Kopf- und Halskrebs entwickeln sich jedes Jahre bei fast 65.000 Menschen in den USA. Mit Ausnahme von Haut- und Schilddrüsenkrebs handelt es sich bei Kopf- und Halstumoren in > 90% der Fälle um Plattenepithel- bzw. Epidermoidkarzinome; die meisten anderen sind Adenokarzinome, Sarkome und Lymphome.
Die häufigsten Lokalisierungen von Kopf- und Halskrebs sind
Larynx (einschließlich der Supraglottis, Glottis und Subglottis)
Mundhöhle (Zunge, Mundboden, harter Gaumen, Wangenschleimhaut und Kieferkämme)
Oropharynx (hintere und seitliche Rachenwände, Zungengrund, Mandeln und weicher Gaumen)
Weniger häufige Lokalisierungen umfassen den Nasenrachenraum, die Nasenhöhle und die Nasennebenhöhlen, Hypopharynx und die Speicheldrüsen.
Andere Stellen von Kopf- und Halstumoren sind
Die Inzidenz von Kopf- und Halskrebs steigt mit dem Alter. Obwohl die meisten Patienten zwischen 50 bis70 Jahre alt sind, steigt die Inzidenz bei jüngeren Patienten, die mit Krebserkrankungen (primär oropharyngeal) durch das humane Papillomavirus-Infektion (HPV) in Verbindung gebracht werden. Kopf-Hals-Karzinome treten bei Männern häufiger auf als bei Frauen, was zumindest teilweise darauf zurückzuführen ist, dass die Zahl der männlichen Raucher weiterhin höher ist als die der weiblichen Raucher, und dass eine orale HPV-Infektion bei Männern häufiger vorkommt.
Ätiologie von Kopf- und Halstumoren
Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten (85% oder mehr) mit Kopf- und Halstumoren finden sich in der Vorgeschichte Alkoholkonsum und/oder Rauchen. Personen, die über einen längeren Zeitraum viel Tabak und Alkohol konsumieren, haben ein 40-fach erhöhtes Risiko, ein Plattenepithelkarzinom zu entwickeln. Auch Schnupf- oder Kautabak, Sonnenlichtexposition, frühere Röntgenunteruchungen von Kopf und Hals, bestimmte Virusinfektionen, schlecht sitzende Zahnprothesen, chronische Candidiasis (Mundsoor) und unzureichende Mundhygiene werden als mögliche Risikofaktoren verdächtigt. Dass Mundkrebs vor allem in Indien verbreitet ist, könnte mit dem Kauen von Betelpfriemen (oder einer „paan“ genannten Mischung) zusammenhängen. Hauptursachen von Plattenepithelkarzinomen der Unterlippe sind Langzeit-Sonnenlichtexposition und Tabakkonsum.
Eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) ist mit dem Plattenepithelkarzinom des Kopfes und Halses, insbesondere dem Oropharynx-Krebs, assoziiert. Der Anstieg von HPV-assoziiertem Krebs hat einen Gesamtanstieg der Inzidenz von Mundrachenkrebs verursacht, für den aufgrund der Abnahme der Raucherzahlen in den vergangenen beiden Jahrzehnten ansonsten ein Rückgang zu erwarten gewesen wäre. Der Mechanismus der viralvermittelten Tumorgenese scheint sich von der tabakvermittelten zu unterscheiden.
Zu einem Schilddrüsenkarzinom und benignen oder malignen Speicheldrüsentumoren sind besonders Patienten prädisponiert, die früher wegen Akne bestrahlt wurden, und Patienten mit vermehrter Gesichtsbehaarung, Thymusvergrößerung, hypertrophischen Tonsillen oder Adenoiden.
Das Epstein-Barr-Virus spielt eine Rolle in der Pathogenese von nasopharyngealen Karzinomen, und Serummessungen bestimmter Epstein-Barr-Virus-Proteine können als Biomarker für ein Rezidiv fungieren.
