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Akute bakterielle Meningitis

Von

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Quellen zum Thema

Die akute bakterielle Meningitis ist eine rasch fortschreitende bakterielle Infektion von Hirnhäuten und Subarachnoidalraum. Befunde sind typischerweise Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit. Die Diagnose wird anhand einer Liquoruntersuchung gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika und Kortikosteroiden, die so bald wie möglich gegeben werden.

Pathophysiologie

Meist gelangen die Bakterien über hämatogene Ausbreitung in den Subarachnoidalraum und die Meningen. Bakterien können die Hirnhäute auch von benachbarten infizierten Strukturen aus erreichen oder über einen angeborenen oder erworbenen Defekt des Schädels oder der Wirbelsäule ( Akute bakterielle Meningitis : Eintrittsweg).

Da Leukozyten, Immunglobuline und Komplement im Liquor normalerweise kaum vorkommen oder fehlen, vermehren sich die Bakterien zunächst, ohne eine Entzündung hervorzurufen. Später setzen die Bakterien Endotoxine, Teichonsäure und andere Substanzen frei, die über Mediatoren wie Leukozyten und TNF eine entzündliche Reaktion auslösen. Typischerweise stiegen im Liquor die Proteinspiegel, und da die Bakterien Glukose verbrauchen und weniger Glucose in den Liquor aufgenommen wird, sinkt der Glukosespiegel.

Eine Entzündung im Subarachnoidalraum wird begleitet von einer kortikalen Enzephalitis und einer Ventrikulitis.

Komplikationen der bakteriellen Meningitis sind häufig und können Folgendes umfassen

Ätiologie

Wahrscheinliche Ursachen bakterieller Meningitis hängen ab von

  • Patientenalter

  • Eintrittsweg

  • Immunstatus des Patienten

Alter

Bei Kindern und jungen Erwachsenen sind die häufigsten Ursachen einer bakteriellen Meningitis

  • Neisseria meningitidis

  • Streptococcus pneumoniae

Eine durch N. meningitidis verursachte Meningitis führt gelegentlich innerhalb von Stunden zum Tod. Eine durch N. meningitidis verursachte Sepsis resultiert manchmal in einem bilateralen hämorrhagischen Infarkt der Nebennieren (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom).

Haemophilus influenzae Typ B war früher die häufigste Meningitis-Ursache bei Kindern < 6 Jahren und insgesamt; heute gilt der Erreger in den USA und in Westeuropa als seltene Ursache, denn dort wird der Impfstoff gegen H. influenzae allgemein verwendet. In Gebieten, in denen er nicht weit verbreitet ist, stellt H. influenzae eine häufige Ursache dar, v. a. bei Kindern im Alter von 2 Monaten bis 6 Jahren.

Bei Erwachsenen im mittleren Alter und bei älteren Menschen ist die häufigste Ursache der bakteriellen Meningitis

  • S. pneumoniae

N. meningitidis verursacht weniger häufig eine Meningitis bei Erwachsenen mittleren Alters und bei Älteren. Da die Abwehr des Wirts mit dem Alter schwächer wird, können die Patienten eine Meningitis aufgrund von L. monocytogenes oder gramnegativen Bakterien entwickeln.

Bei Menschen aller Altersgruppen verursacht Staphylococcus aureus gelegentlich Meningitis.

Tabelle
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Ursachen bakterieller Meningitis nach Patientenalter

Altersgruppe

Bakterien

Kinder und junge Erwachsene

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus*

Haemophilus influenzae (selten in Industrieländern, aber immer noch in Ländern zu beobachten, in denen der Impfstoff gegen H. influenzae Typ B nicht häufig verwendet wird)

Erwachsene mittleren Alters

S. pneumoniae

S. aureus*

N. meningitidis (in dieser Altersgruppe weniger häufig)

Ältere Menschen

S. pneumoniae

S. aureus*

Listeria monocytogenes

Gramnegative Bakterien

*S. aureus verursacht gelegentlich schwere Meningitis bei Patienten jeden Alters. Der Erreger ist die häufigste Ursache für Meningitiden, die nach einer penetrierenden Kopfverletzung auftreten.

Eintrittsweg

Zu den Eintrittswegen gehören die folgenden:

  • Durch hämatogene Ausbreitung (häufigster Weg)

  • Ausgehend von infizierten Strukturen im oder um den Kopf (z. B. Nebenhöhlen, Mittelohr, Mastoid), manchmal verbunden mit einem Liquorleck

  • Durch eine penetrierende Verletzung

  • Nach einem neurochirurgischen Eingriff (z. B. wenn ein Ventrikel-Shunt infiziert wird)

  • Durch angeborene oder erworbene Defekte in Schädel oder Wirbelsäule

Mit einem der o. g. Zustände erhöht sich die Gefahr, eine Meningitis zu erwerben.

Tabelle
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Ursachen bakterieller Meningitis nach Eintrittsweg

Eintrittsweg

Bakterien

Infektion im oder um den Kopf (z. B. Sinusitis, Otitis, Mastoiditis), manchmal verbunden mit einem Liquorleck

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Anaerobe und mikroaerophile Streptokokken

Bacteroides sp.

