Lungenembolie (LE)

Die klinische Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie kann durch die Kombination von EKG- und Thorax-Röntgenbefunden mit Befunden aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung bestimmt werden. Klinische Vorhersage-Scores, wie der Wells-Score oder der überarbeitete Genfer Score (1 Diagnosehinweis Lungenembolie, auch Lungenarterienembolie genannt, ist ein Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch Thromben, welche aus anderen Körperregionen stammen, typischerweise in den großen... Erfahren Sie mehr ) oder die PERC-Regel (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria), können Ärzte bei der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit helfen, ob eine akute Lungenembolie vorliegt. Diese Vorhersagescores weisen einer Vielzahl klinischer Faktoren Punkte zu, wobei die kumulativen Scores den Bezeichnungen der Wahrscheinlichkeit einer LE vor dem Test entsprechen (Pretestwahrscheinlichkeit). Zum Beispiel wird das Ergebnis des Wells-Score als wahrscheinlich oder unwahrscheinlich für eine Lungenembolie eingestuft. Klinisches Wahrscheinlichkeitsscoring wurde am besten an Patienten untersucht, die sich in der Notaufnahme vorstellen.

Eines der wichtigen klinischen Kriterien ist die Beurteilung, ob eine Lungenembolie wahrscheinlicher ist als eine Alternativdiagnose, und diese Feststellung ist eher subjektiv. Das klinische Urteilsvermögen erfahrener Ärzte ist jedoch genauso sensitiv wie die Ergebnisse der formalen Vorhersage-Scores oder sogar noch sensitiver. LE sollte vermutlich als wahrscheinlicher angesehen werden, ein oder mehr Symptome und Beschwerden, insbesondere Dyspnoe, Hämoptysen, Tachykardie, oder Hypoxie, nicht klinisch oder durch die Ergebnisse der Röntgenuntersuchung des Brustraumes erklärt werden können.

Die Vortestwahrscheinlichkeit leitet die Teststrategie und die Interpretation der Testergebnisse. Bei Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie gering ist, sind möglicherweise nur minimale zusätzliche Tests (d. h. D-Dimer-Tests in der Ambulanz) erforderlich. In solchen Fällen zeigt ein negativer D-Dimer-Test (< 0,4 mcg/ml) maßgeblich die Abwesenheit einer Lungenembolie an. Umgekehrt sollte bei hohem klinischem Verdacht auf eine Lungenembolie und geringem Blutungsrisiko eine sofortige Antikoagulation erwogen werden, während die Diagnose durch zusätzliche Tests bestätigt wird.

Die PERC-Regel gibt 8 Kriterien an. Das Vorhandensein dieser Kriterien bei einem Patienten mit klinisch niedrigem Risiko bedeutet, dass ein Test auf PE nicht angezeigt ist. Die Kriterien sind:

Die Anwendung der PERC-Regel wurde empfohlen, um die Testraten für PE im Vergleich zu konventionellen Tests mit d-Dimer zu senken, jedoch mit ähnlicher Empfindlichkeit und negativen Vorhersagewerten.

Es gibt keinen allgemein anerkannten Algorithmus für den Ansatz einer akuten Lungenembolie Die nützlichsten Tests, um eine LE zu diagnostizieren oder auszuschließen, sind

Die Echokardiographie kann nützlich sein, um eine Lungenembolie auf dem Weg in die Lunge (Clot-in-Transit) zu identifizieren.

D-Dimere sind ein Nebenprodukt der endogenen Fibrinolyse, sodass erhöhte Werte verdächtig auf die Anwesenheit eines frischen Thrombus sind. Bei niedriger oder mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit weist ein negativer D-Dimer-Spiegel (< 0,4 Mikrogramm/ml) höchstwahrscheinlich auf das Nichtvorhandensein einer LE hin mit einem negativen Vorhersagewert von > 95%; in den meisten Fällen ist dies ein ausreichend zuverlässiges Ergebnis, um die Diagnose einer LE routinemäßig auszuschließen. Jedoch sind erhöhte D-Dimer-Spiegel nicht spezifisch für eine venöse Thrombose, da viele Patienten ohne tiefe Venenthrombose (TVT) oder LE auch erhöhte Spiegel haben, und daher weitere Tests erforderlich sind, wenn der D-Dimer-Spiegel erhöht ist, oder wenn die Vortestwahrscheinlichkeit für eine LE wahrscheinlich ist.

Die CT-Angiographie ist die bevorzugte Bildgebungstechnik zur Diagnose einer akuten Lungenembolie. Sie ist schnell, genau und hochempfindlich und spezifisch. Sie kann auch mehr Informationen über andere Lungenpathologien (z. B. Nachweis einer Lungenentzündung statt einer Lungenembolie als Ursache einer Hypoxie oder eines pleuritischen Brustschmerzes) sowie über den Schweregrad der Lungenembolie (z. B. durch die Größe der rechten Herzkammer oder den Reflux in die Lebervenen) geben. Obwohl schlechte Qualität von Scans aufgrund von Bewegungsartefakten oder schlechten Kontrast- Boli die Empfindlichkeit der Untersuchung beschränken, haben Verbesserungen in der CT-Technologie Erfassungszeiten auf weniger als 2 s verkürzt und geben relativ bewegungsfreie Bilder bei Patienten, die dysponisch sind. Schnelle Scanzeiten erlauben die Verwendung von kleineren Mengen von jodhaltigen Kontrastmitteln, was das Risiko einer akuten Nierenschädigung vermindert.

Die Sensitivität der CT-Angiographie ist am höchsten bei einer Lungenembolie in der Hauptlungenarterie und den lobulären und segmentalen Gefäße. Die Sensitivität der CT-Angiographie ist am niedrigsten bei Embolien in subsegmentalen Gefäßen (etwa 30% aller LEs). Allerdings haben sich die Empfindlichkeit und Spezifität der CT-Angiographie in dem Rahmen verbessert wie sich die Technologie weiterentwickelt hat.

