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Enzephalitis

Von

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jan 2019
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Quellen zum Thema

Enzephalitis ist eine Entzündung des Hirnparenchyms, die aus dem direkten Eindringen von Viren resultiert. Akute disseminierte Enzephalomyelitis ist eine Gehirn- und Rückenmarkentzündung, die durch eine Entzündungsreaktion auf ein Virus oder ein anderes fremdes Protein hervorgerufen wird. Beide Erkrankungen werden üblicherweise von Viren ausgelöst. Symptome können beinhalten Fieber, Kopfschmerzen, einen veränderten mentalen Status, Krampfanfälle oder fokal neurologische Defizite. Die Diagnose erfordert eine Liquoranalyse und neuroradiologische Bildgebung. Es wird unterstützend behandelt, in bestimmten Fällen werden auch antivirale Medikamente gegeben. (Anmerkung der Redaktion: Cave! Die Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis verläuft unbehandelt in 70 von 100 Fällen tödlich. Bei jeglichem Verdacht einer Enzephalitis ist die notfallmäßige Diagnostik mit Liquoranalyse und neuroradiologischer Bildgebung [MRT + KM] durchzuführen. Bereits bei Verdacht einer Enzephalitis ist Einleitung einer antiviralen Therapie [Aciclovir] und ggf. antibiotischer Therapie notwendig. Erst wenn die Ergebnisse der Liquoranalyse eine Infektion mit Herpesviren ausgeschlossen haben, kann diese Behandlung beendet werden. Unterstützend erfolgt natürlich auch eine symptomatische Behandlung.)

Ätiologie

Die Enzephalitis ist normalerweise eine primäre Manifestation oder eine sekundäre (postinfektiöse) immunologische Komplikation einer Virusinfektion.

Primäre Virusinfektion

Viren, die eine primäre Enzephalitis verursachen, dringen direkt in das Gehirn ein. Diese Infektionen können sein:

Die von Stechmücken übertragenen Arbovirus-Enzephalitiden infizieren den Menschen im Frühling, im Sommer und im Frühherbst, wenn das Wetter warm ist (siehe Tabelle Einige Arboviren-Enzephalitiden Arbovirus-Enzephalitiden Enzephalitis ist eine Entzündung des Hirnparenchyms, die aus dem direkten Eindringen von Viren resultiert. Akute disseminierte Enzephalomyelitis ist eine Gehirn- und Rückenmarkentzündung, die... Erfahren Sie mehr ). Die Inzidenz in den USA variiert von 150 bis > 4000 Fälle pro Jahr, meist bei Kindern. (Anmerkung der Redaktion: In Europa spielen Arboviren nicht so eine große Rolle wie in Nordamerika. In Deutschland verursachte z. B. das FSME-Virus 260 Erkrankungsfälle insgesamt im Jahre 2010.) Die meisten Fälle kommen während epidemischer Ausbrüche vor.

Tabelle
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In den USA verursacht das Herpes-simplex-Virus Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV) Herpes-simplex-Viren (humane Herpesviren Typ 1 und 2) sind häufige Ursachen rezidivierender Infektionen mit Beteiligung von Haut, Mund, Lippen, Augen und Genitalien. Häufige schwere Infektionen... Erfahren Sie mehr Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV) (HSV) die häufigste sporadische Enzephalitis; es treten Hunderte bis mehrere tausend Fälle pro Jahr auf. Die meisten werden vom HSV-1 verursacht, HSV-2 kann jedoch bei immunkompromittierten Patienten häufiger sein. Die HSV-Enzephalitis kommt ganzjährig vor, infiziert vorwiegend Patienten < 20 oder > 40 Jahre und verläuft unbehandelt oft tödlich.

Die primäre Enzephalitis kann auch als späte Reaktivierung einer latenten oder subklinischen Virusinfektion auftreten. Die bekanntesten Typen sind

