Біполярні розлади зазвичай лікують нормотиміками, атиповими нейролептиками або їх поєднанням. Лікарські препарати часто призначаються для лікування гострих симптомів при початковій прояві, а потім змінюються або коригуються, якщо необхідно, для підтримуючої терапії. Біполярні розлади можуть бути складними для лікування, оскільки всі лікарські препарати мають суттєві потенційні побічні ефекти, часто виникають взаємодії з іншими препаратами, і жоден лікарський препарат не є універсально ефективним. Вибір повинен ґрунтуватися на авторитетних рекомендаціях (1), а також на лікарських препаратах, які раніше були ефективними та добре переносилися певним пацієнтом. Якщо пацієнта раніше не лікувалі з застосуванням лікарських препаратів для біполярного розладу (або анамнез застосування лікарських препаратів невідомий), вибір ґрунтується на історії хвороби пацієнта (тобто, профіль побічних ефектів стабілізатора настрою, який найбільше відповідає історії хвороби пацієнта) та тяжкості симптомів.
(Див. також Біполярні розлади: лікування.)
Довідковий матеріал загального характеру
1. Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(4):344-353. doi:10.1176/appi.focus.20230009
Нормотиміки
Лікарські засоби, що використовуються як нормотиміки при біполярних розладах, включають літій і певні протиепілептичні препарати.
Незалежно від того, використовується літій чи інший нормотимік, рецидивуючі симптоми більш вірогідні у пацієнтів зі змішаними епізодами, формами біполярного розладу зі швидкою циклічністю (зазвичай визначаються як ≥ 4 епізодів на рік), коморбідною тривогою, розладом, пов’язаним із вживанням психоактивних речовин, або неврологічним розладом (1, 2).
Літій
Літій послаблює біполярні перепади настрою, але не впливає на нормальний настрій. Пацієнти з сімейним анамнезом типових біполярних розладів з більшою ймовірністю реагують на літій, ніж ті, у кого такого сімейного анамнезу немає (2).
Оскільки для досягнення терапевтичного ефекту літій потребує від 4 до 10 днів, для контролю гострих симптомів збудженого мислення та активності часто призначають препарат, який діє швидше, наприклад протиепілептичний препарат або атиповий антипсихотичний засіб.
Літію карбонат зазвичай титрують на основі його рівня в крові, переносимості та відповіді. Вищі рівні обслуговування більш захисні від маніакальних (але не депресивних) епізодів, але мають більше несприятливих ефектів. Підлітки, чия функція клубочкової зони відмінна, потребують вищих доз; пацієнти похилого віку потребують нижчих доз.
Літій може викликати седацію та когнітивне порушення прямо або опосередковано (викликаючи гіпотиреоз) і часто призводить до загострення вугрів та псоріазу. Найбільш частими гострими легкими побічними ефектами є тонкий тремор, фасцикуляція, нудота, діарея, поліурія, полідипсія та збільшення маси тіла (частково зумовлені збільшенням бажання вживати висококалорійні напої). Ці ефекти зазвичай є тимчасовими і часто злегка реагують на зниження дози, ділення дози (наприклад, 3 рази на день) або використання форм уповільненого вивільнення. Бета-блокатор може контролювати сильний тремор; однак деякі бета-блокатори (наприклад, пропранолол) можуть погіршити депресію.
Для ефективної профілактики слід використовувати мінімальну ефективну дозу, оскільки кумулятивна доза є фактором ризику розвитку ниркової токсичності.
Після встановлення дози всю дозу слід ввести після вечері. Цей прийом препарату один раз на добу може покращити дотримання режиму лікування і, можливо, зменшити ниркову токсичність. Бета-блокатор (наприклад, атенолол 25–50 мг перорально один раз на добу) може контролювати сильний тремор; однак деякі бета-блокатори (наприклад, пропранолол) можуть погіршити депресію.
Гостра токсичність літію проявляється спочатку вираженим тремором, посиленням глибоких сухожильних рефлексів, стійким головним болем, блюванням і сплутаністю свідомості, а також може прогресувати до ступору, судом та аритмій. Токсичність з більшою ймовірністю виникає у таких випадках:
Пацієнти похилого віку
Пацієнти зі зниженим кліренсом креатиніну
Пацієнти з втратою натрію (наприклад, через лихоманку, блювання, діарею або застосування діуретиків)
Тіазидні діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), окрім аспірину, можуть сприяти гіперлітемії.
