Blastomykose ist eine Lungenerkrankung, die durch das Einatmen von Sporen der dimorphen Pilzgattung Blastomyces dermatitidis verursacht wird. Zwei Hauptspezies wurden identifiziert: B. dermatitidis und B. gilchristii. Gelegentlich breiten sich die Pilze hämatogen aus und verursachen eine extrapulmonale Erkrankung. Die Symptomen werden durch eine Pneumonie verursacht oder durch Dissemination multipler Organen, am häufigsten der Haut. Die Diagnosestellung erfolgt primär klinisch, radiologisch mittels Thoraxröntgen oder durch eine Kombination beider Verfahren und wird durch den Labornachweis der Pilze bestätigt. Bei leichten bis mittelschweren Infektionen, die nicht das zentrale Nervensystem betreffen und keinen Krankenhausaufenthalt erfordern, ist Itraconazol die empfohlene Behandlung. Bei schweren Infektionen wird die Behandlung mit einer Lipidformulierung von Amphotericin B eingeleitet. Nach klinischer Besserung können Patienten auf Itraconazol umgestellt werden.
Blastomykose ist eine seltene Erkrankung. In einem Bericht aus den Vereinigten Staaten wurden 2019 insgesamt 240 Fälle von Blastomykose gemeldet, und die Hospitalisierungsraten waren hoch (65%) (1). Es betrifft überwiegend Erwachsene und ist durch ein ausgeprägtes Überwiegen des männlichen Geschlechts gekennzeichnet, das etwa 70 % der Fälle ausmacht. Diese Prädominanz spiegelt wahrscheinlich selektive berufliche und/oder freizeitbedingte Expositionen (bei Männern) gegenüber feuchtem Boden und verrottender Vegetation wider, die als primäre Reservoirs dienen. Es wurde eine saisonale Schwankung beobachtet, mit einem leichten Anstieg der Fallzahlen in den Wintermonaten.
Blastomyces wächst als Schimmelpilz bei Umgebungstemperaturen in exkrethaltigem Erdreich und in feuchtem, verrottendem, saurem organischem Material, oft in der Nähe von Flüssen.
In Nordamerika umfasst das endemische Gebiet für Blastomycose:
Die Ohio- und Mississippi-Flusstäler (die sich bis in die mittleren Atlantik- und südöstlichen Staaten erstrecken)
Den Nördlichen Mittleren Westen
Upstate New York (Mohawk Valley)
Südkanada
Selten tritt die Infektion auch im Nahen Osten und in Afrika auf.
Immunkompetente Menschen können sich infizieren. Obwohl die Blastomykose bei immunsupprimierten Patienten häufiger und schwerer verlaufen kann als bei immunkompetenten Patienten, stellt sie insgesamt eine weniger häufige opportunistische Infektion dar als die Histoplasmose oder die Kokzidioidomykose.
Zwei Hauptarten wurden identifiziert: B. dermatitidis und B. gilchristii. Obwohl diese Spezies morphologisch nicht zu unterscheiden sind, handelt es sich genetisch um unterschiedliche Spezies. Beide Spezies verursachen ein ähnliches klinisches Krankheitsbild.
In die Lungen inhalierte Sporen wandeln sich in große (15–20 Mikrometer) invasive Hefen um, die charakteristische breitbasige Knospen verursachen. Die Infektion kann auf die Lunge begrenzt bleiben oder sich hämatogen ausbreiten. Die hämatogene Aussaat kann zu einer fokalen Infektion zahlreicher Organe führen, darunter Haut, Prostata, Nebenhoden, Hoden, Samenblasen, Nieren, Wirbel, Enden langer Knochen, subkutanes Gewebe, zentrales Nervensystem, Mund- oder Nasenschleimhaut, Schilddrüse, Lymphknoten und Knochenmark.
(Siehe auch Übersicht zu Pilznfektionen.)
Allgemeiner Hinweis
1. Smith DJ, Williams SL; Endemic Mycoses State Partners Group, Benedict KM, Jackson BR, Toda M. Surveillance for Coccidioidomycosis, Histoplasmosis, and Blastomycosis - United States, 2019. MMWR Surveill Summ. 2022;71(7):1-14. Published 2022 Aug 19. doi:10.15585/mmwr.ss7107a1
Symptome und Zeichen der Blastomykose
Pulmonale Blastomykose
Eine pulmonale Blastomykose kann asymptomatisch sein oder eine akute, selbstlimitierende Krankheit verursachen, die oft nicht bemerkt wird. Sie kann aber auch schleichend beginnen und zu einer chronischen, progressiven Infektion voranschreiten. Gelegentlich kann es zu einem Pleuraerguss kommen.
Die Symptome bestehen aus einem produktiven oder trockenen, abgehackten Husten, Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Fieber, Schüttelfrost und ausgeprägten Schweißausbrüchen. Manche Patienten weisen rasch fortschreitende Infektionen auf, und es kann sich ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS) entwickeln.