Staphylococcus aureus

Penetrierende Kopfverletzung

S. aureus

Beschädigte Haut (z. B. Infektionen der Haut, Abszesse, Dekubitus, ausgedehnte Verbrennungen)

S. aureus

Infizierter Shunt

S. epidermidis

Neurochirurgischer Eingriff

Gramnegative Bakterien (z. B. Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli)

Immunstatus

Insgesamt sind die häufigsten Ursachen einer bakteriellen Meningitis bei immungeschwächten Patienten

  • S. pneumoniae

  • L. monocytogenes

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Mycobacterium tuberculosis

  • N. meningitidis

  • Gramnegative Bakterien

Die am wahrscheinlichsten vorliegenden Bakterien hängen von der Art der Immunschwäche ab:

Bei sehr kleinen Kindern (insbesondere Frühgeborenen) und älteren Menschen kann die T-Zell-Immunität schwach sein; somit haben diese Altersgruppen ein Risiko für eine Meningitis durch L. monocytogenes.

Symptome und Beschwerden

In den meisten Fällen beginnt eine bakterielle Meningitis mit 3–5 Tage lang schleichend fortschreitenden unspezifischen Symptomen wie Unwohlsein, Fieber, Reizbarkeit und Erbrechen. Allerdings kann die Meningitis schneller beginnen und fulminant verlaufen, was die bakterielle Meningitis zu einer der wenigen Erkrankungen macht, bei denen ein zuvor gesunder junger Menschen mit leichten Symptomen schlafen gehen und nie wieder erwachen kann.

Zu den typischen menigealen Symptomen gehören

  • Fieber

  • Tachykardie

  • Kopfschmerzen

  • Photophobie

  • Veränderungen des mentalen Status (z. B. Lethargie, Somnolenz)

  • Nackensteifigkeit (obwohl nicht alle Patienten davon berichten)

  • Manchmal, wenn Staphylococcus aureus die Ursache ist, Rückenschmerzen

Bei Neugeborenen und Säuglingen können jedoch Fieber, Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit fehlen ( Akute bakterielle Meningitis bei Neugeborenen : Symptome und Beschwerden). Sogenannte paradoxe Reizbarkeit, bei der das Kuscheln und Trösten durch einen Elternteil den Neugeborenen eher reizt als tröstet, deutet auf eine bakterielle Meningitis hin.

Krampfanfälle treten früh bei bis zu 40% der Kinder mit akuter bakterieller Meningitis auf und können bei Erwachsenen vorkommen. Bis zu 12% der Patienten sind bereits initial komatös. Eine schwere Meningitis kann ein Papillenödem verursachen, aber ein Papillenödem kann früh fehlen, auch wenn der intrakranielle Druck erhöht ist.

Begleitende systemische Infektion durch den Organismus kann Folgendes einschließen

  • Ausschläge, Petechien oder Purpura (was auf Meningokokkämie hindeutet)

  • Pulmonale Konsolidierung (oft bei Meningitis aufgrund S. pneumoniae)

  • Herzgeräusche (deutet auf Endokarditis hin—z. B. oft verursacht durch S. aureus oder S. pneumoniae)

Atypische Formen bei Erwachsenen

Fieber und Nackensteifigkeit können bei immungeschwächten oder älteren Patienten und bei Alkoholikern fehlen oder nur abgeschwächt vorhanden sein. Oft ist Verwirrtheit und verminderte Reaktionsfähigkeit das einzige Zeichen bei älteren Menschen oder bei Patienten mit vorbestehender Demenz. Bei diesen Patienten kann es sinnvoll sein bereits vor einer Schädel-CT oder -MRT mit geeigneten Antibiotika zu beginnen.

Tritt die bakterielle Meningitis nach einem neurochirurgischen Eingriff auf, dauert es oft Tage, bis sich die Symptome entwickeln.

Diagnose

  • GRF-Analyse

Sobald ein V. a. akute bakterielle Meningitis besteht, sind Blutkulturen anzusetzen und eine Lumbalpunktion zur Liquoranalyse (sofern diese nicht kontraindiziert ist) durchzuführen.

  • Wenn eine bakterielle Meningitis vermutet wird und der Patient sehr krank ist, werden sofort Antibiotika und Kortikosteroide gegeben, noch bevor eine Lumbalpunktion erfolgt.

  • Wenn eine bakterielle Meningitis vermutet wird und Lumbalpunktion bis zur CT oder MRT verzögert erfolgt, sollte mit Antibiotika und Kortikosteroiden nach Blutkulturen, aber vor der Durchführung bildgebender Verfahren begonnen werden; die Notwendigkeit einer Bestätigung sollte die Behandlung nicht verzögern.

Ärzte sollten bei Patienten mit typischen Symptomen und Zeichen, in der Regel Fieber, Veränderungen des mentalen Status und Nackensteifigkeit, von einer bakteriellen Meningitis ausgehen. Allerdings müssen sie sich darüber im Klaren sein, dass die Symptome und Beschwerden bei Neugeborenen und Kleinkindern anders sind und fehlen können oder bei älteren Menschen, Alkoholikern und Patienten mit geschwächtem Immunsystem zunächst leicht ausfallen können. Die Diagnose kann bei folgenden Patienten eine Herausforderung sein:

  • Diejenigen, die sich einem neurochirurgischen Eingriff unterzogen haben, weil solche Verfahren auch zu Veränderungen des mentalen Status und zu Nackensteifigkeit führen können.

