Durchführung einer Tubus- und Katheterthorakostomie

• Pneumothorax, der rezidivierend, chronisch, traumatisch, groß und bilateral ist oder unter Spannung steht

• Pneumothorax bei einem Patienten unter Überdruckbeatmung

• Symptomatischer oder rezidivierender großer Pleuraerguss

• Empyem oder komplizierter parapneumonischer Erguss

• Hämatothorax

• Chylothorax

Absolute Kontraindikationen:

• Keine

Relative Kontraindikationen:

• Koagulopathie oder Blutungsstörung (kann Blutprodukte oder Gerinnungsfaktoren erfordern)

• Haut- oder Weichteilinfektion an der Stelle (eine andere Stelle ohne Infektion sollte nach Möglichkeit verwendet werden, um die Einführung intrathorakaler Infektionen zu vermeiden)

• Fehlstellungen der Röhre im Lungenparenchym, in der lobären Fissur, unter der Membran oder subkutan

• Eine Verstopfung des Schlauchs durch Blutgerinnsel, Schmutz oder Knicken

• Verrutschen der Röhre macht eine Lagekorrektur erforderlich

• Blutungen

• Infektion von residualer Pleuraflüssigkeit oder wiederkehrender Erguss

• Reexpansionslungenödem

• Subkutanes Emphysem

• Pulmonale oder diaphragmale Risswunde

• Interkostalneuralgie aufgrund der Verletzung des Gefäßnervenbündel unter einer Rippe

• Selten, Perforation anderer Strukturen im Thorax oder Abdomen

• Eine elektive Pleuradrainage wird am besten von einem Arzt, der in diesem Verfahren geschult ist, durchgeführt. Andere Ärzte können einen Spannungspneumothorax mit Nadelthorakostomie abschwächen.

• Das Anbringen einer Thoraxdrainage ist ein stationäres Verfahren. Wenn in der Notaufnahme durchgeführt, muss der Patient anschließend stationär aufgenommen werden.

• Die Katheterthorakostomie wird bei Pneumothorax oder frei fließenden Ergüssen bevorzugt (1). Da Katheter mit kleinerem Durchmesser eher zum Verstopfen oder Abknicken neigen, werden bei eitrigen Ergüssen und Hämatothorax bevorzugt Drainagen mit größerem Durchmesser verwendet. Die Hauptvorteile von Kathetern mit kleinerem Durchmesser sind geringere Schmerzen und der Wegfall der Notwendigkeit von Hautnähten nach Entfernung des Katheters.

• Neurovaskulärer Bündel werden am unteren Rand jeder Rippe angeordnet. Daher muß der Schlauch über der oberen Kante der Rippe angebracht werden, um Schäden am Gefäßnervenbündel zu vermeiden.

Anatomie der Rippe

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• Bei spontan atmenden Patienten wird das Kopfende des Bettes um 30–60° erhöht, um die exspiratorische Zwerchfellhochstellung zu begrenzen und dadurch das Risiko einer fehlplatzierten intraabdominellen Drainagenlage sowie von Leber- oder Milzverletzungen zu reduzieren.

• Der Arm der betroffenen Seite kann in einer Position über dem Kopf des Patienten platziert oder auf andere Weise abduziert und die Hand hinter dem Kopf platziert werden, um sie aus dem Arbeitsbereich zu halten.

Wie eine Pleuradrainage durchg...

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• Für dieses Verfahren wird ein handelsübliches System verwendet, das über Kunststoffadapter mit der Wandabsaugung und der Thorakostomiedrainage oder dem Katheter verbunden wird. Nehmen Sie das mit sterilem Wasser gefüllte Wasserschloss-Drainagesystem und schließen Sie es an eine Saugquelle an. Legen Sie dieses Gerät beiseite.

• Die Insertionsstelle variieren, abhängig davon, ob Luft oder Flüssigkeit drainiert wird. Bei Pneumothorax wird das Rohr in der Regel im 4. Interkostalraum und bei anderen Indikationen in den 5. Interkostalraum eingeführt, in der mittleren Axillarlinie oder der vorderen Axillarlinie.

• Markieren Sie die Einstichstelle.

• Bereiten Sie den Bereich an und um die Insertionsstelle mit einer antiseptischen Lösung, wie Chlorhexidin oder Povidon-Jod, vor.

• Verhüllen Sie den Teil.

• Spritzen Sie ein Lokalanästhetikum wie 1%iges Lidocain in die Haut, das Unterhautgewebe, das Rippenperiost (der Rippe unterhalb der Einstichstelle) und die parietale Pleura. Injizieren Sie eine große Menge an Lokalanästhetikum um die sehr schmerzempfindliche Periost und parietale Pleura herum. Aspirieren Sie mit der Spritze bevor Sie Lidocain injizieren, um auf Blut zu prüfen; dieser Schritt ist erforderlich, um eine Injektion in ein Blutgefäß zu vermeiden. Dass es sich um die richtige Stelle handelt, wird dadurch bestätigt, dass beim Eintritt in den Pleuraraum Luft oder Flüssigkeit zurück in die Anästhesiespritze gelangen.