Symptome und Beschwerden von Kopf- und Halstumoren
Das klinische Bild von Kopf- und Halskrebs hängt stark von der Lokalisation und dem Ausmaß des Tumor ab. Häufige Anfangsmanifestationen von Kopf-Hals-Tumoren umfassen
Eine asymptomatische Raumforderung am Hals
Schmerzhafte Schleimhautulzerationen
Sichtbare Schleimhautläsion (z. B, Leukoplakie, Erythroplakie)
Heiserkeit
Die nachfolgenden Symptome hängen von der Lage und dem Ausmaß des Tumors ab und umfassen unter anderem
Schmerzen
Parästhesien
Nervenlähmungen
Trismus
Halitosis
Ohrenschmerzen sind ein oft übersehenes Symptom, das in der Regel für ausstrahlende Schmerzen des Primärtumors steht. Gewichtsverlust, verursacht durch Essstörungen und Odynophagie, ist ebenfalls üblich.
Diagnose von Kopf- und Halstumoren
Klinische Abklärung
Biopsie
Bildgebende Untersuchungen und Endoskopie zur Abklärung des Ausmaßes der Erkrankung
Die beste Krebsfrüherkennungsmethode sind routinemäßige körperliche Untersuchungen (einschließlich gründlicher Mundinspektion), bevor Symptome auftreten. Kommerziell erhältliche Bürstenbiopsie-Kits helfen bei der Untersuchung auf orale Krebserkrankungen. Ungeklärte Kopf- und Halssymptome wie Halsschmerzen, Heiserkeit oder Otalgie, die > 2–3 Wochen anhalten, sollte eine Überweisung zu einem Spezialisten veranlassen, der in der Regel eine flexible Glasfaser-Laryngoskopie zur Evaluation von Larynx und Pharynx durchführt.
Eine endgültige Diagnose erfordert in der Regel eine bioptische Abklärung. Eine Feinnadelpunktion wird bei einer Raumforderung des Halses eingesetzt; sie ist gut verträglich, genau und hat im Gegensatz zu einer offenen Biopsie keine Auswirkungen auf die zukünftigen Behandlungsmöglichkeiten. Orale Läsionen werden mit einer Inzisionsbiopsie oder einer Bürstenbiopsie ausgewertet. Nasopharyngeale, oropharyngeale oder laryngeale Läsionen werden endoskopisch biopsiert.
Bildgebende Verfahren (CT, MRT oder PET/CT) werden durchgeführt, um bei der Bewertung des Ausmaßes des Primärtumors, der Beteiligung benachbarter Strukturen und der Ausbreitung in die zervikalen Lymphknoten zu helfen.
Staging von Kopf- und Halstumoren
Die Stadieneinteilung (Staging) von Kopf- und Halstumoren richtet sich nach Größe und Sitz des Primärtumors (T), Anzahl und Größe der Halslymphknotenmetastasen (N) sowie vorhandenen Fernmetastasen (M) (1, 2). Beim Oropharynxkarzinom wird auch der HPV-Status berücksichtigt. Notwendige Voraussetzung für das Tumorstaging sind meist bildgebende Verfahren wie CT und/oder MRT und häufig PET.
Das klinische Staging (cTNM) basiert auf den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung und der vor der Operation durchgeführten Tests. Das pathologische Staging (pTNM) basiert auf den pathologischen Eigenschaften des Primärtumors und der Anzahl der bei der Operation gefundenen positiven Knoten.
Die extranodale Ausdehnung wird in die "N" -Kategorie für metastasierenden Krebs in Halsknoten aufgenommen. Die klinische Diagnose einer extranodalen Ausdehnung basiert auf dem Nachweis einer groben extranodalen Ausdehnung bei der körperlichen Untersuchung zusammen mit bildgebenden Untersuchungen, die den Befund bestätigen. Die pathologische extranodale Ausdehnung ist definiert als histologischer Nachweis eines Tumors in einem Lymphknoten, der sich durch die Lymphknotenkapsel in das umgebende Bindegewebe erstreckt, mit oder ohne assoziierte Stromareaktion.