V/Q-Scans in den von LE betroffenen Bereichen der Lunge, die ventiliert, jedoch nicht perfundiert werden. Ein V/Q Scan dauert länger als eine CT-Angiographie und ist weniger spezifisch. Allerdings, wenn Röntgenthoraxbefunde normal oder fast normal sind und keine signifikante zugrunde liegende Lungenerkrankung vorhanden ist, ist es ein hochempfindlicher Test. V/Q Scans sind besonders nützlich wenn eine Niereninsuffizienz die Verwendung von Kontrastmitteln ausschließt, die ansonsten für die CT-Angiographie erforderlich sind. In einigen Krankenhäusern kann das V/Q-Scannen mit einem tragbaren Gerät durchgeführt werden, das 3 Ansichten der Beatmung und Perfusion bietet, was hilfreich ist, wenn ein Patient zu krank ist, um sich zu bewegen. Die Ergebnisse werden als normale, sehr niedrige, niedrige, mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie auf der Grundlage von Mustern der V/Q-Abweichung angegeben. Eine komplett unauffällige Untersuchung schließt eine LE mit einer fast 100%igen Sicherheit aus, aber eine niedrige LE-Wahrscheinlichkeit in der Szintigraphie entspricht immer noch einer 15%igen Wahrscheinlichkeit einer klinisch vorhandenen LE. Perfusionsdefekte können bei vielen anderen Lungenerkrankungen (z. B. chronische obstruktive Lungenerkrankung Chronische obstruktive Lungenerkrankung Chronische obstruktive Lungenerkrankung ist eine Atemwegsbeschränkung, die durch eine entzündliche Reaktion auf eingeatmete Toxine, oft Zigarettenrauch, verursacht wird. Alpha-1-Antitrypsin-Mangel... Erfahren Sie mehr , pulmonale Fibrose Idiopathische pulmonale Fibrose Die idiopathische Lungenfibrose (IPF), die häufigste Form von idiopathischer interstitieller Pneumonie, verursacht eine progressive Lungenfibrose. Die Symptomatik entwickelt sich schleichend... Erfahren Sie mehr , Pneumonie Übersicht über Pneumonie (Lungenentzündung) Pneumonie ist eine akute Entzündung der Lunge, die durch Infektionen verursacht wird. Die Erstdiagnose wird üblicherweise (Anm. d. Red.: auskultatorisch oder) anhand eines Röntgenthoraxbildes... Erfahren Sie mehr , Pleuraerguss Pleuraerguss Ein Pleuraerguss ist eine Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt. Pleuraergüsse haben zahlreiche Ursachen und werden üblicherweise in Transsudate und Exsudate eingeteilt. Der Nachweis erfolgt... Erfahren Sie mehr ) auftreten. Nicht übereinstimmende Perfusionsdefekte, die eine LE imitieren können, können bei pulmonaler Vaskulitis, pulmonalen Venenverschlusskrankheiten und Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose ist eine entzündliche Erkrankung, die durch nichtverkäsende Granulome in einem oder mehreren Organen und Geweben entsteht; die Ätiologie ist unbekannt. Am häufigsten sind Lunge und... Erfahren Sie mehr auftreten.

Mit einer Prüfung mittlerer Wahrscheinlichkeit ist eine 30 bis 40%ige Wahrscheinlichkeit einer LE gegeben; mit einer Prüfung hoher Wahrscheinlichkeit wird eine 80 bis 90%ige Wahrscheinlichkeit einer LE gegeben. Die Ergebnisse der klinischen Wahrscheinlichkeitstests müssen zusammen mit den Scan-Ergebnissen abgestimmt werden, um die Notwendigkeit einer Behandlung oder weitere Tests festzulegen.

Die Doppler-Sonographie ist ein sicheres nichtinvasives Untersuchungsverfahren mit einem tragbaren Gerät zur Entdeckung von Thromben in Armen oder Beinen. Ein Blutgerinnsel kann durch geringe Komprimierbarkeit der Vene, oder des reduzierten Rückflusses mit Hilfe der Doppler-Technik entdeckt werden. Die Untersuchung besitzt zur Thrombosediagnostik eine Sensitivität von > 95% und eine Spezifität von > 95%. Eine TVT in der Wade oder den Beckenvenen kann schwerwiegender sein. Der Ultraschall-Techniker sollten immer versuchen, Bilder unterhalb der Poplitealvenen in ihrer Trifurkation zu erstellen.

Das Fehlen von Thromben in den Beinvenen schließt die Möglichkeit von Thromben aus anderen Quellen, wie z. B. den oberen Extremitäten, nicht aus. Allerdings zeigen Patienten mit Verdacht auf TVT und negativen Ergebnissen bei der Doppler-Sonographie (Anm. d. Red.: im Femoralbereich) ein zu > 95% ereignisloses Überleben, da Thromben aus anderen Körperregionen sehr viel seltener vorkommen.

Obwohl die Sonographie der der Arme und Beine für eine LE nicht diagnostisch ist, aber eine Untersuchung, die Thrombusbildung in den Beinen oder der Axillaris-subclavia zeigt, begründet die Notwendigkeit einer Antikoagulation und kann die Notwendigkeit für weitere diagnostische Tests vermeiden, sei denn es wird eine aggressivere Therapie (z. B. thrombolytische Theapie) in Betracht gezogen. Daher ist das Beenden der Diagnostik nach dem Nachweis einer TVT in der Sonographie der Beine oder Arme am besten für stabile Patienten geeignet, bei denen Kontraindikationen für CT-Kontrastmittel bestehen und bei denen eine niedrige Spezifität der V/Q-Untersuchung erwartet wird (z. B. bei Patienten mit einer abnormalen Röntgenaufnahme des Thorax). Bei Verdacht auf eine akute LE schließt ein negatives Ergebnis bei der Sonographie jedoch die Notwendigkeit einer weiterführenden Diagnostik nicht aus.

