Mengen von jodhaltigen Kontrastmitteln, was das Risiko einer akuten Nierenschädigung vermindert.

Lungenembolie (CTA)

Bild

Image courtesy of Victor F. Tapson, MD.

Die Sensitivität der CT-Angiographie ist am höchsten bei einer Lungenembolie in der Hauptlungenarterie oder in lobären oder segmentalen Gefäßen. Die Sensitivität der CT-Angiographie ist am geringsten für Embolien in subsegmentalen Gefäßen (etwa 30% aller Lungenembolien). Die CT-Angiographie ist jedoch nach wie vor das bevorzugte Mittel zur Diagnose einer akuten Lungenbembolie, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

Ventilations-/Perfusions- (V/Q) -Scans bei Lungenembolie Bereiche der Lunge erkennen, die belüftet, aber nicht perfundiert sind. Ein V/Q Scan dauert länger als eine CT-Angiographie und ist weniger spezifisch. Allerdings, wenn Röntgenthoraxbefunde normal oder fast normal sind und keine signifikante zugrunde liegende Lungenerkrankung vorhanden ist, ist es ein hochempfindlicher Test. Das V/Q-Scanning ist besonders nützlich, wenn die Niereninsuffizienz die Verwendung von Kontrastmitteln ausschließt, die sonst für die CT-Angiographie erforderlich sind, sowie bei schwangeren Patientinnen (5). In einigen Krankenhäusern kann das V/Q-Scannen mit einem tragbaren Gerät durchgeführt werden, das 3 Ansichten der Beatmung und Perfusion bietet, was hilfreich ist, wenn ein Patient zu krank ist, um sich zu bewegen. Perfusionsdefekte können bei vielen anderen Lungenerkrankungen (z. B. chronische obstruktive Lungenerkrankung, pulmonale Fibrose, Pneumonie, Pleuraerguss) auftreten. Nicht übereinstimmende Perfusionsdefekte, die eine LE imitieren können, können bei pulmonaler Vaskulitis, pulmonalen Venenverschlusskrankheiten und Sarkoidose auftreten.

Die Ergebnisse basieren auf den Mustern der V/Q-Fehlanpassung und werden in der Regel wie folgt angegeben:

• Normal: Schließt Lungenembolie mit einer Genauigkeit von fast 100% aus

• Sehr geringe Wahrscheinlichkeit: < 5%

• Niedrige Wahrscheinlichkeit: 15% Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie

• Mittlere Wahrscheinlichkeit: 30–40% Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie

• Hohe Wahrscheinlichkeit: 80–90% Wahrscheinlichkeit von LE

Die Ergebnisse der klinischen Wahrscheinlichkeitstests müssen zusammen mit den Scan-Ergebnissen abgestimmt werden, um die Notwendigkeit einer Behandlung oder weitere Tests festzulegen (6).

Lungenembolie (Ventilations-Perfusions-Scan)

Bild

Image courtesy of Victor F. Tapson, MD.

Die Doppler-Sonographie ist ein sicheres nichtinvasives Untersuchungsverfahren mit einem tragbaren Gerät zur Entdeckung von Thromben in Armen oder Beinen. Ein Blutgerinnsel kann durch geringe Komprimierbarkeit der Vene, oder des reduzierten Rückflusses mit Hilfe der Doppler-Technik entdeckt werden. Die Untersuchung besitzt zur Thrombosediagnostik eine Sensitivität von > 95% und eine Spezifität von > 95%. Eine TVT in der Wade oder den Beckenvenen kann schwerwiegender sein. Der Ultraschall-Techniker sollten immer versuchen, Bilder unterhalb der Poplitealvenen in ihrer Trifurkation zu erstellen.

Das Fehlen von Thromben in den Beinvenen schließt die Möglichkeit von Thromben aus anderen Quellen, wie z. B. den oberen Extremitäten oder Beckengefäßen, nicht aus. Allerdings zeigen Patienten mit Verdacht auf TVT und negativen Ergebnissen bei der Doppler-Sonographie eine zwischenfallsfreie Überlebensrate von > 95% , da Thromben aus anderen Körperregionen sehr viel seltener vorkommen.

Obwohl die Sonographie der der Arme und Beine für eine LE nicht diagnostisch ist, aber eine Untersuchung, die Thrombusbildung in den Beinen oder der Axillaris-subclavia zeigt, begründet die Notwendigkeit einer Antikoagulation und kann die Notwendigkeit für weitere diagnostische Tests vermeiden, sei denn es wird eine aggressivere Therapie (z. B. thrombolytische Theapie) in Betracht gezogen. Daher ist das Beenden der Diagnostik nach dem Nachweis einer TVT in der Sonographie der Beine oder Arme am besten für stabile Patienten geeignet, bei denen Kontraindikationen für CT-Kontrastmittel bestehen und bei denen eine niedrige Spezifität der V/Q-Untersuchung erwartet wird (z. B. bei Patienten mit einer abnormalen Röntgenaufnahme des Thorax). Bei Verdacht auf eine akute LE schließt ein negatives Ergebnis bei der Sonographie jedoch die Notwendigkeit einer weiterführenden Diagnostik nicht aus.

Die Echokardiographie kann ein Gerinnsel im rechten Vorhof oder in der rechten Herzkammer nachweisen, doch wird die Echokardiographie am häufigsten zur Risikostratifizierung bei akuter Lungenembolie eingesetzt. Das Vorliegen einer rechtsventrikulären Dilatation und Hypokinese kann auf die Notwendigkeit einer aggressiveren Therapie hindeuten.

