Die Kokzidioidomykose wird durch den Pilz Coccidioides immitis oder C. posadasii verursacht; sie tritt in der Regel als akute, gutartige, asymptomatische oder selbstbegrenzte Atemwegsinfektion auf. Das Krankheitsspektrum reicht von akuter Pneumonie bis zu disseminierter extrapulmonaler Erkrankung (einschließlich Meningitis). Wenn Symptome vorhanden sind, sind es Symptome einer Infektion der tiefen Atemwege oder einer unspezifischen disseminierten Krankheit. Die Verdachtsdiagnose wird aufgrund klinischer und epidemiologischer Charakteristika gestellt und durch einen Röntgenthorax, Kultur und Serologie bestätigt. Die Therapie, falls erforderlich, erfolgt meist mit Fluconazol, Itraconazol und anderen Triazol-Antimykotika oder mit Amphotericin B.
Kokzidioidomykose ist eine systemische Pilzinfektion, die durch Inhalation luftgetragener Arthrokonidien (Sporen) der dimorphen Pilze Coccidioides immitis und C. posadasii verursacht wird.
In Nordamerika umfasst das endemische Gebiet für Kokzidioidomykose:
Den Südwesten der USA
Nordmexiko
Die betroffenen Gebiete sind trockene oder halbtrockene Regionen im Südwesten der Vereinigten Staaten, einschließlich Arizona, dem Central Valley von Kalifornien, Teilen von New Mexico und Texas westlich von El Paso. Das Gebiet dehnt sich bis in das nördliche Mexiko aus und es gibt einzelne Herde in Teilen Mittelamerikas und Argentiniens. Kokzidioidomykose kommt auch in Utah, Nevada und Süd-Zentral-Washington vor. Etwa 20.000 Fälle werden jährlich den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) gemeldet (1).
Die Kokzidioidomykose verursacht schätzungsweise 15–30% der Fälle von ambulant erworbener Lungenentzündung in hochgradig endemischen Gebieten von Arizona wie den Großstädten Tucson und Phoenix.
(Siehe auch Übersicht zu Pilznfektionen.)
Allgemeiner Hinweis
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Reported Cases of Valley Fever (Coccidioidomycosis). Accessed July 22, 2025.
Pathophysiologie der Kokzidioidomykose
Die Kokzidioidomykose wird durch Einatmen von Sporen erworben. Die Sporen befinden sich im Boden und können in Form von Staub in die Luft gelangen, der vom Winde verweht werden kann. Deswegen sind bestimmte Berufe (z. B. Landwirtschaft, Bau) und Freizeitaktivitäten im Freien mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden. Epidemien können auftreten, wenn heftige Regenfälle, die das Wachstum der Myzelien fördern, von Trockenheit und Wind gefolgt sind. Aufgrund von Reisen und des verzögerten Beginns klinischer Manifestationen können Infektionen auch außerhalb von Endemiegebieten evident werden.
Nach der Inhalation wandeln sich die Sporen von Coccidioides in große, gewebeinvasive Sphärulen um. Die Sphaerulae vergrößern sich und rupturieren schließlich und setzen dabei jeweils Tausende von Endosporen frei, die neue Sphaerulae bilden.
Veränderungen in der Lunge sind durch eine akute, subakute oder chronische granulomatöse Reaktion mit einer Fibrosierung variablen Ausmaßes charakterisiert. Läsionen können zu Kavernen führen oder knotenartige, münzförmige Läsionen ausbilden.
Gelegentlich entwickelt sich die Krankheit weiter, mit einer ausgedehnten Lungenbeteiligung, systemischer Dissemination oder beidem. Es können sich fokale Läsionen in nahezu allen Geweben bilden, meistens in Haut, subkutanem Gewebe, Knochen (Osteomyelitis), Gelenke und Meningen (Meningitis).
Risikofaktoren für eine progrediente Coccidioidomykose
Eine progressive Kokzidioidomykose ist bei ansonsten gesunden Personen unüblich und tritt häufiger unter den folgenden Umständen auf:
HIV-Infektion
Verwendung von Immunsuppressiva
Höheres Alter
Zweites oder drittes Trimester der Schwangerschaft oder nach der Geburt
Menschen, die Filipino, Schwarz, amerikanischer Indianer, hispanisch oder asiatisch sind (in absteigender Reihenfolge des relativen Risikos)
Krebs
Nach Stammzelltransplantation oder Transplantation solider Organe
Symptome und Anzeichen einer Kokzidioidomykose
Primäre Kokzidioidomykose
Die meisten Patienten mit primärer Kokzidioidomykose sind asymptomatisch; jedoch können 1 bis 3 Wochen nach der Erstinfektion unspezifische respiratorische Symptome auftreten, die denen einer Influenza oder akuten Bronchitis ähneln oder – seltener – einer akuten Pneumonie (d. h. einer ambulant erworbenen Pneumonie) oder eines Pleuraergusses.
