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Extrapulmonale Tuberkulose

Von

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2014
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Quellen zum Thema

Eine extrapulmonale Tuberkulose entsteht meist durch hämatogene Streuung. Gelegentlich geht die Infektion auch direkt von einem benachbarten Organ aus. Die Beschwerden hängen von der Lokalisation ab, beinhalten jedoch meist Fieber, Krankheitsgefühl und Gewichtsverlust. Die Diagnose erfolgt meist durch Sputumabstrich und Kultur und zunehmend auch durch schnelle molekular basierte Diagnosetests. Die Therapie erfolgt stets durch eine Kombination verschiedener antituberkulotischer Arzneimittel, die für mindestens 6 Monate verabreicht werden.

Miliare TB

Die auch als generalisierte hämatogene TB bekannte Miliartuberkulose kommt durch Erosion einer tuberkulösen Läsion in ein Blutgefäß zustande, wodurch Millionen von Tuberkulosebakterien in den Blutstrom und damit den gesamten Körper gelangen. Eine unkontrollierte massive Ausbreitung kann während der Primärinfektion oder nach der Reaktivierung eines latenten Fokus auftreten. Die Lungen und das Knochenmark sind am häufigsten betroffen, es kann aber jede Region involviert sein. Eine Miliartuberkulose kommt am häufigsten bei Kindern < 4 Jahren, bei immunkompromittierten und älteren Menschen vor.

Die Beschwerden bestehen aus Fieber, Schüttelfrost, Schwäche und oft einer progressiven Dyspnoe. Eine intermittierende Dissemination von M. tuberculosis kann zu einem prolongierten FUU führen. Eine Knochenmarkbeteiligung kann zu einer Anämie, Thrombozytopenie oder einer leukämischen Reaktion führen.

Urogenitaltuberkulose

Eine Infektion der Nieren kann sich als Pyelonephritis manifestieren (z. B. mit Fieber, Rückenschmerzen und Pyurie) ohne Nachweis der üblichen Krankheitserreger in der routinemäßigen Urinkultur (sterile Pyurie). Die Infektion breitet sich häufig auf die Blase, bei Männern auch auf die Prostata, Samenbläschen oder Nebenhoden aus und kann zu einer skrotalen Schwellung führen. Die Infektion kann sich in den perinephritischen Raum ausbreiten sowie hinunter in die Psoasmuskulatur, was gelegentlich zu einer Abszessbildung in der anterioren Schenkelregion führt.

Nach der Menarche mit Vaskularisierung der Eileiter kann es zu einer Salpingo-Oophoritis kommen. Die Beschwerden umfassen z. B. chronische pelvine Schmerzen und Sterilität oder ektope Schwangerschaft durch Tubenvernarbung.

Tuberkulöse Meningitis

Eine Meningitis kommt oft auch ohne Infektion an anderen extrapulmonalen Stellen vor. In den Industrienationen kommt sie am häufigsten bei älteren und immunkompromittierten Personen vor, in Regionen jedoch, in denen TB bei Kindern gehäuft erscheint, tritt eine tuberkulöse Meningitis meist zwischen der Geburt und dem 5. Lebensjahr auf. In jedem Lebensalter stellt die tuberkulöse Meningitis die schwerste Verlaufsform einer TB dar und geht mit einer hohen Morbidität und Letalität einher. Sie stellt die einzige TB-Form dar, von der angenommen wird, dass sie durch eine BCG-Impfung in der Kindheit verhindert werden kann.

Die Beschwerden sind leichtes Fieber, nicht remittierende Kopfschmerzen, Übelkeit und Schläfrigkeit, die bis zu Stupor und Koma fortschreiten können. Kernig- und Brudzinski-Zeichen können positiv sein. Stadien sind

  • 1: Klares Sensorium, aber auffälliger Liquorbefund

  • 2: Schläfrigkeit oder Stupor mit fokalen neurologischen Zeichen

  • 3: Koma

Aufgrund einer Thrombose eines größeren zerebralen Gefäßes kann es zu einem zerebralen Insult kommen. Fokalneurologische Symptome weisen auf ein Tuberkulom hin.