  • Bei älteren Menschen und Alkoholikern, weil Veränderungen des mentalen Status auf metabolische Enzephalopathie zurückzuführen sein können (was mehrere Ursachen haben kann) oder auf Stürze und subdurale Hämatome

Fokale Krampfanfälle oder fokale neurologische Defizite können auf einer fokalen Läsion wie z.B. einem Gehirnabszess beruhen.

Da eine unbehandelte bakterielle Meningitis letal verläuft, sollten bereits bei der geringsten Wahrscheinlichkeit für eine Meningitis Tests durchgeführt werden. Tests sind besonders hilfreich bei Kleinkindern, älteren Menschen, Alkoholikern, immungeschwächten Patienten und Patienten nach einem neurochirurgischen Eingriff, weil die Symptome atypisch sein können.

Tipps und Risiken

  • Führen Sie eine Lumbalpunktion auch dann durch, wenn die Befunde nicht spezifisch für eine Meningitis sind, v. a. bei Kleinkindern, älteren Menschen, Alkoholikern, immungeschwächten Patienten und Patienten nach neurochirurgischer Operation.

Sprechen die Befunde für eine akute bakterielle Meningitis, beinhalten die Routineuntersuchungen

  • Liquroanalyse

  • Blutbild und Differenzialblutbild

  • Klinische Chemie mit Elektrolyten, Leber- und Nierenparametern, CRP

  • Blutkulturen plus PCR (wenn verfügbar)

Lumbalpunktion

Sofern sie nicht kontraindiziert ist, wird sofort eine Lumbalpunktion zur Gewinnung von Liquor für die Analyse durchgeführt; diese bildet die Hauptstütze der Diagnose.

Kontraindikationen einer sofortigen Lumbalpunktion sind Anzeichen eines deutlich erhöhten intrakraniellen Drucks oder eines intrakraniellen Masseneffektes (z. B. aufgrund von Ödem, einer Blutung oder eines Tumors); typischerweise gehört zu diesen Zeichen

  • Fokale neurologische Defizite

  • Stauungspapille

  • Verschlechterung des Bewußtseins

  • Epileptische Anfälle (innerhalb einer Woche nach der Vortellung)

  • Immunschwäche

  • Zurückliegende ZNS-Erkrankungen (z.B. Massenläsion, Schlaganfall, Fokalinfektion)

In solchen Fällen kann eine Lumbalpunktion eine Einklemmung des Gehirns verursachen. Sie wird so lange aufgeschoben, bis eine neuroradiologische Bildgebung (typischerweise CT oder -MRT), zur Überpüfung eines erhöhten intrakraniellen Drucks oder eines Raumforderungseffekts erfolgt ist. Wird die Lumbalpunktion verschoben, ist die Behandlung am besten sofort (nach der Blutentnahme für Kultur und vor der neuroradiologischen Bildgebung) zu beginnen. Nachdem ein evtl. erhöhter intrakranieller Druck gesenkt oder keine Raumforderung detektiert wurde, kann die Lumbalpunktion durchgeführt werden.

Liquor sollte zur Analyse verschickt werden: Zellzahl, Eiweiß, Glukose, Gram-Färbung, Kultur, PCR (wenn verfügbar) und andere Tests gemäß klinischer Indikation. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland ist es üblich, statt Glukose das Liquor-Laktat zu bestimmen.) Ein neues Multiplex-Film-Array-PCR-Panel kann ein schnelles Screening für mehrere Bakterien und Viren plus Cryptococcus neoformans in einer CSF-Probe bieten. Dieser Test wird verwendet, um Kultur- und traditionelle Tests zu ergänzen, nicht zu ersetzen. Gleichzeitig sollte eine Blutprobe entnommen und verschickt werden, um das Liquor-Blutglukose-Verhältnis zu bestimmen. (Anmerkung der Redaktion: Dies wird in Deutschland nicht so gemacht, da das Liquor-Laktat bestimmt wird.) Die Zellzahl sollte schnellstmöglich ermittelt werden, da die Leukozyten an den Wänden des Sammelröhrchens haften könen, was eine falsch-niedrige Zellzahl ergibt; in extrem eitrigem Liquor können die Leukozyten lysieren.

Zu den typischen Liquorbefunden bei bakterieller Meningitis gehören (siehe Tabelle: Liquorbefunde bei Meningitis):

  • Erhöhter Druck

  • Flüssigkeit, die oft trüb ist

  • Eine hohe Leukozytenzahl (überwiegend aus PMN)

  • Erhöhtes Protein

  • Ein niedriges Licquor: Blutzucker-Verhältnis

Ein CSF: Blutzuckerspiegel von <50% deutet auf mögliche Meningitis hin. Ein Glukosespiegel im Liquor von ≤ 18 mg/dl oder ein Liquor-Blutglukose-Verhältnis < 0,23 weist deutlich auf eine bakterielle Meningitis hin. Allerdings können Veränderungen der Glukose im Liquor 30–120 min hinter den Veränderungen der Blutglukose her hinken. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland ist es üblich, statt Glukose das Liquor-Laktat zu bestimmen.) Bei akuter bakterieller Meningitis zeigt ein erhöhter Proteinspiegel (in der Regel 100–500 mg/dl) eine Blut-Hirn-Schrankenstörung an.