Symptome der primären Kokzidioidomykose, in abnehmender Reihenfolge der Häufigkeit, sind Fieber, Husten, Brustschmerzen, Schüttelfrost, Sputumproduktion, Halsschmerzen und Bluthusten.
Körperliche Untersuchungsbefunde können fehlen oder begrenzt sein auf vereinzelte Rasselgeräusche mit oder ohne Klopfschalldämpfung über Lungenfeldern. Einige Patienten können eine Überempfindlichkeit gegen die lokalisierte respiratorische Infektion entwickeln, wie etwa eine serumkrankheitsähnliche Reaktion (auch als Valley-Fieber-Trias bezeichnet), die sich durch Arthritis, Konjunktivitis und ein Exanthem (entweder Erythema nodosum oder Erythema multiforme) manifestiert.
Überempfindlichkeit gegen Coccidioides immitis- Antigene können sich als Erythema nodosum, Arthritis, Konjunktivitis oder Erythema multiforme manifestieren. Dieses Foto ist ein Beispiel für ein Erythema multiforme aufgrund einer Kokzidioidomykose.
Primär pulmonale Läsionen hinterlassen gelegentlich noduläre münzenförmige Läsionen, die von Tumoren, Tuberkulose und anderen granulomatösen Infektionen unterschieden werden müssen. Gelegentlich entwickeln sich bleibende kavernöse Läsionen, die sich über die Zeit hinweg von der Größe her verändern können und oft dünnwandig erscheinen. Ein kleiner Prozentsatz dieser Kavernen schließt sich nicht spontan wieder. Eine Hämoptyse oder die Gefahr einer Ruptur in den Pleuraspalt erfordert gelegentlich einen chirurgischen Eingriff.
Progressive Kokzidioidomykose
Innerhalb weniger Wochen, Monate oder gelegentlich auch Jahre nach der Primärinfektion entwickeln sich unspezifische Symptome. Zu diesen gehören leichtes Fieber, Anorexie, Gewichtsverlust und Schwäche.
Kutane Manifestationen sind auf immunologisch induzierte reaktive Eruptionen, die Verbreitung der Organismen aus der Lunge oder die direkte Inokulation (primäre kutane Infektion) zurückzuführen. Das Erythema nodosum ist die häufigste reaktive Eruption im Zusammenhang mit Kokzidioidomykose und ist durch multiple, selbstlimitierte, erythematöse, schmerzhafte, subkutane Knötchen meist an den unteren Extremitäten gekennzeichnet, die 1 bis 3 Wochen nach den ersten Atemwegssymptomen auftreten. Es wurde auch über ein generalisiertes toxisches Exanthem und Erythema multiforme berichtet. Die „Valley‑Fever‑Trias“ (Konjunktivitis, Arthritis und Exanthem), eine Überempfindlichkeitsreaktion, kann bei progredientem Krankheitsverlauf auftreten.
Eine ausgedehnte pulmonale Beteiligung ist bei ansonsten gesunden Personen unüblich und tritt vor allem bei immungeschwächten Patienten auf. Sie kann zu einer progressiven Zyanose, Dyspnoe und mukopurulentem oder blutigem Sputum führen.
Eine Kokzidioidomykose, die sich von einer primären pulmonalen Infektion ausbreitet, kann sich als eine einzelne Hautläsion manifestieren.
Die Symptome extrapulmonaler Manifestationen hängen vom beteiligten Organ ab. Die Nasennebenhöhlen können sich manchmal mit tieferen Läsionen der Haut verbinden. Lokale extrapulmonale Läsionen werden oft chronisch und rezidivieren häufig, manchmal lange nach der Beendigung einer scheinbar erfolgreichen antimykotischen Therapie.
Eine unbehandelte verbreitete Kokzidioidomykose verläuft in der Regel tödlich, und führt, wenn eine Meningitis vorhanden ist, ohne verlängerte und möglicherweise lebenslange Behandlung gleichermaßen zum Tod. Die Letalitätsraten bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion betragen etwa 70% bei einem medianen Überleben von 54 Tagen (1).
