Metabolische und bariatrische Chirurgie

²²Im Jahr 2022 aktualisierten die American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) und die International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) ihre Empfehlungen für metabolische und bariatrische Operationen, um Patienten mit einem BMI von > 35 kg/m2 unabhängig von Begleiterkrankungen und Patienten mit einem BMI von 30 bis 34,5 kg/m2 mit Stoffwechselstörungen einzubeziehen. Zu den Komorbiditäten gehören:

• Diabetes mellitus Typ 2

• Hypertonie

• Dyslipidämie

• Obstruktive Schlafapnoe

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen

• Asthma

• Metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung und Steatohepatitis

• Chronische Nierenerkrankungen

• Syndrom der polyzystischen Ovarien

• Unfruchtbarkeit

• Gastroösophageale Refluxkrankheit

• Pseudotumor cerebri

• Knochen- und Gelenkerkrankungen

In den aktualisierten Empfehlungen heißt es außerdem, dass die BMI-Schwellenwerte in asiatischen Bevölkerungsgruppen angepasst werden sollten und dass Patienten mit einem BMI ≥ 27,5 kg/m2 eine Operation angeboten werden sollte (1).

Die metabolische und bariatrische Chirurgie wird als Teil eines Gewichtsreduktionsprogramms angeboten, das in der Regel Folgendes umfasst:

• Anbieterseminare

• Psychologische Beurteilung des Patienten

• Konsultation eines Chirurgen

• Beratung mit registrierten Ernährungsberatern

• Routinelaboruntersuchungen

• Screening auf obstruktive Schlafapnoe (OSA)

• Operative Risikostratifizierung

Kontraindikationen sind:

• eine unkontrollierte psychiatrische Erkrankung wie eine Major Depression

• Aktuelle Substanz- oder Alkoholkonsumstörung

• eine Krebserkrankung, die nicht in Remission begriffen ist,

• eine andere lebensbedrohliche Erkrankung,

• die Unfähigkeit zur Compliance im Hinblick auf die ernährungsphysiologischen Anforderungen, einschließlich der lebenslangen Vitaminsubstitution (wenn indiziert).

Die häufigsten metabolischen und bariatrischen Verfahren, die in den USA durchgeführt werden, umfassen

• Schlauchmagen (Sleeve gastrectomy)

• Roux-en-Y-Magenbypass (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)

• ÜBerarbeitungsverfahren

• Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch

• Einzelner Anastomosen-duodeno-ilealer Bypass mit Sleeve-Gastrektomie (SADI-S)

• Endoskopische Verfahren

• Verstellbares Magenband (Adjustable gastric banding)

Verfahren wie die vertikale Bandgastroplastik oder das verstellbare Magenband werden nur selten eingesetzt. Adipositaschirurgen sollten mit historischen Verfahren vertraut sein, da sich chirurgische Komplikationen jederzeit – Monate bis Jahre – nach der Operation entwickeln können (1).

Trotz eines wachsenden Anteils fettleibiger Menschen an der Bevölkerung werden metabolische und bariatrische Operationen nach wie vor zu wenig genutzt. Weniger als 1% der Patienten, die für eine Operation in Frage kommen, werden operiert. Die Telemedizin hat den Zugang zu präoperativen Beratungen erleichtert, dennoch sind die Raten insgesamt noch niedrig (2).

Normalerweise werden minimal-invasive Techniken - entweder laparoskopisch oder robotisch - eingesetzt, was zu weniger Schmerzen und einer kürzeren Heilungszeit führt als nach einer offenen Operation. Traditionell wird die Adipositaschirurgie als restriktiv und/oder malabsorptiv eingestuft hinsichtlich des vermutlichen Gewichtsabnahmemechanismus. Allerdings scheinen andere Faktoren zur Gewichtsabnahme beizutragen. So führen der Roux-en-Y-Magenbypass (traditionell als malabsorptiv klassifiziert) und der Schlauchmagen (traditionell als restriktiv eingestuft) beide zu metabolischen oder hormonellen Veränderungen, die Sättigung und Gewichtsverlust begünstigen, sowie zu weiteren hormonellen Veränderungen (z. B. Erhöhung der Insulin ausschüttung [Inkretin-Effekt]), die zu einer raschen Remission des Diabetes beitragen.

