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Lymphadenopathie

Von

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Lymphadenopathie ist eine spürbare Vergrößerung von ≥ 1 Lymphknoten. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Behandelt wird die ursächlichen Erkrankung.

Lymphknoten sind im ganzen Körper vorhanden, aber insbesondere bestehen Ansammlungen im Hals, in den Achselhöhlen und in der Leistengegend; ein paar kleine (< 1 cm) Knoten sind in diesen Bereichen bei gesunden Menschen oft tastbar.

Lymphadenopathie ist die spürbare Erweiterung (> 1 cm) von ≥ 1 Lymphknoten; sie wird kategorisiert als

  • Lokalisiert: Wenn nur in einem Körperbereich

  • Generalisiert: Wenn in ≥ 2 Körperbereichen

Lymphadenopathie mit Schmerzen und/oder Anzeichen einer Entzündung (z. B. Rötung, Empfindlichkeit)

Andere Symptome können je nach der zugrunde liegenden Störung vorhanden sein.

Pathophysiologie

Einige Plasmen und Zellen (z. B. Krebszellen, infektiöse Mikroorganismen) im interstitiellen Raum dringen zusammen mit bestimmtem zellulären Material, Antigenen und Fremdkörpern in Lymphgefäße ein und werden zu Lymphflüssigkeit. Die Lymphknoten filtern die Lymphflüssigkeit auf ihrem Weg zum zentralen venösen Kreislauf, und entfernen Zellen und anderes Material. Durch den Filterungsprozess gelangen auch Antigene zu den in den Knoten enthaltenen Lymphozyten. Die Immunreaktion dieser Lymphozyten beinhaltet zelluläre Proliferation, durch die sich die Knoten vergrößern können (reaktive Lymphadenopathie). Pathogene Mikroorganismen, die in der Lymphflüssigkeit mitgeführt werden, können die Knoten direkt infizieren, wodurch Lymphadenitis entsteht. Es können sich außerdem Krebszellen in den Knoten einnisten und sich vermehren.

Ätiologie

Da Lymphknoten an der körpereigenen Immunantwort beteiligt sind, sind eine große Anzahl von infektiösen und entzündlichen Erkrankungen und Krebserkrankungen ursächlich für eine Lymphadenopathie (siehe Tabelle: Einige Ursachen der Lymphadenopathie). Nur die häufigsten Ursachen werden hier diskutiert. Die Ursachen variieren wahrscheinlich je nach Alter des Patienten, damit verbunde Befunde und Risikofaktoren, aber insgesamt sind die häufigsten Ursachen

  • Idiopathisch, selbst begrenzt

  • Infektion der oberen Atemwege (URI)

  • Lokale Weichteilinfektionen

Die gefährlichsten Ursachen sind

  • Krebs

  • HIV-Infektion

  • TB

Allerdings bestehen die meisten Fälle aufgrund gutartiger Erkrankungen oder klinisch offensichtlicher lokaler Infektionen. Wahrscheinlich besteht bei < 1% der undifferenzierten Fälle in der Primärversorgung eine Krebserkrankung.

Tabelle
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Einige Ursachen der Lymphadenopathie

Ursache

Hinweisende Befunde

Diagnostisches Vorgehen

Infektionen

URI

Zervikale Adenopathie mit nur wenig oder gar keiner Empfindlichkeit

Halsschmerzen, Schnupfen, Husten

Klinische Bewertung

Oropharyngeale Infektion (z. B. Pharyngitis, Stomatitis, Zahnabszeß)

Nur zervikale Adenopathie (oft empfindlich)

Klinisch offensichtliche oropharyngeale Infektion

Klinische Bewertung

Symmetrische Adenopathie, typischerweise zervikal aber manchmal auch in den Achselhöhlen und/oder im Inguinalbereich

Fieber, Halsschmerzen, starke Müdigkeit

Oft Splenomegalie

Typischerweise bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen

Test auf heterophile Antikörper

Manchmal serologischer Test auf das Epstein-Barr-Virus

TB (extrapulmonale TB—Lymphknotentuberkulose)

Typischerweise zervikale oder supraklävikuläre Adenopathie, manchmal entzündet oder Entleeren

Oft bei Patienten mit HIV-Infektion

Tuberkulin-Hauttest oder Interferon-gamma Release Assays

Gewöhnlich Aspiration oder Biopsie der Knoten

HIV-Infektion (Erstinfektion)

Generalisierte Lymphadenopathie

Gewöhnlich Fieber, Unwohlsein, Hautausschlag, Gelenkschmerzen

Oft Anamnese einer HIV-Exposition oder riskanten Verhaltens

HIV-Antikörper-Test

Manchmal HIV-RNA-Test (wenn eine frühe Primärinfektion vermutet wird)