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Singh VR, Smith DK, Lawerence J, et al. Coccidioidomycosis in patients infected with human immunodeficiency virus: review of 91 cases at a single institution. Clin Infect Dis. 1996;23(3):563-568. doi:10.1093/clinids/23.3.563
Diagnose von Kokzidioidomykose
Kulturen (Routine oder Pilzkultur)
Mikroskopische Untersuchung von Proben auf C. immitis Sphärulen
Bildgebende Untersuchungen (Röntgenthorax oder CT-Scans)
Serologische Tests
Molekulare Diagnostik
Die Diagnose der Kokzidioidomykose wird anhand der Anamnese und typischer körperlicher Befunde vermutet, wenn diese offensichtlich sind. Die Diagnose kann durch eine Pilzkultur oder durch den Nachweis von Coccidioides-Spherulen im Sputum, in der Pleuraflüssigkeit, im Liquor cerebrospinalis (CSF), im Exsudat aus drainierenden Läsionen oder in histopathologischen Proben, die mittels Biopsie gewonnen wurden, bestätigt werden (1). Intakte Sphaerulae haben meist einen Durchmesser von 20–80 Mikrometern, sind dickwandig und gefüllt mit kleinen (2–4 Mikrometer) Endosporen. Endosporen, die aus rupturierten Sphaerulae ins Gewebe freigesetzt wurden, können fälschlicherweise für nichtsprossende Hefen gehalten werden. Da die Kultivierung von Coccidioides ein schweres biologisches Risiko für das Laborpersonal darstellen kann, sollte das Labor über die Verdachtsdiagnose informiert werden.
Befunde der Thorax-Bildgebung können hilfreiche Ergänzungen für die Diagnose sein.
Die serologische Untersuchung auf antikokzidioide Antikörper beinhaltet (2):
Enzymimmunoassay, der sehr empfindlich ist und häufig zur Diagnose von Kokzidioidomykose eingesetzt wird
Immunodiffusion (zum Nachweis von IgM- oder IgG-Antikörpern)
Komplementfixierung (zum Nachweis von IgG-Antikörpern)
Titer von ≥ 1:4 sind mit einer aktuellen oder kürzlichen Infektion vereinbar und hohe Titer (≥ 1:32) sind ein Hinweis auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer extrapulmonalen Dissemination. Komplementfixierungstiter können verwendet werden, um die Schwere der Erkrankung abzuschätzen (2). Hohe Titer deuten auf eine schwerere Erkrankung hin. Immunkompromittierte Patienten können jedoch auch niedrige Titer aufweisen. Die Titer fallen normalerweise während einer erfolgreichen Therapie ab.
Komplementfixierende Antikörper im Liquor stellen einen diagnostischen Nachweis der Kokzidioid-Meningitis dar und sind der Liquorkultur vorzuziehen, da letztere nur selten positiv ist.
Ein Urinantigentest kann zur Diagnose von Kokzidioidomykose bei immungeschwächten Patienten mit schweren Formen der Erkrankung, einschließlich Pneumonie und disseminierter Infektion, nützlich sein.
Eine Serum-Eosinophilie kann einen wichtigen Hinweis geben, um eine Kokzidioidomykose zu diagnostizieren.
DNA-Sonden können den Pilz schnell identifizieren, sobald das Wachstum im Labor stattfindet. Die Verwendung einer Polymerase-Kettenreaktions-Technik zum Testen von Proben der unteren Atemwege auf DNA kann eine schnellere Diagnose ermöglichen. Allerdings ist dieser Test nicht allgemein verfügbar.
Literatur zur Diagnose
1. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016;63(6):e112-e146. doi:10.1093/cid/ciw360
2. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
Behandlung der Kokzidioidomykose
Bei leichter bis mittelschwerer Erkrankung Fluconazol oder Itraconazol
Bei schwerer Erkrankung Amphotericin B
Selten chirurgischer Eingriff
(Siehe auch Antimykotische Medikamente.)
Patienten mit einer primären Kokzidioidomykose und Risikofaktoren für eine schwere oder progressive Erkrankung sollten behandelt werden.
Die meisten immunkompetenten Patienten mit einer anfänglich leichten Lungeninfektion benötigen keine antimykotische Therapie, insbesondere wenn sie asymptomatisch sind; bei anhaltenden oder schweren Symptomen kann jedoch eine 3- bis 6-monatige orale Fluconazol-Therapie in Betracht gezogen werden (1). Die Symptome klingen bei den behandelten Patienten schneller ab als bei denjenigen, die nicht mit einem Antimykotikum behandelt werden. Fluconazol kann jedoch die Immunantwort abschwächen, und das Risiko einer hämatogenen Aussaat bei primärer Infektion ist möglicherweise nicht hoch genug, um seinen Einsatz zu rechtfertigen; beide Faktoren sollten vor Einleitung der Therapie berücksichtigt werden. Hohe Titer in der Komplementbindungsreaktion sind ein Hinweis auf eine Ausbreitung und für die Notwendigkeit einer Therapie.