Eine Echokardiographiekann ein Gerinnsel im rechten Vorhof oder Ventrikel aufzeigen, aber sie wird am häufigsten zur Risikostratifizierung einer akuten LE eingesetzt. Das Vorliegen einer rechtsventrikulären Dilatation und Hypokinese kann auf die Notwendigkeit einer aggressiveren Therapie hindeuten.

Die Bestimmung kardialer Marker entwickelt sich zu einer nützlichen Methode zur Abschätzung des Mortalitätsrisikos bei Patienten mit akuter LE. Die Bestimmung kardialer Marker kann begleitend erfolgen, wenn eine LE vermutet oder nachgewiesen wird. Erhöhte Troponinspiegelzeigen zeigen eine Rechtsherzischämie (oder manchmal Linksherzischämie) an Die Erhöhung des BNP (Brain Natriuretic Peptide) und Pro-BNP können auf eine RV-Dysfunktion hinweisen, allerdings sind diese Tests nicht spezifisch für einen RV-Belastung oder LE.

Tests auf thrombotische Krankheiten (Thrombophilie) sollten bei Patienten mit LE und ohne bekannte Risikofaktoren in Betracht gezogen werden, besonders, wenn sie jünger sind, wiederkehrende LE oder eine positive Familienanamnese haben. Bestimmte Thrombophilien, wie z. B. das Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom Antiphospholipidantikörpersyndrom (APS) Das Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Patienten Autoantikörper gegen Phospholipid-gebundene Proteine haben. Venöse oder arterielle Thromben können auftreten... Erfahren Sie mehr , erfordern krankheitsspezifische Arten der Antikoagulationstherapie.

Eine Arteriographie der Lunge ist nur noch selten erforderlich, um eine akute LE zu diagnostizieren, weil eine nicht-invasive CT-Angiographie eine ähnliche Sensitivität und Spezifität aufweist. Bei Patienten, bei denen eine kathetergestützte Thrombolysetherapie eingesetzt wird, ist die Lungenangiographie jedoch zur Beurteilung der Katheterplatzierung nützlich und kann als schnelles Mittel zur Bestimmung des Erfolgs des Verfahrens beim Entfernen des Katheters eingesetzt werden. Eine Arteriographie der Lunge wird auch zusammen mit einer Rechtsherzkatheteruntersuchung durchgeführt, um zu beurteilen, ob Patienten mit chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie für eine Endarteriektomie der Lunge in frage kommen.

Die Auswahl anfänglichre Antikoagulation bei akuter LE beinhaltet

Intravenöses unfraktioniertes Heparin hat eine kurze Halbwertszeit (nützlich, wenn das Potenzial für Blutungen höher ist als als üblich) und ist reversibel mit Protamin. Ein anfänglicher Bolus von fraktioniertem Heparin wird gegeben, gefolgt von Heparin nach Protokoll infundiert, um eine Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit um das 1,5- bis 2,5-fache des Normalwertes zu erreichen (siehe Abbildung Gewicht-basierte Heparin-Dosierung Gewicht-basierte Heparin-Dosierung ). Daher erfordert die Verabreichung von unfraktioniertem Heparin einen laufenden Krankenhausaufenthalt. Ferner ist die Pharmakokinetik von unfraktioniertem Heparin relativ unvorhersehbar, was zu häufigen Perioden von Über- und Unter-Antikoagulation führt und häufige Dosisanpassungen erfordert. Unabhängig davon bevorzugen viele Ärzte diese IV unfraktionierte Heparin-Therapie, insbesondere wenn eine Thrombolyse durchgeführt oder in Erwägung gezogen wird, oder wenn bei Patienten die Gefahr von Blutungen besteht. Denn wenn eine Blutung auftritt, bedeutet die kurze Halbwertszeit, dass die Antikoagulation schnell rückgängig gemacht wird, nachdem die Infusion gestoppt wurde.

Subkutan verabreichtes niedermolekulares Heparin hat einige Vorteile gegenüber unfraktioniertem Heparin, u.a.

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sind Dosisreduktionen erforderlich (siehe Tabelle Einige Optionen für niedermolekulares Heparin bei thromboembolischer Erkrankung Einige Optionen für niedermolekulares Heparin* bei thromboembolischer Erkrankung ), und eine anschließende Überprüfung der geeigneten Dosierung sollte durch Prüfen der Spiegel des Serumfaktors Xa geschehen (Ziel: 0,5 bis 1,2 IE/ml bei 3 bis 4 Stunden nach der 4. Dosierung gemessen). Niedermolekulare Heparine sind generell bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert (Creatinin-Clearance < 30 ml/min). Niedermolekulare Heparine sind mit Protaminen teilweise reversibel

Unerwünschte Wirkungen von allen Heparinen umfassen:

Blutungen, die durch eine Überheparinisierung mit unfraktioniertem Heparin verursacht wurden, können mit maximal 50 mg Protamin pro 5000 Einheiten unfraktioniertem Heparin behandelt werden, die über 15 bis 30 Minuten infundiert werden. Eine Überdosierung von Heparin mit einem Heparin mit niedrigem Molekulargewicht kann mit einer Infusion Protamin von 1 mg in 20 ml physiologischer Kochsalzlösung über 10–20 Minuten behandelt werden, obwohl die genaue Dosierung nicht definiert ist, da Protamin die Inaktivierung von Faktor Xa durch Heparin mit niedrigem Molekulargewicht nur partiell neutralisiert.

Fondaparinux ist ein neuerer Faktor Xa-Antagonisten. Es kann bei akuter TVT und akuter PE anstelle von Heparin oder niedermolekularem Heparin verwendet werden. Es hat auch Rezidive bei Patienten mit oberflächlichen Venenthrombosen verhindert. Ergebnisse scheinen ähnlich denen von unfraktioniertem Heparin zu sein. Zu den Vorteilne gehören eine 1-mal oder 2-mal tägliche feste Dosierung, keine Notwendigkeit für die Überwachung des Grades der Antikoagulation und ein geringeres Risiko von Thrombozytopenie. Die Dosis (in mg/kg 1-mal/Tag) beträgt 5 mg für Patienten < 50 kg, 7,5 mg für Patienten von 50 bis 100 kg, und 10 mg für Patienten > 100 kg. Die Fondaparinux-Dosis wird um 50% verringert, wenn die Kreatinin-Clearance 30 bis 50 ml/min beträgt. Das Medikament ist bei einer Creatinin-Clearance < 30 ml/min kontraindiziert.