Immunreaktion

Eine Enzephalitis kann als sekundäre immunologische Komplikation einer bestimmten Virusinfektion oder Impfung auftreten. Eine entzündliche Demyelinisierung in Gehirn und Rückenmark kann 1–3 Wochen später auftreten (als akute disseminierte Enzephalomyelitis). Das Immunsystem attackiert eines oder mehrere ZNS-Antigene, die Proteinen des infektiösen Agens ähneln. Die häufigsten Ursachen dieser Komplikation waren für gewöhnlich Masern, Röteln, Windpocken und Mumps (alle sind heute wegen der weit verbreiteten Impfung im Kindesalter selten), Variolava- und Lebendvirusvakzine (z. B. der ältere Rabies-Impfstoff, der aus Schaf- oder Ziegenhirn hergestellt wurde). In den USA werden die meisten Fälle heute von Influenza Influenza Influenza ist eine virale Infektion der Atemwege, die zu Fieber, Schnupfen, Husten, Kopfschmerzen und Krankheitsgefühl führt. Während saisonaler Epidemien kann es zu Todesfällen kommen, insbesondere... Erfahren Sie mehr -A- oder -B-Virus, Enteroviren Übersicht über Enterovirusinfektionen Enteroviren sind, ebenso wie die Rhinoviren (siehe Grippaler Infekt) und humane Parechoviren, Picornaviren (Die Nomenklatur dieser RNA-Viren erfolgte aufgrund ihrer geringen Größe: pico = klein)... Erfahren Sie mehr , Epstein-Barr-Virus Infektiöse Mononukleose Eine infektiöse Mononukleose wird durch das Epstein-Barr-Virus (EBV, humanes Herpesvirus Typ 4) hervorgerufen und ist charakterisiert durch Erschöpfung, Fieber, Pharyngitis und Lymphadenopathie... Erfahren Sie mehr Infektiöse Mononukleose , Hepatitis-A Hepatitis A, akut Hepatitis A wird durch einen magensaftresistenten RNA-Virus übertragen, der bei älteren Kindern und Erwachsenen typische Symptome von viraler Hepatitis verursacht, einschließlich Anorexie, Unwohlsein... Erfahren Sie mehr - oder Hepatitis-B Humane Immundefizienz-Virusinfektion (HIV-Infektion) Eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) kommt durch eines von zwei ähnlichen Retroviren (HIV-1 und HIV-2) zustande, die unter anderem CD4+-Lymphozyten zerstören und die zellvermittelte... Erfahren Sie mehr Humane Immundefizienz-Virusinfektion (HIV-Infektion) -Virus oder HIV Hepatitis B, Akut Hepatitis B wird durch ein DNA-Virus verursacht, das häufig parenteral übertragen wird. Es verursacht die typischen Symptome der viralen Hepatitis, einschließlich Anorexie, Unwohlsein und Gelbsucht... Erfahren Sie mehr verursacht. Die immunologisch vermittelte Enzephalitis tritt auch bei Patienten mit Krebs und anderen Autoimmunerkrankungen auf.

Enzephalopathien, von Autoantikörpern gegen neuronalen Membranproteine verursacht (z. B. NN'-methyl-d-aspartat [NMDA] Rezeptoren) können virale Enzephalitis imitieren. Einige Hinweise deuten darauf hin, dass die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis eine häufigere Form der Enzephalitis ist als bisher angenommen. Sie entwickelt sich gelegentlich nach einer Enzephalitis aufgrund des Herpes-simplex-Virus, auch wenn die Enzephalitis erfolgreich behandelt wurde.

Pathophysiologie

Bei akuter Enzephalitis treten eine Entzündung und ein Hirnödem in infizierten Bereichen in den Großhirnemisphären, im Hirnstamm, im Kleinhirn und gelegentlich im Rückenmark auf. Petechiale Blutungen können bei schweren Infektionen vorkommen. Der direkte Virusbefall des Gehirns schädigt üblicherweise Neurone und bringt manchmal mikroskopisch sichtbare Einschlusskörper hervor. Eine schwere Infektion, besonders eine unbehandelte HSV-Enzephalitis, kann eine hämorrhagische Hirnnekrose hervorrufen.

Eine akute disseminierte Enzephalomyelitis ist durch multifokale Areale mit perivenöser Demyelinisierung und fehlenden Virusnachweis im Gehirn charakterisiert.

Symptome und Beschwerden

Zu den Symptomen einer Enzephalitis gehören Fieber, Kopfschmerz und ein veränderter mentaler Status, häufig begleitet von Krampfanfällen und fokalen neurologischen Defiziten. Gastrointestinale oder respiratorische Prodromi können den eigentlichen Symptomen vorausgehen. Meningeale Reizzeichen sind in der Regel leicht und weniger ausgeprägt als andere Manifestationen.

Olfaktorische Anfälle, die sich als Aura übler Gerüche (faule Eier, verbranntes Fleisch) darstellen, zeigen eine Beteiligung des Temporallappens an und sprechen für eine HSV-Enzephalitis.

Diagnose

  • MRT

  • Liquoruntersuchung

Bei Patienten mit unerklärten Veränderungen des mentalen Status ist eine Enzephalitis anzunehmen. Das klinische Bild und die Differenzialdiagnosen können bestimmte diagnostische Untersuchungen sinnvoll erscheinen lassen, fast immer jedoch wird eine MRT und eine Liquoranalyse (inkl. Polymerase-Kettenreaktion für HSV und andere Viren) durchgeführt, typischerweise zusammen mit weiteren Untersuchungen (z. B. serologische Tests), um das verursachende Virus zu identifizieren. (Anmerkung der Redaktion: MRT und Liquoranalyse sind zwingend notwendig.) Trotz extensiver Laboruntersuchungen bleibt die Ursache vieler Enzephalitiden unbekannt.

