Нетифоїдні сальмонели — це грамнегативні бактерії, які в основному викликають гастроентерит, бактеріємію та вогнищеві інфекції. Симптомами можуть бути діарея, висока температура з прострацією або симптоми вогнищевої інфекції. Діагноз виставляється за результатами посіву зразків крові, калу або зразків, взятих із вогнищ інфекції. За наявності показань лікування проводиться з використанням триметоприму/сульфаметоксазолу, ципрофлоксацину, азитроміцину або цефтріаксону з хірургічним втручанням з приводу абсцесів, судинних уражень, а також інфекцій кісток та суглобів.
(Див. також Загальні відомості про сальмонельози).
Інфекції, викликані нетифоїдними Salmonella, є поширеними та залишаються значущою проблемою громадського здоров'я в Сполучених Штатах Америки. Багатьом серотипам Salmonella були дані назви, які неформально використовуються, як ніби вони є окремими видами, навіть якщо вони такими не є. Більшість інфекцій, спричинених нетифоїдними Salmonella, викликаються S. enterica, підвидами enterica серотипу Enteritidis, S. Typhimurium, S. Newport, S. Heidelberg та S. Javiana.
Захворювання в людини виникає внаслідок прямого та непрямого контакту з численними видами інфікованих тварин, продуктами харчування, отриманими з них, та їх екскретами. Забруднене м’ясо, птиця, непастеризоване молоко, яйця, яєчні продукти та вода є поширеними джерелами Salmonella. До інших джерел належать інфіковані домашні черепашки та рептилії, карміново-червоний барвник та заражена марихуана.
Фактори ризику
Субтотальна гастректомія, ахлоргідрія (або прийом антацидів), гемолітичні стани (наприклад, серповидноклітинна анемія, гарячка Оройя, малярія), бартонельоз, спленектомія, ендемічний поворотний тиф, цироз, лейкемія, лімфома та ВІЛ-інфекція є факторами ризику інфікування Salmonella.
Захворювання, викликані нетифоїдними видами Salmonella
Кожний серотип Salmonella може викликати будь-який або всі клінічні синдроми, описані нижче, хоча окремо взяті серотипи зазвичай викликають специфічні синдроми. Наприклад, черевний тиф викликає S. Paratyphi типів A, B та C.
Також може виникати стан безсимптомного носійства. Однак носійство зустрічається рідко і, очевидно, не відіграє великої ролі у великих спалахах нетифоїдного гастроентериту. При інфекціях, викликаними нетифоїдними штамами Salmonella, стійке виділення мікроорганізмів з калом може відбуватися роками (1).
Довідковий матеріал
1. Foster N, Tang Y, Berchieri A, Geng S, Jiao X, Barrow P. Revisiting Persistent Salmonella Infection and the Carrier State: What Do We Know?. Pathogens. 2021;10(10):1299. Published 2021 Oct 9. doi:10.3390/pathogens10101299
Симптоми та ознаки інфекцій, викликаних нетифоїдними штамами Salmonella
Сальмонельоз може проявлятися як
Черевний тиф
Вогнищеве захворювання
Гастроентерит зазвичай починається через 12–48 годин після проковтування мікроорганізмів, з нудотою та спастичним болем у животі з подальшою діареєю, гарячкою та іноді блюванням. Зазвичай стілець водянистий, але може бути пастоподібним напівтвердим. У рідкісних випадках присутній слиз або кров. Захворювання зазвичай є легким і триває від 1 до 4 днів. Іноді виникає тяжче, триваліше захворювання. Приблизно у 10–30% дорослих через декілька тижнів або місяців після припинення діареї розвивається реактивний артрит. Реактивний артрит викликає біль і набряк, як правило, у кульшових, колінних суглобах та в ахілловому сухожиллі.
Кишкова гарячка — це термін, який часто використовується як синонім черевному тифові. Кишковою гарячкою зазвичай називають форму черевного тифу, спричинену нетифоїдними бактеріями роду Salmonella підвиду S. enterica. Вона характеризується лихоманкою, прострацією та септицемією.
