O exame físico do idoso deve incluir todos os principais sistemas, mas com atenção particular às áreas de preocupação identificadas ao longo da anamnese (ver também Visão geral da avaliação do idoso e Anamnese em idosos).
A observação do paciente e dos movimentos (p. ex., andar dentro do consultório, sentar ou levantar da cadeira, subir e descer da maca, tirar e colocar meias ou calçados) podem dar informações importantes sobre suas funções. A higiene pessoal (p. ex., estado do vestuário, limpeza e odor) pode dar informações sobre o estado mental e a capacidade de cuidar de si mesmo.
A avaliação física pode ser interrompida e continuar em outra ocasião, caso o paciente fique fatigado. Pacientes idosos podem necessitar de tempo adicional para se despirem e se transferirem para a maca. A maca deve ser ajustada a uma altura que o paciente possa acessar facilmente; uma banqueta pode facilitar a transferência do paciente para a maca. Os pacientes frágeis não devem ser deixados sozinhos na maca. Algumas partes da avaliação podem ser mais confortáveis, se o paciente ficar sentado em uma cadeira.
Os médicos devem descrever a aparência geral do paciente (p. ex., confortabilidade, inquietação, desnutrição, distração, palidez, dispneia, cianose). Caso o paciente seja avaliado à beira do leito, o uso de estofamento de proteção ou protetores de colchão, alguns trilhos de cabeceira (parcial ou em todo o leito), restrições, catéter urinário ou fralda para adultos devem ser considerados.
Sinais vitais em idosos
O peso deve ser registrado em cada visita. Durante as mensurações, o paciente com problemas de equilíbrio pode necessitar de barras aderentes de apoio colocadas próximas ou na balança. A estatura é registrada anualmente para a análise da perda de estatura em decorrência de osteoporose.
A temperatura é registrada. A hipotermia pode não ser percebida se o termômetro não conseguir medir temperaturas mais baixas que o normal. A ausência de febre não exclui infecção.
A frequência cardiac e a PA devem ser checadas em ambos os membros superiores. Idealmente, a frequência cardíaca é aferida por 30 segundos e qualquer irregularidade deve ser anotada. Como muitos fatores (p. ex., deambulação recente, ansiedade) podem alterar a PA, é recomendável aferi-la várias vezes depois que o paciente descansou > 5 minutos.
Em alguns pacientes idosos com rigidez arterial, a PA pode ser superestimada, pois as artérias enrijecidas resistem à compressão durante a insuflação do manguito e requerem pressões mais elevadas para ocluir o vaso (1). Essa condição rara, denominada pseudo-hipertensão, deve ser suspeitada se ocorrerem tonturas depois de iniciada a administração de medicação anti-hipertensiva ou de as doses serem aumentadas para o tratamento de pressão sistólica persistentemente elevada.
Recomenda-se a pesquisa de hipotensão ortostática em idosos, especialmente naqueles com hipertensão (2). A PA é medida com o paciente em decúbito dorsal, e em seguida é preciso que ele fique em pé por 3 a 5 minutos. A hipotensão ortostática será diagnosticada caso a PA sistólica caia ≥ 20 mmHg ou quaisquer sintomas de hipotensão sejam detectados. Deve-se ter cuidado ao avaliar pacientes hipovolêmicos ou sintomáticos.
A frequência respiratória aumenta gradualmente com a idade (3). A avaliação de distúrbios respiratórios deve levar em consideração as diferenças específicas da idade nas frequências respiratórias normais.
Referências sobre sinais vitais
1. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2011;57(20):2037-2114. doi:10.1016/j.jacc.2011.01.008
2. Juraschek SP, Cortez MM, Flack JM, et al. Orthostatic Hypotension in Adults With Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2024;81(3):e16-e30. doi:10.1161/HYP.0000000000000236
3. Takayama A, Nagamine T, Kotani K. Aging is independently associated with an increasing normal respiratory rate among an older adult population in a clinical setting: A cross-sectional study. Geriatr Gerontol Int. 2019;19(11):1179-1183. doi:10.1111/ggi.13788
Pele e unhas em um idoso
A observação inicial inclui cor (rubor normal, palidez, cianose). A avaliação deve incluir a busca por lesões pré-malignas e malignas, isquemia tecidual e lesão por pressão. Em idosos, deve-se ainda considerar:
Equimose pode ocorrer rapidamente quando a pele é traumatizada, geralmente no antebraço, visto que a derme diminui de espessura com o envelhecimento.
O bronzeamento desigual pode ser normal devido à perda progressiva de melanócitos no decorrer do envelhecimento.
Os sulcos longitudinais nas unhas e a ausência de lúnula em forma crescente são descobertas normais relacionadas ao envelhecimento.
As fraturas da unha podem ocorrer, pois com o envelhecimento diminui a espessura da unha.
Manchas hemorrágicas ungueais escuras no dedo médio ou no terço distal são mais comuns em decorrência de trauma do que por bacteremia.
As unhas dos pododáctilos que se tornam espessas e amarelas indicam apenas onicomicose, um fungo que causa a infecção.