Die anderen neueren Faktor Xa-Inhibitoren, Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban, haben die Vorteile einer oralen fixen Dosierung und können als Erhaltungsantikoagulanzien Aufrechterhaltung der Antikoagulation Lungenembolie, auch Lungenarterienembolie genannt, ist ein Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch Thromben, welche aus anderen Körperregionen stammen, typischerweise in den großen... Erfahren Sie mehr eingesetzt werden, ohne dass die gerinnungshemmende Wirkung im Labor überwacht werden muss. Sie verursachen auch nur wenige unerwünschte Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, obwohl die Azol-Antimykotika-Therapie und ältere HIV-Therapien (Protease-Inhibitoren) die Spiegel der oralen Faktor-Xa-Inhibitoren erhöhen und bestimmte Antikonvulsiva und Rifampin die Spiegel der oralen Faktor-Xa-Inhibitoren senken. Obwohl Rivaroxaban und Apixaban keine Überschneidung mit einem parenteralen Antikoagulans erfordern, wenn sie als Ersttherapie angewendet werden, erfordert Edoxaban die Anwendung eines parenteralen Antikoagulans für 5–10 Tage.

Eine Dosisreduktion ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz erforderlich. Apixaban kann bei Patienten mit Niereninsuffizienz eingesetzt werden, und neuere Daten deuten darauf hin, dass die Anwendung bei Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen, sicher ist.

Eine Umkehrung der Antikoagulation der oralen Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) ist mit Andexanet möglich, obwohl dieses Medikament derzeit noch nicht allgemein verfügbar ist. Auch die Halbwertszeiten der neueren Faktor Xa-Inhibitoren sind viel kürzer als die Halbwertszeit von Warfarin. Wenn eine Blutung entsteht, die eine Umkehr erfordert, kann die Verwendung eines 4-Faktor-Prothrombinkomplexkonzentrats in Betracht gezogen werden, und es wird eine hämatologische Beratung empfohlen.

Die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Medikamente bei Patienten mit Lungenembolie, die durch eine schwere kardiopulmonale Dekompensation kompliziert ist, sind noch nicht untersucht worden, und bei diesen Patienten sollten parenterale Medikamente zur Antikoagulation eingesetzt werden, bis es zu einer signifikanten Verbesserung der kardiopulmonalen Funktion kommt.

Der direkte Thrombininhibitor Dabigatran und hat sich auch als wirksam für die Behandlung einer akuten TVT und einer Lungenembolie bewiesen. Idarucizumab hat sich bei der Umkehrung von Dabigatran als wirksam erwiesen.

Schließlich können bei Patienten mit vermuteter oder nachgewiesener Heparin-induzierter Thrombozytopenie Heparin-induzierte Thrombozytopenie Der Thrombozytenabbau kann durch immunologische Gründe (virale Infektion, Arzneimittel, Bindegewebe- oder lymphoproliferative Krankheiten, Bluttransfusionen) oder nichtimmunologische Krankheiten... Erfahren Sie mehr , Argatroban IV oder Fondaparinux s.c. zur Antikoagulation verwendet werden. Der Einsatz der neueren oralen Antikoagulanzien wird derzeit bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie untersucht, aber diese Medikamente scheinen nach Erholung der Thrombozyten sicher zu sein.

DieAufrechterhaltung der Antikoagulation ist angezeigt, um das Risiko der Gerinnselerweiterung oder Embolisation zu reduzieren und das Risiko neuer Gerinnselbildung zu reduzieren. Zu der Medikamentenauswahl zur Aufrechterhaltug der Antikoagulation gehören

Warfarin ist ein wirksames orales Langzeit-Antikoagulans, das seit Jahrzehnten eingesetzt wird, aber aus einer Reihe von Gründen sehr unpraktisch ist. Bei den meisten Patienten wird mit Warfarin am selben Tag wie mit der Heparin- (oder Fondaparinux) Therapie für anfängliche Antikoagulation begonnen. Die Heparin- (oder Fondaparinux) Therapie sollte sich mit der Warfarin-Therapie für mindestens 5 Tage überschneiden und bis die INR sich innerhalb des therapeutischen Bereichs (2,0 bis 3,0) für mindestens 24 h befindet.

Die Hauptnachteile von Warfarin sind die Notwendigkeit für die regelmäßige INR-Überwachung, mit häufigen Dosisanpassungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Ärzte, die Phenprocoumon verschreiben, sollten auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten achten. Bei einem Patienten, der Warfarin bekommt, sollte jedes neue Medikament kontrolliert werden.

Blutungen sind die häufigste Nebenwirkung einer Phenprocoumon-Behandlung; Patienten > 65 Jahre und solche mit Komorbiditäten (insbesondere Diabetes mellitus, kürzlich erlittener Myokardinfarkt, Hämatokrit < 30%, oder Kreatinin > 1,5 mg/dl) und einer Schlaganfall-Anamnese oder GI-Blutungen scheinen das größte Risiko zu haben. Blutungen können mit Vitamin-K 2,5 bis 10 mg IV oder p.o. und, in einem Notfall, mit Frischplasma oder einer neuen Konzentratformulierung (Prothrombinkomplex-Konzentrate), die Faktor II (Prothrombin), Faktor VII, Faktor IX, Faktor X, Protein C und Protein S enthält, rückgängig gemacht werden. Vitamin K kann eine Flushsymptomatik, lokalisierte Schmerzen und selten auch Anaphylaxie verursachen.