До потенційних довгострокових побічних ефектівлітію відносяться:
Гіпотиреоз, особливо якщо в сімейному анамнезі є гіпотиреоз
Ураження нирок дистальних канальців, що з'являється після ≥ 15 років лікування літієм
Рівні тиреотропного гормону (ТТГ) також слід вимірювати, якщо симптоми свідчать про дисфункцію щитоподібної залози (у тому числі при рецидивах манії), оскільки гіпотиреоз може потребувати лікування та притуплювати вплив нормотиміків.
Регулярний моніторинг пацієнтів, які приймають літій, включає вимірювання таких рівнів у сироватці крові (3–5):
Літій: Кожні 6 місяців і щоразу, коли доза змінюється
ТТГ: Перед початком прийому літію, а потім через рік або щорічно (у пацієнтів із сімейним анамнезом дисфункції щитоподібної залози)
Азот сечовини крові (АСК) та креатинін: Перед початком прийому літію, а потім 2 або 3 рази протягом перших 6 місяців терапії. Ці аналізи слід повторювати один або два рази на рік.
Кальцій і паратиреоїдний гормон: Щорічно
Протисудомні препарати
Протисудомні препарати, які є ефективними як нормотиміки, особливо вальпроат і карбамазепін, часто застосовуються для лікування гострої манії та змішаних станів (манія та депресія) у пацієнтів з біполярними розладами. Точний механізм дії протисудомних препаратів при біполярному розладі невідомий, але може включати механізми гама-аміномасляної кислоти та, зрештою, сигнальні системи G-білка. Їх основні переваги над літієм включають ширше терапевтичне вікно і відсутність ниркової токсичності.
Для вальпроату початкова доза та шлях введення можуть відрізнятися, але він потребує коригування на основі цільових рівнів у сироватці крові. Протокол навантажувальної дози, заснований на масі тіла (20–30 мг/кг), може призвести до більш раннього покращення симптомів. Побічні ефекти включають нудоту, головний біль, седативний ефект, запаморочення та збільшення маси тіла; рідкісні серйозні ефекти включають гепатотоксичність та панкреатит.
Для карбамазепіну не слід вводити навантажувальну дозу; його дозу слід збільшувати поступово до досягнення цільового рівня в сироватці крові. Побічні ефекти включають нудоту, запаморочення, седативний стан і нестійкість. Дуже тяжкі ефекти включають апластичну анемію та агранулоцитоз.
Початкова доза та титрування ламотриджину змінюються залежно від можливої взаємодії з супутніми лікарськими препаратами. Доза є нижчою для пацієнтів, які приймають вальпроат, і вищою для пацієнтів, які приймають карбамазепін. Ламотриджин може викликати висип і, в рідкісних випадках, небезпечний для життя синдром Стівенса-Джонсона, особливо якщо доза збільшується швидше, ніж рекомендовано. Під час прийому ламотриджину пацієнтів слід заохочувати повідомляти про будь-які нові висипання, кропив’янку, лихоманку, набряки залоз, виразки в роті та на очах, а також набряк губ або язика. Ламотриджин ефективний при керуванні настроєм та депресії.
Довідкові матеріали щодо нормотиміків
1. Woo YS, Yoon BH, Song JH, et al. Clinical correlates associated with the long-term response of bipolar disorder patients to lithium, valproate or lamotrigine: A retrospective study. PLoS One. 2020;15(1):e0227217. Published 2020 Jan 10. doi:10.1371/journal.pone.0227217
2. Hui TP, Kandola A, Shen L, et al. A systematic review and meta-analysis of clinical predictors of lithium response in bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand. 2019;140(2):94-115. doi:10.1111/acps.13062
3. Pawar AS, Kattah AG. Lithium-induced nephropathy. N Engl J Med. 378 (11):1042, 2018. doi: 10.1056/NEJMicm1709438
4. McKnight RF, Adida M, Stockton S, et al. Lithium toxicity profile: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 379 (9817):721-728, 2012. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61516-X
5. Meyer JM, Stahl SM. The Lithium Handbook. In: The Lithium Handbook: Stahl’s Handbooks. Stahl’s Essential Psychopharmacology Handbooks. Cambridge University Press; 2023:i-i.