Nach einer Roux-en-Y-Magenbypass-Operation (insbesondere) oder einer Schlauchmagen steigen die Spiegel gastrointestinaler Hormone wie Glucagon-like Peptid-1 (GLP-1) und Peptid YY (PYY) an und leisten damit möglicherweise einen Beitrag zu Sättigungsgefühl, Gewichtsverlust und Diabetesremission. Eine erhöhte Insulinempfindlichkeit zeigt sich unmittelbar postoperativ, bevor eine signifikante Gewichtsabnahme erfolgt, was darauf hindeutet, dass neurohormonelle Faktoren eine wichtige Rolle bei der Remission des Diabetes spielen. Eine Veränderung des Darmmikrobioms kann ebenfalls zu Gewichtsveränderungen nach RYGB beitragen. Die metabolische und bariatrische Chirurgie senkt das durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und Krebs verursachte Mortalitätsrisiko.

Roux-en-Y-Magenbypass-Operation (RYGB)

RYGB gilt als restriktives und malabsorptives Verfahren. Ein kleiner Teil des proximalen Magens wird von dem Rest abgetrennt, wodurch ein Magenbeutel von < 30 ml entsteht. Die Nahrung umgeht einen Teil des verbleibenden Magens und des proximalen Dünndarms, wo sie normalerweise resorbiert wird, wodurch sich die Menge der aufgenommenen Nahrung und Kalorien verringert. Der Beutel ist mit dem proximalen Jejunum verbunden, und die Öffnung zwischen beiden ist so eng, dass die Geschwindigkeit der Magenentleerung gehemmt wird. Das Segment des Dünndarms, das mit dem Bypass-Magen verbunden ist, wird am distalen Dünndarm befestigt. Dies führt dazu, dass sich Gallensäuren und Enzyme der Bauchspeicheldrüse mit dem gastrointestinalen Inhalt vermischen und begrenzt so Malabsorption und Mangelernährung.

Die Roux-en-Y-Magenbypass-Operation ist besonders wirksam bei der Behandlung von Diabetes; die Remissionsraten erreichen bis zu 62% nach 6 Jahren (3). RYGB senkt nachweislich auch das Risiko adipositasbedingter Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und Krebs sowie die Gesamtmortalität und Mortalität im Zusammenhang mit diesen Krankheiten (4, 5).

Zu den kurzfristigen Komplikationen gehören Anastomosenlecks (häufiger an der gastrojejunalen Verbindung) und Blutungen. Das Dumping-Syndrom kann nach dem Verzehr von fett- und zuckerreichen Lebensmitteln auftreten; zu den Symptomen gehören Benommenheit, Diaphorese, Übelkeit, Bauchschmerzen und Diarrhö. Bei Patienten, die nach der RYGB nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) einnehmen oder Zigaretten rauchen, kann ein langfristiges Risiko für eine Ulzeration an der gastrojejunalen Anastomose bestehen. Ein Darmverschluss kann auftreten, wenn sich eine innere Hernie oder eine Invagination entwickelt.

Roux-en-Y-Magenbypass-Operation

Verstellbares Magenband (Adjustable gastric banding)

Das verstellbare Magenband wird in den Vereinigten Staaten nur selten durchgeführt. Häufiger werden bei Patienten, die sich diesem Verfahren unterzogen haben, die Bänder entfernt und eine Sleeve-Gastrektomie oder RYGB durchgeführt.

Beim verstellbaren Magenband wird das Band um den oberen Teil des Magens gelegt, um den Magen in einen kleinen oberen Beutel und einen größeren unteren Beutel zu unterteilen. Typischerweise wird das Band 4- bis 6-mal eingestellt, indem über einen subkutan platzierten Port eine Kochsalzlösung in das Band injiziert wird. Wenn die Kochsalzlösung injiziert wird, dehnt sich das Band, was zu einer Einengung der oberen Tasche des Magens führt. Im Ergebnis kann der Beutel viel weniger Nahrung aufnehmen, die Patienten essen langsamer, und die Sättigung tritt früher ein. Die Kochsalzlösung kann aus dem Band auch wieder entfernt werden, wenn eine Komplikation auftritt oder wenn das Band zu stark einengt.

Der Gewichtsverlust durch das Band schwankt und steht in Zusammenhang mit der Häufigkeit von Follow-ups; häufige Follow-ups führen zu einer größeren Gewichtsabnahme. Die frühe postoperative Morbidität und Mortalität ist geringer als bei anderen Verfahren. Zu den langfristigen Komplikationen gehören gastroösophagealer Reflux, Ösophagitis, Bandscheibenvorfälle und Erosion.

Die Entfernung der Bänder ist manchmal eine technische Herausforderung, da sich um das Band herum Narbengewebe bildet.