Бактеріємія є відносно нечастим явищем у пацієнтів з гастроентеритом, за винятком немовлят (в яких також може бути менінгіт) і людей похилого віку. Однак S. Choleraesuis, S. Typhimurium і S. Heidelberg, серед іншого, можуть викликати стійкий і часто смертельний бактеріємічний синдром тривалістю ≥ 1 тижня з тривалою гарячкою, головним болем, нездужанням та ознобом, але рідко діареєю. Стійка бактеріємія вказує на ендоваскулярну інфекцію, таку як ендокардит, або інфекцію аневризми черевної аорти, яка може виникати як ускладнення бактеріємії, викликаної Salmonella. У пацієнтів можуть відмічатися повторювані епізоди бактеріємії або інші інвазивні інфекції (наприклад, інфекційний артрит), спричинені Salmonella. Бактеріємія частіше виникає у пацієнтів з імунодефіцитом (наприклад, у хворих на ВІЛ/СНІД) і пацієнтів із гемолітичним захворюванням (наприклад, серповидно-клітинною анемією, малярією, гарячкою Оройя), у яких також більша ймовірність розвитку вогнищевої інфекції, такої як інфекційний артрит, остеомієліт, пневмонія, ендартеріїт (наприклад, інфікована аневризма аорти), ендокардит, інфекція сечовивідних шляхів, холангіт або менінгіт. Рецидивні або численні епізоди сальмонельозу у пацієнта без інших факторів ризику повинні спонукати до проведення аналізу на ВІЛ.
Фотографія люб'язно надана доктором Томасом Ф. Селлерсом (Thomas F. Sellers), університет Еморі, через бібліотеку зображень громадського здоров'я Центрів з контролю та профілактики захворювань.
Вогнищевий сальмонельозможе виникати з або без стійкої бактеріємії, викликає біль у ураженому органі або іррадіює з нього, уражає шлунково-кишковий тракт (печінка, жовчний міхур, апендикс), ендотеліальні поверхні (наприклад, атеросклеротичні бляшки, ілеофеморальні аневризми або аневризми аорти, клапани серця), перикард, мозкові оболонки, легені, суглоби, кістки, сечостатеві шляхи або м’які тканини. Іноді може відбуватися інфікування вже існуючих солідних пухлин з утворенням абсцесів, які, у свою чергу, можуть ставати джерелом сальмонельозної бактеріємії. S. Choleraesuis та S. Typhimurium є найпоширенішими причинами вогнищевої інфекції.
Діагностика інфекцій, викликаних нетифоїдними штамами Salmonella
Посіви
Діагностика інфекцій, викликаних нетифоїдними штамами Salmonella, здійснюється шляхом виділення мікроорганізму з калу або іншого інфікованого місця. При бактеріємічних і вогнищевих формах гемокультури позитивні, але копрокультури можуть бути негативними.
Стійкість до антибіотиків стала проблемою як при інфікуванні S. Typhi, так і нетифоїдними штамами Salmonella, тому важливим є визначення чутливості до антибіотиків.
У пацієнтів з гастроентеритом Salmonella може бути виявлена на панелях для мультиплексного тестування нуклеїнових кислот, але вони не забезпечують тестування на стійкість до антибіотиків. Зразки калу, забарвлені метиленовим синім, часто показують наявність лейкоцитів, що вказує на запальний коліт.
Пацієнтів з високим ризиком (наприклад, літні мешканці будинків престарілих, немовлята та пацієнти з гемоглобінопатіями, ВІЛ-інфекцією або іншими імунодефіцитними станами) слід обстежувати на наявність ускладнень (наприклад, як правило, посів крові та дослідження спинномозкової рідини у немовлят).
