Psoríase

Referências sobre fisiopatologia

1. 1. Armstrong AW, Read C. Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of Psoriasis: A Review. JAMA. 2020;323(19):1945-1960. doi:10.1001/jama.2020.4006

2. 2. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

3. 3. Grželj J, Sollner Dolenc M. The role of xenobiotics in triggering psoriasis. Arch Toxicol. 2020;94(12):3959-3982. doi:10.1007/s00204-020-02870-8

5. 4. Snast I, Reiter O, Atzmony L, et al. Psychological stress and psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2018;178(5):1044-1055. doi:10.1111/bjd.16116

6. 5. Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, et al. Psoriasis. Lancet. 2021;397(10281):1301-1315. doi:10.1016/S0140-6736(20)32549-6

Escolha do tratamento

A escolha de agentes específicos e combinações requer estreita cooperação com o paciente, sempre tendo em mente o perfil de efeitos adversos. Não há uma única combinação ideal ou sequência de agentes, mas o tratamento deverá ser o mais simples possível. A monoterapia é preferida, mas geralmente a terapia combinada é usual.

A terapêutica rotatória se refere à substituição de um tipo de tratamento por outro após 1 a 2 anos, com finalidade de reduzir efeitos adversos pelo uso crônico e evitar a resistência da doença. A terapia sequencial refere-se à utilização inicial de agentes potentes (p. ex., ciclosporina) para ganhar controle rapidamente, seguidos pelo uso de agentes com melhor perfil de segurança. Imunossupressores alcançam mais frequentemente a depuração total ou quase total das lesões em relação ao metotrexato ou UVB de banda estreita.

A psoríase leve em placas pode ser tratada com emolientes, queratolíticos, alcatrão, glicocorticoides tópicos, agentes tópicos poupadores de glicocorticoides (p. ex., inibidores da calcineurina, inibidores de PDE-4, tapinarofe), análogos de vitamina D3, somente antralina ou combinados. Exposição moderada à luz solar é benéfica, mas queimaduras solares podem causar exacerbações.

A psoríase moderada a grave em placas é tratada com agentes tópicos, fototerapia ou fármacos sistêmicas. Agentes imunossupressores são utilizados em casos moderados ou graves que não respondem a outros tratamentos.

Placas no couro cabeludo são frequentemente difíceis de tratar devido ao desafio físico de aplicar agentes tópicos e proteger a pele da luz UV. O acometimento do couro cabeludo pode ser particularmente penoso para os pacientes. Múltiplas formulações mais adequadas para aplicação no couro cabeludo incluem soluções e loções à base de álcool ou água, espumas, xampus, géis e, em casos mais refratários, óleos (que são aplicados durante a noite e removidos pela manhã). Uma revisão sistemática de estudos randomizados constatou que vários inibidores de IL-17, incluindo brodalumabe, secuquinumabe e ixequizumabe (em um subgrupo de pacientes com psoríase grave), demonstram alta eficácia no tratamento da psoríase moderada a grave do couro cabeludo, com brodalumabe e ixequizumabe demonstrando resposta rápida (1). O guselcumabe (inibidor de IL-23) é superior ao adalimumabe (inibidor de TNF), e o ixequizumabe é superior ao etanercepte (inibidor de TNF). O apremilaste oferece eficácia de longo prazo. 

Casos moderados a graves de psoríase do couro cabeludo podem se beneficiar do tratamento com imunossupressores sistêmicos (p. ex., agentes biológicos, pequenas moléculas).

Tratamentos especiais para os subtipos da psoríase são descritos acima.

Na artrite psoriásica, é importante considerar o tratamento com terapia sistêmica para prevenir a destruição articular, reduzir a dor e melhorar ou manter a função.

(Veja também a diretriz clínica para psoríase da American Academy of Dermatology Association.)