Verstellbares Magenband (Adjustable gastric banding)

Die präoperative Beurteilung besteht aus

• Diagnose und Korrektur von komorbiden Zuständen so weit wie möglich

• Beurteilung der Bereitschaft und Fähigkeit, sich an der Lebensstiländerung zu beteiligen

• Ausschluss von Kontraindikationen bei Operationen

• Überprüfung der postoperativen Ernährung und Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, seine Ernährung umzustellen, durch einen Ernährungsberater

• Identifizierung unkontrollierter psychiatrischer Störungen und Abhängigkeiten, die eine Operation ausschließen und mögliche Hindernisse für die Einhaltung von Änderungen des Lebensstils postoperativ durch einen Psychologen oder einen anderen qualifizierten Psychiater ausschließen

Eine umfangreiche präoperative Beurteilung ist nicht routinemäßig erforderlich, aber präoperative Tests auf der Grundlage der klinischen Befunde sind ebenso notwendig wie Maßnahmen zur Kontrolle bestimmter Bedingungen (z. B. Hypertonie) oder zur Verringerung von Risiken.

• Lunge: Patienten mit Verdacht auf eine obstruktive Schlafapnoe sollten einer Polysomnographiezugeführt werden. Falls tatsächlich eine obstruktive Schlafapnoe vorliegt, sollten diese Patienten mit Überdruckbeatmung (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) behandelt werden. Diese Diagnose ist mit einem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und vorzeitigen Tod verbunden. Rauchen erhöht das Risiko für pulmonale Komplikationen, Geschwüre und postoperative gastrointestinale Blutungen. Das Rauchen sollte mindestens 6 Wochen, vorzugsweise aber 1 Jahr vor der Operation eingestellt werden, um perioperative Komplikationen zu minimieren, und danach auf unbestimmte Zeit.

• Herz: Ein präoperatives EKG und andere nichtinvasive Herzuntersuchungen werden in Betracht gezogen, wenn das individuelle Risiko dies rechtfertigt, selbst bei asymptomatischen Patienten, um eine okkulte koronare Herzkrankheit zu erkennen. Obwohl Adipositas das Risiko für eine pulmonale Hypertonie vergrößert, wird eine Echokardiographie nicht routinemäßig durchgeführt. Auch andere Herzuntersuchungen erfolgen nicht routinemäßig, sondern auf der Grundlage der Risikofaktoren des Patienten für eine koronare Herzkrankheit, des Operationsrisikos und des funktionellen Status. Der Blutdruck sollte vor der Operation optimal eingestellt sein. Während der perioperativen Phase ist das Risiko für akute Nierenerkrankungen erhöht. Daher sollten Diuretika, Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), falls erforderlich, während dieser Zeit vorsichtig verwendet werden.

• Gastrointestinal (GI): Eine präoperative Endoskopie oder eine Bildgebung des Gastrointestinaltrakts sollten bei Patienten mit klinisch signifikanten gastrointestinalen Symptomen durchgeführt werden. Um das Risiko von Magengeschwüren zu reduzieren, können Kliniker auf eine Helicobacter pylori-Infektion untersuchen und diese behandeln, obwohl die Beweise für die Notwendigkeit einer solchen präoperativen Therapie inkonsistent sind.

• Leber: Erhöhte Leberenzyme, insbesondere Alanin-Aminotransferase (ALT), sind bei Kandidaten für metabolische und bariatrische Operationen häufig und können anzeigen metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung, früher als Fettleberkrankheit bezeichnet. Klinisch signifikante und anhaltend erhöhte Leberenzyme sollten nicht als Folge einer Fettleber angenommen werden und sollten eine Untersuchung auf andere Ursachen veranlassen. Wenn im Rahmen der metabolischen und bariatrischen Chirurgie eine prophylaktische Cholezystektomie geplant ist (um das Risiko einer Cholelithiasis zu verringern), sollte eine Leber-Sonographie durchgeführt werden.

• Metabolische Knochenerkrankungen: Bei adipösen Patienten besteht das Risiko eines Vitamin-D-Mangels und metabolischer Knochenerkrankungen, teilweise verbunden mit sekundärem Hyperparathyreoidismus. Die Patienten sollten auf diese Störungen untersucht und gegebenenfalls vor der Operation behandelt werden, vor allem weil ein Vitamin-D-Mangel präoperativ häufig vorkommt und sich postoperativ eine schlechte Absorption entwickelt.

• Diabetes:Weil ein schlecht eingestellter Diabetes das Risiko unerwünschter chirurgischer Ergebnisse erhöht, sollte die Blutzuckerkontrolle vor der Operation optimiert werden. Ein vernünftiger Zielbereich für HbA1c, der einer präoperativen Blutzuckerkontrolle entspricht, die kürzere Krankenhausaufenthalte und bessere Ergebnisse bei bariatrischen Eingriffen vorhersagen kann, liegt bei 6,5 bis 7,0%.