Die Bestimmung kardialer Marker ist eine nützliche Methode zur Abschätzung des Mortalitätsrisikos bei Patienten mit akuter Lungenembolie. Herzmarker-Tests können bei Verdacht oder Nachweis einer Lungenembolie ergänzend zu anderen Tests eingesetzt werden. Erhöhte Troponinspiegelzeigen zeigen eine Rechtsherzischämie (oder manchmal Linksherzischämie) an Die Erhöhung des BNP (Brain Natriuretic Peptide) und Pro-BNP können auf eine RV-Dysfunktion hinweisen, allerdings sind diese Tests nicht spezifisch für einen RV-Belastung oder LE.

Tests auf thrombotische Störungen (Thrombophilie) sollten nicht routinemäßig durchgeführt werden. Bei Patienten mit unprovozierter Lungenembolie (d. h. ohne bekannte Risikofaktoren oder Ursache) sollte ein Test in Erwägung gezogen werden, insbesondere wenn sie jünger sind (Alter < 60 Jahre), eine rezidivierende Lungenembolie haben oder eine positive Familienanamnese vorliegt. Bestimmte Thrombophilien, wie z. B. das Antiphospholipid-Syndrom, erfordern krankheitsspezifische Arten der Antikoagulationstherapie. SARS-CoV-2-Infektion sollte in der geeigneten klinischen Umgebung in Betracht gezogen werden.

Eine Arteriographie der Lunge ist selten erforderlich, um eine akute LE zu diagnostizieren, weil eine nicht-invasive CT-Angiographie eine ähnliche Sensitivität und Spezifität aufweist. Bei Patienten, bei denen eine kathetergestützte Thrombolysetherapie eingesetzt wird, ist die Lungenangiographie jedoch zur Beurteilung der Katheterplatzierung nützlich und kann als schnelles Mittel zur Bestimmung des Erfolgs des Verfahrens beim Entfernen des Katheters eingesetzt werden. Eine Arteriographie der Lunge wird auch zusammen mit einer Rechtsherzkatheteruntersuchung durchgeführt, um zu beurteilen, ob Patienten mit chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie für eine Endarteriektomie der Lunge in frage kommen.

1. 1. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144:165–171, 2006.

2. 2. Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost 6(5):772-780, 2008. doi:10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x

3. 3. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al: Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 90(5):507–511, 2002. doi:10.1016/s0002-9149(02)02523-7

4. 4. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, et al: Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 78(4):469–473, 1996. doi:10.1016/s0002-9149(96)00339-6

5. 5. Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al. An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med 2011;184(10):1200-1208. doi:10.1164/rccm.201108-1575ST

6. 6. PIOPED Investigators: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 263(20):2753–2759, 1990. doi:10.1001/jama.1990.03440200057023

Angesichts der sich ständig weiterentwickelnden therapeutischen Optionen und des Mangels an randomisierten kontrollierten Studien kann die Wahl der geeigneten Behandlung für einzelne Patienten eine Herausforderung darstellen. Viele Krankenhäuser setzen eine multidisziplinäre Gruppe von Klinikern (Lungenembolie-Reaktionsteam) ein, um die Patienten rasch zu bewerten, das Risiko einer Lungenembolie zu bestimmen und die erforderlichen komplexen Behandlungsentscheidungen zu treffen. Diese Teams können sich aus Klinikern der Lungenheilkunde/Kritikmedizin, der interventionellen Kardiologie, der interventionellen Radiologie, der Herz-Thorax-Chirurgie, der Hämatologie, der Notfallmedizin und anderen Fachrichtungen zusammensetzen. Kürzlich veröffentlichte Einzelstudien haben gezeigt, dass bei Patienten, die von einem PERT betreut werden, geringere Blutungsraten, eine kürzere Zeit bis zur therapeutischen Antikoagulation, eine geringere 30-Tage-Sterblichkeit und ein geringerer Einsatz von IVC-Filtern auftreten. Der Einsatz von PERT bei der Behandlung der akuten Lungenembolie wird jetzt von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen (1, 2).

1. 1. Chaudhury P, Gadre SK, Schneider E, et al. Impact of Multidisciplinary Pulmonary Embolism Response Team Availability on Management and Outcomes. Am J Cardiol 2019;124(9):1465-1469. doi:10.1016/j.amjcard.2019.07.043

2. 2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 2019;54(3):1901647. doi:10.1183/13993003.01647-2019

Die Auswahl anfänglichre Antikoagulation bei akuter LE beinhaltet

• Unfraktioniertes Heparin

• Subkutanes niedermolekulares Heparin

• Faktor Xa-Inhibitoren (orales Apixaban, Edoxaban oder Rivaroxaban oder subkutanes Fondaparinux)

• Direkte Thrombin-Hemmer (Argatroban, Dabigatran) für Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie

Intravenöses unfraktioniertes Heparin hat eine kurze Halbwertszeit (nützlich, wenn das Potenzial für Blutungen höher ist als als üblich) und ist reversibel mit Protamin. Ein anfänglicher Bolus von unfraktioniertem Heparin wird verabreicht, gefolgt von einer Infusion von Heparin, das nach Protokoll dosiert wird, um eine aktivierte partielle Thromboplastinzeit (PTT) zu erreichen, die das 1,5- bis 2,5-fache der normalen Kontrolle beträgt. Daher erfordert die Verabreichung von unfraktioniertem Heparin einen laufenden Krankenhausaufenthalt. Ferner ist die Pharmakokinetik von unfraktioniertem Heparin relativ unvorhersehbar, was zu häufigen Perioden von Über- und Unter-Antikoagulation führt und häufige Dosisanpassungen erfordert. Viele Ärzte bevorzugen diese intravenöse unfraktionierte Heparin-Therapie, wenn eine Thrombolyse durchgeführt oder in Erwägung gezogen wird, oder wenn bei Patienten die Gefahr von Blutungen besteht. Denn wenn eine Blutung auftritt, bedeutet die kurze Halbwertszeit, dass die Antikoagulation schnell rückgängig gemacht wird, nachdem die Infusion gestoppt wurde.

Subkutan verabreichtes niedermolekulares Heparin hat einige Vorteile gegenüber unfraktioniertem Heparin, u.a.