Zellzahl, Eiweiß und Glukosespiegel im Liquor von Patienten mit akuter bakterieller Meningitis sind nicht immer typisch. Atypische Liquorbefunde können sein

  • Normal in frühen Phasen, mit Ausnahme des Vorliegens von Bakterien

  • Überwiegen der Lymphozyten bei etwa 14% der Patienten, insbesondere bei Neugeborenen mit gramnegativer Meningitis, bei Patienten mit Meningitis aufgrund von L. monocytogenes und bei einigen Patienten mit teilweise behandelter bakterieller Meningitis

  • Normale Glukosewerte bei etwa 9% der Patienten

  • Normale Leukozytenzahlen bei schwer immunsupprimierten Patienten

Tabelle
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Liquorbefunde bei Meningitis

Zustand

Vorherrschender Zelltyp*

Protein*

Glukose*

Spezifische Tests

Normaler Liquor

Alle Lymphozyten (0–5 Zellen/μl)

< 40="">

> 50% der Blutglukose

Keine

Bakterielle Meningitis

Leukozyten (in der Regel PMN), oft stark erhöht

Erhöht

< 50% der Blutglukose (kann extrem niedrig sein)

Gram-Färbung (die Ausbeute ist hoch, wenn 105 koloniebildende Einheiten von Bakterien/ml vorhanden sind)

Bakterienkultur

PCR oder Multiplex-PCR-Panel, falls verfügbar

Virale Meningitis

Lymphozyten (können gemischt sein; PMN und Lymphozyten während der ersten 24–48 h)

Erhöht

Üblicherweise normal

Multiplex-PCR-Panel oder konventionelle PCR (zur Überprüfung auf Enteroviren oder Herpes simplex, Herpes zoster oder West-Nil-Virus)

IgM (zur Überprüfung von West-Nil-Virus oder anderen Arboviren)

Tuberkulöse Meningitis

PMN und Lymphozyten (in der Regel Pleozytose)

Erhöht

< 50% der Blutglukose (kann extrem niedrig sein)

Säurefeste Färbung

PCR

Mykobakterienkultur (idealerweise mit einer Liquorprobe ≥ 30 ml)

Interferon-gamma-Tests in Serum und (falls vorhanden) Liquor

Pilzmeningitis

Üblicherweise Lymphozyten

Erhöht

< 50% der Blutglukose (kann extrem niedrig sein)

Kryptokokken-Antigen-Test

Multiplex PCR panel if available

Serologische Tests auf das Antigen gegen Coccidioides immitis oder Histoplasma sp., v. a. dann, wenn die Patienten kürzlich Zeit in einem endemischen Gebiet verbracht haben

Pilzkultur (idealerweise mit einer Liquorprobe ≥ 30 ml)

Tusche (bei Cryptococcus sp)

* Die Veränderungen von Zellzahl, Glukose und Protein kann bei stark immungeschwächten Patienten minimal sein.

Bei tuberkulöser Meningitis kann die säurefeste Liquorfärbung insensitiv sein, die Sensitivität der PCR liegt bei nur etwa 50%, und die Kultur dauert bis zu 8 Wochen. Positive Interferon-gamma-Liquortests zeigen eine tuberkulöse Meningitis an, Serum-Interferon-gamma-Tests können nur auf eine frühere Infektion hinweisen. Somit ist die Bestätigung der Diagnose tuberkulösen Meningitis schwierig; wenn diese zwar unbestätigt ist, aber stark vermutet wird, wird mutmaßlich behandelt.

Eine kleine Anzahl von Zellen kann normalerweise bei Neugeborenen oder nach einem Krampfanfall vorliegen.

PCR = Polymerasekettenreaktion; PMN = polymorphkernige neutrophile Granulozyten.

Eine Identifizierung der verursachenden Bakterien bei Liquor umfasst Gram-Färbung, Kultur, und, wenn verfügbar, PCR. Die Gram-Färbung liefert schnell Informationen, aber der Informationsgehalt ist begrenzt. Um Bakterien zuverlässig mithilfe der Gram-Färbung nachzuweisen, müssen etwa 105Bakterien/mm3 vorhanden sein. Die Ergebnisse können falsch negativ sein, wenn eine der folgenden Situationen eintritt:

  • Liquor wird sorglos behandelt.

  • Bakterien werden nicht ausreichend resuspendiert, nachdem sich Liquor absetzen konnte.

  • Es treten Fehler beim Entfärben oder Lesen des Objektträgers auf.

Nehmen die Kliniker eine anaerobe Infektion oder andere ungewöhnliche Bakterien an, sollten sie dies dem Labor mitteilen, bevor die Proben für die Kultur ausgestrichen werden. Eine vorherige Antibiotikatherapie kann die Ausbeute bei Gram-Färbung und Kultur verringern. Eine PCR kann, falls verfügbar, ein nützlicher Zusatztest sein, insbesondere bei Patienten, die bereits Antibiotika erhalten haben.

