Als rasch progrediente bakterielle Infektion des Kehldeckels (Epiglottis) und des umgebenden Gewebes kann eine Epiglottitis zu einer plötzlichen Atemwegsobstruktion und zum Tod führen. Als Symptome treten starke Halsentzündung, Schluckbeschwerden (Dysphagie), hohes Fieber, Speichelfluss und inspiratorischer Stridor auf. Um die Diagnose stellen zu können, müssen die supraglottischen Strukturen eingesehen werden. Das sollte sehr vorsichtig geschehen und in einigen klinisch bedrohlichen Fällen nur unter der Voraussetzung einer Beatmungsbereitschaft. Neben dem Schutz der Atemwege besteht die Behandlung in einer Antibiotikatherapie.
Früher betraf die Epiglottitis in erster Linie Kinder (meist durch Infektion mit Haemophilus influenzae Typ B). Doch seitdem durch verbreitete Hib-Impfungen von Kindern die Infektion nahezu ausgerottet werden konnte, treten heute mehr Fälle bei Erwachsenen auf. Bei Kindern und Erwachsenen sind jetzt vor allem die Auslöser: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, nichttypisierbare H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Beta-hämolysierende Streptokokken, Branhamella catarrhalis, und Klebsiella pneumoniae. H. influenzae Typ B ist weiterhin ein Auslöser bei Erwachsenen und nicht geimpften Kindern.
Nach bakterieller Besiedlung des Nasen-Rachen-Raums und lokaler Ausbreitung der Bakterien kommt es zu einer supraglottischen Gewebeinfektion mit besonders ausgeprägter Entzündung des Kehldeckels, der Vallecula epiglottica, der aryepiglottischen Falten, Aryknorpel und Larynxventrikel. Bei H. influenzae Typ B ist eine hämatogene Aussaat möglich.
Da die entzündlich geschwollenen supraglottischen Strukturen die Luftwege verengen, nimmt die Atemarbeit zu, was letztlich zu einer respiratorischen Insuffizienz führt. Auch die Clearancefunktion wird durch entzündliche Sekrete beeinträchtigt.
Symptome und Anzeichen von Epiglottitis
In Kinder Bei Epiglottitis entwickeln sich abrupt Halsschmerzen, Odynophagie und Dysphagie, oft ohne sichtbare oropharyngeale Entzündung. Innerhalb von Stunden kann eine tödliche Asphyxie eintreten. Sehr häufig kommt es zu starkem Speichelfluss. Außerdem weist das Kind Anzeichen einer Vergiftung auf (schlechter oder fehlender Augenkontakt, Zyanose, Reizbarkeit, Unfähigkeit, sich trösten oder ablenken zu lassen) und ist fiebrig und ängstlich. Oft zwingen Dyspnoe, Tachypnoe und inspiratorischer Stridor das Kind dazu, sich aufzusetzen, um nach vorn gebeugt mit überstrecktem Hals, vorgeschobenem Kiefer und offenem Mund angestrengt nach Luft zu ringen. Gibt es alle Bemühungen, diese Sitzhaltung (Dreifußzeichen) einzunehmen, auf, kann das eine respiratorische Insuffizienz ankündigen. Während des Einatmens sind suprasternal, supraklavikulär und subkostal oft Einziehungen erkennbar.
Ähnliche Symptome (Halsentzündung, Fieber, Dysphagie und Speichelfluss) wie bei den Kindern treten auch bei Erwachsenen auf, sind aber gewöhnlich erst nach > 24 Stunden voll ausgeprägt. Da ihre Atemwege größere Durchmesser haben, kommt es bei Erwachsenen seltener zur Obstruktion oder zu einem fulminanten Verlauf. Oft ist nicht einmal eine oropharyngeale Entzündung sichtbar. Dennoch sollten starke Halsschmerzen bei scheinbar normal aussehendem Pharynx den Verdacht auf eine Epiglottitis lenken. Eine Verzögerung der Diagnose und Behandlung erhöht das Risiko von Atemwegsobstruktion und Tod.
Diagnose der Epiglottitis
Direkte Inspektion (in der Regel im OP-Saal)
Röntgenaufnahmen in leichteren Fällen mit geringem Verdacht
Eine starke Halsentzündung ohne Pharyngitis oder eine Halsentzündung mit inspiratorischem Stridor ist verdächtig auf Epiglottitis. Ein inspiratorischer Stridor kann bei Kindern auch durch Krupp (virale laryngotracheale Bronchitis, siehe Tabelle Unterscheidung zwischen Epiglottitis und Krupp), eine bakterielle Tracheitis oder durch Fremdkörper in den Atemwegen bedingt sein. Die Dreifußzeichen-Sitzhaltung wird manchmal auch bei einem Peritonsillar- oder Retropharyngealabszess eingenommen.