• Höhere Bioverfügbarkeit

• Die gewichtsabhängige Dosierung führt zu einer besser vorhersehbaren Antikoagulationswirkung als die gewichtsabhängige Dosierung von unfraktioniertem Heparin, wodurch eine schnellere therapeutische Wirkung erzielt werden kann.

• Einfache Dosierung (kann einmal oder zweimal täglich subkutan gegeben werden)

• Abnahme der Inzidenz von Blutungen

• Möglicherweise bessere Ergebnisse

• Die Möglichkeit, dass Patienten, die Injektionen selbst durchführen (wodurch eine frühere Entlassung aus dem Krankenhaus möglich ist)

• Geringeres Risiko von heparininduzierter Thrombozytopenie im Vergleich zum Standard, unfraktioniertem Heparin

Zu den niedermolekularen Heparinen, die verwendet werden können, gehören Dalteparin, Enoxaparin und Tinzaparin.

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sind Dosisreduktionen erforderlich, und eine anschließende Überprüfung der geeigneten Dosierung sollte durch Prüfen der Spiegel des Serumfaktors Xa geschehen (Ziel: 0,5 bis 1,2 IE/ml bei 3 bis 4 Stunden nach der 4. Dosierung gemessen). Niedermolekulare Heparine sind generell bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert (Creatinin-Clearance < 30 ml/min). Niedermolekulare Heparine sind mit Protaminen teilweise reversibel

Unerwünschte Wirkungen von allen Heparinen umfassen:

• Blutungen

• Thrombozytopenie (einschließlich Heparin-induzierter Thrombozytopenie mit dem Potential für Thromboembolie)

• Urtikaria

• Anaphylaxie (selten)

Blutungen, die durch eine übermäßige Heparinisierung mit unfraktioniertem Heparin verursacht werden, können mit einer Protamininfusion behandelt werden. Eine Überheparinisierung mit niedermolekularem Heparin kann auch mit Protamin behandelt werden.

Fondaparinux ist ein Faktor Xa-Antagonist, der subkutan verabreicht wird. Es kann bei akuter TVT und akuter PE anstelle von Heparin oder niedermolekularem Heparin verwendet werden. Ergebnisse scheinen ähnlich denen von unfraktioniertem Heparin zu sein. Zu den Vorteilne gehören eine 1-mal oder 2-mal tägliche feste Dosierung, keine Notwendigkeit für die Überwachung des Grades der Antikoagulation und ein geringeres Risiko von Thrombozytopenie. Das Medikament ist bei einer Creatinin-Clearance < 30 ml/min kontraindiziert.

Die anderen Faktor Xa-Inhibitoren, Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban, haben die Vorteile einer oralen fixen Dosierung und können als Erhaltungsantikoagulanzien eingesetzt werden, ohne dass die gerinnungshemmende Wirkung im Labor überwacht werden muss. Sie verursachen auch nur wenige unerwünschte Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, obwohl eine Azol-Antimykotika-Therapie und ältere HIV-Therapien (Protease-Inhibitoren) den oralen Faktor Xa-Inhibitor-Spiegel erhöhen und bestimmte Antiepileptika und Rifampin den oralen Faktor Xa-Inhibitor-Spiegel senken können. Obwohl Rivaroxaban und Apixaban keine Überschneidung mit einem parenteralen Antikoagulans erfordern, wenn sie als Ersttherapie angewendet werden, erfordert Edoxaban die Anwendung eines parenteralen Antikoagulans für 5–10 Tage.

Eine Dosisreduktion ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz erforderlich. Apixaban kann bei Patienten mit Niereninsuffizienz eingesetzt werden, und die Anwendung bei Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen, ist sicher.

Die Umkehrung der Antikoagulationshemmung bei den oralen Faktor-Xa-Hemmern (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) ist mit Andexanet möglich, obwohl dieses Arzneimittel nicht weit verbreitet ist. Eine Umkehrung der Wirkung von Fondaparinux ist möglicherweise mit rekombinantem aktiviertem Faktor VII möglich (1). Die Halbwertszeiten der Faktor Xa-Inhibitoren sind viel kürzer als die Halbwertszeit von Warfarin. Wenn eine Blutung entsteht, die eine Umkehr erfordert, kann die Verwendung eines 4-Faktor-Prothrombinkomplexkonzentrats in Betracht gezogen werden, und es wird eine hämatologische Beratung empfohlen.

Die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Medikamente bei Patienten mit Lungenembolie, die durch eine schwere kardiopulmonale Dekompensation kompliziert ist, sind noch nicht untersucht worden, und bei diesen Patienten sollten parenterale Medikamente zur Antikoagulation eingesetzt werden, bis es zu einer signifikanten Verbesserung der kardiopulmonalen Funktion kommt.

Der direkte Thrombininhibitor Dabigatran ist ebenfalls wirksam bei der Behandlung der akuten tiefen Venenthrombose und Lungenembolie. Dabigatran erfordert eine Überlappung mit einem parenteralen Antikoagulans, wenn es als Anfangstherapie eingesetzt wird, Idarucizumab ist bei der Umkehrung von Dabigatran wirksam.

Schließlich können bei Patienten mit vermuteter oder nachgewiesener Heparin-induzierter Thrombozytopenie, Argatroban IV oder Fondaparinux s.c. zur Antikoagulation verwendet werden. Die Verwendung direkter oraler Antikoagulanzien in dieser Situation hat sich in einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse als sicher erwiesen (2).