As bordas das unhas do pododáctilo que se curvam para dentro e para baixo são indicativos de unha encravada (onicocriptose).
As unhas esbranquiçadas que se descamam facilmente, às vezes com uma superfície corroída, indicam psoríase.
Os hematomas inexplicáveis podem indicar abuso.
Cabeça e pescoço em um idoso
Face
Os achados normais relacionados com a idade incluem:
Queda do supercílio abaixo da borda orbital superior
Queda do queixo
Perda do ângulo entre a linha submandibular e o pescoço
Rugas
Pele seca
Espessamento de pelos terminais na orelha, nariz, lábio superior e queixo
As artérias temporais devem palpadas para análise de sensibilidade e espessamento, que podem indicar arterite de células gigantes, suspeita esta que requer avaliação e tratamento imediatos.
Nariz
A queda progressiva da ponta do nariz é um evento comum relacionado com o avanço da idade. Isto pode causar a separação das cartilagens superior e inferior lateral, aumento e alargamento do nariz.
Olhos
Os achados comuns relacionados com a idade incluem:
Perda de gordura orbital: isto pode causar afundamento progressivo dos olhos e recuo do globo ocular para dentro da órbita (enoftalmo). O enoftalmo não é necessariamente um sinal de desidratação no idoso. O enoftalmo é acompanhado pelo aprofundamento da pálpebra superior e inferior e leve obstrução da visão periférica.
Pseudoptose (diminuição do tamanho de abertura da pálpebra)
Entrópio (inversão da margem inferior da pálpebra)
Ectrópio (eversão da margem inferior da pálpebra)
Arco senil (arco acinzentado que aparece ao redor da córnea)
Afinamento da retina devido à diminuição do número de neurônios
A presbiopia se desenvolve com o envelhecimento; o cristalino torna-se menos elástico e menos apto a mudar de forma ao focalizar objetos próximos. O cristalino torna-se mais denso, dificultando a visão sob luz fraca. Além disso, o cristalino vai amarelando, resultando em perda de contraste e alterações na percepção das cores.
A avaliação dos olhos deve ser focalizada no teste de acuidade visual (p. ex., teste oftalmológico de Snellen). O campo visual do paciente pode ser testado ao lado do leito por confrontação — isto é, é solicitado ao paciente para manter o olhar fixo no avaliador, de modo que este possa determinar as diferenças no seu campo visual. No entanto, esse teste é pouco sensível para muitos distúrbios visuais. A tonometria ocasionalmente é realizada na atenção primária; no entanto, normalmente é feita por oftalmologistas ou optometristas como parte dos exames oftalmológicos de rotina, ou por oftalmologistas quando o paciente lhes é encaminhado por suspeita clínica de glaucoma.
A oftalmoscopia é realizada para verificar a presença de catarata, degeneração do nervo óptico ou degeneração macular, e evidências de glaucoma, hipertensão ou diabetes. Os achados podem não ser notáveis, exceto quando uma doença está presente, visto que a aparência da retina não se altera muito com o envelhecimento. No paciente idoso, a elevação leve a moderada da pressão intracraniana pode não resultar em papiledema, uma vez que a atrofia cortical ocorre com o envelhecimento; o papiledema é mais provável quando a pressão está significativamente aumentada. As áreas de pigmentação preta ou hemorragia dentro e ao redor da mácula indicam degeneração macular.
Em todos os pacientes idosos, recomenda-se a realização da avaliação dos olhos a cada 1 ou 2 anos, por oftalmologista ou optometrista em virtude de essas avaliações serem mais sensíveis para certos distúrbios oculares comuns (p. ex., glaucoma, catarata ou doenças da retina) (1).
Orelhas
O meato auditivo externo é avaliado para cerume, principalmente se um problema auditivo for percebido durante a consulta. Se o paciente utiliza aparelho auditivo externo, deve-se remover e examiná-lo. O molde da orelha e o tubo de plástico podem ficar tamponados com cera, ou a bateria pode precisar de substituição, o que é indicado pela ausência de apito (feedback) quando o volume do aparelho é aumentado.
Para a avaliação da audição, o avaliador com a face encostado ao do paciente, sussurra-lhe de 3 a 6 palavras ou letras aleatoriamente na orelha. Caso o paciente repita corretamente pelo menos metade das palavras, a audição é considerada funcional para conversações com outra pessoa. Os pacientes com presbiacusia (deficit auditivo gradual, bilateral, simétrico e predominantemente de elevada frequência) são mais prováveis de relatar dificuldades na compreensão da fala do que em ouvir sons. Avaliação com um audioscópio portátil, se disponível, também é recomendada porque os sons de teste são padronizados; portanto, esta avaliação pode ser útil quando vários profissionais de saúde estão atendendo um paciente.
Pergunta-se aos pacientes se a perda auditiva interfere no funcionamento social, profissional ou familiar, ou podem ser submetidos ao Hearing Handicap Inventory for the Elderly–Screening Version (HHIE), uma ferramenta de auto-avaliação projetada para determinar os efeitos da perda auditiva no ajuste emocional e social das pessoas idosas. Se a perda de audição interfere no funcionamento ou se a classificação HHIE é positiva, eles são encaminhados para teste audiológico formal.
