Ein solitärer Lungenrundherd ist eine diskrete Läsion mit einem Durchmesser < 3 cm Durchmesser, der komplett von Lungenparenchym umgeben wird (d. h. sie berührt nicht das Hilum, das Mediastinum oder die Pleura) und nicht von Atelektasen oder einem Pleuraerguss begleitet wird.
Ein Lungenknoten ist eine fokale, deutlich abgrenzbare radiologische Verdichtung mit einer Größe von < 3 cm, die vollständig von Lungengewebe umgeben ist. In den Vereinigten Staaten werden jährlich bei etwa 1,6 Millionen Patienten zufällig Lungenknoten entdeckt (1). Die Untersuchung eines Mediastinaltumors wird an anderer Stelle diskutiert.
Solitäre Lungenrundherde sind meist Zufallsbefunde, wenn aus anderen Gründen ein CT oder eine Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt wird, oder bei der Lungenkrebsvorsorge. Sie sind in etwa 30 % der Thorax-CT-Scans sichtbar (1). Weichteilverschattungen nicht pulmonalen Ursprungs, die durch Brustwarzenschatten, Warzen, kutane Knoten und Knochenanomalien verursacht werden, können auf der Röntgen-Thoraxaufnahme oft mit einem Lungenrundherd verwechselt werden.
Allgemeiner Hinweis
1. Mazzone PJ, Lam L: Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA 327(3):264–273, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24287
Ätiologie solitärer Lungenrundherde
Solitäre Lungenrundherde haben viele Ursachen (siehe Tabelle ). Auch wenn dies klinisch gesehen am wichtigsten ist, sollte beachtet werden, dass die Wahrscheinlichkeit einer Bösartigkeit bei allen Knoten < 6 mm unter 1 % und bei Knoten zwischen 6 und 8 mm bei 1 bis 2 % liegt (1). Davon variieren die häufigsten durch Alter und Risikofaktoren, aber in der Regel sind:
Granulome
Pneumonie
Bronchogene Zysten
Ursachen solitärer Lungenrundherde
Grund | Beispiele |
|---|---|
Maligne Ursachen* | |
Primärer Lungenkrebs | Adenokarzinom Kleinzelliges Karzinom |
Metastasierender Krebs | Sarkom |
Nichtmaligne Ursachen | |
Autoimmunkrankheiten | |
Benigne Tumoren | Fibrom Hamartom Lipom |
Granulomatöse Infektion | Atypische Mykobakterieninfektion |
Infektion | Bakterieller Abszess Dirofilariasis (Hundeherzwurminfektion) Echinococcus-Zyste Infektion mit Pneumocystis jirovecii |
(Pulmonale vaskuläre Anomalien) | Kavernöses Angiom Hämangiom Pulmonale arteriovenöse Missbildung Pulmonale Telangiectasis |
Andere | Bronchialzyste Hämatom Intrapulmonale Lymphknoten Abgekapselte Flüssigkeit Mukoide Einlagerung Abgerundete Atelektase |
*Die Wahrscheinlichkeit maligner Ursachen steigt mit zunehmendem Alter. | |
Hinweis zur Ätiologie
1. Mazzone PJ, Lam L: Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA 327(3):264–273, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24287
Bewertung von solitären Lungenrundherden
Das primäre Untersuchungsziel besteht darin, Krebs und aktive Infektionen zu diagnostizieren. Zu diesem Zweck wurden mehrere Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften entwickelt (1, 2, 3); die Empfehlungen variieren auch je nach geografischer Region (4, 5, 6).
Anamnese
Die Anamnese kann Informationen liefern, die auf maligne und nichtmaligne Ursachen eines solitären Lungenrundherds hindeuten, und umfasst:
Aktueller oder zurückliegender Zigarettenkonsum
Frühere Krebserkrankung oder Autoimmunerkrankung
Berufliche Risikofaktoren für Krebs (z. B. Exposition gegenüber Asbest, Vinylchlorid, Radon)
Reisen oder leben in Gebiete(n) mit endemischen Mykosen oder eine hohe Prävalenz von Tuberkulose
Risikofaktoren für opportunistische Infektionen (z. B. HIV, Immunschwäche)
Fortgeschrittenes Alter, Rauchen und eine persönliche Anamnese von Krebs erhöhen alle die Wahrscheinlichkeit an Krebs zu erkranken und werden zusammen mit dem Durchmesser des Rundherdes zur Bestimmung von Likelihood-Quotienten für Krebs verwendet.