Eine leichte bis mäßige nichtmeningeale extrapulmonale Beteiligung sollte mit Fluconazol oder Itraconazol behandelt werden. Voriconazol oder Posaconazol Retardtabletten sind Alternativen, wurden aber nicht gut untersucht.
Bei Patienten mit Beteiligung von Haut, Weichteilen oder Knochen wird die Behandlung typischerweise um einen Zeitraum von 1 oder 2 Jahren verlängert. Alle Patienten mit Knochen- und/oder Gelenkinfektionen sollten eine antimykotische Therapie mit einem Triazol erhalten. Itraconazol kann wirksamer sein als Fluconazol, erfordert jedoch eine Überwachung der therapeutischen Konzentrationen und birgt ein etwas höheres Risiko für unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (2).
Bei schweren Erkrankungen, werden Lipidformulierungen von Amphotericin B gegenüber herkömmlichem Amphotericin B bevorzugt. Patienten können in der Regel auf ein orales Triazol umsteigen, sobald sie stabilisiert wurden, normalerweise innerhalb weniger Wochen.
Immunsupprimierte Patienten mit Kokzidioidomykose benötigen eine Erhaltungstherapie, um einen Rückfall zu verhindern; oral verabreichtes Fluconazol oder Itraconazol ist in der Regel ausreichend und wird so lange verabreicht, bis die CD4-Zellzahl unter hochaktiver antiretroviraler Therapie (HAART) einen Wert von > 250 Zellen/Mikroliter erreicht.
Bei schwangeren Patientinnen sollten Triazol-Antimykotika im ersten Trimenon wegen des Risikos der Teratogenität vermieden werden. Frauen mit einer leichten bis mittelschweren Erkrankung im ersten Trimenon benötigen in der Regel keine Behandlung. Für Frauen mit schwerer oder extrapulmonaler Erkrankung im ersten Trimenon wird eine Behandlung mit Amphotericin B empfohlen. Nach dem ersten Trimenon kann ein Triazol-Antimykotikum in Betracht gezogen werden. Bei Frauen, die sich im zweiten oder dritten Trimenon oder innerhalb von 6 Wochen nach der Geburt infizieren, besteht ein erhöhtes Risiko einer Progression der Krankheit. Wenn sie nicht behandelt werden, sollten sie klinisch durch Überprüfung der seriellen Komplementbindungstiter überwacht werden.
Bei meningealer Kokzidioidomykose wird Fluconazol verwendet. Die optimale Dosierung ist unklar; eine einmal tägliche orale Hochdosis könnte wirksamer sein. Die Patienten sollten die Azol-Erhaltungstherapie lebenslang fortsetzen, da Rückfälle häufig sind und potenziell tödlich verlaufen können.
Die chirurgische Entfernung beteiligter Knochen kann notwendig sein, um eine Ausheilung einer Osteomyelitis zu erreichen.
Wenn kavitäre Lungenläsionen Hämoptysis verursachen oder wahrscheinlich rupturieren, kann eine Operation erforderlich sein.
Literatur zur Behandlung
1. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016;63(6):e112-e146. doi:10.1093/cid/ciw360
2. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Comparison of oral fluconazole and itraconazole for progressive, nonmeningeal coccidioidomycosis. A randomized, double-blind trial. Mycoses Study Group. Ann Intern Med. 2000;133(9):676–686. doi:10.7326/0003-4819-133-9-200011070-00009
Wichtige Punkte
Die Kokzidioidomykose ist eine häufige Pilzinfektion in endemischen Regionen und wird durch Inhalation sporenhaltigen Staubs erworben.
Sie ist im Südwesten der USA und Nordmexiko endemisch; die Krankheit tritt auch in einigen Teilen Mittel- und Südamerikas auf.
Die meisten Patienten haben eine asymptomatische oder leichte Lungeninfektion, aber diejenigen, die immungeschwächt sind oder andere Risikofaktoren haben, können eine schwere, progressive Lungenerkrankung oder eine disseminierte Infektion (in der Regel in Haut und Weichgewebe, Knochen oder Hirnhaut) entwickeln.
Die Diagnose stützt sich auf Kultur, Färbung und/oder serologische Testverfahren.
Bei einer leichten bis mittelschweren Erkrankung wird Fluconazol oder Itraconazol verabreicht.
Bei einer schweren Erkrankung wird eine Lipidformulierung von Amphotericin B verabreicht.
