Черевний тиф — це системне захворювання, спричинене грамнегативними бактеріями Salmonella enterica серотипу Typhi (S. Typhi). Симптомами є висока гарячка, прострація, біль у животі та рожева висипка. Діагноз є клінічним і підтверджується результатами посіву. Лікування полягає у застосуванні цефтріаксону, фторхінолону або азитроміцину.
(Див. також Загальні відомості про сальмонельози).
У Сполучених Штатах Америки тиф зустрічається нечасто і переважно серед мандрівників, які повертаються з ендемічних регіонів. За оцінками, у 2019 році в усьому світі було зареєстровано 9,2 мільйона випадків черевного тифу та 110 000 смертей, при цьому найвища захворюваність мала місце в регіонах Південно-Східної Азії, Східного Середземномор'я та Африки (1).
Передача
Єдиним природним хазяїном і резервуаром є людина. Бацили тифу виділяються з калом безсимптомних носіїв або з калом чи сечею людей з активним захворюванням. Інфекція передається шляхом споживання їжі або води, забрудненої калом. Недостатня гігієна після дефекації може призводити до зараження S. Typhi громадських запасів їжі або води. У ендемічних зонах, де гігієнічні заходи зазвичай неадекватні, S. Typhi частіше передається через воду, ніж через їжу. У районах, де санітарні заходи загалом достатні, передача відбувається переважно через їжу, яка була заражена під час приготування здоровими носіями. Переносити мікроорганізм з фекалій на їжу можуть мухи.
Періодична передача шляхом прямого контакту (фекально-оральний шлях) може відбуватися у дітей під час гри та у дорослих під час статевих контактів. У рідкісних випадках захворювання передається персоналу лікарні, який не вживав адекватних запобіжних заходів проти ентерального зараження при зміні забруднених простирадл і ковдр.
Мікроорганізм потрапляє в організм через шлунково-кишковий тракт і отримує доступ до кровотоку через лімфатичні канали. Для подолання кислотності шлунку необхідне потрапляння в нього великої кількості S. Typhi. Втрата кислотності шлунку, яка часто зустрічається серед людей похилого віку та серед людей, які застосовують антацидні препарати, може помітно знизити інфікуючу дозу. Антибіотики порушують нормальний захисний ефект кишкової мікрофлори та збільшують ризик інфікування. У важких випадках можуть виникати виразки, крововиливи та перфорація кишечника.
Стан носійства Salmonella
Приблизно у 3% нелікованих пацієнтів, яких називають хронічними кишковими носіями, мікроорганізми живуть у жовчному міхурі та виділяються з калом протягом > 1 року. Деякі носії не мають клінічного захворювання в анамнезі. Більшість із 2000 носіїв у Сполучених Штатах Америки є жінками похилого віку з хронічними захворюваннями жовчовивідних шляхів. Обструктивна уропатія, пов'язана із шистосомозом або нефролітіазом, може стати причиною схильності деяких пацієнтів із черевним тифом до носійства у сечових шляхах.
Епідеміологічні дані вказують на те, що носії тифу більш схильні до розвитку раку печінки і жовчовивідних шляхів, ніж населення загалом (2).
Довідкові матеріали загального характеру
1. Hancuh M, Walldorf J, Minta AA, et al. Typhoid Fever Surveillance, Incidence Estimates, and Progress Toward Typhoid Conjugate Vaccine Introduction—Worldwide, 2018–2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:171–176. Published 2023 Feb 17. doi:10.15585/mmwr.mm7207a2
2. Nagaraja V, Eslick GD. Systematic review with meta-analysis: the relationship between chronic Salmonella typhi carrier status and gall-bladder cancer. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(8):745-750. doi:10.1111/apt.12655
Симптоми та ознаки черевного тифу
При черевному тифі тривалість інкубаційного періоду (зазвичай 8–14 днів) має обернений зв'язок із кількістю поглинутих мікроорганізмів. Початок захворювання зазвичай поступовий, з гарячкою, головним болем, артралгією, фарингітом, закрепом, анорексією, болем і болючістю в животі. Менш частими симптомами є дизурія, непродуктивний кашель та носова кровотеча.