DieAufrechterhaltung der Antikoagulation ist angezeigt, um das Risiko der Gerinnselerweiterung oder Embolisation zu reduzieren und das Risiko neuer Gerinnselbildung zu reduzieren. Zu der Medikamentenauswahl zur Aufrechterhaltug der Antikoagulation gehören

• Orale Vitami-K-Antagonisten (Warfarin in den USA)

• Orale Faktor-Xa-Inhibitoren (Apixaban Rivaroxaban, Edoxaban)

• Orale direkte Thrombininhibitoren (Dabigatran)

• Selten subkutanes niedermolekulares Heparin oder subkutanes Fondaparinux

Warfarin ist ein wirksames orales Langzeit-Antikoagulans, das seit Jahrzehnten eingesetzt wird, aber aus einer Reihe von Gründen unpraktisch ist. Bei den meisten Patienten wird mit Warfarin am selben Tag wie mit der Heparin- (oder Fondaparinux) Therapie für anfängliche Antikoagulation begonnen. Die Heparin- (oder Fondaparinux-) Therapie sollte sich mit der Warfarin-Therapie für mindestens 5 Tage und überschneiden, bis das INR (International normalized ratio) für mindestens 24 Stunden im therapeutischen Bereich (2,0 bis 3,0) liegt.

Die größten Nachteile von Warfarin sind die Notwendigkeit einer regelmäßigen INR (International normalized ratio) Überwachung mit häufigen Dosisanpassungen sowie Wechselwirkungen mit Medikamenten, Nahrungsergänzungsmitteln und Nahrungsmitteln. Ärzte, die Warfarin verschreiben, sollten auf solche Wechselwirkungen achten; bei einem Patienten, der Warfarin einnimmt, sollte praktisch jedes neu aufgenommene Madikament oder jede neu aufgenommene Substanz überprüft werden.

Blutungen sind die häufigste Komplikation der Warfarin-Behandlung; Patienten > 65 Jahre und solche mit Komorbiditäten (insbesondere Diabetes mellitus, kürzlicher Myokardinfarkt, Hämatokrit < 30%, oder Kreatinin > 1,5 mg/dl [> 133 Mikromol/l]) und einer Vorgeschichte von Schlaganfall oder gastrointestinalen Blutungen scheinen am stärksten gefährdet zu sein. Blutungen können mit Vitamin-K und, in einem Notfall, mit Frischplasma oder einer neuen Konzentratformulierung (Prothrombinkomplex-Konzentrate), die Faktor II (Prothrombin), Faktor VII, Faktor IX, Faktor X, Protein C und Protein S enthält, rückgängig gemacht werden. Vitamin K kann eine Flushsymptomatik, lokalisierte Schmerzen und selten auch Anaphylaxie verursachen.

Die Warfarin-induzierte Nekrose, eine verheerende Komplikation der Warfarin-Therapie, ist ein paradoxer hyperkoagulabler Zustand, der bei Beginn der Warfarin-Therapie auftreten kann. Warfarin inaktiviert die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Gleichzeitig werden die Vitamin-K-abhängigen Proteine C und S inaktiviert. Dies kann zu einem paradoxen hyperkoagulierbaren Zustand führen, bei dem sich in den kutanen und subkutanen Venolen Mikrothromben bilden, die zu Hautnekrosen führen. Aufgrund dieser Überlegungen und der Entwicklung besser verträglicher oraler Antikoagulanzien ist die Verwendung von Warfarin deutlich zurückgegangen. Aus Kostengründen ist Warfarin jedoch für einige Patienten weiterhin eine sinnvolle Behandlungsoption.

Die oralen Faktor Xa-Inhibitor Antikoagulantien Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban können sowohl zur Anfangs- und Erhaltungs Antikoagulation verwendet werden (siehe Tabelle Orale Antikoagulanzien). Diese Medikamente sind bequemer als Warfarin, da sie eine feste Dosierung haben, keine Laborüberwachung benötigen und weniger Wechselwirkungen aufweisen. In klinischen Studien waren Rivaroxaban (3, 4), Apixaban (5) und Edoxaban (6) bei der Verhinderung von rezidivierenden tiefen Venenthrombosen und Lungenembolie ebenso wirksam wie Warfarin (in Nicht-Unterlegenheitsanalysen). Eine Metaanalyse großer randomisierter kontrollierter Phase-III-Studien ergab, dass die Rate schwerer Blutungen, einschließlich intrakranieller Blutungen, mit oralen Faktor-Xa-Inhibitor-Antikoagulanzien signifikant niedriger war als mit Warfarin (7). Ein weiterer Vorteil sowohl von Rivaroxaban als auch von Apixaban besteht darin, dass die Dosierungen gesenkt werden können, nachdem die Patienten 6–12 Monate lang behandelt wurden (8).

Ein wichtiger Vorbehalt ist, dass Edoxaban eine vorausgehende 5 bis 10-tägige Behandlung mit Heparin oder niedermolekularem Heparin erfordert.

Der direkte Thrombininhibitor Dabigatran kann auch für die Aufrechterhaltung der Antikoagulation verwendet werden. Wie bei Edoxaban sind 5 bis 10 Tage Behandlung mit unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin erforderlich, bevor Dabigatran eingesetzt werden kann. Klinisch relevante Blutung ist mit Dabigatran niedriger als mit Warfarin. Der Einsatz von Dabigatran als Erhaltungstherapie hat die gleichen Vor- und Nachteile wie der Einsatz von Faktor-Xa-Inhibitoren.

Die Notwendigkeit einer anfänglichen Heparinbehandlung vor der Verabreichung von Edoxaban oder Dabigatran spiegelt die Art und Weise wider, wie die klinischen Studien durchgeführt wurden.

Subkutanes niedermolekulares Heparin wird vor allem bei Krebspatienten mit hohem Lungenembolie-Risiko oder bei Patienten mit rezivierenden Lungenembolien trotz der Einnahme anderer Antikoagulanzien eingesetzt. In jüngster Zeit wurden jedoch mehrere Studien mit Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban bei Krebspatienten abgeschlossen, und diese Wirkstoffe werden nun gegenüber niedermolekularem Heparin empfohlen (9).