Warfarin-induzierte Nekrose, eine verheerende Komplikation der Warfarin-Therapie, kann bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie Heparin-induzierte Thrombozytopenie Der Thrombozytenabbau kann durch immunologische Gründe (virale Infektion, Arzneimittel, Bindegewebe- oder lymphoproliferative Krankheiten, Bluttransfusionen) oder nichtimmunologische Krankheiten... Erfahren Sie mehr auftreten, wenn mit Warfarin vor der Thrombozytenregeneration begonnen wurde. Aufgrund dieser Überlegungen und der Entwicklung von bequemen oralen Antikoagulanzien, ist es wahrscheinlich, dass die Verwendung von Warfarin im wesentlichen in den kommenden Jahren zurückgehen wird.

Die oralen Faktor Xa-Inhibitor Antikoagulantien Apixaban und Rivaroxaban können sowohl zur Anfangs- und Erhaltungs Antikoagulation verwendet werden (siehe Tabelle Orale Antikoagulanzien Orale Antikoagulanzien ). Diese Medikamente sind bequemer als Warfarin, da sie eine feste Dosierung haben, keine Laborüberwachung benötigen und weniger Arzneimittelwechselwirkungen aufweisen. In klinischen Studien waren Rivaroxaban (1, 2 Literatur zur Antikoagulation Lungenembolie, auch Lungenarterienembolie genannt, ist ein Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch Thromben, welche aus anderen Körperregionen stammen, typischerweise in den großen... Erfahren Sie mehr ), Apixaban (3 Literatur zur Antikoagulation Lungenembolie, auch Lungenarterienembolie genannt, ist ein Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch Thromben, welche aus anderen Körperregionen stammen, typischerweise in den großen... Erfahren Sie mehr ) und Edoxaban (4 Literatur zur Antikoagulation Lungenembolie, auch Lungenarterienembolie genannt, ist ein Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch Thromben, welche aus anderen Körperregionen stammen, typischerweise in den großen... Erfahren Sie mehr ) bei der Verhinderung von rezidivierenden tiefen Venenthrombosen und Lungenembolie ebenso wirksam wie Warfarin (in Nicht-Unterlegenheitsanalysen). Eine Metaanalyse großer randomisierter kontrollierter Phase-III-Studien ergab, dass die Rate schwerer Blutungen, einschließlich intrakranieller Blutungen, mit oralen Faktor-Xa-Inhibitor-Antikoagulanzien signifikant niedriger war als mit Warfarin (5 Literatur zur Antikoagulation Lungenembolie, auch Lungenarterienembolie genannt, ist ein Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch Thromben, welche aus anderen Körperregionen stammen, typischerweise in den großen... Erfahren Sie mehr ). Ein weiterer Vorteil sowohl von Rivaroxaban als auch von Apixaban besteht darin, dass die Dosierungen (einmal täglich 10 mg Rivaroxaban oral und 2-mal täglich 2,5 mg Apixaban oral) gesenkt werden können, nachdem die Patienten 6–12 Monate lang behandelt wurden.

Edoxaban erfordert die Verabreichung von initialem Heparin oder niedermolekularem Heparin nach 5 bis 10 Tagen.

Der direkte Thrombininhibitor Dabigatran kann auch für die Aufrechterhaltung der Antikoagulation verwendet werden. Wie bei Edoxaban sind 5 bis 10 Tage Behandlung mit unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin erforderlich, bevor Dabigatran eingesetzt werden kann. Klinisch relevante Blutungen waren mit Dabigatran niedriger als mit Warfarin. Der Einsatz von Dabigatran als Erhaltungstherapie hat die gleichen Vor- und Nachteile wie der Einsatz von Faktor-Xa-Inhibitoren.

Die Notwendigkeit einer anfänglichen Heparinbehandlung vor der Verabreichung von Edoxaban oder Dabigatran spiegelt die Art und Weise wider, wie die klinischen Studien durchgeführt wurden.

Subkutanes niedermolekulares Heparin wird vor allem bei Hochrisikopatienten mit Krebserkrankungen oder bei Patienten mit rezidivierender PE trotz anderer Antikoagulanzien eingesetzt. Aktuelle Daten (SELECT-D-Studie) legen nahe, dass Rivaroxaban bei Krebspatienten wirksam ist (6 Literatur zur Antikoagulation Lungenembolie, auch Lungenarterienembolie genannt, ist ein Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch Thromben, welche aus anderen Körperregionen stammen, typischerweise in den großen... Erfahren Sie mehr ).

Aspirin wurde für eine langfristige Erhaltungstherapie untersucht. Es scheint wirksamer zu sein als als ein Placebo, aber weniger wirksam als die anderen verfügbaren Antikoagulanzien. Rivaroxaban, 10 mg einmal täglich, hat sich bei der Reduzierung von rezidivierenden tiefen Venenthrombosen/Lungenembolie als wirksamer erwiesen, ist jedoch bei Patienten, die bereits 6 bis 12 Monate lang mit Antikoagulation behandelt wurden, genauso sicher wie Aspirin (7 Literatur zur Antikoagulation Lungenembolie, auch Lungenarterienembolie genannt, ist ein Verschluss einer oder mehrerer Pulmonalarterien durch Thromben, welche aus anderen Körperregionen stammen, typischerweise in den großen... Erfahren Sie mehr ).

Die Dauer der Erhaltung der Antikoagulation bei einer LE ist abhängig von einer Vielzahl von Faktoren (z. B. Risikofaktoren für LE, Blutungsrisiko) und kann von 3 Monaten bis zu einer lebenslangen Therapie reichen. Patienten mit vorübergehenden Risikofaktoren (z. B. Immobilisation, kürzliche Operation, Trauma) benötigen nur eine dreimonatige Behandlung. Patienten mit LE ohne erkennbare Ursache, diejenigen mit anhaltenden Risikofaktoren für LE (z. B. Krebs, thrombophilie Störung) und solche mit wiederkehrender LE könnten von lebenslanger Antikoagulation profitieren, sofern das Blutungsrisiko gering oder mäßig ist. Bei vielen Patienten ist der Grad des Risikos weniger klar (z. B. bei einem geringfügigen Auslöser wie einem 4-stündigen Flug); für sie kann die Dosierung von Rivaroxaban oder Apixaban nach 6 Monaten verringert werden, anstatt sie zu abzusetzen.

