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Lungenabszess

Von

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Quellen zum Thema

Ein Lungenabszess ist eine nekrotisierende Lungeninfektion, die durch eine mit Eiter gefüllte kavernöse Läsion charakterisiert ist. Am meisten wird er bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen durch Aspiration von oralen Sekreten verursacht. Die Symptomatik besteht in anhaltendem Husten, Fieber, Schweißausbrüchen und Gewichtsverlust. Die Diagnose basiert primär auf dem Röntgenthorax. Die Behandlung erfolgt üblicherweise mit Clindamycin oder einer Kombination von Beta-Lactam-Antibiotika/Beta-Lactamase-Inhibitoren.

Ätiologie

  • Aspiration von oralen Sekreten (am meisten)

  • Endobronchiale Behinderung

  • Hämatogene Besiedelung der Lunge (seltener)

Die meisten Lungenabszesse entwickeln sich nach Aspiration von oralen Sekreten von Patienten mit Gingivitis oder schlechter Mundhygiene. Typischerweise haben die Patienten ein verändertes Bewusstsein als Folge von einer Alkoholvergiftung, illegalen Drogen, Anästhesie, Sedativa oder Opioiden. Ebenfalls gefährdet sind ältere Patienten und solche, die – häufig aufgrund neurologischer Erkrankungen – orale Sekrete nicht richtig schlucken können. Lungenabszessen können sich auch sekundär zu endobronchialer Behinderung entwickeln (z. B. aufgrund von Bronchialkarzinom) oder Immunsuppression (z. B. aufgrund von HIV/AIDS oder nach Transplantation und der Verwendung von Immunsuppressiva).

Eine weniger häufige Ursache von einem Lungenabszess ist die nekrotisierende Pneumonie, die durch hämatogene Aussaat der Lungen aufgrund von purulenter Thromboembolie (z. B. septische Embolie aufgrund von i.v. Drogenkonsum) oder rechtsseitiger Endokarditis entstehen kann. Im Gegensatz zur Aspiration und Obstruktion verursachen diese Erkrankungen typischerweise multiple und keine solitären Lungenabszesse.

Pathogene Erreger

Anaerobe Bakterien sind die häufigsten Erreger bei Lungenabszessen aufgrund von Aspiration, bei circa der Hälfte aller Fälle sind jedoch sowohl Anaerobier als auch Aerobier beteiligt (s. Infektiöse Ursachen der kavernösen Lungenläsionen). Die häufigsten Erreger sind anaerobe Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella, und Bacteroides. Die häufigsten aeroben Erreger sind Streptokokken und Staphylokokken - manchmal Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA). Gelegentlich entstehen Fälle aufgrund von gramnegativen Bakterien, insbesondere Klebsiella. Immunsupprimierte Patienten mit Lungenabszess werden am meisten mit Pseudomonas aeruginosa und anderen gram-negativen Bakterien infiziert, können aber auch Infektionen mit Nocardia, Mycobacteria sp. oder Pilzen haben. Es wurde von seltenen Fällen von Lungengangrän oder fulminanter Lungenentzündung mit Sepsis berichtet, mit Krankheitserregern wie MRSA, Pneumococcus, undKlebsiella. Bei einigen Patienten, insbesondere in Entwicklungsländern, besteht das Risiko von Abszessen durch Mycobacterium tuberculosis. Selten gibt es Fälle aufgrund von Amöbeninfektion (z. B. mit Entamoeba histolytica), Paragonimiasis oder Infektionen mit Burkholderia pseudomallei.

Der Eintritt dieser Erreger in die Lunge verursacht zunächst eine Entzündungsreaktion, die über ein oder zwei Wochen zu Gewebenekrosen und schließlich zur Abszessbildung führt. Am häufigsten entleeren sich diese Abszesse in einen Bronchus, der Inhalt wird expektoriert und es verbleibt eine mit Luft und Flüssigkeit gefüllte Kaverne. In etwa einem Drittel der Fälle führt die direkte oder indirekte Ausdehnung (durch eine bronchopleurale Fistel) in den Pleuraspalt zu einem Empyem.