Aspirin wurde für eine langfristige Erhaltungstherapie untersucht. Es scheint wirksamer zu sein als als ein Placebo, aber weniger wirksam als die anderen verfügbaren Antikoagulanzien. Rivaroxaban, 10 mg einmal täglich, hat sich bei der Reduzierung von rezidivierenden tiefen Venenthrombosen/Lungenembolie als wirksamer erwiesen, ist jedoch bei Patienten, die bereits 6 bis 12 Monate lang mit Antikoagulation behandelt wurden, genauso sicher wie Aspirin (8).

Die Dauer der Erhaltung der Antikoagulation bei einer LE ist abhängig von einer Vielzahl von Faktoren (z. B. Risikofaktoren für LE, Blutungsrisiko) und kann von 3 Monaten bis zu einer lebenslangen Therapie reichen. Patienten mit vorübergehenden Risikofaktoren (z. B. Immobilisation, kürzliche Operation, Trauma) benötigen nur eine dreimonatige Behandlung. Patienten mit LE ohne erkennbare Ursache, diejenigen mit anhaltenden Risikofaktoren für LE (z. B. Krebs, thrombophilie Störung) und solche mit wiederkehrender LE könnten von lebenslanger Antikoagulation profitieren, sofern das Blutungsrisiko gering oder mäßig ist. Bei Patienten mit unprovozierten venösen Thromboembolien sollte jährlich eine Abwägung des Blutungsrisikos gegenüber dem Gerinnungsrisiko vorgenommen und gemeinsam eine fundierte Entscheidung über die Fortsetzung der Antikoagulation getroffen werden.

Risikofaktoren für Blutungen sind

• Alter > 65 Jahre

• Zurückliegende Blutungen

• Thrombozytopenie

• Thrombozytenaggregationshemmung

• Schlechte Antikoagulanskontrolle

• Häufiges Stürzen

• Leberversagen

• Alkoholüberlastung

• Kürzliche Operationen

• Reduzierte Leistungsfähigkeit

• Zurückliegender Schlaganfall

• Diabetes

• Anämie

• Krebs

• Nierenversagen

Ein geringes Blutungsrisiko ist definiert als keine Risikofaktoren für Blutungen, ein mäßiges Blutungsrisiko ist definiert als ein Risikofaktor, und ein hohes Blutungsrisiko ist definiert als zwei oder mehr Risikofaktoren.

Wie oben beschrieben, kann bei Patienten, bei denen eine langfristige Antikoagulation als angemessen erachtet wird, nach einer 6-monatigen Behandlung mit Rivaroxaban oder Apixaban eine Verringerung der Dosierung in Betracht gezogen werden.

1. 1. Yee J, Kaide CG. Emergency Reversal of Anticoagulation. West J Emerg Med 2019;20(5):770-783. doi:10.5811/westjem.2018.5.38235

2. 2. Nilius H, Kaufmann J, Cuker A, Nagler M. Comparative effectiveness and safety of anticoagulants for the treatment of heparin-induced thrombocytopenia. Am J Hematol 2021;96(7):805-815. doi:10.1002/ajh.26194

3. 3. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al: Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 363(26):2499–2510, 2010.

4. 4. EINSTEIN-PE Investigators, Buller HR, Prins MH, et al: Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 366 (14):1287–1297, 2012.

5. 5. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al: Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 369(9):799–808, 2013.

6. 6. Hokusai-VTE Investigators, Buller HR, Decousus H, et al: Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 369(15): 1406–1415, 2013.

7. 7. van Es N, Coppens M, Schulman S, et al: Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute symptomatic venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood124 (12): 1968–1975, 2014.

8. 8. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al: Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 376:1211–1222, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1700518.

9. 9. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: Second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2022 Jul;162(1):269]. Chest 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055

Die systemische Thrombolysetherapie mit Alteplase ein gewebespezifischer Plasminogenaktivator [tPA]) bietet eine nichtinvasive Möglichkeit zur raschen Wiederherstellung des pulmonalen Blutflusses, aber die langfristigen Vorteile überwiegen bei einigen Patienten nicht eindeutig das Risiko von Blutungen. Experten sind sich einig, dass eine systemische Thrombolysetherapie bei Patienten mit beeinträchtigter Hämodynamik durchgeführt werden sollte, wenn keine Kontraindikationen vorliegen, insbesondere dann, wenn andere Mittel zur raschen Reduzierung der Gerinnselbelastung nicht ohne Weiteres verfügbar sind. Obwohl keine prospektive, randomisierte Studie zur systemischen Thrombolysetherapie eine verbesserte Überlebensrate bei Patienten mit mittelschwerer/submassiver Lungenembolie gezeigt hat, empfehlen einige Experten Thrombolytika, insbesondere wenn die Patienten auch zahlreiche oder große Gerinnsel aufweisen, eine sehr RV-Dysfunktion, eine ausgeprägte Tachykardie, eine signifikante Hypoxämie, andere Begleitbefunde wie Restgerinnsel im Bein, positive Troponin-Werte und/oder erhöhte BNP-Werte, und keine aktiven Kontraindikationen für die Verabreichung vorliegen. Andere reservieren die Thrombolyse nur für Patienten mit hochriskanter Lungenembolie (massive Lungenembolie).