Tratamentos tópicos

Glucocorticoides são normalmente utilizados de forma tópica, mas podem ser injetados em placas pequenas ou recalcitrantes. (ATENÇÃO: glicocorticoides sistêmicos podem desencadear exacerbações ou desenvolvimento de psoríase pustulosa e não devem ser utilizados para tratar psoríase.) Os glicocorticoides tópicos são a base do tratamento para psoríase leve a leve-moderada, com potência e formulação adequadamente adaptadas ao local e extensão do envolvimento. Deve-se utilizar glicocorticoides tópicos duas vezes ao dia. Os glicocorticoides são mais eficazes quando utilizados à noite em coberturas oclusivas com polietileno ou incorporados a uma fita adesiva; um creme de glicocorticoide é aplicado sem oclusão durante o dia. A potência do glicocorticoide é selecionada de acordo com a extensão da doença. O uso de glicocorticoides tópicos pode ser limitado por considerações logísticas (p. ex., custo, inconveniência ao tratar áreas extensas) e potencial para efeitos adversos. Glicocorticoides tópicos aplicados por longos períodos em grandes áreas do corpo também podem causar efeitos sistêmicos e paradoxalmente exacerbar a psoríase.

Quando as lesões melhoram, o glicocorticoide deve ser aplicado com menos frequência ou de menor potência, para minimizar a atrofia local, a formação de estrias e as telangiectasias. Idealmente, após aproximadamente 2 a 3 semanas, os glicocorticoides devem ser substituídos por um agente poupador de glicocorticoides.

Para terapia crônica ou de manutenção, são recomendados esquemas (p. ex., aplicação duas vezes por semana) com glicocorticoides tópicos e alternativas poupadoras de glicocorticoides, como tapinarofe ou roflumilaste tópicos, para reduzir o risco de atrofia cutânea e manter a remissão. Os análogos de vitamina D são uma alternativa. Fototerapia e agentes sistêmicos também devem ser considerados. Se as opções poupadoras de glicocorticoides são eficazes isoladamente, a monoterapia pode ser aceitável, especialmente para áreas mais suscetíveis aos efeitos colaterais induzidos por glicocorticoides. Esta substituição limita a exposição aos glicocorticoides tópicos e reduz o risco de efeitos adversos (p. ex., atrofia cutânea, telangiectasias, hematomas fáceis, estrias). Para lesões pequenas, espessas, localizadas ou recalcitrantes, utilizam-se glicocorticoides de alta potência com curativo oclusivo ou fita adesiva de flurandrenolida; esses curativos são mantidos durante a noite e trocados pela manhã. As recidivas após suspensão da terapia com glicocorticoide tópico geralmente ocorrem mais rapidamente do que com outros agentes.

Os análogos da vitamina D3 (p. ex., calcipotriol [calcipotriene], calcitriol) são medicamentos tópicos que induzem a proliferação e diferenciação de queratinócitos normais; eles podem ser utilizados isoladamente ou em combinação com glicocorticoides tópicos. Alguns dermatologistas recomendam aplicar calcipotriol durante a semana e glicocorticoides nos fins de semana.

Inibidores da calcineurina (p. ex., tacrolimo e pimecrolimo) disponíveis na apresentação tópica e são geralmente bem tolerados. Não são tão efetivos como os glicocorticoides, mas podem evitar as complicações dos glicocorticoides ao tratar psoríase facial e intertriginosa. Os dados de grandes estudos de coorte e metanálises avaliando o risco de linfoma associado ao uso de inibidores tópicos de calcineurina são conflitantes. Alguns estudos relataram um pequeno aumento estatisticamente significativo no risco de linfoma (2), enquanto outros não encontraram risco aumentado (3). Além disso, as evidências gerais não corroboram um aumento no risco de câncer de pele.

O tazaroteno é um retinoide tópico. É menos efetivo que os glicocorticoides como monoterapia, mas é útil como adjuvante devido ao seu efeito queratolítico. Em geral, é utilizado em placas de psoríase mais espessas que podem aparecer no tronco e nas extremidades, mas também pode ser utilizado na face.