Tabelle
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Infektiöse Ursachen der kavernösen Lungenläsionen

Ursachen

Beispiele (Störung)

Aerobe Organismen

Burkholderia pseudomallei*, §

Klebsiella pneumonia*

Nocardia sp.

Pseudomonas aeruginosa*

Staphylococcus aureus

Streptococcus milleri

Streptokokken anderer Art

Anaerobe Organismen

Actinomyces sp.

Bacteroides sp.*

Clostridium sp.

Fusobacterium sp.*

Peptostreptococcus sp.

Prevotella sp.*

Fungi

Aspergillus sp. (Aspergillose)

Blastomyces dermatitidis (Blastomykose)

Coccidioides immitis (Kokzidioidomykose)

Cryptococcus neoformans (Kryptokokkose)

Histoplasma capsulatum (Histoplasmose)

Pneumocystis jirovecii

Rhizomucor (Mukormykose)

Rhizopus sp. (Mukormykose)

Sporothrix schenckii (Sporotrichose)

Mykobakterien

Mycobacterium avium-cellulare

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium tuberculosis§

Parasiten

Entamoeba histolytica (Amöbiasis)§

Echinococcus granulosus (Echinokokkose)§

Echinococcus multilocularis (Echinokokkose)§

Paragonimus westermani (Paragonimiasis)§

* Gramnegative Stäbchen

Grampositive Stäbchen

Grampositive Kokken

§Diese Ursachen werden normalerweise nur in bestimmten Gebieten mit hoher Prävalenz oder nach Reisen in solche Gebiete beobachtet.

Symptome und Beschwerden

Die Symptomatik von Abszessen durch Anaerobier oder anaerob-aerobe bakterielle Mischinfektionen verläuft üblicherweise chronisch (z. B. Auftreten über Wochen oder Monate) und umfasst produktiven Husten, Fieber, nächtliche Schweißausbrüche und Gewichtsverlust. Die Patienten können auch Bluthusten und pleuritischen Schmerzen in der Brust zu haben. Das Sputum kann eitrig oder blutig tingiert sein und riecht und schmeckt typischerweise faulig.

Die Symptomatik von Abszessen durch aerobe Erreger entwickelt sich akuter und ähnelt der von bakteriellen Pneumonien. Abszesse durch nicht anaerobe Organismen (z. B. Mycobacteria, Nocardia) gehen nicht mit eitrigen respiratorischen Sekretionen einher und können mit höherer Wahrscheinlichkeit in unabhängigen Lungenanteilen auftreten.

Die klinischen Befunde von Lungenabszessen sind, sofern vorhanden, unspezifisch und ähneln denen der Pneumonie: abgeschwächte Atemgeräusche als Zeichen von Konsolidierung oder Erguss, Temperatur 38° C, Rasselgeräusche über den betroffenen Arealen, Ägophonie und Klopfschalldämpfung bei Erguss. Die Patienten haben typischerweise Anzeichen von Parodontose und eine prädisponierende Ursache für Aspiration, wie Dysphagie oder eine zu Bewusstseinsstörungen führende Erkrankung, in der Vorgeschichte.

Diagnose

  • Röntgenthorax

  • Gelegentlich CT

  • Sputumkulturen (außer, wenn eine anaerobe Infektion sehr wahrscheinlich ist), auch für Pilze und Mykobakterien

  • Bronchoskopie nach Bedarf, um Krebs auszuschließen und ungewöhnliche Krankheitserreger wie Pilze oder Mykobakterien festzustellen und bei immunsupprimierten Patienten

  • Kultur jeglicher Pleuraflüssigkeit

Verdacht auf ein Lungenabszess besteht, wenn anhand der Anamnese festgestellt wird, dass der Patient aufgrund von verändertem Bewusstsein oder Dysphagie ein erhöhtes Risiko für Aspiration hat. Die Bestätigung erfolgt durch einen Röntgenthorax, der Kavitation aufzeigt.