Boca
A boca é examinada para sangramento ou gengiva inchada, dente instável ou fraturado, infecções por fungos e sinais de câncer (p. ex., leucoplasia, eritroplaquia, ulceração, massa). Os achados podem incluir:
Dentes escurecidos: em decorrência de manchas extrínsecas e translucidez do esmalte que ocorrem com o envelhecimento
Fissuras na boca e na língua, e língua que adere à mucosa bucal: devido a xerostomia
Gengiva eritematosa, edematosa que sangra facilmente: é geralmente um indicativo de doença na gengiva ou periodontal
Halitose: possivelmente indicando doenças orais (p. ex., cárie, periodontite), outra infecção (p. ex., sinusite)
As superfícies ventral e dorsal da língua são avaliadas. As alterações comuns relacionadas à idade incluem veias com varicose na superfície ventral, glossite migratória benigna (língua geográfica) e atrofia das papilas laterais da língua. No paciente sem dentes, a língua pode alargar-se para facilitar a mastigação; no entanto, o alargamento também pode indicar amiloidose ou hipotireoidismo. A língua levemente dolorida pode indicar deficiência de vitamina B12.
A dentadura deve ser retirada antes de se avaliar a boca. A dentadura aumenta o risco de candidíase oral e a reabsorção das cristas alveolares (2). A inflamação da mucosa palatal e úlceras na crista alveolar podem ser provocadas por ajuste inadequado da dentadura.
O interior da boca é palpado. Edema, solidez e dolorimento na glândula parótida podem indicar parotidite, principalmente nos pacientes desidratados; o aparecimento de pus ocorrer no ducto de Stensen quando houver parotidite bacteriana. Os organismos infecciosos geralmente são estafilococos.
Lesões dolorosas, inflamadas e fissuradas nas comissuras labiais (queilite angular) podem ser observadas em pacientes que utilizam próteses dentárias; essas lesões geralmente são acompanhadas por uma infecção fúngica.
Articulação temporomandibular
A articulação temporomandibular deve ser avaliada para degeneração (osteoartrose) que representa uma alteração comum relacionada com a idade. A articulação pode degenerar-se com a queda dos dentes e as forças compressivas na articulação tornam-se excessivas. A degeneração pode ser indicativa de crepitação articular percebida na cabeça do côndilo quando o paciente levanta e abaixa a mandíbula por movimentos mandibulares dolorosos ou por ambas as situações.
Pescoço
Examina-se a glândula tireoide, localizada na frente do pescoço, em torno da traqueia, buscando crescimento e nódulos.
Os ruídos carotídeos derivados dos sopros cardíacos podem ser diferenciados daqueles sons decorrentes de estenose da artéria carótida, movimentando-se o estetoscópio até o pescoço: um sopro cardíaco transmitido se torna mais suave; e o ruído da artéria carótida estenótica torna-se mais alto. Os sopros decorrentes de estenose da artéria carótida sugerem aterosclerose sistêmica (3). A realização de ultrassonografia com Doppler dúplex de carótidas em pacientes assintomáticos com sopros carotídeos para detecção de estenose carotídea hemodinamicamente significativa permanece uma área de controvérsia clínica (4).
A flexibilidade do pescoço deve ser avaliada. A resistência à flexão, extensão e rotação lateral passiva pode indicar doença da coluna cervical. A resistência à flexão e extensão pode também ocorrer em pacientes com meningite, mas exceto quando a meningite é acompanhada de distúrbio da coluna cervical, o pescoço pode ser girado passivamente de um lado a outro sem resistência.
Referências sobre cabeça e pescoço
1. Chuck RS, Dunn SP, Flaxel CJ, et al. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P29. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.024
2. Gendreau L, Loewy ZG. Epidemiology and etiology of denture stomatitis. J Prosthodont. 2011;20(4):251-260. doi:10.1111/j.1532-849X.2011.00698.x
3. Paraskevas KI, Hamilton G, Mikhailidis DP. Clinical significance of carotid bruits: an innocent finding or a useful warning sign?. Neurol Res. 2008;30(5):523-530. doi:10.1179/174313208X289525
4. Expert Panel on Neurological Imaging, Pannell JS, Corey AS, et al. ACR Appropriateness Criteria® Cerebrovascular Diseases-Stroke and Stroke-Related Conditions. J Am Coll Radiol. 2024;21(6S):S21-S64. doi:10.1016/j.jacr.2024.02.015
Tórax e dorso em um idoso
Todas as áreas dos pulmões são avaliadas por percussão e ausculta. O estertor basilar pode ser ouvido nos pulmões do paciente saudável, mas deve desaparecer depois que o paciente realizar algumas respirações profundas. A magnitude das excursões respiratórias (movimento do diafragma e capacidade para expandir o tórax) deve ser notada.
