Біполярні розлади

Точна причина біполярного розладу невідома. Спадковість біполярних розладів оцінюється від 70 до 90 % (1). Існують також докази порушення регуляції нейромедіаторів серотоніну, норадреналіну та дофаміну (2).

Можуть бути залучені психосоціальні фактори. Стресові життєві явища часто пов’язані з початковим розвитком симптомів і подальшими загостреннями, хоча причину та наслідки не встановлено (3).

Деякі лікарські препарати та речовини можуть викликати загострення у певних пацієнтів з біполярним розладом. Ці препарати включають:

• Симпатоміметики (наприклад, кокаїн, амфетаміни)

• Алкоголь

• Кортикостероїди

• Певні антидепресанти (наприклад, трициклічні препарати, інгібітори зворотного захоплення норадренергічних рецепторів)

(Докладний перелік захворювань і речовин, які можуть викликати симптоми біполярного розладу, див. у таблиці Фактори ризику та супутні захворювання, пов’язані з депресією або манією.)

Біполярний розлад починається з гострої фази симптомів депресії або манії, за якою слідують повторювані курси ремісії та рецидиву. Ремісії часто завершуються, але багато пацієнтів мають залишкові симптоми, а для деяких — суттєве погіршення здатності функціонувати на роботі. Рецидиви — це окремі епізоди більш інтенсивних симптомів, які є маніакальними, депресивними, гіпоманіакальними або поєднанням депресивних і маніакальних ознак. (Див. рисунок Епізодичні патерни при біполярному розладі I та біполярному розладі II типу.)

Пацієнти з манією можуть бути невичерпно, надмірно та імпульсивно залучені до різноманітних приємних видів діяльності з високим ризиком (наприклад, азартні ігри, небезпечні види спорту, подружні зради) без розуміння можливої шкоди. Необґрунтовані інвестиції, надмірні витрати та інші особисті рішення можуть мати непоправні наслідки.

Пацієнти з маніакальним епізодом можуть бути буйними, яскраво або барвисто одягненими і часто мають авторитетний характер зі швидким, нестримним потоком мовлення. Пацієнти можуть створювати дзвінкі асоціації (нові думки, що викликаються словами, звуками, а не значенням). Пацієнти можуть постійно переходити з однієї теми або спроби до іншої. Однак вони схильні вірити, що перебувають у своєму найкращому психічному стані.

Відсутність розуміння та підвищена здатність до діяльності часто призводить до нав'язливої поведінки та може бути небезпечною комбінацією. В результаті виникають міжособистісні суперечки, які можуть викликати у пацієнтів відчуття несправедливого ставлення або переслідування. Як наслідок, пацієнти можуть стати небезпечними для себе або інших людей. Пацієнти сприймають прискорену розумову діяльність як стрімкі думки, а лікарі — як політ ідей.

Episodic Patterns in Bipolar I and Bipolar II Disorders

Data from Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA. 2023;330(14):1370-1380. doi:10.1001/jama.2023.18588

Епізоди тривають від кількох тижнів до 6 місяців; депресивні епізоди зазвичай тривають довше, ніж маніакальні або гіпоманіакальні епізоди.

Цикли — час від початку одного епізоду до початку наступного — різняться за тривалістю серед пацієнтів. У деяких пацієнтів спостерігаються нечасті епізоди, можливо, лише кілька разів протягом життя, тоді як у інших — форми швидкої циклічності (зазвичай визначаються як ≥ 4 епізодів на рік). Тільки меншість змінює манію та депресію з кожним циклом; в більшості випадків одне чи інше переважає.

Пацієнти можуть спробувати або здійснити самогубство. За оцінками, частота суїциду серед пацієнтів з біполярним розладом протягом життя щонайменше в 20–60 разів вища від загальної популяції (1), а від 15 % до 20 % людей з біполярним розладом помирають внаслідок самогубства (2).

• Психіатрична оцінка

• Рівні тироксину (T4) та тиреотропного гормону (ТТГ) для скринінгу на гіпертиреоз

• Виключення зловживання стимулюючими препаратами на підставі клінічних даних або результатів токсикологічного скринінгу крові чи сечі

• Звичайні лабораторні дослідження (наприклад, загальний аналіз крові, базова метаболічна панель) для виключення інших медичних захворювань

Діагностика біполярного розладу І типу вимагає відповідності критеріям маніакального епізоду за Діагностичним і статистичним посібником із психічних розладів, видання 5, перероблене (DSM-5-TR) (1). Маніакальному епізоду могли передувати або слідувати за ним гіпоманіакальні або великі депресивні епізоди.

Маніакальний епізод визначається як аномальний і постійно піднесений, експансивний або дратівливий настрій, а також підвищена активність або енергійність, що триває протягом ≥ 1 тижня (або менше, якщо потрібна госпіталізація) плюс ≥ 3 додаткових симптомів (або ≥ 4, якщо настрій лише дратівливий) (1):

• Завищена самооцінка або манія величі

• Зниження потреби у сні

• Більша балакучість, ніж зазвичай, або тиск, щоб продовжувати говорити

• Політ ідей або перегони думок

• Розсіяність

• Підвищення цілеспрямованої діяльності або психомоторне збудження

• Надмірна участь у діяльності з високим потенціалом болісних наслідків (наприклад, шалені покупки, безглузді ділові інвестиції, подружні зради)

Порушення настрою повинно призводити до тяжких порушень, включати психотичні ознаки або призводити до госпіталізації, і не бути спричиненим вживанням психоактивних речовин чи іншим захворюванням.