Без лікування температура підвищується поетапно протягом 2–3 днів, залишається підвищеною (зазвичай від 39,4 до 40 °C) ще протягом 10–14 днів, починає поступово падати наприкінці третього тижня і досягає нормальних рівнів протягом четвертого тижня. Тривала гарячка часто супроводжується відносною брадикардією та прострацією. У важких випадках виникають такі симптоми з боку центральної нервової системи, як делірій, ступор або кома. У неускладнених випадках у 5–30% пацієнтів на грудях і животі протягом другого тижня можуть відмічатися розсипи окремих рожевих блідих вогнищ (рожеві плями), які зникають через 2–5 днів.
Часто зустрічаються спленомегалія, лейкопенія, анемія, порушення функції печінки, протеїнурія та легка коагулопатія споживання. Можуть виникати гострий холецистит і гепатит.
На більш пізніх етапах захворювання, коли ураження кишечника найбільш помітні, може виникати діарея з червоними прожилками, а кал може містити кров (прихована у 20% пацієнтів, масивна у 10%). Приблизно в 2% пацієнтів протягом третього тижня виникає тяжка кровотеча із високим специфічним рівнем смертності (1). Гострий живіт і лейкоцитоз протягом третього тижня можуть свідчити про перфорацію кишечника, яка зазвичай виникає в дистальному відділі клубової кишки у 1–2% пацієнтів.
Пневмонія може розвинутися протягом другого або третього тижня і може бути викликана вторинною пневмококовою інфекцією, хоча сама S. Typhi також може викликати пневмонію. Бактеріємія іноді призводить до появи вогнищевих осередків інфекції, таких як остеомієліт, ендокардит, менінгіт, абсцеси м’яких тканин, гломеруліт або ураження сечостатевого тракту.
Атипові прояви черевного тифу, такі як пневмоніт, лише гарячка або, дуже рідко, симптоми, що відповідають інфекції сечовивідних шляхів, можуть відтермінувати встановлення діагнозу.
Одужання може тривати кілька місяців.
У близько 10% нелікованих пацієнтів з черевним тифом симптоми та ознаки, подібні до початкового клінічного синдрому, виникають повторно приблизно через 2 тижні після припинення гарячки (1). З незрозумілих причин антибіотикотерапія під час початкового захворювання часто збільшує частоту рецидиву гарячки. Якщо використання антибіотиків відновлюється під час рецидиву, гарячка швидко вщухає, на відміну від повільного її зниження, яке відбувається під час первинного захворювання. Іноді виникає другий рецидив.
Довідковий матеріал щодо симптомів та ознак
1. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med. 2002;347(22):1770-1782. doi:10.1056/NEJMra020201
Діагностика черевного тифу
Посіви
Про черевний тиф слід пам'ятати у пацієнтів з гарячкою в ендемічних районах або тих, хто повертається з них, особливо якщо гарячка триває більше 3 днів або є діарея, біль у животі або закреп.
Необхідно отримати гемокультури, копрокультури та уринокультури. Оскільки поширена резистентність до лікарських засобів, вкрай важливу роль відіграє стандартне визначення чутливості до антибіотиків. Скринінгове дослідження на чутливість до налідиксової кислоти не рекомендується, оскільки воно не здатне достовірно прогнозувати чутливість до ципрофлоксацину. Гемокультури зазвичай позитивні лише протягом перших 2 тижнів захворювання і не є високоспецифічними, але копрокультури зазвичай позитивні протягом від третього до п'ятого тижнів. Якщо ці культури є негативними і є вагома підозра на черевний тиф, цей мікроорганізм може виявити посів біоптату кісткового мозку (який є високоспецифічним).
Бацили тифу містять антигени O та H, які стимулюють утворення організмом-хазяїном відповідних антитіл. 4-разове підвищення титрів антитіл O та H у парних зразках, отриманих з інтервалом 2 тижні, свідчить про інфекцію S. Typhi (тест Відаля). Проте цей тест лише помірно чутливий (70%) і не має специфічності (1) — багато нетифоїдних штамів Salmonella дають перехресну реакцію, а цироз печінки дає хибно-позитивні результати.
До інших інфекцій, що викликають такі самі прояви, що й у випадку черевного тифу, належать інші сальмонельози, більша частина рикетсиозів, лептоспіроз, дисемінований туберкульоз, малярія, бруцельоз, туляремія, інфекційний гепатит, орнітоз, інфекція, викликана Yersinia enterocolitica, та лімфома.