Лікування інфекцій, викликаних нетифоїдними штамами Salmonella
Симптоматичне лікування
Антибіотики пацієнтам із високим ризиком розвитку інвазивного захворювання та пацієнтам із системними або вогнищевими інфекціями
Іноді хірургічне втручання
Неускладнений гастроентерит внаслідок інфекції, викликаної нетифоїдними штамами Salmonella, лікується симптоматично призначенням рідин перорально або внутрішньовенно (див. лікування гастроентериту).
Антибіотики не пришвидшують одужання від гастроентериту, можуть подовжувати виділення мікроорганізму і їх застосування в неускладнених випадках є невиправданим. Однак у літніх людей, немовлят та пацієнтів з гемоглобінопатією, ВІЛ-інфекцією або іншими захворюваннями, що викликають порушення імунітету, підвищена смертність вимагає лікування антибіотиками. До прийнятних антибіотиків належать:
TMP/SMX перорально для дітей
Ципрофлоксацин перорально для дорослих
Азитроміцин перорально для дорослих
Цефтріаксон внутрішньовенно для дорослих
Позакишкові вогнищеві інфекції виникають у 5–10% пацієнтів із сальмонельозною бактеріємією (1), що потребує додаткового обстеження та більш тривалого курсу антибіотиків.
Цінні поради та підводні камені
|
Пацієнтів без імунодефіциту слід лікувати протягом 3–5 днів. Пацієнтам з ВІЛ/СНІДом або іншими серйозними імунодефіцитними станами може знадобитися тривале пригнічення для запобігання рецидивам.
Системне або вогнищеве захворювання слід лікувати антибіотиками в дозах, які застосовуються при черевному тифі. Тривалість лікування стійкої бактеріємії зазвичай становить 4–6 тижнів.
Абсцеси слід дренувати хірургічним шляхом. Після хірургічного втручання антибіотикотерапія повинна тривати щонайменше 4 тижні.
Інфіковані аневризми та серцеві клапани, а також інфекції кісток або суглобів зазвичай вимагають хірургічного втручання та тривалого курсу антибіотиків.
Прогноз, як правило, хороший, якщо немає тяжкого основного захворювання. Специфічний рівень смертності від ендокардиту та ендартеріїту є високим.
Носії
Безсимптомне носійство зазвичай є самообмежуючим і антибіотикотерапія потрібна рідко. У незвичайних випадках (наприклад, у працівників харчової промисловості або медичних працівників) можна спробувати усунути носійство призначенням ципрофлоксацину перорально протягом 1 місяця. Для підтвердження елімінації Salmonella через декілька тижнів після призначення антибіотика слід виконати контрольні посіви калу.
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Mandal BK, Brennand J. Bacteraemia in salmonellosis: a 15 year retrospective study from a regional infectious diseases unit. BMJ. 1988;297:1242–1243. PMID: 3145067
Профілактика інфекцій, викликаних нетифоїдними штамами Salmonella
Першочергове значення має попередження зараження харчових продуктів інфікованими тваринами та людьми. Профілактичні заходи для подорожуючих також є застосовними до більшості інших кишкових інфекцій.
Дуже важливим є повідомлення про випадки захворювання.
Ключові моменти
Інфекції, викликані нетифоїдними штамами Salmonella, є поширеними і виникають внаслідок прямого та непрямого контакту з численними видами інфікованих тварин, продуктами харчування, отриманими з них, та їх екскретами.
Клінічні синдроми включають гастроентерит, кишкову гарячку та вогнищеві інфекції; іноді виникає бактеріємія.
Діагноз виставляється за допомогою посіву.
При неускладненому гастроентериті антибіотики не є необхідними; вони не пришвидшують одужання та можуть подовжувати виділення збудника з організму.
Пацієнтів із групи високого ризику (наприклад, осіб похилого віку, немовлят, пацієнтів з гемоглобінопатією, ВІЛ-інфекцією або іншими імунодефіцитними станами) лікують антибіотиками, такими як ципрофлоксацин, азитроміцин, цефтріаксон або триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX).
Можуть виникати стани безсимптомного носійства, але носії не відіграють великої ролі в спалахах, і лікування антибіотиками показане рідко.