Kavernöse Lungenläsionen werden nicht immer durch eine Infektion verursacht. Zu den nicht infektiösen Ursachen von kavitären pulmonalen Läsionen gehören die folgenden:

  • Empyem oder Blasen mit Luft-Flüssigkeitsspiegel

  • Zystische (sackförmige) Bronchiektasie

  • Lungenkrebs

  • Lungeninfarkt

  • Silikotische Knötchen mit zentraler Nekrose

  • Lungenembolie

  • Lungensequester

  • Sarkoidose

  • Granulomatose mit Polyangiitis

  • Rheumatoide Lungenknötchen

Bei einer Anaerobierinfektion durch Aspiration zeigt der Röntgenthorax typischerweise eine Konsolidierung mit solitärer Kaverne, die einen Luft-Flüssigkeitsspiegel in den beim Liegen abhängigen Lungenarealen (z. B. posteriores Oberlappensegment oder oberes oder laterobasales Unterlappensegment) enthält. Durch dieses Verteilungsmuster können Abszesse durch Anaerobier von Lungenkavernen anderer Genese unterschieden werden, weil diffuse oder embolische Lungenerkrankungen oft multiple Kavernen verursachen können und Tuberkulose normalerweise die Lungenspitzen mit befällt.

CT ist nicht routinemäßig erforderlich (z. B. wenn Kavitation bei einem Patienten, der Risikofaktoren für einen Lungenabszess hat, auf Röntgenthorax eindeutig ist). Jedoch kann eine CT nützlich sein, wenn Kavitation vermutet wird, aber nicht deutlich auf dem Röntgenthoraxb erkennbar ist, wenn vermutet wird, dass eine zugrundeliegende pulmonalen Raumforderung die Drainage eines Lungensegments behindert, oder wenn ein Abszess von einem Empyem oder Bullae mit Luft-Flüssigkeits-Spiegel unterschieden werden muss.

Ein Bronchialkarzinom kann zu einer Behinderung führen, die Pneumonie und die Bildung von Abszessen verursacht. Ein Bronchialkarzinom sollte bei Patienten, die nicht auf antimikrobielle Behandlung ansprechen oder atypische Befunde, wie eine kavitäre Läsion haben und fieberfrei sind. Eine Bronchoskopie wird manchmal durchgeführt, um Krebs oder das Vorhandensein eines Fremdkörpers auszuschließen oder um ungewöhnliche Erreger, wie z. B. Pilze oder Mykobakterien, zu erkennen. Eine Bronchoskopie wird durchgeführt, wenn die Patienten immungeschwächt sind.

Kulturen

Anaerobier sind in Kultur schwer zu identifizieren, da nichtkontaminierte Proben schwer zu gewinnen sind und die meisten Labore diese nicht gut oder häufig genug anzüchten. Bei eitrigem Sputum ist eine ursächliche Anaerobierinfektion anzunehmen. Jedoch stellen Pleuraergüsse einen guten Nährboden für Anaerobier dar, sofern ein Empyem vorliegt.

Ist eine Anaerobierinfektion den klinischen Befunden nach weniger wahrscheinlich, liegt eine Infektion durch Aerobier, Pilze oder Mykobakterien nahe und es sollte versucht werden, den Erreger zu identifizieren. Sputumkulturen und/oder Kultivierung von bronchoskopisch abgesaugtem Material sind dabei hilfreich.

Behandlung

  • I.v. Antibiotika oder, für weniger schwer betroffene Patienten, orale Antibiotika

  • Perkutane oder chirurgische Drainage bei jedem Abszess, der nicht auf Antibiotika oder bei jeder Art von Empyem.