Körperliche Untersuchung
Eine gründliche körperliche Untersuchung kann Hinweise auf die Ätiologie (z. B. knotige Veränderungen oder Hautläsionen, die auf Krebs hindeuten) eines Lungenrundherdes erbringen, aber die Ursache nicht eindeutig klären.
Tests
Das Ziel der initialen Diagnostik besteht darin, das maligne Potential des solitären Lungenrundherdes einzuschätzen. Der erste Schritt ist eine Überprüfung der Übersichtsaufnahmen, daraufhin erfolgt dann in der Regel eine CT.
Radiologische Merkmale helfen, das maligne Potential eines solitären Lungenrundherdes zu definieren:
Die Wachstumsgeschwindigkeit wird, soweit vorhanden, durch Vergleiche mit früheren Röntgen- oder CT-Bildern ermittelt. Ein Rundherd, der in ≥ 2 Jahren kein Wachstum zeigt, ist als gutartig einzuschätzen. Hat sich das Volumen jedoch innerhalb von 21–400 Tagen verdoppelt, ist er mit großer Wahrscheinlichkeit maligne.
Eine Verkalkung deutet auf eine nichtmaligne Erkrankung hin, insbesondere wenn sie zentral (Tuberkulom, Histoplasmom), konzentrisch (ausgeheilte Histoplasmose) oder in Form eines Popcorns (Hamartom) auftritt.
Randbegrenzungen, die gezackt oder unregelmäßig (bogenförmig) sind, deuten mehr auf Krebs hin.
Durchmesser< 1,5 cm legen eine benigne Genese nahe, Durchmesser > 5,3 cm sind stark krebsverdächtig. Allerdings zählen Lungenabszess, Granulomatose mit Polyangiitis und Echinokokkuszyste zu den nichtmalignen Ausnahmen.
Die Lage im Oberlappen birgt ein höheres Malignitätsrisiko.
Diese Charakteristika sind manchmal auf dem Röntgenthoraxbild beurteilbar, meist wird jedoch ein CT benötigt. Darüber hinaus erlaubt ein CT auch eine bessere Abgrenzung pulmonaler von pleuralen Verschattungen. Bezüglich der Krebsdiagnostik besitzt das herkömmliche CT eine Sensitivität von 70% und eine Spezifität von 60%.
Die Hauptstütze der Diagnose von solitären Lungenrundherden ist die Intervallbildgebung. Die spezifischen Empfehlungen für die Bildgebung hängen von der Größe des Knotens und davon ab, ob es sich um einen glasigen, halbfesten oder festen Knoten handelt, sowie von individuellen Risikofaktoren (starkes Rauchen in der Vergangenheit, Asbestexposition, Lungenkrebs in der Familie, höheres Alter [1]).
Die Positronenemissionstomographie (PET) kann helfen, krebsartige und gutartige Knoten zu unterscheiden. Eine PET wird meistens eingesetzt, um Knötchen darzustellen, die eine mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit für Krebs besitzen. Zur Entdeckung von Krebs besitzt die PET eine Sensitivität von > 90% und eine Spezifität von ca. 78%. Die PET-Aktivität wird durch den standardisierten Aufnahmewert (SUV) von (18) F-2-deoxy-2-fluoro-D-Glucose (FDG) quantifiziert. SUV > 2,5 deutet auf, Krebs hin, während Knötchen mit SUV < 2,5 eher gutartig sind. Falsch-negative Ergebnisse sind wahrscheinlicher, wenn Knötchen < 8 mm sind. Metabolisch inaktive Tumoren führen zu falsch-negativen Untersuchungsergebnissen, während falsch-positive Ergebnisse bei verschiedenen infektiösen und entzündlichen Erkrankungen vorkommen können.