Das unspezifische klinische Erscheinungsbild und die radiologischen Befunde der pulmonalen Blastomykose können denen einer bakteriellen Lungenentzündung ähneln, was zu Verzögerungen bei der Diagnose und möglicherweise zu einer unangemessenen oder verspäteten Behandlung führen kann.
Extrapulmonale disseminierte Blastomykose
Bei einer extrapulmonalen disseminierten Blastomykose hängen die Symptome vom beteiligten Organ ab.
Hautläsionen sind der häufigste Verbreitungsort; sie können einzeln oder mehrfach auftreten und mit oder ohne klinisch sichtbare pulmonale Beteiligung. Auf exponierten Oberflächen kommt es meist zu Papeln oder Papulopusteln, die sich langsam ausbreiten. An den fortschreitenden Grenzen entwickeln sich schmerzlose, kleine Abszesse. Auf Oberflächen können sich irreguläre, warzenähnliche Papillen bilden. Manchmal entwickeln sich Blasen. Die Läsionen vergrößern sich, und gleichzeitig heilt das Zentrum unter Bildung atrophischer Narben aus. Wenn sie voll entwickelt ist, erscheint eine individuelle Läsion als ein erhabener verruköser Fleck, meist ≥ 2 cm im Durchmesser mit einer purpurroten, abszessbesetzten Grenze. Bei einer vorhandenen Superinfektion kann es zu einer Ulzeration kommen.
Die hämatogene Aussaat kann zu einer fokalen Infektion zahlreicher Organe führen, darunter Haut, Prostata, Nebenhoden, Hoden, Samenblasen, Nieren, Wirbel, Enden langer Knochen, subkutanes Gewebe, zentrales Nervensystem, Mund- oder Nasenschleimhaut, Schilddrüse, Lymphknoten und Knochenmark.
Dieses Bild zeigt eine erhabene, verkrustete, unregelmäßig begrenzte ulzerierende Hautläsion mit kleinen Mikroabszessen an der Peripherie der Läsion.
Dieses Bild zeigt eine erhabene, verkrustete, unregelmäßig begrenzte ulzerierende Hautläsion mit kleinen Mikroabszessen
© Springer Science+Business Media
Die extrapulmonale Blastomykose kann die Haut betreffen. Die Hautläsionen manifestieren sich als Papeln, Pusteln oder Bullae. Dieses Foto zeigt eine bullöse Hautläsion.
Die extrapulmonale Blastomykose kann die Haut betreffen. Die Hautläsionen manifestieren sich als Papeln, Pusteln oder B
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Die extrapulmonale Blastomykose kann die Haut betreffen. Die Hautläsionen können warzenartige Papillen oder ein verruköses Erscheinungsbild entwickeln. Dieses Foto zeigt eine verruköse Hautläsion.
Die extrapulmonale Blastomykose kann die Haut betreffen. Die Hautläsionen können warzenartige Papillen oder ein verrukö
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
Dieses Bild zeigt eine erhabene, verkrustete, unregelmäßig begrenzte ulzerierende Hautläsion mit kleinen Mikroabszessen an der Peripherie der Läsion.
Dieses Bild zeigt eine erhabene, verkrustete, unregelmäßig begrenzte ulzerierende Hautläsion mit kleinen Mikroabszessen
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Die extrapulmonale Blastomykose kann die Haut betreffen. Die Hautläsionen manifestieren sich als Papeln, Pusteln oder Bullae. Dieses Foto zeigt eine bullöse Hautläsion.
Die extrapulmonale Blastomykose kann die Haut betreffen. Die Hautläsionen manifestieren sich als Papeln, Pusteln oder B
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Die extrapulmonale Blastomykose kann die Haut betreffen. Die Hautläsionen können warzenartige Papillen oder ein verruköses Erscheinungsbild entwickeln. Dieses Foto zeigt eine verruköse Hautläsion.
Die extrapulmonale Blastomykose kann die Haut betreffen. Die Hautläsionen können warzenartige Papillen oder ein verrukö
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Wenn sich Knochenläsionen entwickeln, können darüberliegende Bereiche manchmal Entzündungszeichen wie Schwellungen, Wärmegefühl und Druckempfindlichkeit zeigen.
Genitale Läsionen bei Männern verursachen am häufigsten eine Prostatitis und Epididymitis, die mit einer schmerzhaften Schwellung des Nebenhodens, tiefen perinealen Beschwerden oder einer bei der rektalen Untersuchung festgestellten Empfindlichkeit der Prostata einhergehen. Genitale Läsionen bei Frauen sind weniger häufig und können einen tubo-ovariellen Abszess, Endometritis und Salpingitis verursachen.
Eine Beteiligung des Zentralnervensystems kann sich als Gehirnabszess, epiduraler Abszess oder Meningitis manifestieren.