Literatur zum Staging
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
2. Cramer JD, Reddy A, Ferris RL, et al: Comparison of the seventh and eighth edition American Joint Committee on Cancer oral cavity staging systems. Laryngoscope, 128(10):2351-2360, 2018. doi: 10.1002/lary.27205
Prognose für Kopf- und Halstumoren
Die Prognose für Kopf- und Halskrebs variiert stark in Abhängigkeit der Tumorgröße, der primären Lokalisierung, der Ätiologie sowie der Anwesenheit regionaler oder distaler Metastasen. Generell ist die Prognose bei einer frühzeitigen Diagnose und einem rechtzeitigen Therapiebeginn mit geeigneten Mitteln günstig.
Kopf- und Halskrebs treten zunächst lokal auf und metastasieren dann zu den regionalen zervikalen Lymphknoten. Die Verbreitung in die regionalen Lymphgefäße hängt teilweise mit der Tumorgröße, seinem Ausmaß und seiner Aggressivität zusammen und verringert das Überleben insgesamt um fast die Hälfte. Fernmetastasen (am häufigsten in der Lunge) treten oft erst später auf, in der Regel bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorstadien. Fernmetastasen reduzieren das Überleben beträchtlich und sind beinahe immer unheilbar.
Eine fortgeschrittene lokale Erkrankung (ein Kriterium für das fortgeschrittene T-Stadium) mit einer Invasion in Muskel-, Knochen- oder Knorpelgewebe verringert die Heilungsrate ebenfalls signifikant. Eine perineurale Ausbreitung, die sich in Schmerzen, Lähmungen oder Taubheit zeigt, deutet auf einen sehr aggressiven Tumor hin, der mit Lymphknotenmetastasen assoziiert ist und eine ungünstigere Prognose hat als eine ähnliche Läsion ohne perineurale Invasion.
Mit der richtigen Therapie können in Stadium I 5-Jahres-Überlebensraten von 90%, in Stadium II von 75–80%, in Stadium III von 45–75% und in manchen Krebsstadien IV bis zu 50% erreicht werden. Die Überlebensraten variieren stark je nach der primären Lokalisation und Ätiologie. Kehlkopfkrebs im Stadium I hat eine ausgezeichnete Überlebensrate im Vergleich zu anderen Lokalisationen. Durch HPV hervorgerufener Oropharyngealkrebs scheint eine wesentlich bessere Prognose zu haben als Oropharyngealkrebs, der durch Tabak oder Alkohol verursacht wurde. Da sich die Prognosen von HPV-positivem und HPV-negativem Oropharyngealkrebs voneinander unterscheiden, sollten alle Tumoren des Mundrachenraums routinemäßig auf HPV getestet werden.
Behandlung von Kopf- und Halstumoren
Operation und/oder Strahlentherapie
Gelegentlich Chemotherapie
Die Hauptbehandlungsmaßnahmen für Kopf- und Halskrebs sind operative Eingriffe und Strahlenbehandlung. Diese Modalitäten können alleine oder in Kombination sowie auch mit oder ohne Chemotherapie eingesetzt werden. Viele Tumoren sprechen unabhängig von der Lokalisation etwa gleich gut auf eine Operation oder auf eine Strahlentherapie an, weshalb für die Therapiewahl andere Faktoren (z. B. Präferenzen des Patienten) oder lokalisationsspezifische Morbidität ausschlaggebend sein können.
Für bestimmte Lokalisationen besteht jedoch eine eindeutige Überlegenheit einer Modalität. Beispielsweise eignet sich eine Operation besser für Erkrankungen in frühen Stadien, die in der Mundhöhle auftreten, da die Strahlentherapie eine mandibuläre Osteoradionekrose verursachen kann. Endoskopische Chirurgie wird immer häufiger angewandt; bei ausgewählten Kopf- und Halstumoren zeigt sie Heilungsraten, die mit denen bei offener Chirurgie oder Bestrahlung vergleichbar oder besser sind, wobei ihre Morbidität deutlich geringer ist. Endoskopische Ansätze werden am häufigsten für Kehlkopfoperationen eingesetzt und in der Regel wird ein Laser genutzt, um die Schnitte zu machen. Endoskopische Ansätze werden auch bei der Behandlung ausgewählter sinonasaler Tumoren eingesetzt.