• Ernährung: Bei adipösen Patienten besteht die Gefahr, dass sich Nährstoffmängel postoperativ verschärfen, weil sich Nahrungsvorlieben und -verträglichkeiten ändern, sich die Magensäure anders zusammensetzt und die Absorption aus dem Dünndarm vermindert wird. Zu empfehlen ist eine routinemäßige Messung von Vitamin D, Vitamin B12, Folsäure und des Eisenspiegels. Bei bestimmten Patienten ist auch eine Messung weiterer Nährstoffwerte wie etwa von Thiamin (Vitamin B1) ratsam.

• Reproduktive Gesundheit: Frauen im gebärfähigen Alter sollten darauf hingewiesen werden, dass sich ihre Fruchtbarkeit nach der Operation verbessern kann. Diese Frauen sollten vor und nach bariatrischen Eingriffen über die Wahl der Verhütungsmethode beraten werden und vor der Operation und postoperativ für 12 bis 18 Monate nicht schwanger werden. Bei Patientinnen, die sich malabsorptiven Eingriffen unterzogen haben, sollten bei nachfolgenden Schwangerschaften eine Ernährungsüberwachung und Labortests auf Nährstoffmängel durchgeführt werden.

Die perioperativen Risiken sind am geringsten, wenn die metabolische und bariatrische Chirurgie in einem akkreditierten Zentrum durchgeführt wird.

Zu den Komplikationen gehören

• Magen- und/oder Anastomoseninsuffizienz (in 1 bis 3%)

• Lungenkomplikationen (z. B. Beatmungsabhängigkeit, Pneumonie, Lungenembolie)

• Myokardinfarkt

• Wundinfektion

• Narbenhernie

• Dünndarmileus

• Gastrointestinale Blutung

• Ventrale Hernie

• Tiefe Venenthrombose

• Lungenembolie

Diese Komplikationen führen zu einer signifikanten Morbidität, verlängern die Krankenhausverweildauer und erhöhen die Kosten. Eine Tachykardie kann das einzige Frühsymptom einer Anastomoseninsuffizienz sein.

Spätere Probleme schließen anhaltende Übelkeit und Erbrechen, sekundäre Dünndarmobstruktion und Anastomosenstenose ein.

Nährstoffmängel (z. B. Protein-Energie-Unterernährung, Vitamin-B12-Mangel, Eisenmangel) können aufgrund von unzureichender Zufuhr, unzureichender Supplementierung oder Malabsorption entstehen. Es können sich übelriechenden Blähungen, Durchfall oder beides entwickeln, insbesondere nach malabsorptiven Verfahren. Die Resorption von Kalzium und Vitamin D kann beeinträchtigt sein, was zu Nährstoffmängeln und manchmal zu Hypokalzämie und sekundärem Hyperparathyreoidismus führt. Bei anhaltendem Erbrechen kann ein Thiaminmangel auftreten.

Einige Patienten zeigen Symptome von Reflux, vor allem nach Schlauchmagenbildung. Bei rascher Gewichtsabnahme können sich eine Cholelithiasis (oft symptomatisch), Gicht und Nierensteine entwickeln. Eine gleichzeitige Cholezystektomie wird in Betracht gezogen, wenn Patienten präoperativ eine symptomatische Gallenerkrankung aufweisen, wird aber nicht mehr prophylaktisch durchgeführt.

Das Auftreten von psychischen Störungen wie Depressionen ist bei Patienten, die sich einer metabolischen und bariatrischen Operation unterziehen, erhöht. Eine Meta-Analyse von 2016 bestätigte diesen Anstieg der präoperativen Depression und berichtete über eine postoperative Abnahme der Prävalenz und Schwere der Depression (1). In einer großen Übersichtsarbeit über retrospektive und prospektive Studien wurde festgestellt, dass Selbstverletzungen und Suizide bei Patienten nach metabolischen und bariatrischen Eingriffen häufiger vorkommen als bei Kontrollpersonen; dabei können verschiedene prä- und postoperative Faktoren eine Rolle spielen (2). Die Häufigkeit von Alkoholkonsum scheint auch nach bariatrischen Operationen erhöht zu sein (3).

Essgewohnheiten können gestört sein. Die Anpassung an neue Essgewohnheiten kann schwierig sein.