Die Bestimmung der Sensitivität für Antibiotika ist eine Bakterienkultur erforderlich.

Bis die Ursache der Meningitis bestätigt ist, können auch andere Tests mit Proben von CSF oder des Blutes durchgeführt werden, um andere Meningitis-Ursachen wie Viren (insbesondere Herpes simplex), Pilze und Krebszellen zu prüfen.

Andere Funktionsprüfungen

Proben von anderen eventuell infizierten Stellen (z. B. Harn- oder respiratorischer Trakt) werden ebenfalls kultiviert.

Prognose

Bei Kindern < 19 Jahre kann die Sterblichkeit bei nur 3% liegen, sie ist aber oft höher; Überlebende können taub und neuropsychologisch beeinträchtigt sein. Die Sterblichkeitsrate beträgt etwa 17% für Erwachsene < 60 Jahre, aber bis zu 37% bei > 60-Jährigen. Die ambulant erworbene Meningitis aufgrund von S. aureus hat eine Mortalitätsrate von 43%.

Die Mortalitätsrate korreliert i. Allg. mit der Tiefe von Bewusstseinseintrübung oder Koma. Faktoren, die mit einer schlechten Prognose assoziiert sind

Krampfanfälle und ein niedriges Liquor-Serumglukose-Verhältnis kann ebenfalls eine schlechte Prognose bedeuten.

Klinischer Rechner:
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Behandlung

  • Antibiotika

  • Kortikosteroide zur Verringerung von zerebraler Entzündung und Ödem

Antibiotika sind die Eckpfeiler der Therapie. Zusätzlich zu den Antibiotika gehören zur Behandlung Maßnahmen zur Reduktion der Entzündung von Gehirn und Hirnnerven und des erhöhten intrakraniellen Drucks.

Die meisten Patienten werden auf eine Intensivstation verlegt.

Antibiotika

Antibiotika müssen bakterizid auf die verursachenden Bakterien wirken, und sie müssen die Blut-Hirn-Schranke überwinden können.

Wenn die Patienten krank erscheinen und die Befunde für eine Meningitis sprechen, werden eine Antibiotikabehandlung (siehe Tabelle: Initiale Antibiotika bei akuter bakterieller Meningitis) und Kortikosteroide begonnen, sobald die Blutkulturen abgenommen sind und sogar nohc vor einer Lumbalpunktion. Auch wenn die Lumbalpunktion wegen ausstehender Ergebnisse der neuroradiologischen Bildgebung aufgeschoben wird, beginnt die Behandlung mit Antibiotika und Kortikosteroiden vor der neuroradiologischen Bildgebung.

Tipps und Risiken

  • Wenn die Patienten krank erscheinen und eine akute Meningitis angenommen wird, behandeln Sie mit Antibiotika und Kortikosteroiden, sobald Blut zur Kultur abgenommen wurde.

Eine entsprechende empirische Antibiotikabehandlung ist abhängig vom Alter des Patienten, seinem Immunstatus und dem Infektionsweg (siehe Tabelle: Initiale Antibiotika bei akuter bakterieller Meningitis). Kliniker sollten i. Allg. Antibiotika verwenden, die wirksam sind gegen S. pneumoniae, N. meningitidis, and S. aureus. Manchmal (z. B. bei Neugeborenen und einigen immunsupprimierten Patienten) kann eine Herpes-simplex-Enzephalitis nicht ausgeschlossen werden; daher wird Aciclovir hinzugenommen. Es kann nötig sein, die Antibiotikatherapie aufgrund der Ergebnisse der Kultur und der Sensitivitätstestung zu modifizieren.

Häufig verwendete Antibiotika sind

  • 3. Generation Cephalosporine für S. pneumoniae und N. meningitidis

  • Ampicillin bei L. monocytogenes

  • Vancomycin für Penicillin-resistente Stämme von S. pneumoniae und für S. aureus

Tabelle
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Initiale Antibiotika bei akuter bakterieller Meningitis

Patientengruppe

Vermutete Bakterien

Vorläufige Antibiotika

Alter

< 3 Monate

Streptococcus agalactiae

Escherichia coli oder andere gramnegative Bakterien

Listeria monocytogenes

Staphylococcus aureus*

Ampicillin

plus

Ceftriaxon oder Cefotaxim

3 Monate–18 Jahre

Neisseria meningitidis

S. pneumoniae

S. aureus*

Haemophilus influenzae

Cefotaxim oder Ceftriaxon

plus

Vancomycin (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland wird Vancomycin nicht empfohlen!)

18–50 Jahre

S. pneumoniae

N. meningitidis

S. aureus*

Ceftriaxon oder Cefotaxim

plus

Vancomycin (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland gelten aufgrund anderer Resistenzspektren die Empfehlung eines Cephalosporins plus Ampicillin. Vancomycin wird nicht empfohlen!)