Fällt die Entscheidung für eine Radiatio als Primärtherapie, werden Primärtumor und Halslymphknoten – manchmal beidseitig – bestrahlt. Die Behandlung der Lymphgefäße, sei es durch Bestrahlung oder Operation, wird durch die primäre Lokalisation, histologische Kriterien und das Risiko von Lymphknotenmetastasen bestimmt. Läsionen im Frühstadium benötigen oft keine Behandlung der Lymphknoten, während dies bei fortgeschrittenen Läsionen der Fall ist. Kopf- und Halslokalisationen, die reich an Lymphgefäßen sind (z. B. Mund-Rachenraum, Supraglottis) erfordern in der Regel unabhängig vom Tumorstadium eine Bestrahlung der Lymphknoten, während Lokalisationen mit weniger Lymphgefäßen (z. B. Kehlkopf) für Erkrankungen im Frühstadium in der Regel keine Bestrahlung der Lymphknoten erfordern. Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) sendet die Strahlung an einen sehr spezifischen Bereich, was möglicherweise negative Nebenwirkungen reduzieren kann, ohne die Tumorkontrolle einzuschränken.
Die fortgeschrittene Erkrankung (Stadium III und IV) erfordert oft eine multimodale Behandlung unter Einschluss von chemotherapeutischer Kombinationstherapie, Strahlentherapie und Chirurgie. Die Invasion in Knochen oder Knorpel macht eine chirurgische Resektion des Primärtumors und meist auch der regionalen Lymphknoten erforderlich wegen der hohen Gefahr einer Streuung über die Lymphbahn. Wenn die primäre Lokalisation chirurgisch behandelt wird, erfolgt anschließend eine postoperative Bestrahlung der Lymphknoten, sofern Hochrisikomerkmale, wie z. B. mehrere von Krebs befallene Lymphknoten oder eine extrakapsuläre Ausdehnung, vorhanden sind. Da bestrahltes Gewebe schlechter heilt, wird die postoperative einer präoperativen Radiatio vorgezogen.
Jüngste Studien haben gezeigt, dass eine zusätzliche Chemotherapie neben der adjuvanten Strahlentherapie des Halses die regionale Krebskontrolle und das Überleben verbessert. Dieser Ansatz verursacht jedoch beträchtliche adverse Nebenwirkungen, wie etwa verstärkte Dysphagie and Knochenmarksuppression; daher ist die Entscheidung für eine zusätzliche Chemotherapie sorgfältig abzuwägen.
Ein fortgeschrittenes Plattenepithelkarzinomen ohne knöcherne Invasion wird oft mit gleichzeitiger Chemo- und Strahlentherapie behandelt. Obwohl als organschonend empfohlen, verdoppelt die kombinierte Strahlen-Chemotherapie die akute Toxizitätsrate, insbesondere für schwere Dysphagie. Radiatio allein kann eingesetzt werden bei geschwächten Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung, die die Folgeerscheinungen der Chemotherapie nicht tolerieren und ein zu hohes Risiko für eine Vollnarkose aufweisen.
Eine Chemotherapie wird beinahe nie als Primärbehandlung zur Heilung angewandt. Eine primäre Chemotherapie bleibt chemosensiblen Tumoren wie dem Burkitt-Lymphom oder Patienten mit ausgedehnter Metastasierung (z. B. Leber- oder Lungenbefall) vorbehalten. Zur Palliativbehandlung von Schmerzen oder zur Tumorverkleinerung bei Patienten, die nicht mit anderen Methoden behandelt werden können, eignen sich Medikamente wie Cisplatin, Fluorouracil, Bleomycin und Methotrexat. Das Ansprechen kann anfänglich gut sein, aber es ist nicht von Dauer, und der Krebs kehrt beinahe immer zurück. Gezielte Arzneimittel wie Cetuximab werden zunehmend für ausgewählte Patienten anstelle von herkömmlichen Chemotherapeutika verwendet, die Wirksamkeitsdaten sind jedoch bisher begrenzt.