Tuberkulöse Peritonitis

Eine peritoneale Infektion kommt durch eine metastatische Ausbreitung von abdominellen Lymphknoten oder einer Salpingo-Oophoritis zustande. Eine Peritonitis kommt insbesondere bei Alkoholikern mit Leberzirrhose häufiger vor.

Die Beschwerden können diskret sein mit Ermüdung, abdominellen Schmerzen und Abwehrspannung oder so ausgeprägt, dass sie ein akutes Abdomen imitieren.

TB-Perikarditis

Eine perikardiale Infektion kann sich ausgehend von Foci in mediastinalen Lymphknoten oder von einer pleuralen TB aus entwickeln. In bestimmten Regionen der Erde mit hoher TB-Inzidenz stellt eine TB-Perikarditis eine häufige Ursache einer Herzinsuffizienz dar.

Patienten können unter einem perikardialen Reiben, pleuritischen und lageabhängigen Thoraxschmerzen oder Fieber leiden. Es kann zu einer Perikardtamponade kommen, die zu Dyspnoe, Halsvenenschwellung, paradoxem Puls, gedämpften Herztönen und möglicherweise auch Blutdruckabfall führen kann.

Tuberkulöse Lymphadenitis

Tuberkulöse Lymphadenitis (Skrofulose) umfasst in der Regel die Lymphknoten in den posterioren Zervix- und Supraklavikulärketten. Als Ursache einer Infektion in diesen Bereichen wird eine angrenzende Ausbreitung von intrathorakalen Lymphgefäßen vermutet. Die mediastinalen Lymphknoten sind als Teil der primären Lungenerkrankung auch häufig vergrößert.

Die tuberkulöse Lymphadenitis der Zervix ist durch die progressive Schwellung der betroffenen Knoten charakterisiert. In fortgeschrittenen Fällen können sich die Knoten entzünden und druckdolent werden; die darüber liegende Haut kann aufbrechen, was zu einer Drainagefistel führt.

TB der Knochen und Gelenke

Am häufigsten sind gewichtsbelastete Gelenke betroffen, die Knochen des Handgelenks, der Hände und Ellenbogen können jedoch auch betroffen sein, insbesondere nach Verletzungen.

Die tuberkulöse Spondylodiszitis (im englischen Sprachraum: "Pott's disease") stellt eine Infektion der Wirbelsäule dar, die in einem Wirbelkörper oder einer Zwischenwirbelscheibe beginnt und sich oft auf benachbarte Wirbelkörper ausbreitet, was zu einer Verschmälerung des Zwischenwirbelraums führt. Ohne Therapie kann der Wirbelkörper kollabieren. Unerwartet selten kommt es selbst bei ausgedehnten Mehretagenprozessen zu Ausfällen an den Nerven. Diese sind aber möglich bis hin zur Paraplegie, wenn pathologische Frakturen auf das Rückenmark drücken. Aufgrund eines (meist prävertebralen) Abszesses kann es zu einer paravertebralen Schwellung kommen. Es kommt zu progressiven oder konstanten Schmerzen in den involvierten Knochen und einer chronischen oder subakuten Arthritis (meist monoartikulär). Bei der tuberkulösen Spondylodiszitis produziert die Rückenmarkkompression neurologische Defizite, einschließlich Paraplegie; eine paravertebrale Schwellung kann aus einem Abszess folgen.

Gastrointestinale-TB

Da die gesamte gastrointestinale Mukosa einen Schutz gegen eine TB-Invasion darstellt, sind für eine Infektion eine längere Exposition und enorme Inokula - oder ein prädisponierender Immundefekt - erforderlich. Dies ist in den Industrieländern sehr ungewöhnlich, in denen Rinder-TB nur noch selten vorkommt.