Risikofaktoren für Blutungen sind

Geringes Risiko für Blutungen wird definiert als keine Risikofaktoren, mäßiges Risiko für Blutungen als ein Risikofaktor, und ein hohes Risiko für Blutungen wird definiert als zwei oder mehr Risikofaktoren.

Wie oben beschrieben, kann nach 6-monatiger Behandlung mit Rivaroxaban oder Apixaban eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden.

Eine systemische thrombolytische Therapie mit Alteplase (tissue plasminogen activator [tPA]), ermöglicht nichtinvasiv die rasche Wiederherstellung des pulmonalen Blutflusses, wird jedoch kontrovers diskutiert, da die positiven Langzeiteffekte den Blutungsrisiken nicht deutlich überlegen sind. Unabhängig davon sind sich die meisten Experten einig, dass die systemische Thrombolyse bei Patienten mit hämodynamischen Beeinträchtigung durchgeführt werden sollte, insbesondere wenn diese schwerwiegend ist. Obwohl keine einzige prospektive randomisierte Studie der systemischen Thrombolyse ein verbessertes Überleben bei Patienten mit submassiver LE gezeigt hat, empfehlen einige Experten Thrombolytika, insbesondere bei Patienten, die auch zahlreiche oder großen Gerinssel, sehr schwere RV-Dysfunktion, markante Tachykardie, deutliche Hypoxämie und anderen damit verbundenen Befunde wie Restgerinnsel im Bein, positive Troponin-Werte und/oder erhöhte BNP-Werte aufweisen. Andere behalten die Thrombolyse nur Patienten mit ausgedehnter Hochrisiko-LE vor. Streptokinase und Urokinase werden im Allgemeinen nicht mehr eingesetzt.

Absolute Kontraindikationen für Thrombolytika sind:

Relative Kontraindikationen:

Mit Ausnahme bei gleichzeitigen Hirnblutung wird die Thrombolyse manchmal bei Patienten mit massiver LE durchgeführt, die eine "absolute Kontraindikation" für eine solche Therapie besitzen, wenn ansonsten der Tod wahrscheinlich ist. Bei Patienten mit relativen Kontraindikationen, hängt die Entscheidung, ob systemische Thrombolytika gegeben werden, von individuellen Patientenfaktoren ab.

In den USA wird Alteplase (tPA) zur systemischen Thrombolyse eingesetzt (siehe Tabelle Regime für die systemische Thrombolyse Therapien für systemische Thrombolyse ). Streptokinase und Urokinase werden bei akuter Lungenembolie nicht mehr eingesetzt.

In den USA wird Heparin, wenn systemische Thrombolytika gegeben werden, üblicherweise nach der Anfangsdosis gestoppt. In Europa jedoch wird Heparin häufig weitergegeben, und es gibt keine eindeutige Bestimmung, welches Verfahren zu bevorzugen ist. Das Blutungsrisiko sollte berücksichtigt werden.

Treten Blutungen auf, können diese mit Kryopräzipitaten oder FFP behandelt werden. Erreichbare Gefäßzugangsstellen, die bluten, können komprimiert werden. Das Potenzial für Blutungen nach der systemischen Thrombolyse hat zu einer verstärkten Umsetzung der Katheter-Thrombolyse geführt, weil viel niedrigeren Dosen von Thrombolytika eingesetzt werden.

Bei der kathetergeführten LE-Therapie (Thrombolytika, Embolektomie) werden Katheter in den Lungenarterien zur Unterbrechung und/oder Lyse der Gerinnsel eingesetzt. Sie wird eingesetzt, um eine massive LE zu behandeln. Indikationen für die Behandlung von submassiver PE entwickeln sich weiter. Bisherige Untersuchungen, einschließlich der prospektiven, randomisierten klinischen Studien haben gezeigt, dass dieser Ansatz zu einem verbesserten RV/LV-Verhältnis in 24 h führt im Vergleich zu einer Antikoagulation allein. Weitere Ergebnisse und die Sicherheit der katheterbasierten Therapie im Vergleich zur systemischen Thrombolyse werden derzeit untersucht.

In catheter-based PE thrombolytic therapy, the pulmonary arteries are accessed via a typical right-heart catheterization/pulmonary arteriography procedure, and thrombolytics are delivered directly to large proximal emboli via the catheter. Die am häufigsten untersuchte Technik nutzt Hochfrequenz-, Niedrigenergie-Ultraschall, um die Zuführung der Thrombolytika zu erleichtern. Ultraschall beschleunigt den thrombolytischen Prozess durch Disaggregation der Fibrinstränge und die Erhöhung der Durchlässigkeit von lytischen Arzneimittels in das Gerinnsel. Die Standarddosierung betrug 20–24 mg tPA über 15 oder mehr Stunden, aber in jüngster Zeit hat sich gezeigt, dass auch niedrigere Dosierungen und kürzere Anwendungszeiten mit dieser Technik wirksam sind.

Andere Gerinnsel-Extraktionstechniken beinhalten kathetergeführte Vortex-Saug-Embolektomie, manchmal in Kombination mit extrakorporalem Bypass. Die kathetergeführte Vortex-Suction-Embolektomie unterscheidet sich von systemischer Thrombolyse und katheterbasierter LE-Thrombolyse dadurch, dass ein größerer Führungskatheter erforderlich ist und Blut, das abgesaugt wird, zurück in eine Vene (normalerweise femoralis) geleitet werden muss. Ptienten mit venösen kavalen, rechtsatrialen oder rechtsventrikulären Transit-Thromben sind die besten Kandidaten. Die Lungenarterien sind mit den derzeitigen Geräten schwer zugänglich. Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) kann als Rettungsverfahren bei schwer kranken Patienten mit akuter LE eingesetzt werden, unabhängig davon, welche anderen Therapien durchgeführt werden. Weitere kleinere Absauggeräte werden derzeit untersucht.

