Similar ao exame motor, o exame sensorial é projetado para localizar a disfunção e ajudar a determinar se o problema está no córtex cerebral, tálamo, vias sensoriais do cérebro ou medula espinhal, ou nervos periféricos.
Para a localização, os elementos mais úteis do exame incluem testes para sensações de dor e temperatura, que são transmitidas através do trato espinotalâmico, e sensações de posição e vibração, que são transmitidas através da coluna dorsal pela via medial do lemnisco.
O toque pode ser testado para rastrear anormalidades, mas não é útil para a localização, o que requer testes mais detalhados de outros tipos de sensação em diferentes áreas do corpo.
Para a capacidade de perceber um objeto pontiagudo, o melhor teste de triagem utiliza um alfinete de segurança ou outro objeto para tocar levemente a face, o tronco e os 4 membros; pergunta-se ao paciente ele sente a mesma picada nos 2 lados e se a sensação é pontual ou imprecisa. O objeto pontiagudo é descartado após o uso para evitar transmissão de distúrbios hematogênicos (p. ex., HIV e hepatite).
A função sensorial cortical é avaliada pedindo-se ao paciente para identificar um objeto familiar (p. ex., moeda, chave) colocado na palma de sua mão (estereognosia) e números escritos na palma (grafestesia) e para discriminar entre 1 e 2 pontos aplicados na palma da mão e nos dedos (discriminação de 2 pontos).
Outro indicador da função sensorial cortical prejudicada é a extinção, que é a incapacidade de identificar um estímulo em um lado quando os dois lados do corpo são testados simultaneamente (estimulação simultânea dupla) em um paciente que pode identificar o estímulo quando um lado do corpo é testado de cada vez. Por exemplo, quando a extinção está presente, os pacientes relatam sentir sensibilidade em único lado quando tocado simultaneamente nos dois lados, embora eles possam sentir sensibilidade em ambos os lados quando um dos lados é testado de uma vez.
Sensibilidade à temperatura é geralmente testada com um diapasão frio.
A posição articular é testada ao se flexionar e estender as falanges dos dedos das mãos e dos pés do paciente, alguns graus. Se o paciente não puder identificar esses pequenos movimentos com os olhos fechados, são realizados movimentos mais amplos antes de testar as articulações vizinhas mais proximais (p. ex., o tornozelo, se o movimento dos dedos dos pés não for identificado).
A pseudoatetose refere-se a contorções involuntárias, movimentos serpenteantes de um membro (atetose) resultantes da perda do sentido de posição; as vias motoras, incluindo as dos núcleos da base, são preservadas. O encéfalo não pode “perceber” onde o membro está no espaço, de forma que o membro se move sozinho e o paciente precisa usar a visão para controlar seus movimentos. Quando os olhos estão fechados, normalmente o paciente não pode localizar o membro no espaço.
A incapacidade de ficar com os pés juntos e os olhos fechados (teste de Romberg) indica prejuízo do sentido postural nos membros inferiores. Quando há doença cerebelar, o paciente tenta ficar em pé com os pés afastados, mas o mais próximos possível sem cair, e só então fecha os olhos. Raramente, um resultado positivo se deve à perda grave bilateral da função vestibular (p. ex., toxicidade por aminoglicosídeos).
Para testar a sensibilidade vibratória, o examinador coloca o dedo sob a articulação interfalângica distal e percute levemente com um diapasão de 128 Hz no lado oposto da articulação. O paciente deve perceber o fim da vibração ao mesmo tempo que o examinador, que a sente pela articulação do paciente.
Toque leve é testado com uma mecha de algodão.
Se a sensibilidade estiver prejudicada, o padrão anatômico sugere a localização da lesão (ver também figuras Dermátomos sensoriais, Distribuição do nervo cutâneo: membro superior, e Distribuição do nervo cutâneo: membro inferior):
Distribuição em “luva e meia” sugere neuropatia periférica
Distribuição dermatômica ou em ramos nervosos: nervos isolados (mononeurite múltipla) ou raízes nervosas (radiculopatia)
Deficits irregulares sensoriais, motores e reflexos em um membro sugerem lesões do plexo braquial ou pélvico
Sensibilidade reduzida abaixo de certo nível: medula espinal
Perda sensorial em sela: cauda equina
Padrão cruzado face-corpo: tronco encefálico
Perda hemissensitiva: cérebro
Perda hemissensitiva na linha média: tálamo ou funcional (psiquiátrica)
A localização das lesões é confirmada por verificação, se a fraqueza motora e as alterações reflexas seguirem um padrão similar.
(Ver também Introdução ao exame neurológico.)
Dermátomos sensoriais
Distribuição do nervo cutâneo: membro superior
(Redesenhado de Anatomy, ed. 5, editado por R O’Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; usada com permissão.) |
Distribuição do nervo cutâneo: membro inferior
(Redesenhado de Anatomy, ed. 5, editado por R O’Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; usada com permissão.) |