Geschwüre im Mund und Oropharynx können sich durch Essen von M. bovis-verunreinigten Milchprodukten entwickeln; primäre Läsionen können auch im Dünndarm auftreten. Eine intestinale Invasion führt meist zu einer Hyperplasie und einem entzündlichen Darmsyndrom mit Schmerzen, Diarrhö, Darmobstruktion und Hämatochezie. Sie kann auch eine Appendizitis imitieren, Ulzerationen und Fistelbildung sind möglich.

TB der Leber

Eine Infektion der Leber tritt häufig bei Patienten mit einer fortgeschrittenen pulmonalen TB oder bei einer breit disseminierten oder miliaren TB auf. Trotzdem heilt die Leber meist ohne Folgeerscheinungen aus, wenn die zu Grunde liegende Infektion behandelt wird. Eine Leber-TB breitet sich gelegentlich in die Gallenblase aus, was zu Cholestase und Ikterus führen kann.

Andere Stellen

Selten entwickelt sich bei Patienten mit einer kavernösen pulmonalen TB eine TB auf erodierter Haut. Eine TB kann die Wand eines Blutgefäßes infizieren und hat auch schon zu Aortenruptur geführt. Eine Beteiligung der Nebennieren war früher häufiger, und ist auch heutzutage noch eine mit wichtige Differenzialdiagnose eines Morbus Addison. Tuberkelbazillen können sich zu den Sehnenscheiden (tuberkulöse Tendovaginitis) hin per continuitatem von benachbarten Läsionen im Knochen oder hämatogen von jedem infizierten Organ ausbreiten.

Diagnose

  • Säurefeste Färbung, mikroskopische Analyse und mykobakterielle Kultur von Flüssigkeits- und Gewebeproben sowie, falls verfügbar, Nukleinsäure-basierte Testung

  • Röntgenthorax

  • Tuberkulin-Hauttest (TST) oder Interferon-gamma Release Assays (IGRA)

Die Testverfahren ähneln denjenigen bei pulmonaler TB ( Tuberkulose (TB) : Diagnose) inkl. Röntgenthorax, TST oder IGRA, mikroskopischer Untersuchung (nach adäquater Färbung) und mykobakterieller Kulturen betroffener Körperflüssigkeiten (Liquor, Urin oder Pleura-, Perikard- oder Gelenkflüssigkeit) und Gewebe auf Mykobakterien. Nukleinsäure-basierte Tests können auf frischen Flüssigkeits- oder Biopsieproben und fixiertem Gewebe erfolgen (z. B. wenn TB während eines chirurgischen Verfahrens nicht vermutet wurde und keine Kulturen aufgenommen wurden). Blutkulturergebnisse sind bei etwa 50% der Patienten mit disseminierter TB positiv. Diese Patienten sind oft durch eine HIV-Infektion immungeschwächt. Da oft nur wenige Erreger vorhanden sind, können Kulturen und Abstriche von Körperflüssigkeiten und -geweben oft negativ ausfallen; in diesem Fall können Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) hilfreich sein.

Typischerweise ist eine Lymphozytose in Körperflüssigkeiten vorhanden. Ein Liquorglukosespiegel < 50% des Serumglukosespiegels sowie ein erhöhtes Liquorprotein sind diagnostisch sehr hinweisend.

Wenn alle Untersuchungen negativ ausfallen und immer noch der Verdacht auf eine Miliartuberkulose besteht, werden Knochenmark - und Leberbiopsien durchgeführt. Wenn aufgrund anderer Charakteristika der dringende Verdacht auf Vorliegen einer TB besteht (z. B. bioptisch nachgewiesene Granulome, positiver TST oder IGRA plus nicht anders erklärbare Lymphozytose in Pleuraflüssigkeit oder Liquor), sollte die Therapie trotz fehlenden Nachweises von TB-Erregern in der Regel fortgesetzt werden.

