O abuso ao idoso são os maus-tratos físicos ou psicológicos, negligência ou exploração financeira do idoso.
Os tipos mais comuns de abuso ao idoso incluem abuso físico e psicológico, negligência e abuso financeiro. Cada tipo pode ser intencional ou não. Polivitimização (co-ocorrência de múltiplos tipos de abuso) é comum. Os agressores frequentemente são os filhos adultos, mas podem ser outros membros da família ou cuidadores pagos ou informais.
O abuso físico é o uso da força, resultando em danos físicos ou psicológicos ou desconforto. Isso inclui golpear, empurrar, sacudir, bater, restringir, administrar alimentação forçada e administrar fármacos contra a vontade. Pode incluir violência sexual (qualquer forma de intimidade sexual sem o consentimento ou pela força ou ameaça de força).
O abuso psicológico é o uso de palavras, atos ou outros meios para causar estresse emocional ou angústia. Isso inclui ameaças (p. ex., de institucionalização), insultos, comandos difíceis, assim como permanecer em silêncio e ignorar a pessoa. E também inclui infantilização (uma forma paternalista de preconceito de idade em que o autor trata o idoso como uma criança), o que incentiva o idoso a tornar-se dependente do agressor.
A negligência é a falta ou recusa de oferecer alimentos, remédios, cuidados pessoais ou outras necessidades; também inclui o abandono. Negligenciar resulta em dano físico ou psicológico e é considerado abuso.
O abuso financeiro é a exploração ou desatenção aos bens ou fundos do indivíduo. Isso inclui burlar, pressionar uma pessoa para distribuir bens e administrar de modo irresponsável o dinheiro do indivíduo.
Menos de 20% dos casos de abuso são notificados e apenas cerca de 15% dos idosos que passam por abuso procuram ajuda de autoridades ou profissionais de saúde. Embora a incidência verdadeira não seja clara, o abuso ao idoso parece ser um problema de saúde pública nos Estados Unidos. O National Center on Elder Abuse cita estudos que relatam que 1 em 10 idosos são vítimas de violência física, psicológica, sexual, exploração financeira ou negligência. Em todo o mundo, até 1 em cada 6 pessoas ≥ 60 anos não institucionalizadas são vítimas de maus-tratos (1); as taxas são mais altas naqueles que vivem em instituições de longa permanência (2). Cerca de 12% das vítimas de maus-tratos na terceira idade experimentam vários tipos de violência (3). O abuso do idoso está associado a lesões físicas, problemas de saúde física, danos psicológicos, hospitalização repetida, ruína financeira e mortalidade prematura.
Os maus-tratos normalmente se tornam mais frequentes e graves ao longo do tempo. Relatos de abuso em idosos aumentaram durante a pandemia de covid-19; além disso, as taxas de abuso físico e emocional e os casos de múltiplos tipos de abuso foram significativamente mais altos (4), possivelmente por causa da maior vulnerabilidade das vítimas e mais estressores e/ou gatilhos que afetam os abusadores devido ao isolamento social, dificuldades financeiras e má saúde mental. Assim, os médicos devem permanecer atentos na identificação de pacientes idosos com risco de maus-tratos e fornecer encaminhamentos apropriados para intervenção e aconselhamento.
Referências gerais
1. Mikton CR, Beaulieu M, Yon Y, et al: Protocol: Global elder abuse: A mega-map of systematic reviews on prevalence, consequences, risk and protective factors and interventions. Campbell Systematic Reviews 18 (2): e1227. https://doi.org/10.1002/cl2.1227
2. Yon Y, Mikton CR, Gassoumis ZD. et al: Elder abuse prevalence in community settings: A systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 5 (2):e147-e156, 2017. doi: 10.1016/S2214-109X(17)30006-2
3. Wong JS, Breslau H, McSorley VE, et al: The social relationship context of elder mistreatment Gerontologist 60 (6):1029–1039, 2020. doi: 10.1093/geront/gnz154
4. Weissberger GH, Aaron C Lim AC, Mosqueda L, et al: Elder abuse in the COVID-19 era based on calls to the National Center on Elder Abuse resource line. BMC Geriatr 22 (1):689, 2022. doi: 10.1186/s12877-022-03385-w
Fatores de riscos para abuso do idoso
Para a vítima, os fatores de risco de maus-tratos na terceira idade incluem
Comprometimento por doenças crônicas
Incapacidade funcional
Comprometimento cognitivo
Dificuldade de se comunicar
Isolamento social
Para o agressor, os fatores de risco são uso abusivo de substâncias, transtornos psiquiátricos, história de violência, estresse e dependência da vítima (incluindo condições de vida compartilhadas — ver tabela Fatores de risco para violência em idosos).