O roflumilaste é um inibidor tópico da fosfodiesterase-4 (PDE-4). Exerce efeitos anti-inflamatórios e antipruriginosos por meio da regulação negativa de citocinas pró-inflamatórias e normalização da função dos queratinócitos. Está disponível nas apresentações de creme e espuma. O creme de roflumilaste é particularmente útil como tratamento poupador de glicocorticoides para áreas faciais delicadas e intertriginosas (por exemplo, nádegas, virilha, axilas). A formulação em espuma é útil para penetrar lesões no couro cabeludo e/ou outras áreas pilosas. O efeito colateral mais comum do uso de roflumilaste tópico é cefaleia.

O tapinarofe é um agonista tópico do receptor aril hidrocarboneto (AhR) utilizado como monoterapia ou em combinação com glicocorticoides tópicos ou fototerapia para o tratamento de psoríase leve a moderada. Também é útil como terapia poupadora de glicocorticoides em áreas faciais e intertriginosas. Os efeitos adversos comuns incluem eritema irritativo, queimação e prurido no local da aplicação, especialmente quando utilizado em áreas intertriginosas; acne e foliculite também foram descritas.

Outros tratamentos tópicos adjuvantes incluem emolientes, ácido salicílico, alcatrão de hulha e antralina:

• Os emolientes incluem cremes emolientes, pomadas, vaselina, parafina e até óleos vegetais hidrogenados (p. ex., coco). Reduzem a descamação e são mais eficazes quando aplicados duas vezes ao dia e imediatamente após o banho. As lesões podem parecer avermelhadas quando a descamação diminui ou se tornam mais transparentes. Os emolientes são seguros e geralmente devem ser utilizados como adjuvantes para psoríase em placas leve a moderada. Embora não promovam modificação do curso da doença, cremes emolientes e pomadas favorecem o reparo da barreira cutânea e reduzem a descamação e/ou o ressecamento, o que pode melhorar a aparência e o conforto. Emolientes mais espessos (como vaselina) podem aumentar a penetração de agentes tópicos ativos, e o óleo mineral pode aumentar a penetração de radiação UV quando coadministrado com fototerapia.

• Ácido salicílico é um queratolítico que amolece as escamas, facilita sua remoção e aumenta a absorção de outros agentes tópicos. É especialmente indicado no tratamento do couro cabeludo, pois nessa região as escamas são mais espessas.

• Pomadas, soluções ou preparações de alcatrão de hulha são anti-inflamatórios e diminuem a hiperproliferação de queratinócitos por um mecanismo desconhecido. Pomadas ou soluções são tipicamente aplicadas à noite e removidos pela manhã. Produtos de alcatrão de hulha podem ser utilizados em combinação com glicocorticoides tópicos ou com exposição à luz UVB de espectro amplo, natural ou artificial (280 a 320 nm), em incrementos progressivos e graduais (regime de Goeckerman). Xampus devem ser deixados agir por 5 a 10 minutos e em seguida enxaguados.

• Antralina (ditranol) é um agente tópico antiproliferativo e anti-inflamatório que não é um tratamento preferido em regiões geográficas onde outros agentes estão disponíveis. Seu mecanismo de ação é desconhecido. A dose eficaz é creme ou pomada a 0,1%, aumentando para 1%, dependendo da tolerância. A antralina é irritante e deve ser utilizada com cautela em áreas intertriginosas; ela também causa manchas. Para evitar irritação ou tingimento, deve-se remover a antralina após 20 a 30 minutos da aplicação. Evita-se qualquer desvantagem da antralina utilizando-se uma preparação encapsulada com lipossomos.

Com a disponibilidade e a conveniência de outros agentes, o alcatrão de hulha e a antralina são utilizados com menos frequência em ambientes ricos em recursos onde terapias alternativas estão disponíveis.