• Schätzen Sie die notwendige Einführtiefe des Drainageschlauchs ab, sodass alle Öffnungen im Pleuraraum liegen, unter Berücksichtigung des subkutanen Fettgewebes, insbesondere bei Patienten mit Adipositas (bei denen eine tiefere Insertion erforderlich sein kann). Notieren oder kennzeichnen Sie die Markierung auf dem Drainage, die anschließend auf Hautniveau sichtbar sein sollte.

Für die Thoraxdrainage ( ≥ 16 Fr):

• Führen Sie eine Hautinzision von 1,5 bis 2 cm durch und präparieren Sie anschließend stumpf das interkostale Weichgewebe bis zur Pleura, indem Sie eine geschlossene Klemme (z. B. eine Pean- oder Kelly-Klemme) vorschieben und diese innerhalb der Thoraxwand öffnen. Identifizieren Sie die Rippe unterhalb der Einführungsstelle und bewegen Sie die Klemme über die Rippe, um den Pleuraraum oberhalb der Rippe zu finden. Perforieren Sie dann die Pleura mit der Klemme (in der Regel durch ein Pop und/oder plötzliche Abnahme des Widerstands angezeigt) und öffnen auf die gleiche Weise.

• Führen Sie einen Finger in die Hautinzision ein, um den Trakt manuell zu erweitern und den Eintritt in den Pleuraraum zu bestätigen und das Fehlen von Adhäsionen sicherzustellen.

• Klemmen Sie die Thoraxdrainage an zwei Stellen ab: einmal am äußeren Ende und einmal an der Spitze.

• Führen Sie den Thoraxdrainageschlauch mit einer Klemme, die die Spitze greift, durch den präparierten Kanal ein und richten Sie sie inferoposterior bei Ergüssen oder apikal bei einem Pneumothorax aus, bis alle Öffnungen de Drainageschlauchs innerhalb der Thoraxwand liegen.

Für die Platzierung des Thoraxkatheters (≤ 14 Fr):

• Die Nadel beim Aspirieren entlang des oberen Rippenrandes einführen und in den Erguss oder Pneumothorax vorschieben.

• Sobald Flüssigkeit oder Luft aspiriert wird, entfernen Sie die Spritze von der Nadel und führen den Führungsdraht so weit ein, dass er die Nadelspitze vollständig passiert.

• Entfernen Sie die Nadel, während der Führungsdraht in Position verbleibt.

• Machen Sie einen Hautschnitt mit einem Skalpell.

• Führen Sie den Dilatator über den Führungsdraht in den Pleuraraum und entfernen Sie den Dilatator.

• Platzieren Sie den Katheter und seinen Trokar über den Führungsdraht und achten Sie darauf, dass sich das letzte Seitenloch im Pleuraraum befindet.

• Entfernen Sie sowohl den Trokar als auch den Führungsdraht.

Sowohl für die Thoraxdrainage als auch für den Katheter, nach der Platzierung:

• Vernähen Sie den Thoraxtubus auf der Haut der Brustwand mit einem der vielen Nahtverfahren. Eine Möglichkeit besteht darin, eine Tabaksbeutelnaht zu verwenden. Darüber hinaus platzieren Sie einen unterbrochenen Faden neben den Schlauch über den Einschnitt und binden Sie den Faden um den Schlauch. Eine andere Methode ist, eine zweite unterbrochene Naht über dem Einschnitt auf der anderen Seite der Röhre für die Tabaksbeutelnaht zu ersetzen und diese Naht auch an die Röhre zu binden.

• Legen Sie einen sterilen Verband mit Petroleum-Gaze auf die Stelle, um die Wunde abzudichten.

• Schneiden Sie 2 sterile Gazekompressen teilweise quer durch und legen Sie sie um den Schlauch.

• Entfernen Sie die Drapierung.

• Fixieren Sie den Verband durch einen Druckverband Um die Stabilität zu erhöhen, sollte erwogen werden, den äußeren Teil des Schlauchs separat an den Verband oder den Patienten zu kleben.

• Verbinden Sie den Drainageschlauch oder Katheter mit dem Wasserschloss-Drainagesystem, um zu verhindern, dass Luft durch den Drainageschlauch in den Thorax gelangt, und um die Drainage mit oder ohne Absaugung zu ermöglichen. Die Schwerkraft unterstützt die Drainage ohne Absaugung.