Diagnose der Blastomykose
Röntgenthorax
Pilzkulturen and -abstriche
Blastomyces im Urin und Serum-Antigen
Molekulare Diagnostik
Bei Verdacht auf Blastomykose sollte eine Thoraxröntgenaufnahme gemacht werden. Fokale oder diffuse Infiltrate können vorhanden sein, manchmal in Form einer sich vom Hilum fächerförmig ausbreitenden, fleckigen Bronchopneumonie. Diese Befunde müssen von anderen Ursachen der Pneumonie (z. B. Bakterien, andere Mykosen, Tuberkulose, Tumore) unterschieden werden.
Hautläsionen können fälschlich als Sporotrichose, Tuberkulose, oder Basalzellkarzinom interpretiert werden. Eine genitale Beteiligung kann eine Tuberkulose imitieren.
Die links dargestellte Röntgenaufnahme zeigt eine Konsolidierung im rechten Unterlappen, die fälschlicherweise als bakterielle Pneumonie interpretiert wurde.
Die rechts dargestellte Röntgenaufnahme, die drei Wochen später angefertigt wurde, zeigt eine Krankheitsprogression mit fleckigen beidseitigen Luftraumverschattungen sowie einer dichten Konsolidierung im rechten basalen Lungenbereich.
Images courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Die Diagnose kann durch Kulturen von infiziertem Material oder durch direkte mikroskopische Darstellung des Erregers in zytologischen oder histopathologischen Präparaten gestellt werden (1). Da die Kultivierung von Blastomyces ein schweres biologisches Risiko für das Laborpersonal darstellen kann, sollte das Labor über die Verdachtsdiagnose informiert werden. Das charakteristische Erscheinungsbild bei der mikroskopischen Untersuchung von Gewebe oder Sputumist auch häufig diagnostisch beweisend.
Die serologische Untersuchung ist nicht sensitiv, im positiven Fall aber hilfreich (2).
Ein Urin- und Serum-Antigentest ist nützlich, aber die Kreuzreaktivität mit Histoplasma ist hoch.
Molekulare diagnostische Tests (z. B. Polymerase-Kettenreaktion [PCR]) können die Diagnose unterstützen.
Literatur zur Diagnose
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al. Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(12):1801-1812. doi:10.1086/588300
2. Martynowicz MA, Prakash UB. Pulmonary blastomycosis: an appraisal of diagnostic techniques. Chest. 2002;121(3):768-773. doi:10.1378/chest.121.3.768
Behandlung der Blastomykose
Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung (einschließlich kutaner Erkrankung), Itraconazol
Bei schweren, lebensbedrohlichen Infektionen liposomales Amphotericin B
Die Therapie der Blastomykose richtet sich nach dem Schweregrad der Infektion.
Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung, die nicht das zentrale Nervensystem betrifft und keinen Krankenhausaufenthalt erfordert, wird orales Itraconazol für 6 bis 12 Monate verwendet (1). Obwohl im Allgemeinen weniger wirksam, kann hochdosiertes Fluconazol bei Itraconazol-intoleranten Patienten mit leichter Erkrankung versucht werden.
Bei leichter bis mittelschwerer kutaner Erkrankung wird Itraconazol empfohlen.
Bei schweren, lebensbedrohlichen Infektionen ist IV-Amphotericin B (liposomal) in der Regel wirksam (1). Es wird einmal täglich für 1 bis 2 Wochen oder bis zur Besserung verabreicht.
Die Therapie wird auf orales Itraconazol umgestellt, sobald sich der Zustand der Patienten verbessert.
Patienten mit Zentralnervensystem-Blastomykose, schwangere Patienten und immungeschwächte Patienten sollten mit IV liposomalem Amphotericin B behandelt werden, wobei das gleiche Dosierungsschema wie für lebensbedrohliche Infektionen verwendet wird.
Voriconazol, Isavuconazonium und Posaconazol sind gegen B. dermatitidis-Arten wirksam, aber die klinischen Daten sind begrenzt, und die Rolle dieser Medikamente ist noch nicht definiert.
Bei adäquater antimykotischer Therapie ist die Prognose der kutanen Blastomykose in der Regel günstig. Die unbehandelte Blastomykose verläuft in der Regel langsam progredient und kann in seltenen Fällen letztlich tödlich sein.
Literatur zur Therapie
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 46(12):1801-1812, 2008. doi: 10.1086/588300
Wichtige Punkte
Das Einatmen von Sporen des dimorphen Pilzes Blastomyces kann eine Lungenerkrankung und seltener eine disseminierte Infektion (insbesondere auf der Haut) verursachen.
In Nordamerika ist die Blastomykose in den Regionen um die Großen Seen und die Täler des Ohio- und Mississippi-Flusses (bis in den mittleren Atlantik und den Südosten) endemisch.
Die Diagnose basiert auf Kulturen von infiziertem Material; serologische Tests sind nicht sehr sensitiv, aber hilfreich, wenn sie positiv sind.
Bei einer leichten bis mittelschweren Erkrankung wird Itraconazol eingesetzt.
Verwenden Sie bei einer schweren Erkrankung liposomales Amphotericin B.