A coluna é avaliada para escoliose e sensibilidade. Dor intensa na coluna lombar, quadril e perna, com significativa sensibilidade à palpação na região sacral, pode indicar fraturas osteoporóticas espontâneas do sacro, que podem ocorrer em pacientes idosos.
Mamas
Se os mamilos estiverem retraídos, deve-se aplicar a pressão em torno do mamilo; a pressão desloca externamente o mamilo quando a retração ocorre em função da idade, mas não quando ocorre por lesão subjacente. Embora alguns médicos façam o rastreamento do câncer de mama por exame físico, as principais sociedades especializadas não concordam sobre se o exame das mamas deve ser feito para rastrear o câncer de mama.
Coração
(Ver também Exame cardiovascular.)
O tamanho do coração geralmente pode ser avaliado por palpação do ápice. No entanto, o deslocamento causado por cifoescoliose pode dificultar a avaliação.
A ausculta deve ser feita sistematicamente (frequência, regularidade, sopros, cliques e atritos). Uma inexplicável e assintomática bradicardia sinusal em pessoas aparentemente saudáveis pode não ter importância clinica. Um ritmo irregularmente irregular sugere fibrilação atrial.
Em idosos, um sopro sistólico ouvido na base (entre o ápice e o esterno) geralmente indica:
Esclerose valvar aórtica: tipicamente, este sopro não é hemodinamicamente significativo, embora possa haver maior risco de acidente vascular cerebral. Atinge picos iniciais durante a sístole, sendo raramente ouvido nas artérias carótidas. Raramente, esclerose da valva aórtica significância hemodinâmica e calcificação; embora pouco frequente, esclerose da valva aórtica é agora a lesão mais comum que leva a estenose aórtica sintomática e necessidade de tratamento.
No entanto, o sopro sistólico pode decorrer de outros distúrbios, que devem ser identificados:
Estenose valvar aórtica: este sopro, ao contrário da esclerose valvar aórtica usual, tipicamente atinge picos tardios durante a sístole, sendo transmitido às artérias carótidas, e é alto (acima do grau 2); a B2 é amortecida, a pressão de pulso é estreita, e o movimento ascendente da carótida é reduzido (1). No entanto, em pacientes idosos, o sopro da estenose valvar aórtica dificilmente pode ser identificado por ser mais brando, a B2 raramente é audível e a estreita pressão de pulso é incomum. Em pacientes idosos com estenose valvar aórtica, o movimento ascendente da carótida não é reduzido em decorrência de complacência vascular reduzida.
Regurgitação mitral: esse sopro normalmente é mais alto no ápice e se irradia para a axila.
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: esse sopro se intensifica quando o paciente realiza a manobra de Valsalva.
O sopro diastólico é anormal em pessoas de qualquer idade.
A quarta bulha cardíaca é comum em pacientes idosos sem evidências de doença cardiovascular e costuma estar ausente em pacientes idosos com evidências de doença cardiovascular.
Após a identificação de um novo sopro cardíaco, a avaliação adicional com ecocardiografia é recomendada para a maioria dos pacientes (p. ex., certos sopros sistólicos, quaisquer sopros diastólicos) (2).
Se um novo sintoma cardiovascular se desenvolver em pacientes com marca-passo, uma avaliação para bulhas, sopros e bulhas cardíacas, hipotensão e insuficiência cardíaca será necessária. Esses sinais e sintomas podem ser decorrentes de perda de sincronia AV. Sintomas neurológicos (p. ex., síncope, comprometimento cognitivo, vertigem, tontura, raramente acidente vascular cerebral) podem ocorrer, geralmente secundários à assincronia atrioventricular ou estase do fluxo sanguíneo intracardíaco que leva à embolia.
Referências sobre tórax e dorso
1. Carabello BA. Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med. 2002;346(9):677-682. doi:10.1056/NEJMcp010846
2. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;52(13):e1-e142. doi:10.1016/j.jacc.2008.05.007
Sistema gastrointestinal em um idoso
O abdome é palpado para verificar possíveis músculos abdominais fracos, comuns em pessoas idosas e que podem predispor a hérnias. Além disso, a maioria dos aneurismas da aorta abdominal é palpável para detecção de uma massa pulsátil; no entanto, somente as amplitudes laterais podem ser avaliadas no exame físico. Em alguns pacientes (particularmente nos magros), a aorta normal é palpável, mas o vaso e a pulsação não se estendem lateralmente. A precisão diagnóstica do exame para aneurisma da aorta abdominal não é alta o suficiente para ser aceitável método de rastreamento. O fígado e baço são palpados em busca de alargamento. A frequência e a qualidade do som intestinal são verificadas e a área suprapúbica é percutida em busca de dor à palpação, desconforto e evidência de retenção urinária.
A região anorretal é examinada externamente para fissuras, hemorroidas e outras lesões. A sensação e o reflexo anorretal são testados. Um exame de toque retal (ETR) para detectar massa, estenose, dor à palpação ou impactação fecal é realizado em homens e mulheres. A pesquisa de sangue oculto nas fezes também é realizada. É importante revisar as recomendações de rastreamento de câncer colorretal.