• Ein anteroposteriorer Röntgenthorax sollte am Krankenbett durchgeführt werden, um die Position der Röhre zu überprüfen. Wenn es Bedenken bezüglich der Positionierung oder Funktion der Thoraxdrainage gibt, sollten posteroanteriore und laterale Röntgenaufnahmen oder ein Thorax-CT durchgeführt werden.

• Der Thoraxkatheter wird entfernt, wenn der Zustand aufgrund dessen sie platziert wurde, ausheilt. Bei Pneumothorax wird die Absaugung gestoppt und die Röhre für mehrere Stunden nur auf eine Wasserdichtung gesetzt, um sicherzustellen, dass das Entweichen von Luft gestoppt wurde, und dass die Lungen erweitert bleibt. Röntgenthorax wird oft 12 bis 24 Stunden nach dem letzten Beweis eines Luftlecks wiederholt, bevor die Röhre entfernt wird. Bei pleuralen Ergüssen oder Hämatothorax wird die Röhre in der Regel entfernt, wenn die Entwässerung < 100 bis 200 ml/Tag Flüssigkeit ("serious fluid") beträgt.

• Die Entfernung eines Thoraxtubus bei Patienten mit mechanischer Beatmung, insbesondere solche mit hohem Sauerstoffbedarf, Druckbeatmung, chronischer Lungenerkrankung oder einem erhöhten Risiko von rezidivierendem Pneumothorax, sollte nur nach Rücksprache mit dem Lungenfachmann durchgeführt werden.

• Um den Schlauch zu entfernen, sollte der Patient halb aufrecht sein. Nach Entfernng der Nähte, zum Zeitpunkt der Entnahme, wird der Patient gebeten, tief einzuatmen und dann kräftig auszuatmen. Die Röhre wird während der Ausatmung entfernt und die Eintrittstelle mit "petroleum gauze" abgedeckt. Eine Abfolge, die die Möglichkeit eines Pneumothorax während des Entfernens reduziert.

• Die Tabaksbeutelnaht, wenn während der Rohreinführungs eingeführt, ist geschlossen, und/oder zusätzliche Nähte können benötigt werden, um den Einschnitt zu schließen.

• Einige Stunden nach Entfernung der Thoraxdrainage sollte eine Thoraxröntgenaufnahme gemacht werden. Wenn kein Pneumothorax auf dem Röntgenbild nach Entfernung des Thoraxtubus gesehen wird, besteht keine Notwendigkeit für eine weitere Brustradiographie, außer wenn es der Zustand des Patienten durch klinische Veränderungen notwendig macht.

• Verwenden Sie keinen kleinen Thoraxkatheter (≤ 14 Fr), wenn ein blutiger Erguss vorliegt, da Gerinnsel den Katheter verstopfen können.

• Das Wasserschloss-Drainagesystem muss 100 cm (40 Zoll) unter dem Patienten gehalten werden, um Rückfluss von Flüssigkeit oder Luft in den Pleuraraum zu vermeiden.

• Einige Ärzte empfehlen, innerhalb von 24 Stunden nicht mehr als 1,5 l Pleuraflüssigkeit zu entnehmen, um Bedenken hinsichtlich der Verursachung eines Reexpansionslungenödems auszuräumen. Jedoch gibt es wenig Anzeichen dafür, dass das Risiko der Reexpansion des Lungenödems direkt proportional zum Volumen der entfernten Flüssigkeit ist (2). Bei gut überwachten Patienten kann es daher für erfahrene Operateure vertretbar sein, Ergüsse, die noch nicht lange bestehen, vollständig zu drainieren.

• Wenn der Röntgenthorax zeigt, dass der Thoraxkatheter nicht weit genug in der Brust ist und die Aspirationslöcher im Katheter nicht in der Brusthöhle sind, muss der Thoraxkatheter ersetzt werden. Durch einfaches Vordringen des Thoraxtubus kann ein nicht-steriler Schlauch in die Brust eingeführt werden.

• Übliche Fehler beinhalten unzureichende Mengen von Lokalanästhetikum und einen anfänglichen Einschnitt, der zu klein ist.

• Verriegeln Sie die Trage vor dem Einführen der Sonde, da das Einführen erhebliche Kraft erfordert und die Trage bewegen kann.

• In ausgewählten Fällen (z. B. bei pädiatrischen Patienten oder Patienten, die ängstlich oder unkooperativ sind oder aufgrund chronischer Schmerzen Schmerzmittel benötigen) kann vor dem Eingriff eine Sedierung bei Bewusstsein durchgeführt werden.

• Wenn Sie die Einstichstelle markieren, verwenden Sie einen Hautmarker oder machen Sie mit einem Stift einen Abdruck, sodass durch die vorbereitende Hautreinigung die Markierung nicht entfernt wird.

1. 1. Tran J, Haussner W, Shah K: Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med 61(5):517–528, 2021. doi:10.1016/j.jemermed.2021.07.006

2. 2. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.