Fototerapia

A fototerapia UV é tipicamente utilizada em pacientes com psoríase extensa; contudo, seu uso está em declínio devido à disponibilidade de terapias sistêmicas alternativas eficazes. O mecanismo de ação é pouco caracterizado; porém, sabe-se que a luz UVB reduz a síntese de DNA e pode induzir leve imunossupressão sistêmica. Luz UVB de banda estreita (311 a 312 nm), utilizada sem psoralenos, apresenta eficácia semelhante à do psoraleno associado à radiação ultravioleta A (PUVA). Entretanto, em ambientes onde está disponível, a fototerapia com UVB de banda estreita é clinicamente preferida à PUVA. Um estudo demonstrou que a fototerapia domiciliar com UVB de banda estreita para psoríase em placas ou psoríase gutata é tão eficaz quanto e menos onerosa do que a terapia realizada em consultório (4).

No psoraleno mais ultravioleta A (PUVA), o metoxipsoraleno oral, um fotossensibilizante, é seguido por exposição à luz UVA de onda longa (330 a 360 nm). O PUVA tem efeito antiproliferativo além de auxiliar na normalização da diferenciação do queratinócito. As doses da luz são baixas no início e aumentam conforme tolerado. Contudo, efeitos adversos limitam seu uso. Queimaduras graves podem ocorrer se a dose do medicamento ou de UVA for muito alta.

Embora o tratamento provoque menos sujeira que os tratamentos tópicos e possa produzir remissões que duram diversos meses, os tratamentos repetidos aumentam a incidência de câncer de pele e melanoma induzidos por UV. Utiliza-se menos UV quando em conjunto com retinoides orais (o chamado regime re-PUVA). Terapia com excimer laser é um tipo de fototerapia utilizando um laser de 308 nm direcionado para placas psoriáticas focais.

Terapias sistêmicas

Metotrexato administrado por via oral é um tratamento modestamente eficaz para psoríase moderada a grave com dados de eficácia variada para artrite psoriática. O metotrexato também pode ser utilizado em alguns casos de psoríase pustulosa e psoríase palmoplantar não responsivos a agentes tópicos ou à fototerapia UV (UVB de banda estreita). É necessário monitorar as funções hepáticas, renais e hematológicas. Os regimes de dosagens são variáveis, dessa forma somente médicos com experiência em seu manejo devem indicar a terapia com metotrexato.

Pode-se utilizar ciclosporina para psoríase grave. Deve ser limitada a tratamentos por alguns meses (raramente até 1 ano) e alternada com outros tratamentos. Seus efeitos a longo prazo nos rins e sistema imunitário limitam seu uso.

Retinoides sistêmicos (p. ex., acitretina, isotretinoína) podem ser eficazes em casos graves e recalcitrantes de psoríase vulgar, psoríase pustulosa (na qual a isotretinoína pode ou não ser preferida) e psoríase palmoplantar hiperqueratótica. Devido ao potencial teratogênico e à retenção prolongada da acitretina no organismo, ela não deve ser utilizada em pacientes gestantes ou com potencial reprodutivo; essas pacientes também devem ser orientadas a não engravidar por pelo menos 3 anos após o término do tratamento. A restrição à gestação também se aplica à isotretinoína, mas o agente não permanece no corpo além de 1 mês. O tratamento de longo prazo pode estar associado à hiperostose óssea idiopática difusa (HOID).

Várias classes de agentes biológicos (anticorpos monoclonais terapêuticos) mostraram eficácia no tratamento da psoríase em placas moderada a grave (5, 6):

• Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF): etanercepte, adalimumabe, infliximabe, golimumabe (apenas para artrite psoriásica) e certolizumabe pegol (não atravessa a placenta)

• Inibidores da interleucina (IL)-23: tildacizumabe, risancizumabe, guselkumabe e ustekinumabe (tem como alvo tanto a IL-12 como a IL-23)

• Inibidores de IL-17: secuquinumabe, ixequizumabe, bimequizumabe e brodalumabe

O apremilast, um inibidor de PDE-4, é um medicamento oral de moléculas pequenas para a psoríase em placas; no entanto, os dados sugerem que é menos eficaz do que os biológicos (7).