Die Therapie erfolgt mit Antibiotika. Clindamycin (600 mg i.v. alle 6–8 h) ist normalerweise wegen seiner ausgezeichneten Abdeckung von Anaerobiern und Streptokokken das Mittel der Wahl. Die primäre Alternative ist eine Kombination aus β-Lactam-Antibiotika und β-Lactamase-Inhibitoren (z. B. Ampicillin/Sulbactam 1–2 g i.v. alle 6 h) Andere Alternativen beinhalten ein Carbapenem (z. B. Imipenem/Cilastatin 500 mg i.v. alle 6 h) oder eine Kombinationstherapie mit Metronidazol 500 mg alle 8 h und Penicillin 2 Millionen Einheiten i.v. alle 6 h. Weniger schwer kranke Patienten können mit oralen Antibiotika wie Clindamycin 300 mg p.o. alle 6 h oder Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg p.o. alle 12 h behandelt werden. Die i.v. Behandlung kann auf orale Gaben umgestellt werden, sobald der Patient entfiebert. Bei sehr schweren Infektionen mit MRSA stellen Vancomycin oder Linezolid die besten Möglichkeiten für die Behandlung dar.

Die optimale Behandlungsdauer ist unbekannt. Üblicherweise wird behandelt, bis das Röntgenthorax-Bild eine komplette Rückbildung oder eine kleine, stabile residuale Narbe zeigt, was normalerweise 3–6 Wochen oder länger dauert. Generell gilt: Je größer der Abszess, desto länger dauert es, bis auf dem Röntgenbild eine Rückbildung zu sehen ist.

Die meisten Experten empfehlen keine thorakale Physiotherapie oder Lagerungsdrainage, wegen der möglichen Streuung einer Infektion in andere Bronchien mit Ausdehnung der Infektion oder akuter Obstruktion verteilt werden könnte.

Ein begleitendes Empyem muss drainiert werden. Operative Entfernung oder Drainage von Lungenabszessen ist bei etwa 10% der Patienten erforderlich, die nicht auf die antibiotische Therapie ansprechen und solche, die ein pulmonales Gangrän entwickeln. Antibiotikaresistenzen kommen am häufigsten bei großen Kavernen und bei postobstruktiven Abszessen vor. Wenn Patienten nicht entfiebern oder sich ihr Zustand klinisch nach 7 bis 10 Tagen nicht verbessert, sollten sie auf resistente oder ungewöhnliche Krankheitserreger, Obstruktion der Atemwege, und nicht-infektiöse Ursachen von Kavitation untersucht werden.

Wird eine chirurgische Intervention erforderlich, stellt eine Lobektomie den häufigsten Eingriff dar. Bei kleinen Läsionen (Kavernen mit Durchmesser von < 6 cm) können Segmentresektionen ausreichen. Bei multiplen Abszessen, die nicht auf eine medikamentöse Therapie anspricht, kann eine Pneumektomie notwendig werden. Bei Patienten, die wahrscheinlich Schwierigkeiten haben, eine Operation zu tolerieren, kann eine perkutanen Drainage oder -seltener- eine bronchoskopische Platzierung eines Pigtail-Katheter helfen, die Drainage zu erleichtern.

Wichtige Punkte

  • Fast immer werden Lungenabszesse durch Aspiration von oralen Sekreten bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen verursacht; anaerobe Bakterien sind unter den verbreiteten Erregern.

  • Ein Lungenabszess sollte bei Patienten vermutet werden, die anfällig für Aspiration sind und subakute konstitutionelle und pulmonale Symptome zeigen und deren Röntgenthorax kompatibel Läsionen wie Hohlräume zeigt.

  • Zunächst sollte eine Behandlung mit Antibiotika erfolgen. Wenn Patienten nicht innerhalb von 7 bis 10 Tagen darauf ansprechen, sollten sie auf ungewöhnliche oder resistente Erreger, bronchial-obstruktive Läsionen und nicht-infektiösen Ursachen von Lungen-Kavitation untersucht werden.

  • Empyeme sollten entwässert werden und eine operative Entfernung oder Drainage von Lungenabszessen in Erwägung gezogen werden, die nicht auf die medikamentöse Therapie ansprechen sowie bei Lungengangrän.

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