Sistema reprodutor masculino em idosos
A glândula da próstata é palpada para verificar a presença de nódulos, dor à palpação e consistência. Não é preciso estimar o tamanho da próstata por ETR e este exame não se correlaciona com a obstrução uretral; mas o ETR fornece uma estimativa qualitativa do volume da próstata. A maioria das organizações profissionais não recomenda o ETR como uma ferramenta de rstreamento de câncer de próstata. (Para recomendações para rastreamento de câncer de próstata, ver rastreamento de câncer de próstata.)
Deve-se examinar na área genital sinais de infecções sexualmente transmissíveis, outras infecções e anormalidades.
Sistema reprodutor feminino em uma idosa
Para o exame pélvico bimanual, as pacientes com falta de mobilidade do quadril podem permanecer deitadas do lado esquerdo. A redução do estrogênio na pós-menopausa provoca atrofia vaginal e da mucosa uretral; a mucosa vaginal aparenta secura e falta de dobras rugais. Os ovários não devem ser palpáveis na pós-menopausa, e um ovário palpável deve motivar uma avaliação mais aprofundada devido ao aumento do risco de malignidade nessa população. As pacientes devem ser examinadas em busca de evidência de prolapso da uretra, vagina, colo do útero e útero. É solicitado que a paciente tussa, para checar o controle urinário e prolapso intermitente.
Não há diretrizes universais que especifiquem a idade exata para interromper os exames pélvicos de rotina em mulheres idosas (1). A decisão sobre por quanto tempo a realização desses exames deve ser mantida precisa ser individualizada.
Rastreamento de câncer do colo do útero com teste de Papanicolau (Pap) ou teste para o papilomavírus humano (HPV) geralmente não é recomendado para mulheres ≥ 65 anos de idade com risco médio e que apresentaram resultados normais nos 10 anos anteriores.
Deve-se examinar na área genital sinais de infecções sexualmente transmissíveis, outras infecções e anormalidades.
Referência sobre o sistema reprodutor feminino
1. Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening pelvic examination in adult women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161(1):67-72. doi:10.7326/M14-0701
Sistema musculoesquelético em idosos
As articulações são avaliadas para dor à palpação, edema, subluxação, crepitação, calor, rubor e outras alterações. Deve-se determinar tanto a amplitude de movimento articular passiva como a ativa. A presença de contraturas deve ser notada. Algumas vezes, ocorre resistência variável à manipulação passiva das extremidades (paratonia) com o envelhecimento.
Certas anormalidades, sobretudo aquelas nas mãos, podem sugerir uma doença específica:
(crescimento ósseo na articulação interfalângica distal) ou (crescimento ósseo na articulação interfalângica proximal): osteoartrite
Subluxação das articulações metacarpofalângicas com desvio ulnar dos dedos: artrite reumatoide crônica
(hiperextensão da articulação interfalângica proximal com flexão da articulação interfalângica distal) e (hiperextensão da articulação interfalângica distal com flexão da articulação interfalângica proximal): artrite reumatoide
Essas deformidades podem interferir no funcionamento e nas atividades habituais.
Pés em idosos
Achados comuns relacionadas à idade são hálux vago, prominência medial da cabeça do 1º metatarso com desvio lateral e rotação do hálux (), e desvio lateral da cabeça do 5º metatarso. (hiperflexão da articulação interfalângica proximal) e dedo do pé em garra (hiperflexão das articulações dos dedos proximal e distal) pode interferir no funcionamento e nas AVD. As deformidades podem resultar de anos de uso de calçados mal ajustados ou de artrite reumatoide, diabetes ou transtornos neurológicos (p. ex., síndrome de Charcot-Marie-Tooth).
Às vezes, os problemas nos pés indicam outras doenças sistêmicas (ver tabela ). Por exemplo, a palpação do dorso do pé e dos pulsos tibiais posteriores são elementos importantes do exame cardiovascular, e o achado de edema pode sugerir insuficiência venosa ou disfunção cardíaca, hepática ou renal.
Os pacientes com problemas nos pés devem ser incentivados a procurar um podólogo para fazer avaliação regular e tratamento.
Sistema neurológico em um idoso
A avaliação do sistema neurológico é similar à realizada em adultos. No entanto, os distúrbios não neurológicos e que são comuns em idosos podem complicar a avaliação. Por exemplo, as deficiências visual e auditiva podem impedir a avaliação dos pares cranianos, enquanto a periartrite (inflamação dos tecidos em torno de uma articulação) em certas articulações, principalmente no ombro e quadril, pode interferir na avaliação da função motora.
Os sinais detectados durante a avaliação devem ser considerados à luz da idade e história do paciente e outros achados. Achados simétricos, como diminuição do movimento do tornozelo e menor sensação de vibração distal, não acompanhados de perda funcional e de outros sinais e sintomas neurológicos podem ser observados em pacientes idosos. Os médicos devem decidir se esses achados indicam a necessidade de investigação mais detalhada de lesão neurológica focal. Os pacientes devem ser avaliados periodicamente em virtude de mudanças funcionais, assimetria e novos sintomas.