Антипсихотичні засоби
Манію, включаючи гострий маніакальний психоз, все частіше лікують нейролептиками другого покоління, такими як:
Арипіпразол
Азенапін
Карипразин
Луматеперон
Луразидон
Оланзапін
Паліперидон
Кветіапін
Рисперидон
Зипразидон
Деякі з цих препаратів використовуються в якості монотерапії, а деякі — в якості додаткової або комбінованої терапії, як під час фази лікування гострого стану (1). Крім того, для лікування біполярної депресії використовуються деякі атипові нейролептики (наприклад, кветіапін).
Хоча будь-який із цих лікарських препаратів може мати екстрапірамідні побічні ефекти та викликати акатизію, ризик при їх застосуванні нижчий, ніж при застосуванні більш седативних препаратів, таких як кветіапін та оланзапін. Менш негайні побічні ефекти включають значне збільшення ваги та розвиток метаболічного синдрому (включаючи збільшення маси тіла, надлишок жиру в ділянці живота, резистентність до інсуліну та дисліпідемію). Ризик може бути нижчим при застосуванні найменш седативних нейролептиків другого покоління — луразидону, зипразидону та арипіпразолу.
У пацієнтів з надзвичайно гіперактивним психозом, які погано вживають їжу та рідину, на додаток до літію або протисудомного препарату може бути доцільним внутрішньом'язове введення нейролептика, включаючи галоперидол, та підтримуюча терапія.
Довідкові матеріали щодо нейролептиків
1. Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(4):344-353. doi:10.1176/appi.focus.20230009
Антидепресанти
Специфічні антидепресанти (наприклад, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну [СІЗЗС]) іноді призначають пацієнтам з біполярними розладами та тяжкою депресією, але їх ефективність є суперечливою. Вони, як правило, не рекомендуються в якості монотерапії при епізодах депресії, хоча є докази того, що СІЗЗС (зокрема, сертралін) може бути безпечними та ефективними в якості монотерапії при біполярній депресії II типу (1, 2). У ряді невеликих досліджень було показано, що транілципромін може бути ефективнішим, ніж інші антидепресанти при лікуванні біполярної депресії (3).
Довідкові матеріали щодо антидепресантів
1. Gitlin MJ. Antidepressants in bipolar depression: An enduring controversy. Int J Bipolar Disord. 6:25, 2018. doi: 10.1186/s40345-018-0133-9
2. Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(4):344-353. doi:10.1176/appi.focus.20230009
3. Heijnen WT, De Fruit J, Wiersma AI, et al. Efficacy of tranylcypromine in bipolar depression: A systematic review. J Clin Psychopharmacol. 35: 700-705, 2015. doi: 10.1097/JCP.0000000000000409
Застереження під час вагітності
Пацієнтки з біполярними розладами, які планують завагітніти або вагітні, повинні бути проінформовані про ризики вроджених вад розвитку, викликаних протиепілептичними препаратами. Рішення щодо лікування ускладнюються тим фактом, що при незапланованій вагітності тератогенний вплив, можливо, вже відбувся до того часу, коли пацієнти та лікарі розглянуть безпечність лікарських препаратів. У всіх випадках обговорення ризиків і користі лікування пацієнтів є важливим, а препарати слід змінювати або коригувати за необхідності для досягнення найвищого рівня безпечності для плода, а також ефективного контролю біполярного розладу вагітної пацієнтки.
Огляд лікування біполярного розладу при вагітності зазвичай вимагає консультації з фахівцем з материнської та фетальної медицини та/або перинатальним психіатром.
Серед нормотиміків вальпроат, найімовірніше, є тератогенним, і його слід уникати у всіх вагітних пацієнток (1, 2). Карбамазепін також зазвичай уникають або поєднують із добавками фолатів у високих дозах.
Вальпроат пов’язаний із ризиком дефектів нервової трубки на рівні від 1 до 4 % (3, 4). Він також пов’язаний із краніофаціальними аномаліями, аномаліями кінцівок та серцево-судинними аномаліями, а також несприятливими когнітивними результатами (наприклад, низькими балами IQ) та розладами аутистичного спектру. У деяких країнах його використання під час вагітності для лікування біполярного розладу заборонено.