MRT

Die Kontrastmittel-MRT ist für eine frühe HSV-Enzephalitis sensitiv, gezeigt wird ein Ödem in den orbitofrontalen und temporalen Arealen, die das HSV typischerweise infiziert. Die MRT zeigt eine Demyelinisierung bei progressiver multifokaler Leukenzephalopathie und kann Basalganglien- und Thalamus-Anomalien bei West-Nil-Enzephalitis und östlicher Pferdeenzephalitis darstellen. Die MRT kann auch Läsionen ausschließen, die eine virale Enzephalitis imitieren (z. B. Hirnabszess Hirnabszess Ein Hirnabszess ist eine intrakranielle Eiteransammlung. Symptome können beinhalten Kopfschmerzen, Lethargie, Fieber und fokale neurologische Defizite. Die Diagnose wird anhand einer Kontrastmittel-MRT... Erfahren Sie mehr Hirnabszess , sagittale Sinusvenenthrombose).

Die CT ist für HSV-Enzephalitis weit weniger sensitiv als die MRT, kann jedoch hilfreich sein, weil sie schnell verfügbar ist und Störungen ausschließen kann, bei denen eine Lumbalpunktion riskant wäre (z. B. raumfordernde Läsionen, Hydrozephalus, Hirnödem).

Liquortests

Es wird eine Lumbalpunktion Lumbalpunktion (Liquorpunktion) Eine Lumbalpunktion wird für Folgendes eingesetzt: Werten Sie Hirndruck und CSF Zusammensetzung aus (siehe Tabelle Liquoranomalien bei verschiedenen Erkrankungen) therapeutische Reduktion des... Erfahren Sie mehr (Liquorpunktion) durchgeführt. Bei Vorliegen einer Enzephalitis ist der Liquor durch eine lymphozytäre Pleozytose, normale Glukosespiegel, leicht erhöhtes Gesamtprotein und das Fehlen von Erregern in der Kultur nach Gram-Färbung (ähnlich wie der Liquorbefund bei aseptischer Meningitis) charakterisiert. Eine Pleozytose kann bei schweren Infektionen polymorphkernig sein. Die Liquorauffälligkeiten können sich oft erst nach 8–24 h nach Beginn der Symptome entwickeln. Bei hämorrhagischer Nekrose können Erythrozyten in den Liquor übergehen und den Proteingehalt erhöhen. (Anmerkung der Redaktion: Das Protein steigt zwar an, verursacht wird dies aber überwiegend durch eine Zirkulationsstörung.) Der Glukosespiegel im Liquor kann niedrig sein, wenn das Varicella-Zoster-Virus oder das lymphozytäre Choriomeningitis-Virus verursachend sind. (Anmerkung der Redaktion: Glukose wird in Deutschland an sich kaum noch untersucht, empfohlen wird Laktat zu untersuchen. Glukose kann auch bei normalem Menschen leicht erniedrigt sein, spielt jedoch keine Rolle für die Beurteilung.)

Der Nachweis im Liquor mittels Polymerase-Kettenreaktion stellt für HSV-1, HSV-2, Varicella-Zoster-Virus, Zytomegalievirus, Enteroviren und JC-Virus die diagnostische Untersuchung der Wahl dar. Die Polymerase-Kettenreaktion ist besonders sensitiv und spezifisch für HSV im Liquor. Allerdings können die Ergebnisse nicht schnell verfügbar sein, und trotz der Fortschritte in der Technologie können aus einer Vielzahl von Gründen immer noch falsch-negative und falsch-positive Ergebnisse auftreten; es handelt sich nicht immer um technische Fehler (z. B. kann das Blut in einer leicht traumatischen Liquorprobe in der Polymerase-Kettenreaktion den Amplifikationsschritt hemmen). Falsch-negative Ergebnisse können frühzeitig bei HSV-1-Enzephalitis auftreten. In solchen Fällen sollten die Tests innerhalb 48 bis 72 h wiederholt werden. Eine neue Technik, die Sequenzierung der nächsten Generation, wird immer breiter verfügbar und kann Nukleinsäuren von Erregern identifizieren, die sonst nicht entdeckt werden könnten.

In den Viruskulturen aus dem Liquor wachsen Enteroviren, nicht aber die meisten anderen Viren. Deshalb werden Viruskulturen aus dem Liquor in der Diagnostik selten eingesetzt.