Weil die Behandlung von Kopf- und Halskrebs so komplex ist, ist eine multidisziplinäre Behandlungsplanung unerlässlich. Im Idealfall sollte jeder Patient von einem Expertenteam, das sich aus Vertretern aller behandelnder Disziplinen zusammensetzt, gemeinsam mit Radiologen und Pathologen diskutiert werden, sodass Einigkeit hinsichtlicher der besten Behandlung erreicht wird. Sobald eine Behandlung ausgewählt wurde, wird sie am besten von einem Team koordiniert, das aus Hals, Nase, Ohren- und rekonstruktiven Chirurgen, Strahlungs- und medizinischen Onkologen, Logopäden und Sprachpathologen, Zahnärzten und Ernährungswissenschaftlern besteht.
Plastische und rekonstruktive Chirurgen spielen eine zunehmend wichtige Rolle, da die Verwendung von Freigewebetransferklappen die funktionelle und kosmetische Rekonstruktion von Defekten erlaubt, wodurch die Lebensqualität des Patienten nach einem Verfahren, das zuvor erhebliche Morbidität verursachte, deutlich verbessert wird. Häufige Entnahmestellen, die für eine Rekonstruktion genutzt werden, umfassen die Fibula (oft verwendet, um den Unterkiefer zu rekonstruieren), den radialen Unterarm (üblicherweise für die Zunge und den Mundboden verwendet) und den vorderen seitlichen Oberschenkel (oft für eine Kehlkopf- oder Rachenrekonstruktion verwendet).
Die Behandlung von Rezidiven
Das Management rezidivierender Tumoren nach einer Therapie ist komplex und zeigt potenzielle Komplikationen. Eine tastbare Schwellung oder ulzerierte (ödematöse oder schmerzhafte) Läsion, die sich nach der Behandlung an der Stelle des Primärtumors bildet, ist hochverdächtig auf einen Resttumor. Bei diesen Patienten ist eine (Dünnschicht-)CT- oder MRT-Untersuchung zur Abklärung erforderlich.
Wenn Rezidive nach einer Operation auftreten, müssen neben dem Resttumor auch sämtliche Narbenschichten und Lappenplastiken herausgeschnitten werden. Radio- und/oder Chemotherapie können zwar angewandt werden, haben aber oft nur begrenzten Erfolg. Bei Rezidiven nach einer Strahlentherapie sollten die Patienten am besten operiert werden. Einige Patienten können jedoch von einer zusätzlichen Strahlentherapie profitieren; dieser Ansatz weist aber ein hohes Risiko von Nebenwirkungen auf und sollte mit Vorsicht durchgeführt werden. Die Immun-Checkpoint-Inhibitoren Pembrolizumab und Nivolumab stehen für rezidivierende oder metastasierende Erkrankungen zur Verfügung, die gegen eine platinbasierte Chemotherapie resistent sind. Die ersten Ergebnisse sind zwar vielversprechend, aber die besten Verfahren für die Integration dieser Behandlungen in die klinische Versorgung sind noch nicht bekannt.
Symptomkontrolle
Schmerzen sind ein häufiges Symptom bei Patienten mit Kopf- und Halstumoren und müssen angemessen berücksichtigt werden. Eine Palliativoperation oder -bestrahlung kann eine vorübergehende Schmerzlinderung bewirken, und bei 30–50% der Patienten hält die Zustandsbesserung nach einer Chemotherapie durchschnittlich 3 Monate an. Ein schrittweises Vorgehen bei der Schmerzbehandlung, wie von der Weltgesundheitsorganisation empfohlen (World Health Organization: Leitlinien für die pharmakologische und strahlentherapeutische Behandlung von Krebsschmerzen bei Erwachsenen und Jugendlichen), ist entscheidend für die Schmerzkontrolle. Schwere Schmerzen lassen sich am besten in Zusammenarbeit mit einem Schmerztherapeuten und einem Palliativmediziner behandeln.
Entscheidend ist eine adäquate symptomatische Behandlung der Schmerzen, Essschwierigkeiten, des Würgereizes durch Sekrete und sonstiger Probleme. Vorabweisungen für Patiente bezüglich einer solchen Versorgung sollte frühzeitig geklärt werden.