Sexuell übertragbare Krankheiten (STD—insbesondere Herpes simplex, Chlamydien-Infektionen und Syphilis)

Inguinale Adenopathie, außer bei der sekundären Syphilis (fluktuierende oder drainierende Knoten deuten auf Lymphogranuloma venereum hin)

Oft Harnsymptome, Ausfluss der Harnröhre oder des Gebärmutterhalses

Manchmal Genitalläsionen

Bei sekundärer Syphilis oft weit verbreitete mukokutane Läsionen, generalisierte Lymphadenopathie

Für Herpes simplex Kulturen

Für Chlamydien-Infektionen Nukleinsäure-basierte Tests

Für Syphilis serologische Tests

Haut- und Weichteil-Infektionen (z. B. Phlegmone, Abszesse, Katzenkratzkrankheit), einschließlich direkter Lymphknoteninfektion

Normalerweise eine sichtbare lokale Läsion (oder kürzliche Anamnese einer Läsion) distal des Ortes der Adenopathie

Manchmal nur Rötung, Empfindlichkeit eines isolierten Knoten (oft zervikal) ohne ersichtlichen primären Ort des Eintritts

Gewöhnlich klinische Bewertung

Für Katzenkratzkrankheit, Serumantikörpertiter

Bilaterale, nicht empfindliche zervikale oder axilläre Adenopathie

Manchmal grippeähnliches Syndrom, Hepatosplenomegalie

Oft Anamnese der Exposition gegenüber Katzenkot

Serologische Tests

Andere Infektionen (z. B. Brucellose, Zytomegalie, Histoplasmose, Parakokzidioidomykose, Pest, Rattenbissfieber, Tularämie)

Variiert

Oft Risikofaktoren (z. B. geographische Lage, Exposition)

Variiert

Krebserkrankungen

Leukämi (in der Regel chronisch, manchmal akute lymphatische Leukämie)

Müdigkeit, Fieber, Gewichtsverlust, Splenomegalie

Bei akuter Leukämie oft leichte Blutergüsse und/oder Blutungen

Blutbild, peripherer Abstrich, Durchflusszytometrie, Untersuchung des Knochenmarks

Schmerzfreie Adenopathie (lokal oder generalisiert), die oft gummiartig, manchmal verfilzt ist

Oft Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Splenomegalie

Lymphknotenbiopsie oder Durchflusszytometrie

Metastasierte Krebserkrankungen (oft an Kopf und Hals, Schilddrüsen, Brust oder Lungen)

Einer oder mehrere nicht schmerzende lokale Knoten

Knoten sind oft fest, manchmal an benachbartes Gewebe fixiert

Gewöhnlich Beurteilung zur Identifizierung des Primärtumors

Bindegewebserkrankungen

Generalisierte Lymphadenopathie

Typischerweise Arthritis oder Gelenkschmerzen

Manchmal Ausschlag am Jochbein, andere Hautläsionen

Klinische Kriterien, Antikörper-Test

Schmerzfreie Adenopathie (lokal oder generalisiert)

Oft Husten und/oder Atemnot, Fieber, Unwohlsein, Muskelschwäche, Gewichtsverlust, Gelenkschmerzen

Thoraxaufnahmen (Röntgen oder CT)

Wenn die Ergebnisse der Bildgebung positiv sind, Lymphknoten-Biopsie

Eine druckempfindliche zervikale Adenopathie bei Kindern

Fieber (meist > 39 °C), Hautausschlag am Torso, Himbeerzunge, periunguale, palmare und plantare Abschuppung

Klinische Kriterien

Andere Erkrankungen des Bindegewebes (z. B. juvenile idiopathische Arthritis, Kikuchi-Lymphadenopathie RA, Sjögren-Syndrom)

Variiert

Variiert

Andere Ursachen

Medikamente wie Allopurinol, Antibiotika (z. B. Cephalosporine, Penicillin, Sulfonamide), Atenolol, Captopril, Carbamazepin, Phenytoin, Pyrimethamin, und Chinidin

Einsatz eines auslösenden Medikamentes in der Vorgeschichte

Außer Phenytoin, eine Serumkrankheit-Reaktion (z. B. Hautausschlag, Arthritis und/oder Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen, Fieber)

Klinische Bewertung

Silikon-Brustimplantate

Lokalisierte Adenopathie bei Patienten mit Brustimplantaten

Ausschluss anderer Ursachen der Adenopathie

Beurteilung

Eine Adenopathie kann der Grund für die Vorstellung des Patienten sein oder bei der Untersuchung aufgrund anderer Beschwerden entdeckt werden.