Діагностика біполярного розладу I типу може включати специфікатори для уточнення типу та тяжкості поточного епізоду, наявності психотичних ознак та того, чи перебуває пацієнт у повній чи частковій ремісії. Симптоми манії не слід краще пояснювати шизофренією або пов'язаним з нею розладом.

Діагностика біполярного розладу II типу вимагає відповідності критеріям DSM-5-TR для принаймні 1 гіпоманіакального епізоду, а також принаймні 1 великого депресивного епізоду (1).

Гіпоманіакальний епізод — це варіант маніакального епізоду, який має коротшу тривалість і часто має менш тяжкі симптоми. Гіпоманіакальний епізод визначається як окремий період аномально та постійно піднесеного, експансивного або дратівливого настрою та підвищеної активності або енергійності, які присутні протягом більшої частини дня, майже щодня. Епізод триває ≥ 4 днів і включає ≥ 3 додаткових симптомів, перерахованих вище у визначенні маніакального епізоду (1). Гіпоманіакальний епізод іноді триває тиждень або довше, але він відрізняється від маніакального епізоду, оскільки він не включає психотичні ознаки, виражене порушення функції або необхідність госпіталізації.

Великий депресивний епізод повинен включати ≥ 5 з наступних симптомів протягом одного 2-тижневого періоду, а щонайменше 1 з них повинен бути пригніченим настроєм або втратою інтересу або задоволення, і, за винятком суїцидальних думок або спроб, усі симптоми повинні бути присутні майже щодня (1).

• Депресивний настрій більшу частину дня

• Значне зниження інтересу або задоволення від усіх або майже всіх видів діяльності протягом більшої частини дня

• Значне збільшення або втрата ваги (наприклад, зміна > 5 % маси тіла за місяць) або зниження чи підвищення апетиту

• Безсоння (часто безсоння під час сну) або гіперсомнія

• Психомоторне збудження або загальмованість, що спостерігаються іншими (не повідомляються самостійно)

• Втома або втрата енергії

• Відчуття нікчемності або надмірної чи невідповідної вини

• Зниження здатності мислити, концентруватися або нерішучість

• Повторювані думки про смерть або самогубство, спробу самогубства або конкретний план самогубства

Симптоми мають бути достатньо тяжкими, щоб суттєво погіршити соціальне або професійне функціонування або вимагати госпіталізації, щоб запобігти шкоді собі або іншим.

Диференційний діагноз біполярних розладів включає наступне:

• Великий депресивний розлад

• Розлад із порушенням регуляції настрою

• Циклотимічний розлад

• Тривожні розлади

• Шизофренія

• Шизоафективний розлад

• Синдром дефіциту уваги з гіперактивністю

• Розлади особистості

• Біполярний та споріднений розлад, спричинений іншим медичним захворюванням

• Біполярний та споріднений розлад, спричинений прийомом речовин/лікарських препаратів

У деяких пацієнтів, у яких спостерігалися симптоми депресії, раніше могла виникати гіпоманія або манія, але вони не повідомляли про це, якщо тільки це не викликає у них спеціальних запитань. Уміле опитування може виявити патологічні ознаки (наприклад, надлишкові витрати, імпульсивні сексуальні напади, вживання стимуляторів), хоча така інформація з більшою ймовірністю буде надана родичами. Може бути корисним структурований інвентар, такий як опитувальник для оцінки розладів настрою. Усіх пацієнтів слід запитати обережно, але безпосередньо про суїцидальне мислення, плани або активність.

Подібні гострі маніакальні або гіпоманіакальні симптоми можуть бути наслідком вживання стимуляторів, лікування кортикостероїдами чи антагоністами дофаміну, або загальних медичних захворювань, таких як гіпертиреоз або феохромоцитома. У пацієнтів із гіпертиреозом зазвичай спостерігаються інші фізичні симптоми та ознаки, але аналіз функції щитоподібної залози (рівні T4 та ТТГ) є обґрунтованим скринінгом для нових пацієнтів. Пацієнти з феохромоцитомою мають виражену інтермітуючу або стійку гіпертензію; якщо артеріальна гіпертензія відсутня, аналіз на феохромоцитому не показаний. Інші розлади рідше викликають симптоми манії, але симптоми депресії можуть виникати при ряді розладів (див. таблицю Деякі причини депресії та манії).

Аналіз вживання психоактивних речовин (особливо амфетамінів і кокаїну) та токсикологічний скринінг крові або сечі на наркотики можуть допомогти виявити такі причини. Однак, оскільки вживання речовин могло просто спричинити епізод у пацієнта з біполярним розладом, наявність симптомів (маніакальних або депресивних), не пов'язаних із застосуванням речовин, є важливою.

Деякі пацієнти з шизоафективним розладом мають маніакальні симптоми, але такі пацієнти мають психотичні ознаки, які зберігалися поза епізодами анормального настрою.

Пацієнти з біполярним розладом можуть також мати тривожні розлади (наприклад, соціальну фобію, панічні напади, обсесивно-компульсивні розлади та розлади особистості), які можуть заплутати діагноз.

• Нормотиміки (наприклад, літій, певні протисудомні засоби), нейролептик другого покоління або їх поєднання

• Підтримка та психотерапія

• Іноді електросудомна терапія або фототерапія

Лікування біполярного розладу зазвичай складається з 3 фаз:

• Гостре: Стабілізувати та контролювати початкові, іноді важкі прояви

• Продовження: Для досягнення повної ремісії

• Технічне обслуговування або профілактика: Для підтримки пацієнтів у стані ремісії

Хоча більшість пацієнтів з гіпоманією можна лікувати амбулаторно, важка манія або депресія часто вимагає стаціонарного лікування.

(Див. також «Лікарські препарати для лікування біполярного розладу»).