Довідковий матеріал щодо діагностики
1. Mengist HM, Tilahun K. Diagnostic value of widal test in the diagnosis of typhoid fever: a systematic review. J Med Microbiol Diagn. 2017;6:248. doi: 10.4172/2161-0703.1000248
Лікування черевного тифу
Цефтріаксон
Іноді фторхінолон або азитроміцин
Резистентність до антибіотиків поширена та зростає, особливо в ендемічних областях, тому підбір антибіотика має керуватися результатами визначення чутливості мікроорганізмів.
Загалом перевагу надають наступним антибіотикам
Цефтріаксон протягом 14 днів
Фторхінолони протягом 7–10 днів
Фторхінолони можна застосовувати у дітей, але необхідно бути обережними. Щодо штамів, стійких до фторхінолонів, можна застосовувати азитроміцин у дозі 1 г перорально в день 1, а потім 500 мг один раз на добу протягом 6 днів. Частота резистентності до альтернативних препаратів (наприклад, до амоксициліну, триметоприму/сульфаметоксазолу [TMP/SMX], хлорамфеніколу) висока, тому застосування цих антибіотиків залежить від чутливості in vitro.
Для лікування тяжкої токсичності до антибіотиків можна додавати кортикостероїди. Зазвичай спостерігається припинення гарячки та клінічне покращення. Зазвичай є достатнім призначення преднізону в дозі 20–40 мг перорально один раз на добу (або еквівалент) протягом перших 3 днів лікування. Вищі дози кортикостероїдів (наприклад, дексаметазон 3 мг/кг в/в спочатку, потім 1 мг/кг в/в кожні 6 годин протягом 48 годин загалом) застосовуються у пацієнтів з вираженим делірієм, комою або шоком.
Необхідно дотримуватися режиму харчування із частим прийомом їжі. Під час гарячки пацієнтам зазвичай призначають ліжковий режим. Слід уникати застосування саліцилатів (які можуть викликати гіпотермію та гіпотензію), а також проносних засобів і клізм. Діарея може бути мінімізована за допомогою легкої рідкої дієти, тимчасово може знадобитися парентеральне харчування. Може знадобитися терапія рідиною та електролітами, а також замінне переливання крові.
Перфорація кишечника та пов’язаний з цим перитоніт вимагають хірургічного втручання та застосування антибіотиків із широким охопленням грамнегативних бактерій та Bacteroides fragilis.
Рецидиви лікуються так само, як і початкове захворювання, хоча тривалість антибіотикотерапії як такої рідко повинна становити > 5 днів.
Про пацієнтів необхідно повідомляти в місцевий відділ охорони здоров’я та забороняти їм працювати з харчовими продуктами до підтвердження відсутності мікроорганізмів. У людей, які не стають носіями, бацили тифу можуть виявлятися протягом 3–12 місяців після гострого захворювання. Після цього, щоб виключити стан носійства, 3 копрокультури з місячними інтервалами повинні бути негативними.
Носії
Носіям із нормальними жовчовивідними шляхами слід призначати антибіотики, ґрунтуючись на результатах дослідження чутливості. При застосуванні ципрофлоксацину протягом 4–6 тижнів частота одужання є високою (наприклад, від 80 до 90%). Альтернативні антибіотики включають амоксицилін і TMP/SMX, однак рівень ерадикації цими антибіотиками може бути нижчим (1).
У деяких носіїв із хворобою жовчного міхура ерадикація мікроорганізмів досягалася при застосуванні TMP/SMX і рифампіну. В інших випадках ефективною є холецистектомія із застосуванням антибіотиків протягом 1–2 днів перед хірургічним втручанням та 2–3 днів після нього. Однак холецистектомія не гарантує усунення стану носійства, ймовірно, через залишкові вогнища інфекції в інших відділах гепатобіліарного дерева.
Довідковий матеріал щодо лікування
1. McCann N, Scott P, Parry CM, Brown M. Antimicrobial agents for the treatment of enteric fever chronic carriage: A systematic review. PLoS One. 2022;17(7):e0272043. Published 2022 Jul 29 doi:10.1371/journal.pone.0272043
Прогноз при черевному тифі
Без антибіотиків специфічний рівень смертності становить від 10 до 15%. При своєчасній терапії специфічний рівень смертності становить 1% (1). Більшість смертей трапляється серед людей, які страждають від недоїдання, немовлят і людей похилого віку.