Absolute Kontraindikationen für Thrombolytika sind:

• früherer hämorrhagischer Schlaganfall

• ischämischer Schlaganfall innerhalb von 1 Jahr

• Aktive externe oder interne Blutung aus einer beliebigen Quelle

• Intrakranielle Verletzung oder Operation innerhalb von 2 Monaten

• Intrakranielle Tumor

• Bestimmte Operationen innerhalb der letzten Wochen

Relative Kontraindikationen:

• Alter > 75 Jahre

• Letzte Operation (≤ 10 Tage)

• Blutungsneigung (wie bei Leberinsuffizienz)

• Schwangerschaft

• Kürzliche Punktionen großer, nicht komprimierbarer Venen (z. B. Vena subclavia)

• Kürzliche Katheterisierung der Femoralarterie (z. B. ≤ 10 Tage)

• Magengeschwüre oder andere Faktoren, die das Blutungsrisiko erhöhen

• Schwere Hypertonie (systolisch > 180 mmHg oder diastolisch > 110 mmHg)

• Kopftrauma durch PE-induzierte Synkope, auch wenn das Gehirn-CT normal ist

Außer bei gleichzeitiger intrazerebraler Blutung wird eine thrombolytische Therapie manchmal bei Patienten mit hochrisikanter Lungenmebolie (massive Lungenembolie) durchgeführt, die "absolute Kontraindikationen" für eine solche Therapie haben, wenn ohne Intervention ansonsten der Tod zu erwarten ist. Bei Patienten mit relativen Kontraindikationen, hängt die Entscheidung, ob systemische Thrombolytika gegeben werden, von individuellen Patientenfaktoren ab.

In den USA wird Alteplase (tPA) zur systemischen Thrombolyse eingesetzt. Streptokinase und Urokinase werden bei akuter Lungenembolie nicht mehr eingesetzt.

In den USA wird Heparin, wenn systemische Thrombolytika gegeben werden, üblicherweise nach der Anfangsdosis gestoppt. In Europa jedoch wird Heparin häufig weitergegeben, und es gibt keine eindeutige Bestimmung, welches Verfahren zu bevorzugen ist. Das Blutungsrisiko sollte berücksichtigt werden.

Treten Blutungen auf, können diese mit Kryopräzipitaten oder FFP behandelt werden. Erreichbare Gefäßzugangsstellen, die bluten, können komprimiert werden. Das Potenzial für Blutungen nach der systemischen Thrombolyse hat dazu geführt, dass die kathetergesteuerte Thrombolyse immer häufiger eingesetzt wird, weil dabei wesentlich niedrigere Dosen von Thrombolytika verwendet werden.

Bei der kathetergesteuerten Lungenembolie-Therapie (Thrombolytika, Embolektomie) werden Katheter in den Lungenarterien eingeführt, um das Gerinnsel aufzubrechen, zu entfernen und/oder zu lysieren. Die Indikationen für den Einsatz bei Hochrisikopatienten und Patienten mit mittlerem Risiko entwickeln sich weiter. Bei der kathetergesteuerten thrombolytischen Therapie der Lungenembolie werden die Lungenarterien über ein typisches Verfahren der Lungenarteriographie erreicht, und die Thrombolytika werden über den Katheter direkt an große proximale Embolien abgegeben. Die am häufigsten untersuchte Technik verwendet Hochfrequenz-Ultraschall mit geringer Leistung. Ultraschall beschleunigt die Thrombolyse durch Disaggregation der Fibrinstränge und die Erhöhung der Durchlässigkeit von lytischen Arzneimittels in das Gerinnsel. Die bisherigen Studien beschränken sich hauptsächlich auf einarmige Studien und Register. Eine randomisierte, kontrollierte Studie, die ULTIMA-Studie, hat gezeigt, dass der Einsatz kathetergesteuerter Thrombolytika bei Patienten mit proximalem Gerinnsel und nachweislicher RV-Belastung im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation nach 24 Stunden zu einem verbesserten RV/LV-Verhältnis führt (1). Es gab jedoch keinen Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der RV-Funktion, des RV/LV-Verhältnisses nach 90 Tagen oder der 90-Tage-Mortalität (1).

Die mechanische Auflösung, d. h. die Entfernung des Thrombus durch Saugelektomie ohne Thrombolyse, wird immer häufiger eingesetzt. Zu den Mechanismen der Gerinnselentfernung gehören die direkte Aspiration oder die Fragmentierung mit Aspiration. Die Geräte für diesen Zweck unterscheiden sich durch die Größe des Katheters und die Methode der Embolektomie. Wenn eine Thrombolyse kontraindiziert ist, kann eine kathetergesteuerte Saugembolektomie in Betracht gezogen und je nach lokalen Ressourcen und Fachkenntnissen vor einer chirurgischen Embolektomie versucht werden. Die Daten über den Einsatz von Saugembolektomie-Geräten beschränken sich auf Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko, die an einarmigen Studien und Registern teilgenommen haben (2). Randomisierte, kontrollierte Studien zur Bestimmung des geeigneten Einsatzes dieser Geräte bei Patienten mit Lungenembolie sind im Gange.

Eine operative Thrombektomie ist den LE-Patienten vorbehalten, die trotz unterstützender Maßnahmen hypotonisch sind (persistierender systolischer RR ≤ 90 mmHg nach Infusionstherapie und Oxygen oder wenn eine Vasopressortherapie erforderlich sind) oder am Rande eines Herz- oder Atemstillstandes stehen. Eine chirurgische Embolektomie kann in Betracht gezogen werden, wenn die Verwendung einer Thrombolyse kontraindiziert ist, obwohl eine kathetergesteuerte Saugembolektomie zuerst versucht werden kann. Wie bei einer kathetergeführten Thrombose/Gerinnsel-Extraktion hängt die Entscheidung zur Durchführung einer Embolektomie und die Wahl der Technik hängen von den örtlich zur Verfügung stehenden Möglichkeiten und der Expertise ab. Die chirurgische Embolektomie als Behandlungsstrategie für die akute Lungenembolie wird immer seltener, da kathetergestützte perkutane Techniken immer häufiger verfügbar sind.

Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) wurde zunehmend bei katastrophaler akuter Lungenembolie eingesetzt, wenn die Thrombolyse kontraindiziert ist oder fehlgeschlagen ist. Die ECMO kann als Brücke zur chirurgischen Embolektomie oder zur kathetergesteuerten Therapie dienen, oder sie kann durch Antikoagulation allein Zeit für Verbesserungen gewinnen.