Bei Verdacht auf Epiglottitis sind die Patienten ins Krankenhaus einzuweisen. Die Diagnose lässt sich nur nach direkter Inspektion stellen, meist mit einer flexiblen Laryngoskopie. (CAVE: Die Untersuchung von Pharynx und Larynx kann bei Kindern zu einer vollständigen Atemwegsobstruktion führen, und Pharynx und Larynx sollten nicht direkt untersucht werden, es sei denn, man befindet sich im Operationssaal, wo die fortschrittlichsten Atemwegsmaßnahmen möglich sind.) Obwohl Röntgennativaufnahmen hilfreich sein können, sind sie nicht sehr genau (1), und ein Kind mit Stridor sollte nicht in den Röntgenraum gebracht werden. Diagnostisch wegweisend ist es, wenn sich die Epiglottis in der direkten Laryngoskopie blutrot, steif und ödematös geschwollen darstellt. Zur Anzüchtung des Erregers werden supraglottische Gewebe- und Blutkulturen angelegt.
Erwachsene lassen sich in einigen Fällen ohne Schwierigkeiten mit der flexiblen Laryngoskopie untersuchen.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
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Tipps und Risiken
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Diagnosehinweis
1. MayoSmith MF, Hirsch PJ, Wodzinski SF, et al: Acute epiglottitis in adults. An eight-year experience in the state of Rhode Island. N Engl J Med 314(18):1133-9, 1986. doi: 10.1056/NEJM198605013141801. PMID: 3515191.
Behandlung der Epiglottitis
Atemwege
Antibiotika (z. B. Ceftriaxon)
Bei Kindern mit Stridor sollte jegliche Intervention, die Störungen hervorrufen (und damit eine Atemwegsobstruktion auslösen) könnte, vermieden werden, bis ein Atemweg hergestellt ist. Bei Kindern mit Epiglottitis sollten, je nach Schwere des Krankheitsbildes, unverzüglich die Atemwege gesichert werden. Eine Sicherung der Atemwege kann ziemlich schwierig sein und sollte, wenn möglich, durch erfahrenes Personal im OP durchgeführt werden. Ein Endotrachealtubus ist in der Regel erforderlich, bis der Patient für 24–48 Stunden stabilisiert ist (die übliche Gesamtintubationszeit beträgt < 60 Stunden). < 60 Stunden für Kinder und Erwachsene). Alternativ kann eine Tracheotomie durchgeführt werden. Falls es noch vor der Intubation zum Atemstillstand kommt, kann eine zwischenzeitliche Beutel-Masken-Beatmung lebensrettend sein. Zur notfallmäßigen Versorgung von Kindern mit Epiglottitis sollte in jeder Einrichtung ein Ablaufschema der erforderlichen otolaryngologischen, anästhesiologischen und pädiatrischen Akutmaßnahmen aushängen.
Erwachsene Patienten mit schwerer Atemwegsobstruktion können im Zuge einer (flexiblen fiberoptischen) Laryngoskopie endotracheal intubiert werden. Doch selbst wenn erwachsene Patienten nicht sofort intubiert werden müssen, sollten sie zur Beobachtung auf der Intensivstation bleiben und für den Fall einer akuten Ateminsuffizienz sollte ein Intubations- und Koniotomie-Besteck neben dem Bett bereitliegen.
Solange die Ergebnisse von Kultur und Empfindlichkeitstestung noch ausstehen, kann mit einem Beta-Lactamase-festen Antibiotikum wie Ceftriaxon (1-mal täglich 50–75 mg/kg IV, maximal 2 g) ein empirischer Behandlungsversuch unternommen werden.
Eine Epiglottitis durch H. influenzae Typ B lässt sich mit der H. influenzae -yp B-Impfung (HiB; Konjugatvakzine) wirksam verhindern.
Wichtige Punkte
Die Inzidenz der Epiglottitis ist insbesondere bei Kindern aufgrund der weit verbreiteten Impfung gegen die häufigste Ursache, Haemophilus influenzae Typ B, deutlich zurückgegangen.
Stridor sowie auch Halsschmerzen bei einem ansonsten normal erscheinenden Rachen sind wichtige Hinweise.
Eine Untersuchung von Pharynx oder Larynx kann bei Kindern mit Epiglottitis und Stridor zu einer kompletten Obstruktion der Atemwege führen.
Wenn die Diagnose vermutet wird, sollte im OP-Raum eine flexible fiberoptische Laryngoskopie erfolgen. Bildgebende Untersuchungen bleiben Fällen mit sehr geringem Verdacht vorbehalten.
Bei Kindern sollte eine Sicherung der Atemwege in der Regel durch Intubation erfolgen; Erwachsene sollten auf Anzeichen einer Schädigung der Atemwege überwacht werden.
Es wird ein β-Lactamase-resistentes Antibiotikum wie Ceftriaxon gegeben.