Anamnese

In der Anamnese der aktuellen Krankheit sollten Lage und Dauer der Adenopathie bestimmen werden, sowie ob sie von Schmerzen begleitet ist. Aktuelle kutane Verletzungen (insbesondere Kratzer von Katzen und Rattenbisse) und Infektionen im Bereich, der von betroffenen Knoten abgelassen wird, werden zur Kenntnis genommen.

Eine Überprüfung der Organsysteme sollte Symptome möglicher Ursachen ermitteln, so wie eine laufende, verstopfte Nase (URI); Halsschmerzen (Pharyngitis, Mononukleose); Mund-, Zahnfleisch- oder Zahnschmerzen (oral-dentale-Infektion); Husten und/oder Dyspnoe (Sarkoidose, Lungenkrebs, Tuberkulose, einige Pilzinfektionen); Fieber, Müdigkeit und Unwohlsein (Mononukleose und viele andere Infektionen, Krebs und Erkrankungen des Bindegewebes); Läsionen im Genitalbereich oder Ausfluss (Herpes simplex, Chlamydien, Syphilis); Gelenkschmerzen und/oder Schwellung (SLE oder andere Erkrankungen des Bindegewebes); leichte Blutungen und/oder Blutergüsse (Leukämie) und trockene, gereizte Augen (Sjögren-Syndrom).

Die Anamnese sollte Risikofaktoren für (oder bekannte) TB oder HIV-Infektion und Krebs (insbesondere aufgrund von Alkohol- und/oder Tabakkonsum) identifizieren. Die Patienten werden zu Kontakten mit Kranken befragt (um das Risiko von TB oder viraler Erkrankung wie z. B. Epstein-Barr-Virus zu beurteilen), über ihr vorausgegangenes Sexualleben( um das Risiko von sexuell übertragbaren Krankheiten zu beurteilen), über Reisen in Gebiete mit endemischen Infektionen (z. B. Naher Osten für Brucellose, amerikanischer Südwesten für Pest) und mögliche Exposition (z. B. Katzenkot für Toxoplasmose, Nutztiere für Brucellose, wilde Tiere für Tularämie) abgefragt. Die Medikamentenanamnese wird im Bezug auf bekannte auslösende Stoffe überprüft.

Körperliche Untersuchung

Die Vitalparameter werden auf Fieber hin überprüft. Bereiche mit einer hohen Konzentration von Lymphknoten am Hals (einschließlich okkzipitaler und supraklavikulärer Gebiete), in den Achselhöhlen und in der Leistengegend werden ertastet. Die Größe der Knoten, die Empfindlichkeit und die Konsistenz werden festgestellt; außerdem, ob die Knoten frei beweglich oder fest auf benachbartem Gewebe fixiert sind.

Die Haut wird auf Hautausschlag und Läsionen untersucht, mit besonderem Augenmerk auf Gebieten, die von den betroffenen Knoten drainiert werden. Der Mundrachenraum wird inspiziert und auf Anzeichen einer Infektion und aller möglicherweise krebsartigen Läsionen hin abgetastet. Die Schilddrüse abgetastet, um eine Vergrößerung oder Knötchen zu erkennen. Die Brüste (einschließliche bei Männern) werden auf Knoten abgetastet. Die Lungen werden abgehört, um ein Knistern zu hören (was auf Sarkoidose oder Infektion hindeutet). Das Abdomen wird für Hepatomegalie und Splenomegalie abgetastet. Die Genitalien werden auf Schanker, Vesikel und andere Läsionen und für Ausfluss aus der Harnröhre untersucht. Die Gelenke werden auf Anzeichen von Entzündungen untersucht.

Warnzeichen

  • Knoten > 2 cm

  • Knoten, die drainieren, fest sind oder an darunterliegendem Gewebe fixiert sind

  • Supraklavikuläre Knoten

  • Risikofaktoren für HIV oder TB

  • Fieber und/oder Gewichtsverlust

  • Splenomegalie

Interpretation der Ergebnisse

Patienten mit generalisierter Lymphadenopathie haben in der Regel eine systemische Erkrankung. Jedoch können Patienten mit lokalisierter Adenopathie eine lokale oder systemische Störung haben (darunter eine, die oft generalisierte Lymphadenopathie verursacht).