> 50 Jahre

S. pneumoniae

L. monocytogenes

S. aureus

Gramnegative Bakterien

N. meningitidis (in dieser Altersgruppe ungewöhnlich)

Ceftriaxon oder Cefotaxim

plus

Ampicillin

plus

Vancomycin (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland wird Vancomycin nicht empfohlen!)

Eintrittsweg

Sinusitis, Otitis, Liquorlecks

S. pneumoniae

H. influenzae

Gramnegative Bakterien, inkl. Pseudomonas aeruginosa

Anaerobe oder mikroaerophile Streptokokken

Bacteroides fragilis

S. aureus*

Vancomycin

plus

Ceftazidim oder Meropenem

plus

Metronidazol

Penetrierende Kopfverletzungen, neurochirurgische Eingriffe, Shunt-Infektionen

S. aureus

S. epidermidis

Gramnegative Bakterien, inkl. P. aeruginosa

S. pneumoniae

Vancomycin

plus

Ceftazidim (Anmerkung der Redaktion: Empfehlung in Deutschland: Vancomycin plus Meropenem oder Vancomycin plus Ceftazidim [evtl. plus Metronidazol bei operativen Zugang durch Schleimhäute].)

Immunstatus

AIDS, andere Zustände, die die zellvermittelte Immunität beeinträchtigen

S. pneumoniae

L. monocytogenes

Gramnegative Bakterien, inkl. P. aeruginosa

S. aureus*

Ampicillin

plus

Ceftazidim

plus

Vancomycin (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland wird Vancomycin nicht empfohlen!)

*S. aureus ist eine seltene Meningitis-Ursache, es sei denn, der Eintrittsweg ist eine penetrierende Kopfverletzung oder ein neurochirurgischer Eingriff. Allerdings kann der Erreger bei allen Patientengruppen eine Meningitis verursachen. Somit sollten Vancomycin oder andere Antibiotika gegen Staphylokokken gegeben werden, wenn die Ärzte diese Bakterien für eine mögliche, wenn auch unwahrscheinliche Ursache halten.

S. pneumoniae ist das häufigste verursachende Bakterium bei Patienten mit Liquorleck oder akuter Otitis. Solche Patienten können mit Vancomycin und Ceftriaxon oder Cefotaxim behandelt werden. Wenn die Meningitis allerdings zusammen mit einem Subduralempyem auftritt oder sich nach einem neurochirurgischen Eingriff entwickelt, ist es wahrscheinlicher, dass es sich um andere Bakterien, inkl. P. aeruginosa, handelt; in solchen Fällen sollte die Erstbehandlung aus Vancomycin plus Ceftazidim plus Metronidazol bestehen.

H. influenzaes ollte in Betracht gezogen werden bei Kindern < 5 Jahre ohne nachgewiesene Konjugat-Impfung gegen H. influenzae Typ B.

Tabelle
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Spezifische Antibiotika bei akuter bakterieller Meningitis

Bakterien

Altersgruppe

Antibiotika*

Kommentare

Grampositive Bakterien (nicht identifiziert)

Kinder und Erwachsene

Vancomycin (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland wird Vancomycin nicht empfohlen!)

plus

Ceftriaxon (Cefotaxim) und Ampicillin

Gramnegative Bakterien (nicht identifiziert)

Kinder und Erwachsene

Cefotaxim (oder Ceftriaxon, Meropenem oder Ceftazidim)

plus

Gentamicin, Tobramycin oder Amikacin, wenn eine systemische Infektion vermutet wird

Haemophilus influenzae Typ B

Kinder und Erwachsene

Ceftriaxon (Cefotaxim) (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland wird zusätzlich Ampicillin empfohlen!)

Neisseria meningitidis

Kinder und Erwachsene

Ceftriaxon (Cefotaxim)

Nach Kenntnis der Sensitivitäten wird Penicillin G gegen sensitive Stämme verwendet.

Streptococcus pneumoniae

Kinder und Erwachsene

Vancomycin und Ceftriaxon (Cefotaxim) (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland wird Vancomycin nicht empfohlen!)

Nach Kenntnis der Sensitivitäten kann Penicillin G gegen sensitive Stämme verwendet werden.

Staphylococcus aureus und S. epidermidis

Kinder und Erwachsene

Vancomycin mit oder ohne Rifampicin

Nach Kenntnis der Sensitivitäten wird Vancomycin gegen Methicillin-resistente Stämme verwendet, oder es können Nafcillin oder Oxacillin eingesetzt werden. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland wird bei Methicillin-Resistenz folgendes empfohlen: Vancomycin, Fosfomycin oder Rifampicin [in Kombination mit Vancomycin], Lenezolid, Trimethoprim-Sulfamethoxazol.)

Rifampicin wird dazugenommen, wenn keine Besserung mit Vancomycin oder Nafcillin eintritt.

Listeria sp.

Kinder und Erwachsene

Ampicillin (Penicillin G)

oder

Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland zusätzlich noch Meropenem.)

Nach Kenntnis der Sensitivitäten wird Penicillin G gegen sensitive Stämme verwendet.

Trimethoprim/Sulfamethoxazol wird bei Patienten, die allergisch auf Penicillin sind, eingesetzt.

Enterische gramnegative Bakterien (z. B. Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp.)