Eine operative Thrombektomie ist den LE-Patienten vorbehalten, die trotz unterstützender Maßnahmen hypotonisch sind (persistierender systolischer RR ≤ 90 mmHg nach Infusionstherapie und Oxygen oder wenn eine Vasopressortherapie erforderlich sind) oder am Rande eines Herz- oder Atemstillstandes stehen. Eine chirurgische Embolektomie sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine Thrombolyse kontraindiziert ist; in solchen Fällen kann eine kathetergeführte Wirbel-Embolektomie ebenfalls berücksichtigt werden und in Abhängigkeit von lokalen Ressourcen und Know-how, vor der chirurgischen Embolektomie durchgeführt werden. Die chirurgische Embolektomie scheint das Überleben von Patienten mit ausgedehnter LE zu erhöhen, steht aber nicht flächendeckend zur Verfügung. Wie bei einer kathetergeführten Thrombose/Gerinnsel-Extraktion hängt die Entscheidung zur Durchführung einer Embolektomie und die Wahl der Technik hängen von den örtlich zur Verfügung stehenden Möglichkeiten und der Expertise ab.

Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) wurde zunehmend bei katastrophaler akuter Lungenembolie eingesetzt, wenn die Thrombolyse kontraindiziert ist oder fehlgeschlagen ist. Die ECMO kann als Brücke zur chirurgischen Embolektomie oder zur kathetergesteuerten Therapie dienen, oder sie kann durch Antikoagulation allein Zeit für Verbesserungen gewinnen.

Prävention von Lungenembolieen bedeutet Prävention der tiefen Venenthrombose (TVT); die Notwendigkeit hängt vom Risikoprofil des Patienten ab, darunter

Bettlägerige Patienten und Patienten, die sich Operationen unterziehen, insbesondere orthopädischen Eingriffen, profitieren von einer Prophylaxe, und die meisten dieser Patienten können vor der Entstehung eines Thrombus identifiziert werden (siehe Tabelle Risikofaktoren für Thrombose Risikofaktoren für Thrombose ). Prophylaktische Medikamente umfassen niedrigdosiertes unfraktioniertes Heparin, Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, Warfarin, Fondaparinux, orale Antikoagulanzien (z. B. Rivaroxaban, Apixaban) komprimierende Hilfsmittel und AT-Strümpfe (Antithrombose-Strümpfe).

Die Wahl des Medikaments oder Hilfsmittels hängt von unterschiedlichen Faktoren ab, einschließlich der Patientengruppe, der bestehenden Risiken, Kontraindikationen (z. B. Blutungsrisiko), relativen Kosten und der Anwendbarkeit. Die American College of Chest Physicians hat umfassende evidenzbasierte Empfehlungen zur Prophylaxe von akuter TVT veröffentlicht, einschließlich der Dauer der Prophylaxe bei operierten und nicht-operierten Patienten und während der Schwangerschaft (The American College of Chest Physicians Guidelines on Prevention of Thrombosis) . Die Notwendigkeit einer Prophylaxe wurde bei zahlreichen Patientengruppen untersucht.

Die Art der Operation sowie patientenspezifische Faktoren bestimmen das Risiko einer TVT. Zu den unabhängigen Risikofaktoren gehören

Der Caprini-Score wird häufig für die Risikostratifizierung von TVT und die Bestimmung der Notwendigkeit einer TVT-Prophylaxe bei Operationspatienten verwendet (siehe Tabelle Risikofaktoren für Thrombose Risikofaktoren für Thrombose ).

Die Notwendigkeit einer TVT-Prophylaxe basiert auf dem Risikobewertungsscore (siehe Tabelle Prophylaxe basierend auf dem Caprini-Score Prophylaxe basierend auf dem Caprini-Score ). Geeignete Vorsorgemaßnahmen, die von einer raschen ambulanten Behandlung bis zur Gabe von Heparin reichen, hängen vom gesamten Score ab.

Die medikamentöse Therapie, um eine TVT zu verhindern beginnt in der Regel nach der Operation, um intraoperative Blutungen zu verhindern. Jedoch ist eine präoperative Prophylaxe auch effektiv

Bei allgemeinen Chirurgiepatienten wird eine niedrige Dosis unfraktioniertes Heparin gegeben in Dosierungen von 5000 Einheiten subkutan alle 8 bis 12 h für 7 bis 10 Tage oder bis der Patient vollständig mobil ist. Immobilisierte Patienten, die nicht operiert werden, sollten 5000 I.E. subkutan alle 8 bis 12 h erhalten, bis zur vollständigen Mobilisierung.

Die Dosierung vonHeparin mit niedrigem Molekulargewicht zur TVT-Prophylaxe Vorbeugung Die tiefe Venenthrombose (TVT) führt zu einem Blutgerinnsel in einer tiefen Beinvene einer Extremität (üblicherweise Ober- oder Unterschenkel) oder im Becken. Eine TVT ist die führende Ursache... Erfahren Sie mehr hängt vom speziellen Medikament ab (Enoxaparin, Dalteparin, Tinzaparin). Heparine mit niedrigem Molekulargewicht sind mindestens so effektiv zur Verhinderung einer TVT und LE wie eine niedrige Dosis von unfraktioniertem Heparin.

Fondaparinux 2,5 mg subkutan 1-mal täglich ist für orthopädische Chirurgie und in einigen anderen Situationen ebenso effektiv wie niedermolekulares Heparin. Es ist ein selektiver Inhibitor von Faktor Xa.

Phenprocoumon ist in der Regel wirksam und sicher in einer Dosierung von 2–5 mg p.o. 1-mal täglich oder in der Dosierung, mit der eine INR von 2–3 erreicht wird bei Patienten, die einen kompletten Hüft- oder Knieersatz erhalten haben. Es wird immer noch von einigen orthopädischen Chirurgen zur Prophylaxe bei diesen Patienten verwendet, wird aber zunehmend durch den Einsatz von neueren oralen Antikoagulantien verdrängt.