Virale IgM-Titer im Liquor sind oft nützlich bei der Diagnose einer akuten Infektion, v. a. der West-Nil-Enzephalitis, für die sie zuverlässiger sind als die Polymerase-Kettenreaktion. (Anmerkung der Redaktion: Deutschen (europäische) Standards: Es werden keine Titer untersucht. Vielmehr werden Antigen-spezifische-Antikörper-Indizes (AI) für die entsprechenden Viren untersucht. Diese berücksichtigen die Blut-Liquor-Schrankenfunktion.) IgG- und IgM-Titer im Liquor können sensitiver für die Varicella-Zoster-Virus-Enzephalitis sein als die Polymerase-Kettenreaktion. Kombinierte serologische Tests von Liquor und Blut müssen in der Akutphase und der Rekonvaleszenzzeit in einem Abstand von mehreren Wochen entnommen werden: Sie können einen Anstieg der für bestimmte Virusinfektionen spezifischen Virustiter nachweisen.

Hirnbiopsie

Eine Hirnbiopsie kann bei Patienten angezeigt sein, die

  • Verschlechtern sich

  • Reagieren schlecht auf die Behandlung mit Aciclovir oder einem anderen antimikrobiellen Mittel

  • Habe eine Läsion, die noch nicht diagnostiziert wurde

Allerdings liefert die Hirnbiopsie nur ein unbefriedigendes Ergebnis, sei denn sie zielt auf eine Anomalie, die bei der MRT oder CT gesehen wurde.

Prognose

Die Erholung von einer Virusenzephalitis kann sehr lange dauern. Die Mortalitätsrate variiert in Abhängigkeit von der Ursache, jedoch vaiiert auch die Schwere bei epidemischen Ausbrüchen durch dasselbe Virus in verschiedenen Jahren. Permanente neurologische Ausfälle sind bei Patienten, die schwere Infektion überleben, häufig.

Behandlung

  • Symptomatische Behandlung

  • Aciclovir bei HSV- oder Varicella-Zoster-Virus-Enzephalitis

Die symptomatische Therapie bei Enzephalitis umfasst die Behandlung des Fiebers, der Dehydrierung, der Elektrolytentgleisungen und der Krampfanfälle. Die Flüssigkeitsbilanz sollte ausgeglichen sein.

Da es schwierig ist, HSV- oder Varizella-Zoster-Viren mittels Polymerase-Kettenreaktion schnell zu identifizieren, sollte die Behandlung bis zur Bestätigung durch den Test nicht vorenthalten werden. Bis HSV- Enzephalitis und Varicella-Zoster-Virus-Enzephalitis ausgeschlossen sind, erfolgt eine sofortige Behandlung mit Aciclovir 10 mg/kg i.v. alle 8 h, die meist über 14 Tage fortgesetzt wird oder bis diese Viren ausgeschlossen sind. Aciclovir ist relativ wenig toxisch, kann jedoch Leberfunktionsstörungen, Knochenmarksuppression und vorübergehendes Nierenversagen verursachen. Die langsame i.v.-Gabe von Aciclovir über 1 h mit angemessener Hydration trägt dazu bei, der Nephrotoxizität vorzubeugen. Zytomegalievirus-Enzephalitis kann mit Ganciclovir und/oder anderen antiviralen Medikamenten behandelt werden.

Da der Ausschluss einer bakteriellen ZNS-Infektion bei augenscheinlich schwer kranken Patienten oft schwierig ist, erfolgt häufig eine empirische Antibiotikatherapie, bis eine bakterielle Meningitis ausgeschlossen wurde.

Wenn die Enzephalitis auf eine immunologische Reaktion zurückzuführen ist (z.B. eine akute disseminierte Enzephalomyelitis [postinfektiöse Enzephalomyelitis]), sollte sofort mit der Behandlung begonnen werden; sie kann Kortikosteroide (Prednison oder Methylprednisolon) und Plasmaaustausch oder i.v. Immunglobulin umfassen.

Wichtige Punkte

  • Viren, die epidemische Ausbrüche oder sporadische Infektionen verursachen, können in das Hirnparenchym eindringen und es infizieren (und damit eine Enzephalitis verursachen) und/oder eine postinfektiöse entzündliche Demyelinisierung (akute disseminierte Enzephalomyelitis) auslösen.

  • Die Enzephalitis veruracht Fieber, Kopfschmerzen und einen veränderten mentalen Status, häufig begleitet von Krampfanfällen und fokalen neurologischen Defiziten.

  • Führen Sie eine Kontrastmittel-MRT und Liquortests durch.

  • Bis HSV-Enzephalitis und Varicella-Zoster-Virus-Enzephalitis ausgeschlossen sind, umgehend mit Aciclovir behandeln, und die Behandlung für 14 Tage fortführen oder bis eine Infektion mit diesen Viren ausgeschlossen ist.

  • Behandeln Sie Enzephalitis aufgrund einer immunologischen Reaktion mit Kortikosteroiden und Plasmaaustausch oder i.v. Immunglobulin.

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