Kinder und Erwachsene

Ceftriaxon (Cefotaxim)

plus

Gentamicin, Tobramycin oder Amikacin, wenn eine systemische Infektion vermutet wird (Anmerkung der Redaktion: Empfehlung in Deutschland: Ceftriaxon [oder Cefotaxim], Meropenem, Cefepim.)

Pseudomonas sp.

Kinder und Erwachsene

Meropenem (Ceftazidim oder Cefepim), üblicherweise allein, aber manchmal zusammen mit einem Aminoglykosid (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland: Ceftazidim plus Aminoglycosid; Meropenem plus Aminoglycosid; Cefedim plus Aminoglycosid; Ciprofloxacin)

oder

Aztreonam

* Alternative Antibiotika sind in Klammern angegeben.

Bei pleomorphen grampositiven Bakterien wird Ampicillin zur Abdeckung von Listeria sp. hinzugenommen.

Amikacin wird in Gebieten verwendet, in denen Gentamicinresistenz häufig vorkommt. Da Aminoglykoside kaum in den Liquor übergehen, werden sie nur selten zur Behandlung einer Meningitis eingesetzt. Nötigenfalls können sie intrathekal oder über ein Ommaya-Reservoir gegeben werden, insbesondere bei Patienten mit einer Pseudomonas-Meningitis. Bei Einnahme von Aminoglykosiden sollte die Nierenfunktion überwacht werden.

Tabelle
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Übliche i.v.-Dosierungen von Antibiotika bei akuter bakterieller Meningitis*

Antibiotikum

Dosierung

Kinder > 1 Monat

Erwachsene

Ceftriaxon

50 mg/kg alle 12 h

2 g alle 12 h

Cefotaxim

50 mg/kg alle 6 h

2 g alle 4–6 h

Ceftazidim

50 mg/kg alle 8 h

2 g alle 8 h

Cefepim

2 g alle 12 h

2 g alle 8–12 h

Ampicillin

75 mg/kg alle 6 h

2–3 g alle 4 h

Penicillin G

4 Mio. Einheiten alle 4 h

4 Mio. Einheiten alle 4 h

Nafcillin und Oxacillin

50 mg/kg alle 6 h

2 g alle 4 h

Vancomycin

15 mg/kg alle 6 h

10–15 mg/kg alle 8 h

Meropenem

40 mg/kg alle 8 h

2 g alle 8 h

Gentamicin und Tobramycin

2,5 mg/kg alle 8 h

2 mg/kg alle 8 h

Amikacin

10 mg/kg alle 8 h

7,5 mg/kg alle 12 h

Rifampicin

6,7 mg/kg alle 8 h

600 mg alle 24 h

Die Nierenfunktion sollte überwacht werden.

Kortikosteroide

Dexamethason wird verwendet, um Gehirn- und Hirnnervenentzündungen sowie Ödeme zu verringern; es sollte zu Beginn der Therapie gegeben werden. Erwachsene erhalten 10 mg i.v., Kinder 0,15 mg/kg i.v. Dexamethason wird unmittelbar vor oder mit der ersten Antibiotikadosis und alle 6 h über 4 Tage gegeben.

Die Verwendung von Dexamethason ist am besten etablierte für Patienten mit Pneumokokken-Meningitis.

Weitere Maßnahmen

Die Wirksamkeit weiterer Maßnahmen ist weniger gut belegt.

Patienten mit Papillenödem oder Anzeichen eines bevorstehenden Gehirnprolapses werden auf erhöhten ICP behandelt:

  • Elevation des Kopfendes des Bettes bis zu 30˚

  • Hyperventilation zu einem PCO 80127, USA2 von 27 bis 30 mm Hg, um eine intrakranielle Vasokonstriktion zu bewirken

  • Osmotische Diurese mit i.v. Mannitol

Normalerweise erhalten Erwachsene Mannitol als 1 g/kg i.v.-Bolus über 30 min, wiederholt bei Bedarf alle 3–4 h, oder 0,25 g/kg alle 2–3 h, und Kinder 0,5–2,0 g/kg über 30 min, wiederholt bei Bedarf.

Weitere Maßnahmen sind

  • Infusionen

  • Antikonvulsiva

  • Behandlung der begleitenden Infektionen

  • Die Behandlung von spezifischen Komplikationen (z. B. Kortikosteroide bei Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, chirurgische Drainage bei Subduralempyem).

Prävention

Durch den Einsatz von Impfstoffen gegen H. influenzae Typ B und, in geringerem Maße, gegen N. meningitidis und S. pneumoniae wurde die Inzidenz der bakteriellen Meningitis reduziert.

Physikalische Maßnahmen

Die Patienten während der ersten 24 h der Therapie in respiratorischer Isolation (mit Vorsichtsmaßnahmen gegen eine Tröpfcheninfektion) zu belassen, kann dazu beitragen, die Ausbreitung der Meningitis zu verhindern. Es werden Handschuhe, Atemschutzmasken und Kittel verwendet.

Impfungen

Eine Impfung kann bestimmten Arten von bakterieller Meningitis vorbeugen.