Карбамазепін збільшує ризик розвитку дефектів нервової трубки. Пацієнти з біполярним розладом, які приймають цей лікарський засіб, зазвичай переходять на інший лікарський засіб перед вагітністю або відразу після діагностики вагітності. Однак за певних обставин карбамазепін продовжують застосовувати в комбінації з добавками фолатів у дозі 4 мг на добу (3).
Ламотриджин пов’язаний із нижчим ризиком тератогенності порівняно з карбамазепіном та вальпроатом (наприклад, в одному мета-аналізі ризик суттєво не відрізнявся від ризику в загальній популяції) (2).
Застосування літію під час вагітності було пов’язане з підвищеним ризиком виникнення вад розвитку серцево-судинної системи (зокрема, аномалії Ебштейна). Однак абсолютний ризик виникнення цієї конкретної вади розвитку є досить низьким (5, 6), а літій іноді продовжують приймати в найнижчій можливій дозі під час вагітності. Пацієнтки, які приймають літій протягом першого триместру вагітності, повинні пройти детальне ультразвукове обстеження протягом другого триместру.
Деякі дані свідчать про те, що атипові антипсихотичні препарати (другого покоління) є безпечними під час вагітності, хоча кветіапін, арипіпразол, оланзапін та рісперідон можуть нести незначне підвищення ризику (7, 8).
Ризик тератогенності при застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) також є низьким (9, 10). Деякі дослідження показують, що при застосуванні пароксетину може бути незначне абсолютне підвищення ризику вроджених вад серця (11), але дані суперечливі. (Див. також Антидепресанти під час вагітності).
Довідкові матеріали щодо запобіжних заходів під час вагітності
1. Carvalho AF, Firth J, Vieta E. Bipolar Disorder. N Engl J Med. 2020;383(1):58-66. doi:10.1056/NEJMra1906193
2. Battino D, Tomson T, Bonizzoni E, et al. Risk of Major Congenital Malformations and Exposure to Antiseizure Medication Monotherapy. JAMA Neurol. 2024;81(5):481-489. doi:10.1001/jamaneurol.2024.0258
3. Treatment and Management of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 5. Obstet Gynecol. 2023;141(6):1262-1288. doi:10.1097/AOG.00000000000052023.
4. Anmella G, Pacchiarotti I, Cubała WJ, et al. Expert advice on the management of valproate in women with bipolar disorder at childbearing age. Eur Neuropsychopharmacol. 2019;29(11):1199-1212. doi:10.1016/j.euroneuro.2019.09.007
5. Fornaro M, Maritan E, Ferranti R, et al. Lithium exposure during pregnancy and the postpartum period: A systematic review and meta-analysis of safety and efficacy outcomes. Am J Psychiatry. 177(1):76-92,2020. doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19030228
6. Wang E, Liu Y, Wang Y, et al. Comparative Safety of Antipsychotic Medications and Mood Stabilizers During Pregnancy: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Congenital Malformations and Prenatal Outcomes. CNS Drugs. 2025;39(1):1-22. doi:10.1007/s40263-024-01131-x
7. Cohen LS, Viguera AC, McInerney KA, et al. Reproductive Safety of Second-Generation Antipsychotics: Current Data From the Massachusetts General Hospital National Pregnancy Registry for Atypical Antipsychotics. Am J Psychiatry. 2016;173(3):263-270. doi:10.1176/appi.ajp.2015.15040506
8. Huybrechts KF, Straub L, Karlsson P, et al. Association of In Utero Antipsychotic Medication Exposure With Risk of Congenital Malformations in Nordic Countries and the US. JAMA Psychiatry. 2023;80(2):156-166. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.4109
9. Lebin LG, Novick AM. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) in Pregnancy: An Updated Review on Risks to Mother, Fetus, and Child. Curr Psychiatry Rep. 2022;24(11):687-695. doi:10.1007/s11920-022-01372-x
10. Gao SY, Wu QJ, Sun C, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor use during early pregnancy and congenital malformations: a systematic review and meta-analysis of cohort studies of more than 9 million births. BMC Med. 2018;16(1):205. Published 2018 Nov 12. doi:10.1186/s12916-018-1193-5
11. Bérard A, Iessa N, Chaabane S, et al. The risk of major cardiac malformations associated with paroxetine use during the first trimester of pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 81(4):589-604, 2016. doi: 10.1111/bcp.12849