Röntgenthorax und andere bildgebende Verfahren, TST und IGRA können auch hilfreiche diagnostische Informationen liefern. Im Röntgenthoraxbild können Zeichen einer primären oder aktiven TB sichtbar sein; bei Miliartuberkulose (Milia = Hirsekorn) sind Tausende von 2–3 mm großen interstitiellen Knötchen gleichmäßig über beide Lungen verteilt. Andere bildgebende Verfahren werden auf der Grundlage der klinischen Befunde durchgeführt. Eine abdominale oder urogenitale Beteiligung erfordert in der Regel eine CT oder Ultraschall; Nierenläsionen sind oft sichtbar. Knochen- und Gelenkbeteiligung erfordert eine CT oder MRT; die MRT wird bei Wirbelsäulenerkrankungen bevorzugt. TST und IGRA können anfänglich negativ sein, aber eine Wiederholung des Tests nach einigen Wochen ist wahrscheinlich positiv. Wenn nicht, sollte die Diagnose einer TB in Frage gestellt oder nach Gründen für eine Anergie gesucht werden.

Therapie

Die therapeutisch wichtigste Intervention besteht in der medikamentösen Behandlung mit Antituberkulotika, die den oben diskutierten Standardschemata und Prinzipien folgt ( Tuberkulose (TB) : First-line-Medikamente). Bei den meisten Lokalisationen ist wahrscheinlich eine 6- bis 9-monatige Therapie ausreichend. Ausnahme ist die Meningitis, die eine Therapie über 9–12 Monate erfordert. Kortikosteroide können bei einer Perikarditis und Meningitis hilfreich sein ( Weitere therapeutische Maßnahmen).

Medikamentenresistenz ist ein zentrales Problem; sie wird durch schlechte Compliance, die Verwendung zu weniger Medikamente und eine unzureichende Empfindlichkeitsprüfung erhöht.

Chirurgische Maßnahmen sind erforderlich:

  • Um ein Empyem, eine Perikardtamponade und einen Hirnabszess zu drainieren

  • Um bronchopleurale Fisteln zu schließen

  • Um infizierte, destruierte Darmabschnitte zu resezieren

  • Um ein eingeklemmtes Rückenmark zu dekomprimieren.

Bei einer Spondylodiszitis kann gelegentlich ein chirurgisches Débridement notwendig sein, um spinale Deformationen zu korrigieren oder eine Kompression des Rückenmarks aufzulösen, wenn es neurologische Defizite gibt oder Schmerzen persistieren; nur bei den am weitesten fortgeschrittenen Fällen ist eine Fixierung der Wirbelsäule durch geeignete Maßnahmen erforderlich. Eine Operation ist in der Regel außer für diagnostische Zwecke bei einer TB-Lymphadenitis nicht erforderlich. Einerseits besteht ein Risiko für chronische Fisteln, wenn zuvor kein fistelnder Prozess bestand. Andererseits ist die Exsirpation zuweilen die einzige Option, ein persistierendes Skrophuloderm zu sanieren.

Wichtige Punkte

  • TB kann sich aus der Lunge über die Blutbahn an viele Stellen ausbreiten.

  • Die Symptome hängen vom betroffenen Organ ab, beinhalten jedoch in der Regel Fieber, Krankheitsgefühl und Gewichtsverlust.

  • Die Diagnose basiert auf der Identifikation der Bazillen in infizierter Flüssigkeit oder infiziertem Gewebe durch mikroskopische Untersuchung und Kultur und/oder Nukleinsäure-Amplifikationstests.

  • Die Behandlung erfolgt mit mehreren Medikamenten über mehrere Monate und manchmal auch chirurgisch.

  • Medikamentenresistenz ist ein wichtiges Bedenken und wird durch schlechte Compliance, die Verwendung zu weniger Medikamente und eine unzureichende Empfindlichkeitsprüfung erhöht.

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