Deucravacitinibe é um agente oral de pequenas moléculas que inibe a tirosina quinase 2 e mostrou eficácia no tratamento da psoríase (8, 9).

Os inibidores de Janus quinase (p. ex., tofacitinibe, upadacitinibe) são utilizados no tratamento da artrite psoriásica e também parecem ser eficazes na psoríase (10); contudo, mais estudos são necessários antes de seu uso rotineiro para essa indicação.

Espesolimabe é um inibidor da IL-36 que é utilizado para o tratamento da psoríase pustulosa generalizada.

Medicamentos biossimilares para muitas das classes de agentes biológicos acima estão disponíveis ou em desenvolvimento (11). Esses medicamentos têm eficácia e perfis de efeitos colaterais muito semelhantes aos produtos de referência; as pequenas diferenças nos componentes não parecem ser clinicamente significativas.

Outros imunossupressores (p. ex., hidroxiureia, 6-tioguanina) têm estreita margem de segurança e são reservados para psoríase grave e recalcitrante. Efalizumabe não está disponível nos Estados Unidos ou Canadá devido ao maior risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Terapias emergentes para psoríase incluem peptídeos orais direcionados. Icotroquinra, que é um inibidor de IL-23, demonstrou eficácia e um perfil de segurança tolerável em ensaios clínicos randomizados de adultos com psoríase moderada a grave (12, 13).

Ésteres de ácido fumárico (p. ex., dimetil fumarato, monoetil fumarato) são compostos com propriedades imunomoduladoras, por vezes utilizados no tratamento da psoríase em placas moderada a grave, particularmente na Europa, onde constituem uma terapia sistêmica de primeira linha amplamente utilizada (14).

Referências sobre tratamento

1. 1. Alsenaid A, Ezmerli M, Srour J, et al. Biologics and small molecules in patients with scalp psoriasis: a systematic review. J Dermatolog Treat. 2022;33(1):473-482. doi:10.1080/09546634.2020.1770167

2. 2. Lam M, Zhu JW, Tadrous M, Drucker AM. Association Between Topical Calcineurin Inhibitor Use and Risk of Cancer, Including Lymphoma, Keratinocyte Carcinoma, and Melanoma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2021;157(5):549-558. doi:10.1001/jamadermatol.2021.0345

3. 3. Arana A, Pottegård A, Kuiper JG, et al. Long-Term Risk of Skin Cancer and Lymphoma in Users of Topical Tacrolimus and Pimecrolimus: Final Results from the Extension of the Cohort Study Protopic Joint European Longitudinal Lymphoma and Skin Cancer Evaluation (JOELLE). Clin Epidemiol. 2021;13:1141-1153. Published 2021 Dec 29. doi:10.2147/CLEP.S331287

4. 4. Gelfand JM, Armstrong AW, Lim HW, et al. Home- vs Office-Based Narrowband UV-B Phototherapy for Patients With Psoriasis: The LITE Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2024;160(12):1320-1328. doi:10.1001/jamadermatol.2024.3897

5. 5. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2

6. 6. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006

7. 7. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

8. 8. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

9. 9. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program for Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

10. 10. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

11. 11. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR. Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569

12. 12. Bissonnette R, Pinter A, Ferris LK, et al. An Oral Interleukin-23-Receptor Antagonist Peptide for Plaque Psoriasis. N Engl J Med. 2024;390(6):510-521. doi:10.1056/NEJMoa2308713

13. 13. Ferris LK, Bagel J, Huang YH, et al. FRONTIER-2: A phase 2b, long-term extension, dose-ranging study of oral JNJ-77242113 for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2025;92(3):495-502. doi:10.1016/j.jaad.2024.10.076

14. 14. Landeck L, Asadullah K, Amasuno A, et al. Dimethyl fumarate (DMF) vs. monoethyl fumarate (MEF) salts for the treatment of plaque psoriasis: a review of clinical data. Arch Dermatol Res. 2018;310(6):475-483. doi:10.1007/s00403-018-1825-9