Rivaroxaban, ein oraler Faktor-Xa-Inhibitor, wird zur Vorbeugung von akuter TVT/PE bei Patienten mit Knie-oder Hüftgelenksersatz verwendet. Die Dosierung beträgt 10 mg p.o. 1-mal täglich. Seine Verwendung bei anderen Patienten (chirurgische und nicht-chirurgische) wird derzeit untersucht.

Apixaban, ein oraler Faktor-Xa-Inhibitor, wird auch für die Prävention von akuter TVT/PE bei Patienten mit Knie-oder Hüftgelenksersatz verwendet. Die Dosis beträgt 2,5 mg p.o. 2-mal täglich. Wie bei Rivaroxaban, wird seine Verwendung bei anderen Patienten derzeit untersucht.

Vena-cava-Filter, intermittierende pneumatische Kompression (auch bekannt als apparative intermittierende Kompression) und abgestufte Kompressionsstrümpfe können in Kombination mit Medikamenten verwendet werden, um eine Lungenembolie zu verhindern. Ob diese Mittel alleine oder in Kombination verwendet werden, hängt von der speziellen Indikation ab.

Ein Vena-cava-Filter kann dazu beitragen, eine Lungenembolie bei Patienten mit einer tiefen Beinvenenthrombose zu verhindern, doch kann die Platzierung eines Filters das Risiko langfristiger Komplikationen bergen. Die Vorteile überwiegen die Risiken, wenn eine zweite LE als lebensbedrohlich prognostiziert wird; dennoch sind nur wenige klinische Daten verfügbar. Ein Filter wird am deutlichsten bei Patienten aufgezeigt, die folgendes aufweisen:

Weil sich venöse Kollateralen entwickeln können und dadurch den Emboli ermöglicht wird, die VCF zu umgehen und weil Filter gelegentlich thrombosieren, können Patienten mit rezidivierender TVT oder nicht änderbaren Risikofaktoren für TVT trotzdem eine Antikoagulation benötigen. Ein VCF wird über eine Katheterisierung einer Jugular- oder Femoralvene in der Vena cava inferior gerade unterhalb der Nierenvenen positioniert. Die meisten VCFs sind abnehmbar. Gelegentlich löst sich ein Filter und kann in das venöse Bett wandern, auch zum Herzen, und muss entfernt oder ersetzt werden. Ein Filter kann auch thrombosiert werden, was zu einer bilateralen venösen Stauung in den Beinen (einschließlich akuter Phlegmasia coerulea dolens), Unterkörper-Ischämie und akutem Nierenverletzung führt.

Die Iintermittierende pneumatische Kompression (IPK) mit SCDs bewirkt eine rhythmische externe Kompression der Beine oder der Beine und Hüfte. Sie ist wirksamer zur Prävention von Wadenthrombosen als von proximalen TVTs. Es reicht nicht als alleinige Prophylaxe nach Hüft- oder Kniegelenkersatz aus, wird aber oft bei Niedrigrisiko-Patienten nach anderen Arten von Operationen verwendet oder bei erkrankten Patienten, die ein niedriges Risiko für eine TVT oder ein hohes Risiko für Blutungen besitzen. Die IPK kann bei immobilisierten Patienten, die aufgrund einer unzureichenden Präventionstherapie bereits eine okkulte TVT entwickelt haben, theoretisch eine LE auslösen.

Angepasste elastische Kompressionsstrümpfen sind wahrscheinlich weniger wirksam als eine externe pneumatische Kompression der Beine, aber eine systematische Meta-Analyse zeigt auf, dass sie das Auftreten einer TVT bei postoperativen Patienten in der Kontrollruppe, von 26% auf 13% reduziert haben.

Nach chirurgischen Eingriffen mit einer hohen Inzidenz von TVT/PE wird eine niedrige Dosis unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin, oder eine angepasste Dosis Warfarin empfohlen.

Nach orthopädischen Operationen der Hüfte oder des Knies, sind weitere Optionen die neueren oralen Antikoagulanzien, Rivaroxaban und Apixaban. Diese Medikamente sind sicher und wirksam und erfordern keine Labortests, um den Antikoagulationsspiegel zu überwachen, wie es bei Warfarin notwendig ist.

Bei einer Hüftendoprothetik, sollten Patienten Antikoagulantien für weitere 35 Tage nach der Operation nehmen. Bei ausgewählten Patienten mit einem sehr hohen Risiko von sowohl TVT/LE als auch Blutungen gilt der temporäre Einsatz eines VCF als prophylaktische Option.

Ein hohes Risiko für TVT/LE tritt auch bei Patienten auf, die sich elektiven neurochirurgischen Eingriffen unterziehen, sowie bei Patienten mit akuten Rückenmarkverletzungen und Polytraumata. Obwohl bei den Patienten mit neurichirurgischen Eingriffen aufgrund der Befürchtung von intrakraniellen Blutungen physikalische Maßnahmen (SCDs und AT-Strümpfe) verwendet werden, scheint NMH eine akzeptable Alternative zu sein. Bei Hochrisikopatienten kann die Kombination von SCDs und niedermolekularem Heparin effektiver sein, als nur eine der beiden Maßnahme allein. Eine begrenzte Datenlage unterstützt die Kombination von SCDs, elastischen Kompressionsstrümpfen und niedermolekularem Heparin bei Patienten mit Rückenmarkverletzungen oder bei Polytrauma. Bei Patienten mit sehr hohem Risiko kann ein temporärer VCF in Betracht gezogen werden.

Bei akut erkrankten Patienten, kann eine niedrige Dosis unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux gegeben werden. SCDs, AT-Strümpfe, oder beide können bei vorliegenden Kontraindikationen einer Antikoagulanzientherapie angewandt werden. Bei ischämischen Schlaganfallpatienten eignen sich niedrige Dosen von unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin; SCD, AT-Strümpfe, oder beide können von Vorteil sein.