Manchmal weisen Anamnese und körperliche Untersuchung auf eine Ursache hin (siehe Tabelle: Einige Ursachen der Lymphadenopathie) und können bei Patienten mit einer klaren viralen URI oder mit lokalen Weichteil- oder dentalen Infektion diagnostisch sein. In anderen Fällen sind Ergebnisse (wie die ernstzunehmenden Befunde) von Belang, weisen aber nicht auf eine einzige Ursache hin.

Knoten, die fest, deutlich vergrößert (> 2 bis 2,5 cm), und/oder an benachbartem Gewebe fixiert sind, insbesondere Knoten im supraklavikulären Bereich oder bei Patienten, die länger Tabak und/oder Alkohol konsumiert haben, sind Hinweise auf Krebs. Deutliche Empfindlichkeit, Rötung und Wärme in einem einzigen vergrößerten Knoten kann auf eine eitrige Knoteninfektion hinweisen (z. B. durch Staphylokokken oder Streptokokken).

Fieber kann im Zuge vieler Infektionskrankheiten, maligner Erkrankungen und Bindegewebserkrankungen auftreten. Splenomegalie kann im Zuge von Mononukleose, Toxoplasmose, Leukämie und Lymphom auftreten. Gewichtsverlust geht mit TB und Krebs einher. Risikofaktoren und die Anamnese von Reisen und Exposition sind bestenfalls suggestiv.

Letztendlich hat bei Patienten, die keine andere Manifestation einer Krankheit haben die Adenopathie manchmal eine ernste Ursache.

Tests

Wenn eine bestimmte Erkrankung vermutet wird (z. B. Mononukleose bei einem jungen Patienten mit Fieber, Halsschmerzen und Splenomegalie), sind die ersten Tests auf diesen Zustand ausgerichtet (siehe Tabelle: Einige Ursachen der Lymphadenopathie).

Wenn die Anamnese und körperliche Untersuchung keine wahrscheinliche Ursache ergeben, hängt die weitere Auswertung davon ab, welche Knoten betroffen sind und welche anderen Befunde vorliegen.

Bei Patienten mit ernstzunehmenden Befunden und jenen mit generalisierter Lymphadenopathie sollten CBC und Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt werden. Wenn ungewöhnliche Leukozytenwerte im Blutbild zu sehen sind, werden ein peripherer Abstrich und Flusszytometrie durchgeführt, um auf Leukämie oder ein Lymphom zu untersuchen. Bei der generalisierten Lymphadenopathie führen die meisten Ärzte auch einen Tuberkulin-Hauttest (oder Interferon-gamma Release Assay) und serologische Tests für HIV, Mononukleose, und vielleicht Toxoplasmose und Syphilis durch. Patienten mit Gelenkbeschwerden oder Hautausschlag sollten einem antinukleären Antikörper-Test für SLE unterzogen werden.

Die meisten Ärzte glauben, dass Patienten mit lokalisierter Lymphadenopathie und ohne weitere Befunde sicher für 3 bis 4 Wochen beobachtet werden, es sei denn, es wird Krebs vermutet. Wenn Krebs vermutet wird, sollten die Patienten in der Regel einer Lymphknoten-Biopsie unterzogen werden (Patienten mit einer Raumforderung am Hals erfordern eine weitergehende Beurteilung vor der Biopsie). Eine Biopsie ist auch möglich, wenn sich isolierte oder generalisierte Lymphadenopathie nicht innerhalb von 3 bis 4 Wochen behebt.

Behandlung

Die Primärbehandlung ist auf die Ursache gerichtet; die Adenopathie selbst wird nicht behandelt. Der Versuch der Gabe von Kortikosteroiden wird bei Adenopathie unbekannter Ätiologie nicht durchgeführt, da Kortikosteroide die Adenopathie aufgrund von Leukämie und Lymphomen reduzieren und somit die Diagnose verzögern kann; außerdem können Kortikosteroide TB verschlimmern. Die Gabe von Antibiotika ist auch nicht indiziert, außer wenn eine eitrige Lymphknoteninfektion vermutet wird.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Fälle sind idiopathisch und selbst-beschränkt, oder entstehen aufgrund von klinisch manifesten lokalen Ursachen

  • Erste Tests sollten durchgeführt werden, wenn ernstzunehmende Befunde vorhanden sind, wenn andere Manifestationen oder Risikofaktoren auf eine bestimmte Erkrankung hinweisen oder wenn eine generalisierte Lymphadenopathie keine erkennbare Ursache hat.

  • Patienten mit akuter lokalisierter Lymphadenopathie und ohne andere Befunde können für 3 bis 4 Wochen beobachtet werden, danach sollte eine Zeit Biopsie in Betracht gezogen werden.

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