1. 1. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation 2014;129(4):479-486. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544

2. 2. Hountras P, Bull TM. Advanced therapies for pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2020;26(5):397-405. doi:10.1097/MCP.0000000000000714

1. 1. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121(3):877-905. doi:10.1378/chest.121.3.877

2. 2. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30(5):1165-1171. doi:10.1016/s0735-1097(97)00319-7

Prävention von Lungenembolieen bedeutet Prävention der tiefen Venenthrombose (TVT); die Notwendigkeit hängt vom Risikoprofil des Patienten ab, darunter

• Art und Dauer einer etwaigen Operation

• Begleiterkrankungen, einschließlich Krebs und hypercoagulable Erkrankungen

• Das Vorhandensein eines zentralen Venenkatheters

• Vorgeschichte von VVT oder LE

Bettlägerige hospitalisierte Patienten und Patienten, die sich chirurgischen, insbesondere orthopädischen, Eingriffen unterziehen, profitieren signifikant von einer venösen Thromboembolie-Prophylaxe, und die meisten dieser Patienten können identifiziert werden, bevor sich ein Thrombus bildet (siehe Tabelle Risikobewertung für Thrombose). Prophylaktische Medikamente umfassen niedrigdosiertes unfraktioniertes Heparin, Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, Warfarin, Fondaparinux, direkte orale Antikoagulanzien (z. B. Rivaroxaban, Apixaban) komprimierende Hilfsmittel und AT-Strümpfe (Antithrombose-Strümpfe).

Die Wahl des Medikaments oder Geräts hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die demografischen Daten des Patienten, das wahrgenommene Risiko, Kontraindikationen (z. B. Blutungsrisiko), die relativen Kosten und die Benutzerfreundlichkeit. Das American College of Chest Physicians hat umfassende evidenzbasierte Empfehlungen für die Prophylaxe akuter Thrombosen, einschließlich der Dauer der Prophylaxe, bei chirurgischen und nicht-chirurgischen Patienten sowie während der Schwangerschaft veröffentlicht (1, 2). Die Notwendigkeit einer Prophylaxe wurde bei zahlreichen Patientengruppen untersucht.

Die Art der Operation sowie patientenspezifische Faktoren bestimmen das Risiko einer TVT. Zu den unabhängigen Risikofaktoren gehören

• Alter ≥ 60 Jahre

• Vorangehende TVT oder LE

• Krebs

• Anästhesie ≥ 2 h

• Bettruhe ≥ 4 Tage

• Männliches Geschlecht

• Krankenhausaufenthalt ≥ 2 Tage

• Sepsis

• Schwangerschaft oder Postpartalzeit

• Zentraler Venenzugang

• Body-Mass-Index (BMI) > 40

Der Caprini-Score wird häufig für die Risikostratifizierung von TVT und die Bestimmung der Notwendigkeit einer TVT-Prophylaxe bei Operationspatienten verwendet (siehe Tabelle Risikobewertung für Thrombose).

Die Notwendigkeit einer TVT-Prophylaxe basiert auf dem Risikobewertungsscore (siehe Tabelle Prophylaxe basierend auf dem Caprini-Score). Geeignete Vorsorgemaßnahmen, die von einer raschen ambulanten Behandlung bis zur Gabe von Heparin reichen, hängen vom gesamten Score ab.

Die medikamentöse Therapie zur Vorbeugung der tiefen Venenthrombose wird in der Regel bis nach der Operation aufgeschoben, um intraoperative Blutungen zu vermeiden. Jedoch ist eine präoperative Prophylaxe auch effektiv

Bei Patienten der Allgemeinchirurgie wird niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin für 7 bis 10 Tage oder bis zur vollständigen Mobilität des Patienten verabreicht. Immobilisierte Patienten, die sich keiner Operation unterziehen, sollten auch niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin erhalten, bis sie wieder ambulant sind.

Die Dosierung vonHeparin mit niedrigem Molekulargewicht zur TVT-Prophylaxe hängt vom speziellen Medikament ab (Enoxaparin, Dalteparin, Tinzaparin). Heparine mit niedrigem Molekulargewicht sind mindestens so effektiv zur Verhinderung einer TVT und LE wie eine niedrige Dosis von unfraktioniertem Heparin.

Fondaparinux 2,5 mg subkutan einmal täglich ist genauso wirksam wie niedermolekulares Heparin bei Patienten, die sich einer orthopädischen Operation unterzogen haben, und bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie oder in einigen anderen Situationen, wie z. B. nach größeren orthopädischen Operationen (3). Es ist ein selektiver Inhibitor von Faktor Xa.

Warfarin ist in der Regel wirksam und sicher, wenn die Dosis so angepasst wird, dass der INR-Wert (International normalized ratio) bei Patienten nach einer Hüft- oder Kniegelenksprothese bei 2 bis 3 liegt. Die Verwendung von Warfarin wird zunehmend durch die Verwendung direkter oraler Antikoagulanzien verdrängt.

Die direkten oralen Antikoagulanzien Rivaroxaban und Apixaban sind Faktor Xa-Inhibitoren. Sie können zur Prävention einer akuten tiefen Venethrombose/Lungenembolie bei Patienten eingesetzt werden, die sich einer Knie- oder Hüftendoprothetik unterziehen.

Vena-cava-Filter, intermittierende pneumatische Kompression (auch bekannt als apparative intermittierende Kompression) und abgestufte Kompressionsstrümpfe können in Kombination mit Medikamenten verwendet werden, um eine Lungenembolie zu verhindern. Ob diese Mittel alleine oder in Kombination verwendet werden, hängt von der speziellen Indikation ab.