Ein konjugierter Pneumokokken-Impfstoff, der gegen 13 Serotypen wirksam ist, zu denen > 80% der Meningitiserreger gehören, wird für alle Kinder empfohlen (siehe Tabelle: Empfohlener Impfplan für das Alter von 0–6 Jahren).

Eine Routineimpfung gegen H. influenzae Typ B im 2. Lebensmonat ist ausgesprochen wirksam.

Ein quadrivalenter Meningokokken-Impfstoff wird verabreicht an

  • Kinder zwischen 2 und 10 Jahren, sofern sie eine Immunschwäche oder funktionelle Asplenie haben. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland wird nach den derzeitigen STIKO-Empfehlungen [letztes Update 08/2013] eine Grundimmunisierung im 2. Lebensjahr bei allen Kindern empfohlen.)

  • Alle Kinder im Alter von 11 bis 12 Jahren mit einer Auffrischungsdosis im Alter von 16 Jahren

  • Ältere Kinder, Studenten, die in Wohnheimen leben, und Rekruten, die den Impfstoff vorher nicht erhalten hatten (Anmerkung der Redaktion: Diese Empfehlung gilt nicht für Deutschland!)

  • Reisende in oder Bewohner von endemische(n) Gebiete(n)

  • Laborpersonal, das routinemäßig mit Meningokokken-Proben umgeht

Während einer Meningitisepidemie muss die Risikopopulation (z. B. Studenten, eine Kleinstadt) identifiziert und ihre Größe bestimmt werden, bevor zu einer Massenimpfung übergegangen wird. Dies ist teuer und erfordert öffentliche Aufklärung und Unterstützung, aber es werden Leben gerettet und die Morbidität gesenkt.

Der Meningokokken-Impfstoff schützt nicht gegen die Meningokokken-Meningitis vom Serotyp B; diese Information sollte beachtet werden, wenn sich ein geimpfter Patient mit Symptomen einer Meningitis vorstellt. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland ist ein Impfstoff gegen die Serogruppe B seit 2013 zugelassen.)

Chemoprophylaxe

Jeder, der längeren direkten Kontakt mit einem Meningitis-Patienten hat (z. B. Haushaltshilfen oder Tagespflegekräfte, medizinisches Personal und andere Personen, die oralen Sekreten des Patienten ausgesetzt sind), sollte nach der Exposition eine Chemoprophylaxe erhalten.

Bei Meningokokken-Meningitis sieht die Chemoprophylaxe wie folgt aus:

  • Rifampicin 600 mg (für Kinder > 1 mo, 10 mg/kg, für Kinder < 1 mo, 5 mg/kg) p.o. alle 12 h für 4 Dosen

  • Ceftriaxon 250 mg (für Kinder < 15 Jahre, 125 mg) i.m. für 1 Dosis

  • Erwachsene: ein Fluorchinolon (Ciprofloxacin oder Levofloxacin 500 mg oder Ofloxacin 400 mg) p.o., eine Dosis

Bei Meningitis aufgrund von H. influenzaeTyp B:, ist Chemoprophylaxie Rifampicin 20 mg/kg/Tag p.o. einmal täglich (maximal 600 mg) über 4 d. Es besteht kein Konsens darüber, ob Kinder < 2 Jahre bei einer Exposition in der Kindertagesstätte eine Prophylaxe benötigen.

Bei Kontakt zu Patienten mit anderen Arten von bakterieller Meningitis ist eine Chemoprophylaxe üblicherweise nicht nötig.

Wichtige Punkte

  • Häufige Ursachen einer akuten bakteriellen Meningitis sind N. meningitidis und S. pneumoniae bei Kindern und Erwachsenen und Listeria sp. bei Kleinkindern und älteren Menschen; S. aureus verursacht gelegentlich eine Meningitis bei Menschen aller Altersgruppen.

  • Typische Merkmale können fehlen oder fast unmerklich sein bei Kleinkindern, Alkoholikern, älteren Menschen, immungeschwächten Patienten und Patienten, die eine Meningitis nach einem neurochirurgischen Eingriff entwickeln.

  • Bei Patienten mit fokalen neurologischen Defiziten, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfällen oder Papillenödem (Hinweise auf erhöhten intrakraniellen Druck oder intrakranieller Raumforderungseffekt), schieben Sie eine Lumbalpunktion auf, bis die Ergebnisse der neuroradiologischen Bildgebung vorliegen.

  • Behandeln sie eine akute bakterielle Meningitis so schnell wie möglich, sogar bevor die Diagnose bestätigt ist.

  • Übliche empirisch begründete Antibiotika-Anwendungen beinhalten häufig Cephalosporine der 3. Generation (gegen S. pneumoniae und N. meningitidis), Ampicillin (gegen L. monocytogenes) und Vancomycin (gegen Penicillin-resistente Stämme von S. pneumoniae und gegen S. aureus). (Anmerkung der Redaktion: Die Vancomycinempfehlung gilt nicht für Deutschland, da hier die Penicillinresistenzrate unter 5% liegt.)

  • Die routinemäßige Impfung gegen S. pneumoniae und N. meningitidis und die Chemoprophylaxe gegen N. meningitidis trägt zur Meningitis-Prävention bei.

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