In Krankenhäusern, die von der American Society of Bariatric Surgery als Center of Excellence (COE) akkreditiert wurden, betrug die Mortalität im Krankenhaus 0,08% (1). Jedoch weisen einige Daten darauf hin, dass eine geringere Rate an schwerwiegenden Komplikationen eher von der Anzahl der in der Klinik durchgeführten Verfahren und vom Chirurgen als vom Status eines Kompetenzzentrums abhängen. Das Sterberisiko im Zusammenhang mit bariatrischen Operationen liegt bei etwa 0,1%; das Gesamtrisiko für schwerwiegende Komplikationen beträgt etwa 4%. Für die meisten Patienten überwiegen die Risiken der Adipositas und ihrer Komplikationen das unmittelbare Risiko einer Operation (2).

Zu den Faktoren, die ein höheres Mortalitätsrisiko bedingen, gehören eine Vorgeschichte mit tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie, obstruktive Schlafapnoe und ein schlechter funktioneller Status. Andere Faktoren wie starkes Übergewicht (BMI > 50), höheres Alter und männliches Geschlecht sind ebenfalls mit einem höheren Risiko assoziiert, aber die Evidenz ist widersprüchlich.

Die durchschnittliche Gewichtsabnahme ist abhängig vom gewählten Verfahren.

Bei der Ärmelgastrektomie, ist der Verlust von Übergewicht

• 33–58% für 2 Jahre

• 58–72% für 3–6 Jahre.

Beim Roux-en-Y-Magenbypass, ist der Verlust von überschussigem Gewicht

• 50 und 65% nach 2 Jahren.

Der Gewichtsverlust nach Roux-en-Y-Magenbypass-Operation kann für bis zu 10 Jahre gehalten werden.

Bei BPD-DS und SADI-S verlieren die Patienten

• 75 bis 90% des Übergewichts

Bei Menschen mit schwerer Adipositas (≥ 50 kg/m²) ist der Gewichtsverlust nach BPD-DS größer als nach RYGB (3).

Zu den Komorbiditäten, die nach der metabolischen oder bariatrischen Chirurgie abklingen oder verschwinden, gehören Herz-Kreislauf-Risikofaktoren (z. B. Dyslipidämie, Hypertonie, Diabetes), Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, obstruktive Schlafapnoe, Arthrose und Depressionen. Bei Diabetes ist eine Remission besonders wahrscheinlich (z. B. mit der Roux-en-Y-Magenbypass-Operation bei bis zu 62% der Patienten nach 6 Jahren [4]). Die Gesamtmortalität sinkt um 25%, vor allem weil sich die Herz-Kreislauf- und Krebssterblichkeit verringert.

Eine regelmäßige langfristige Nachsorge nach metabolischer und bariatrischer Chirurgie hilft, einen angemessenen Gewichtsverlust zu gewährleisten und Komplikationen zu vermeiden. Nach einem Roux-en-Y-Magenbypass oder einer Sleeve-Gastrektomie sollten die Patienten während der Phase des schnellen Gewichtsverlusts (in der Regel in den ersten 6 Monaten nach der Operation) alle 4 bis 12 Wochen und danach alle 6 bis 12 Monate kontrolliert werden.

Gewicht und Blutdruck werden kontrolliert und Essgewohnheiten überprüft. Blutuntersuchungen (meist komplettes Blutbild, Elektrolyte, Glukose, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin, Albumin, Eiweiß und Leberwerte) werden in regelmäßigen Abständen durchgeführt. Glykosyliertes Hämoglobin (HbA1c) und Nüchtern-Lipid-Werte sollten überwacht werden, wenn sie vor der Operation auffällig waren. Je nach Art des Verfahrens müssen auch Vitamin- und Mineralstoffspiegel, einschließlich Kalzium, Vitamin D, Vitamin B12, Folsäure, Eisen und Thiamin (Vitamin B1) überwacht werden. Da das Risiko für einen sekundären Hyperparathyreoidismus besteht, sollte auch Parathormon überwacht werden. Die Knochendichte sollte nach einer Sleeve-Gastrektomie oder einem Roux-en-Y-Magenbypass gemessen werden.

Ärzte sollten auf Veränderungen im Ansprechen auf Antihypertensiva, Insulin, orale Antidiabetika oder Lipidsenker während der Phase des schnellen Gewichtsverlusts nach der Operation achten.

Patienten sollten auch regelmäßig auf Depression und Alkoholkonsum untersucht werden, insbesondere wenn der Alkoholkonsum präoperativ stark war.

Um das Risiko einer Hypoglykämie (aufgrund erhöhter Insulin-Sensitivität nach einer bariatrischen Operationen) bei Patienten mit Diabetes zu minimieren, sollten Ärzte nach einem Roux-en-Y-Magenbypass oder einer Sleeve-Gastrektomie die Insulin-Dosis anpassen und die Dosis von oralen Antidiabetika (insbesondere von Sulfonylharnstoffen) verringern oder absetzen.