Pares cranianos
A avaliação dos nervos cranianos pode ser complexa.
Os idosos geralmente têm pupilas pequenas; o reflexo pupilar à luz pode ser lento e a resposta mitótica pupilar à visão de perto pode estar diminuída. O olhar para cima e, em menor magnitude, o olhar para baixo podem estar ligeiramente limitados. O movimento dos olhos durante o rastreamento do dedo do avaliador durante a avaliação do campo visual pode parecer irregular. O fenômeno de Bell (movimento ocular para cima à tentativa de fechar o olho) algumas vezes está ausente. Essas mudanças ocorrem normalmente com o envelhecimento.
Em muitos idosos, o sentido do olfato está reduzido devido ao menor número de neurônios olfatórios, numerosas infecções das infecções vias respiratórias superiores ou rinite crônica. No entanto, a perda assimétrica (perda do olfato em uma das narinas) é anormal. O paladar pode estar alterado em decorrência de redução do sentido do olfato ou porque o paciente utiliza medicamento que reduz a salivação.
As deficiências visuais e auditivas podem resultar em anormalidades nos olhos e orelhas, mais do que nas vias nervosas.
Função motora
Os pacientes podem ser avaliados para tremor durante aperto de mão e outras atividades simples. Se o tremor é detectado, amplitude, ritmo, distribuição, frequência e tempo de ocorrência (em repouso, com ação ou com intenção) são notados.
Força muscular
Pessoas idosas, principalmente aquelas que não realizam treinamento resistido, podem parecer fracos durante os testes de força muscular de rotina. Por exemplo, durante a avaliação física, o médico pode facilmente endireitar o cotovelo do paciente embora este se esforce para sustentar a contração. Se a fraqueza for simétrica, e não incomodar o paciente, e as funções ou o nível de atividade do paciente não foram alterados, é provável que seja decorrente de inatividade, em vez de doença neurológica. Essa fraqueza é tratável com treinamento resistido; para as pernas, especialmente, pode melhorar a mobilidade e reduzir o risco de queda. Fortalecimento dos membros superiores também é benéfico para a função geral. O aumento do tônus muscular, medido pela flexão e extensão do cotovelo ou joelho, é um achado normal em idosos; contudo, movimentos bruscos durante o exame e rigidez em roda dentada são anormais e podem indicar início de doença de Parkinson.
A sarcopenia (a diminuição da massa muscular) é um achado comum relacionado com a idade. Ela nem sempre é patológica e pode não causar declínio ou alteração da função (p. ex., os pacientes não podem mais se levantar de uma cadeira sem utilizar os braços da cadeira). A sarcopenia afeta os músculos das mãos (p. ex., músculos interósseos e tenar) em especial. É comum encontrar fraqueza nos músculos extensores do punho, dedos e polegar em pacientes que utilizam cadeira de rodas porque a compressão da parte superior do membro superior contra o apoio do membro superior lesiona o nervo radial. A função do membro superior pode ser testada solicitando ao paciente que pegue um utensílio ou toque a parte dorsal da cabeça com ambas as mãos.
Coordenação
Testa-se a coordenação motora. A coordenação diminui em decorrência de alterações nos mecanismos centrais e pode ser medida no exame neurológico; normalmente essa redução é sutil e não prejudica a função normal.
Marcha e postura
Todos os componentes da marcha devem ser avaliados. Estes incluem início da marcha, comprimento da passada, altura do passo, simetria, continuidade e cadência (ritmo), velocidade da marcha, largura da base da marcha e postura ao caminhar. A sensação, o controle motor e musculoesquelético bem como a atenção são necessários para a marcha independente e coordenada, devendo também ser considerados. Recomenda-se avaliação do risco de queda anualmente para todos os adultos com 65 anos ou mais.
Os achados normais relacionados com a idade incluem:
Passos mais curtos, provavelmente porque os músculos da panturrilha são fracos ou por um precário equilíbrio
Diminuição da velocidade da marcha em paciente com > 70 anos devido aos passos mais curtos
Aumento do tempo em duplo apoio (quando ambos os pés estão no solo) que pode ser devido ao equilíbrio comprometido ou medo de cair
Redução do movimento em algumas articulações (p. ex., flexão plantar do tornozelo pouco antes do pé de trás se levantar, movimento pélvico nos planos frontal e transversal)
Pequenas mudanças na postura quando o indivíduo está caminhando (p. ex., maior rotação pélvica para baixo, provavelmente pela combinação do aumento da gordura abdominal, fraqueza do músculo abdominal e músculo flexor do quadril mais rígido; ligeiro direcionamento dos dedos dos pés em direção mais externa, provavelmente por perda da rotação interna do quadril ou tentativa de aumentar a estabilidade lateral)
Em pessoas com velocidade de marcha de < 1 metro/segundo, o risco de mortalidade é significativamente maior (1, 2). A velocidade da marcha funciona principalmente como um marcador substituto do estado geral de saúde, em vez de causar mortalidade diretamente por quedas. As evidências demonstram claramente que a baixa velocidade da marcha reflete disfunção multissistêmica subjacente e prediz mortalidade independentemente de comorbidades conhecidas, incluindo doenças cardiovasculares e AVC.