Nebenwirkungen
Alle Krebstherapien haben mögliche Komplikationen und erwartbare Folgen. Da viele Behandlungen ähnliche Heilungsraten zeigen, beruht die Wahl der Therapiemodalität weitgehend auf den realen oder wahrgenommenen Unterschieden in den Folgeerscheinungen.
Obwohl allgemein angenommen wird, dass chirurgische Eingriffe die höchste Morbidität verursachen, können viele Verfahren durchgeführt werden, ohne das Aussehen oder die Funktion wesentlich zu beeinträchtigen. Zunehmend komplexere rekonstruktive Verfahren und Techniken, einschließlich Prothesen, Implantate, gestielte regionale und komplexe freie Lappen, können Funktion und Aussehen oft bis nah an den Normalzustand wiederherstellen.
Als toxische Nebenwirkungen einer Chemotherapie können allgemeines Krankheitsgefühl, starke Übelkeit und Erbrechen, Mukositis, vorübergehender Haarausfall, Gastroenteritis, Hämatopoesestörungen, Immunsuppression und Infektionen auftreten.
Eine therapeutische Bestrahlung von Kopf- und Halstumoren hat verschiedene Nebenwirkungen: Ab einer Dosis von 40 Gy wird die Funktion aller im Strahlengang befindlichen Speicheldrüsen dauerhaft geschädigt, was eine Xerostomie (Mundtrockenheit) mit deutlich erhöhtem Kariesrisiko zur Folge hat. Neuere Bestrahlungstechniken wie die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) können toxischen Dosen an den Ohrspeicheldrüsen bei bestimmten Patienten minimieren oder beseitigen.
Da Dosen > 60 Gy die Blutversorgung von Knochen, besonders des Unterkiefers, beeinträchtigen, kann sich eine Osteoradionekrose entwickeln (siehe auch Strahlentherapie). Unter den Bedingungen besteht die Gefahr, dass erweichte Knochen und Bindegewebe nach einer Zahnextraktion einbrechen. Daher sollten Zahnbehandlungen (Zahnsteinentfernung, Füllungen und Extraktionen) vor der Strahlentherapie abgeschlossen werden. Wenn Zähne wegen ihres schlechten Zustands nicht mehr zu retten sind, sollten sie gezogen werden. Es ist unklar, ob eine hyperbare Sauerstofftherapie eine Osteoradionekrose nach einer Zahnextraktion verhindern kann.
Eine Strahlentherapie kann auch zu einer Entzündung der Mundschleimhaut (orale Mukositis) und der darüberliegenden Haut (Dermatitis, manchmal mit Übergang in eine Dermatofibrose) führen. Auch Geschmacksverlust (Ageusie) und Geruchsstörungen (Dysosmie) kommen oft vor, sind aber in der Regel vorübergehender Natur.
Prävention von Kopf- und Halstumoren
Entscheidend ist die Beseitigung von Risikofaktoren. Alle Patienten sollten aufhören zu rauchen und ihren Alkoholkonsum einschränken. Die Beseitigung von Risikofaktoren hilft Krebspatienten auch dabei, Tumorrezidiven nach der Behandlung vorzubeugen. Ein neuer primärer Tumor entwickelt sich bei etwa 5% der Patienten/Jahr (bei maximalem Risiko bei etwa 20%); das Risiko ist geringer bei denjenigen, die den Tabakkonsum einstellen.
Derzeitige HPV-Impfstoffe wirken gegen einige der HPV-Stämme, die Oropharyngealkrebs verursachen, wodurch durch eine derzeit empfohlene Impfung die Inzidenz dieser Krebsart verringert werden sollte.
Durch Sonnenschutzmittel und Nikotinabstinenz lässt sich ein Unterlippenkarzinom verhindern. Da 60% der Kopf- und Halstumoren zum Zeitpunkt der Diagnose schon ziemlich weit fortgeschritten sind (Stadium III oder IV), ist die gründliche, regelmäßige Untersuchung des oberen Aerodigestivtrakts die vielversprechendste Strategie, Morbidität und Mortalität zu reduzieren.