Ein inferiorer Vena-cava-Filter kann dazu beitragen, eine Lungenembolie bei Patienten mit einer tiefen Venenthrombose im Bein oder im Beckengefäß zu verhindern, doch kann die Platzierung eines Filters das Risiko langfristiger Komplikationen bergen. Neuere Erkenntnisse werfen Fragen hinsichtlich der Wirksamkeit von wiederherstellbaren Filtern bei Patienten auf, die eine Antikoagulation erhalten (4). Ein Filter wird am deutlichsten bei Patienten aufgezeigt, die folgendes aufweisen:

• Bewiesene TVT und Kontraindikationen für Antikoagulation

• Rezidivierenden TVT (oder Embolien) trotz adäquater Antikoagulation

• Möglicherweise eingeschränkte kardiopulmonale Funktion, die Bedenken hinsichtlich ihrer Fähigkeit, zusätzliche kleine Embolien zu tolerieren, hervorruft

Da sich venöse Kollateralen entwickeln können, die einen Weg für Embolien zur Umgehung langjähriger inferioren Vena-Cava-Filter darstellen, und da Filter gelegentlich thrombosieren, kann bei Patienten mit rezidivierenden tiefen Venenthrombosen oder nicht veränderbaren Risikofaktoren für tiefe Venenthrombosen weiterhin eine Antikoagulation erforderlich sein. Ein VCF wird über eine Katheterisierung einer Jugular- oder Femoralvene in der Vena cava inferior gerade unterhalb der Nierenvenen positioniert. Die meisten derzeit verwendeten inferioren Vena-Cava-Filter sind herausnehmbar. Gelegentlich löst sich ein Filter und kann das venöse Bett hinaufwandern, sogar zum Herzen oder zu den pulmonalen Gefäßen. Ein Filter kann auch thrombosieren und eine schwere venöse Stauung (einschließlich akuter Phlegmasia cerulea dolens) im Bein, eine Ischämie im Unterkörper und eine akute Nierenschädigung (5) verursachen.

Die Iintermittierende pneumatische Kompression (IPK) mit SCDs bewirkt eine rhythmische externe Kompression der Beine oder der Beine und Hüfte. Sie ist wirksamer zur Prävention von Wadenthrombosen als von proximalen TVTs. Es reicht nicht als alleinige Prophylaxe nach Hüft- oder Kniegelenkersatz aus, wird aber oft bei Niedrigrisiko-Patienten nach anderen Arten von Operationen verwendet oder bei erkrankten Patienten, die ein niedriges Risiko für eine TVT oder ein hohes Risiko für Blutungen besitzen. Die IPK kann bei immobilisierten Patienten, die aufgrund einer unzureichenden Präventionstherapie bereits eine okkulte TVT entwickelt haben, theoretisch eine LE auslösen.

Abgestufte elastische Kompressionsstrümpfe sind wahrscheinlich weniger wirksam als eine externe pneumatische Beinkompression.

Nach chirurgischen Eingriffen mit einer hohen Inzidenz von TVT/PE wird eine niedrige Dosis unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin, oder eine angepasste Dosis Warfarin empfohlen.

Nach orthopädischen Operationen der Hüfte oder des Knies, sind weitere Optionen die direkten oralen Antikoagulanzien, Rivaroxaban und Apixaban. Diese Arzneimittel sind sicher und wirksam und erfordern im Gegensatz zu Warfarin keine Labortests zur Überwachung der Höhe der Antikoagulation.

Bei einer Hüftendoprothetik, sollten Patienten Antikoagulantien für weitere 35 Tage nach der Operation nehmen. Bei ausgewählten Patienten mit einem sehr hohen Risiko von sowohl TVT/LE als auch Blutungen gilt der temporäre Einsatz eines VCF als prophylaktische Option.

Bei Patienten, die sich elektiven neurochirurgischen Eingriffen unterziehen, ist das Risiko einer TVT/LE ebenfalls hoch. Wegen der Besorgnis über intrakranielle Blutungen wurden bei Patienten, die sich einer neurochirurgischen Operation unterziehen, häufig physikalische Methoden (SCDs und elastische Kompressionsstrümpfe) eingesetzt; niedermolekulares Heparin scheint jedoch eine akzeptable Alternative zu sein. Obwohl es keine spezifischen Richtlinien gibt, kann die Kombination von SCDs und niedermolekularem Heparin bei Patienten mit hohem Risiko wirksamer sein als eine der beiden Substanzen allein.

Bei Patienten mit Rückenmarkverletzung oder multiplen Traumata unterstützen begrenzte Daten die Kombination von SCDs, elastischen Kompressionsstrümpfen und niedermolekularem Heparin zur Prävention von TVT/PE (6). Bei Patienten mit sehr hohem Risiko kann ein temporärer VCF in Betracht gezogen werden.

Bei akut erkrankten Patienten, kann eine niedrige Dosis unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux gegeben werden. SCDs, AT-Strümpfe, oder beide können bei vorliegenden Kontraindikationen einer Antikoagulanzientherapie angewandt werden. Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall kann niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin eingesetzt werden; eine sequenzielle Kompressionseinrichtung, elastische Kompressionsstrümpfe oder beides können von Vorteil sein.

1. 1. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2016 Oct;150(4):988]. Chest 2016;149(2):315-352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026

2. 2. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2022 Jul;162(1):269]. Chest 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055

3. 3. Tran AH, Lee G. Fondaparinux for prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery. Ann Pharmacother 2003;37(11):1632-1643. doi:10.1345/aph.1C104

4. 4. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA 2015;313(16):1627-1635. doi:10.1001/jama.2015.3780

5. 5. Marron RM, Rali P, Hountras P, Bull TM. Inferior Vena Cava Filters: Past, Present, and Future. Chest 2020;158(6):2579-2589. doi:10.1016/j.chest.2020.08.002

6. 6. Aito S, Pieri A, D'Andrea M, Marcelli F, Cominelli E. Primary prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in acute spinal cord injured patients. Spinal Cord 2002;40(6):300-303. doi:10.1038/sj.sc.3101298