O envelhecimento normal está associado a alterações na marcha e na postura. Idosos saudáveis geralmente apresentam redução da velocidade de caminhada, menor extensão da passada, diminuição da cadência e uma marcha com base de sustentação mais ampla em comparação aos adultos jovens. As alterações posturais com o envelhecimento incluem aumento da cifose torácica, redução da lordose lombar e aumento da flexão do joelho. Embora muitos idosos mantenham a postura ereta, essas mudanças refletem adaptações fisiológicas normais, em vez de indicar necessariamente uma patologia (ver tabela ).
Algumas causas de disfunção de marcha
Problema | Possíveis causas |
|---|---|
Claudicação neurológica (dor, fraqueza e dormência que ocorre durante a caminhada e diminui quando está sentado) | Estenose espinal lombar |
Dificuldade para começar a andar | Distúrbios frontais ou subcorticais Hidrocefalia de pressão normal Doença de Parkinson |
Instabilidade do tronco (p. ex., balanço) | Artrite nos quadris ou joelhos Disfunção dos gânglios da base, subcorticais ou cerebelares |
Inclinação frontal durante a caminhada | Osteoporose com cifose |
Assimetria no passo (passos com comprimento desigual de passada) | Deficit neurológico focal Dor ou fraqueza em uma das pernas Deficit musculoesquelético unilateral |
Descontinuidade no passo (parar e recomeçar a passada) | Medo de cair Distúrbio do lobo frontal |
Anormalidades na extensão ou altura da passada | Artrite Problemas nos pés Acidente vascular cerebral |
Anormalidade na amplitude da passada | Distúrbios cerebelares Distúrbios de quadril Hidrocefalia de pressão normal |
O controle geral da postura é avaliado utilizando o (o paciente permanece em pé com os pés juntos e olhos fechados). A segurança é primordial, e o médico que faz o teste de Romberg deve estar em posição para evitar que o paciente caia. Com o envelhecimento, o controle postural geralmente está comprometido e a postura oscila (movimento no plano ântero-posterior quando o paciente permanece parado e ereto) podendo aumentar.
Risco de quedas
Recomenda-se avaliação do risco de queda anualmente para todos os adultos com 65 anos ou mais (3). Embora a prevenção de quedas continue a ser importante por meio de intervenções multifatoriais (revisão de medicamentos, correção da visão, adaptações de segurança no domicílio e treinamento de equilíbrio), deve-se também enfatizar a mitigação de lesões, reconhecendo que as quedas podem ser inevitáveis em populações muito idosas e frágeis. Dispositivos de proteção vestíveis, incluindo protetores de quadril e cintos do tipo airbag que inflam ao detectar uma queda, podem reduzir o risco de fraturas em indivíduos de alto risco, embora mais estudos sejam necessários para atestar sua eficácia. As modificações ambientais incluem o uso de pisos que absorvem impactos em áreas de alto risco.
Além das medidas de prevenção de quedas, intervenções para fortalecer os músculos e aumentar a densidade óssea também devem ser implementadas para reduzir o risco de lesões. O treinamento resistido de alta intensidade melhora o equilíbrio, aumenta a densidade óssea e desenvolve massa muscular, conferindo proteção contra fraturas. A ingestão adequada de proteínas e a suplementação de vitamina D favorecem a saúde musculoesquelética. Essa abordagem de duplo foco reconhece que prevenir todas as quedas pode ser irrealista, ao mesmo tempo em que preserva a dignidade e promove a manutenção das atividades.
Reflexos
Os reflexos tendinosos profundos devem ser avaliados. O envelhecimento tem pouco efeito sobre estes. No entanto, o reflexo do tendão do calcâneo pode requerer técnicas especiais para ser avaliado (p. ex., testar enquanto o paciente se ajoelha com os pés sobre a borda de umo leito e com as mãos entrelaçadas). Um reflexo ausente ou diminuído, presente em aproximadamente metade dos pacientes idosos, pode não indicar patologia, especialmente se os achados forem simétricos. Isso ocorre pela redução da elasticidade do tendão e a condução do nervo ao longo do arco reflexo do tendão se torna lenta. Os reflexos assimétricos do tendão do calcâneo podem indicar um distúrbio (p. ex., dor ciática).
Os reflexos de liberação cortical (conhecidos como reflexos patológicos), que incluem faro, sucção e reflexos palmomentonianos, ocasionalmente ocorrem em pacientes idosos que não apresentam distúrbios cerebrais detectáveis (p. ex., demência). O reflexo de Babinski (responsável pela extensão plantar) em pacientes idosos é anormal; indica lesão do neurônio motor superior e, muitas vezes, espondilose cervical com compressão parcial da medula.