Ступор, кома або шок є ознаками тяжкого захворювання та поганого прогнозу.
Ускладнення виникають переважно в пацієнтів, які не отримували лікування або у яких лікування відкладається.
Довідковий матеріал щодо прогнозу
1. Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ. 2004;82(5):346-353.
Профілактика черевного тифу
Слід очищати питну воду та ефективно утилізовувати стічні води.
Хронічні носії не повинні працювати з харчовими продуктами та здійснювати догляд за пацієнтам або дітьми молодшого віку, доки не буде доведено, що вони є вільними від мікроорганізмів. Необхідно вживати відповідних запобіжних заходів щодо ізоляції пацієнтів. Важливою є особлива увага до вживання запобіжних заходів проти ентерального зараження.
Подорожуючі в ендемічних зонах повинні уникати вживання сирих листових овочів, інших продуктів, що зберігаються або подаються при кімнатній температурі, та необробленої води (включаючи кубики льоду). Крім випадків, коли відомо, що вода є безпечною, її слід кип'ятити або хлорувати, перш ніж пити.
Вакцинація
Доступна жива ослаблена пероральна вакцина проти тифу (штам Ty21a). Вона використовується для подорожуючих до ендемічних регіонів і її ефективність складає від 40 до 80% (1). Її також можна розглядати для вакцинації домашніх або інших близьких контактів носіїв.
Вакцину проти тифу Ty21a приймають перорально через день, загалом 4 дози, які необхідно завершити за ≥ 1 тиждень до поїздки. Людям, які залишаються в групі ризику через 5 років потрібна бустерна доза. Введення вакцини слід відкласти на > 72 години після прийому пацієнтами будь-якого антибіотика, і її не слід застосовувати разом із протималярійним препаратом мефлохіном. Оскільки вакцина містить живі мікроорганізми S. Typhi, вона протипоказана пацієнтам із імуносупресією. У Сполучених Штатах Америки вакцина Ty21a не застосовується у дітей віком < 6 років.
Альтернативою є однодозова в/м вакцина проти тифу з Vi-капсулярного полісахариду (ViCPS), що вводиться за ≥ 2 тижні до поїздки. Ця вакцина ефективна на 50–80% і добре переноситься (1), але вона не застосовується у дітей віком < 2 років. Людям, які залишаються в групі ризику через 2 роки потрібна бустерна доза.
Довідковий матеріал щодо профілактики
1. Jackson BR, Iqbal S, Mahon B; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for the use of typhoid vaccine--Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(11):305-308.
Ключові моменти
Черевний тиф поширюється ентерально і викликає гарячку та інші конституційні симптоми (наприклад, головний біль, артралгія, анорексія, біль і болючість у животі); на більш пізніх строках захворювання у деяких пацієнтів розвивається тяжка, іноді кривава діарея та/або характерний висип (рожеві плями).
Бактеріємія іноді призводить до появи вогнищевих осередків інфекції (таких як пневмонія, остеомієліт, ендокардит, менінгіт, абсцеси м’яких тканин, гломеруліт).
Стан хронічного носійства розвивається приблизно у 3% нелікованих пацієнтів. У їхньому організмі мікроорганізми живуть у жовчному міхурі та виділяються з калом протягом > 1 року.
Діагноз виставляється за допомогою посіву крові та калу; оскільки частим явищем є резистентність до лікарських засобів, вкрай важливу роль відіграє визначення чутливості до антибіотиків.
З метою лікування призначають цефтріаксон, фторхінолон або азитроміцин з урахуванням результатів визначення чутливості мікроорганізмів; для зменшення важких симптомів можна призначати кортикостероїди.
Носіям призначають тривалий курс антибіотиків; іноді потрібна холецистектомія.
Про пацієнтів необхідно повідомляти в місцевий відділ охорони здоров’я та забороняти їм працювати з харчовими продуктами доки в них не підтвердять відсутність мікроорганізмів.
Вакцинація може бути доречним варіантом для деяких подорожуючих до ендемічних регіонів.