Kulturen können nützlich sein, wenn die Anamnese auf eine infektiöse Ursache (z. B. Tuberkulose, Kokzidioidomykose) als mögliche Diagnose hndeutet.
Zu den invasiven Testmöglichkeiten gehören:
CT-oder Ultraschall-gesteuerte transthorakale Punktion
Flexible Bronchoskopie
chirurgische Biopsie
Obwohl Krebserkrankungen durch Biopsie diagnostiziert werden können, besteht die definitive Behandlung in einer Resektion und so sollten sich Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit von Krebs mit einer resektablen Läsion einer chirurgischen Resektion unterziehen. Allerdings wird die bronchoskopisch- endobronchiale ultraschallgeführte mediastinale Lymphknotenbiopsie zunehmend genutzt und wird von einigen Experten als weniger invasive Methode zur Diagnose und Stadieneinteilung von Lungenkrebs empfohlen bevor Knoten operativ entfernt werden.
Eine transthorakale Punktion ist am besten für periphere Läsionen geeignet und ist besonders nützlich, wenn stark von infektiösen Ursachen ausgegangen wird, weil ein transthorakaler Zugang, im Gegensatz zur Bronchoskopie, die Möglichkeit einer Kontamination der Probe mit Organismen der oberen Atemwege vermeidet. Der Hauptnachteil der transthorakalen Punktion ist die Gefahr eines Pneumothorax, die etwa 10% beträgt.
Die flexible Bronchoskopie ermöglicht "endobronchial washing", "brushing", perkutane Nadelaspiration sowie transbronchiale Biopsie. Die Resultate sind besser bei größeren, zentral gelegeneren Läsionen, aber sehr erfahrene Chirurgen, die speziell entwickelte dünne Sichtgeräte benutzen, können erfolgreich eine Biopsie von peripheren Läsionen, die < 1 cm im Durchmesser sind, durchführen.
In Fällen, in denen Knoten durch diese weniger invasiven Methoden nicht erreicht werden, ist eine offene chirurgische Biopsie erforderlich.
Literatur zur Evaluierung
1. Christensen J, Prosper AE, Wu CC, et al: ACR Lung-RADS v2022: Assessment Categories and Management Recommendations. J Am Coll Radiol 21(3):473–488., 2024 doi:10.1016/j.jacr.2023.09.009
2. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al: Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 143(5 Suppl):e93S–e120S, 2013. doi:10.1378/chest.12-2351
3. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1):228–243, 2017. doi:10.1148/radiol.2017161659
4. Bai C, Choi CM, Chu CM, et al: Evaluation of Pulmonary Nodules: Clinical Practice Consensus Guidelines for Asia. Chest 150(4):877–893, 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.02.650
5. Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al: British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax 70 Suppl 2:ii1–ii54, 2015. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168
6. Lam S, Bryant H, Donahoe L, et al: Management of screen-detected lung nodules: A Canadian partnership against cancer guidance document. Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine 4(4):236–265, 2020. doi:10.1080/24745332.2020.1819175
Behandlung von solitären Lungenrundherden
Manchmal Operation
Manchmal Beobachtung
Wenn nur ein geringer Verdacht auf Krebs besteht, die Herde sehr klein (< 1 cm) sind, oder der Patient eine Resektion ablehnt oder Inoperabilität vorliegt, ist eine Beobachtung mittels serieller CT-Scans sinnvoll. Der Zeitpunkt und die Dauer von CT-Nachuntersuchungen hängen hauptsächlich von der Größe und Morphologie des Knotens ab (1). Andere Faktoren, die die Überwachungshäufigkeit beeinflussen, sind die Lage des Knotens, das Vorhandensein eines Emphysems oder einer Fibrose auf dem CT-Scan, Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Familiengeschichte und Tabakkonsum in der Vergangenheit (1).
Wird eine Krebserkrankung vermutet oder sind gutartige Erkrankungen unwahrscheinlich, sollte der Rundherd reseziert werden, es sei denn, die OP ist aufgrund einer schlechten Lungenfunktion, schwerer Begleiterkrankungen oder der Ablehnung durch den Patienten kontraindiziert.
Literatur zur Therapie
1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1):228–243, 2017. doi:10.1148/radiol.2017161659