Sensação
A avaliação da sensibilidade inclui o tato (utilizando o teste cutâneo), a função sensorial cortical (p. ex., grafestesia, estereognose), a sensibilidade térmica, a propriocepção (sensação da posição articular) e o teste de sensibilidade vibratória. O envelhecimento tem efeitos limitados na sensação. Muitos pacientes idosos relatam entorpecimento, principalmente nos pés. Isso pode resultar de diminuição do tamanho das fibras dos nervos periféricos, principalmente das fibras grandes. Contudo, o paciente com entorpecimento deve ser avaliado para neuropatias periféricas. Em alguns pacientes, nenhuma causa de dormência pode ser identificada.
Alguns indivíduos idosos perdem a sensação vibratória abaixo dos joelhos. Isto decorre da alteração de pequenos vasos da coluna posterior à esclerose da coluna. No entanto, a propriocepção, que parece utilizar uma via semelhante, não é afetada.
Estado mental
Exame do estado mental é importante para pessoas ≥ 65 anos ou para pessoas mais jovens com preocupações sobre o declínio cognitivo. O paciente que fica perturbado por tal teste deve ser tranquilizado de que o procedimento é rotina. O avaliador deve estar certo de que o paciente pode ouvir; o deficit auditivo que impede os pacientes de ouvir e entender as perguntas podem causar equívocos relativos à disfunção cognitiva. A avaliação do estado mental do paciente que tem distúrbio de fala ou linguagem (p. ex., disartria, apraxia de fala e afasia) pode ser difícil (ver também Como avaliar o estado mental).
A orientação pode ser normal em muitos pacientes com demência ou outros transtornos cognitivos. Assim, a avaliação pode requerer questões que identifiquem anomalias na consciência, julgamento, cálculos, fala, linguagem, práxis, função executiva ou memória, assim como orientação. As anormalidades dessa área não são atribuídas unicamente ao envelhecimento, e se forem percebidas posteriormente à avaliação, será necessário incluir um teste formal do estado mental.
Com o envelhecimento, o processamento da informação e a recuperação da memória podem ser mais lentos, mas permanecem essencialmente intactos. Com um tempo adicional e encorajamento, os pacientes realizam essa tarefa de forma satisfatória (exceto quando uma anormalidade neurológica está presente).
Referências sobre o sistema neurológico
1. Cesari M, Kritchevsky SB, Penninx BW, et al. Prognostic value of usual gait speed in well-functioning older people--results from the Health, Aging and Body Composition Study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(10):1675-1680. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53501.x
2. Dommershuijsen LJ, Isik BM, Darweesh SKL, et al. Unraveling the Association Between Gait and Mortality-One Step at a Time. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020;75(6):1184-1190. doi:10.1093/gerona/glz282
3. US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, et al. Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(16):1696-1704. doi:10.1001/jama.2018.3097
Estado nutricional em idosos
O envelhecimento altera a interpretação de muitas medidas que refletem o estado nutricional em pessoas mais jovens. Por exemplo, com o envelhecimento, o peso pode se alterar. A alteração de peso pode refletir alterações nutricionais, equilíbrio de líquidos ou ambos. A proporção entre massa magra e massa gorda se altera. O índice de massa corporal (IMC) tem baixa sensibilidade para identificar a obesidade em idosos. Os pontos de corte padrão do IMC para obesidade (≥ 30 kg/m²) têm limitações significativas nas populações geriátricas devido às alterações na composição corporal relacionadas à idade. Utilizando o DEXA como padrão de referência para a medição direta da gordura corporal, um IMC ≥ 30 kg/m² classificou corretamente apenas 41% dos homens obesos e 45% das mulheres obesas com idade ≥ 60 anos (1).
Caso sejam identificadas anormalidades na história nutricional (p. ex., perda ponderal, suspeita de deficiência de nutrientes essenciais, risco identificado em questionários de rastreamento) ou no IMC, está indicada avaliação nutricional completa, incluindo exames laboratoriais. Os critérios da Iniciativa Global de Liderança em Desnutrição (GLIM) são a estrutura diagnóstica recomendada para desnutrição em idosos, com uma modificação essencial específica para a idade: um IMC de 22 kg/m2 indica desnutrição em pessoas > 70 anos (contra 20 kg/m2 em adultos mais jovens) e um IMC de 20 kg/m2 indica desnutrição grave (2).
Referências sobre o estado nutricional
1. Batsis JA, Mackenzie TA, Bartels SJ, et al. Diagnostic accuracy of body mass index to identify obesity in older adults: NHANES 1999-2004. Int J Obes (Lond). 2016;40(5):761-767. doi:10.1038/ijo.2015.243
2. Jensen GL, Cederholm T, Correia MITD, et al. GLIM Criteria for the Diagnosis of Malnutrition: A Consensus Report From the Global Clinical Nutrition Community. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;43(1):32-40. doi:10.1002/jpen.1440
Pontos-chave
Informações válidas sobre a função do paciente podem ser adquiridas por observação.
A avaliação física deve incluir todos os sistemas, principalmente o estado mental, podendo ser necessárias 2 sessões.