Diagnóstico do abuso ao idoso
É difícil detectar o abuso em idosos, pois muitos sinais são sutis e muitas vezes a vítima reluta ou não é capaz de falar sobre o abuso. As vítimas podem esconder o abuso por vergonha, medo de represália ou desejo de proteger o agressor. Às vezes, quando as vítimas de abuso procuram ajuda, encontram respostas preconceituosas à sua idade por parte dos profissionais de saúde, que podem, por exemplo, rejeitar as reclamações de abuso como um diagnóstico de confusão, paranoia ou demência.
O isolamento social da vítima muitas vezes dificulta a detecção de abuso em idosos. O abuso tende a aumentar o isolamento, uma vez que o autor muitas vezes limita o acesso da vítima ao mundo exterior (p. ex., nega visitas e telefonemas).
Os sinais e sintomas de abuso em idosos podem ser erroneamente atribuídos a uma doença crônica (p. ex., fratura do quadril atribuída à osteoporose). No entanto, as seguintes situações clínicas são particularmente sugestivas de abuso:
Demora entre a ocorrência de lesão ou doença e a busca de atendimento médico
Discrepância nas narrativas do paciente e do cuidador
Lesão grave incompatível com a explicação do cuidador
Explicação implausível ou vaga referente à lesão por parte do paciente ou do cuidador
Visitas frequentes ao pronto-socorro por exacerbações de doença crônica, apesar de um plano de cuidados apropriado e recursos adequados
Ausência do cuidador quando o paciente funcionalmente debilitado se apresenta ao médico
Achados laboratoriais incompatíveis com a história
Relutância do cuidador em aceitar assistência domiciliar (p. ex., visita do enfermeiro) ou deixar o paciente idoso sozinho com o profissional de saúde
Os médicos são incentivados a considerar uma investigação de rotina (recomendada pela American Medical Association) ou triagem de rotina à procura de abuso de idosos (recomendada pela Joint Commission, National Center on Elder Abuse e National Academy of Sciences). A investigação de rotina por médicos baseia-se no aumento de suspeita e envolve entrevistas não sistemáticas sobre possível abuso de idosos. A triagem de rotina envolve o uso sistemático de instrumentos validados no contexto de cuidados primários, como os 6 itens do Elder Abuse Suspicion Index (EASI ©). Para a triagem de populações da América Latina, o Weinberg Center Risk and Abuse Prevention Screen (WC-RAPS) foi traduzido e validado em uma população de idosos de língua espanhola nos Estados Unidos (1).
História
Se há suspeita de abuso em idosos, deve-se entrevistar o paciente sozinho, pelo menos durante uma parte do tempo. Outras pessoas envolvidas também podem ser entrevistadas separadamente. A entrevista ao paciente pode começar com perguntas gerais sobre os sentimentos de segurança, mas também deve incluir perguntas diretas sobre possíveis maus-tratos (p. ex., violência física, restrições, negligência). Se o abuso for confirmado, a natureza, a frequência e a gravidade dos eventos devem ser obtidas. As circunstâncias precipitantes do abuso (p. ex., intoxicação por álcool) também devem ser procuradas.
Os recursos sociais e financeiros do paciente devem ser avaliados porque afetam as decisões de gerenciamento (p. ex., condições de vida, contratação de cuidador profissional). O avaliador deve interpelar se o paciente tem membros da família ou amigos capazes e dispostos a cuidar, ouvir e ajudar. Caso haja recursos financeiros adequados, mas as necessidades básicas não estejam sendo atendidas, o avaliador deverá determinar o motivo. A avaliação desses recursos também pode auxiliar a identificar os fatores de risco de abuso (p. ex., estresse financeiro, exploração financeira do paciente).
Na entrevista com o cuidador familiar, o confronto deve ser evitado. O entrevistador deve investigar se as responsabilidades pelo cuidado são onerosas para o membro da família e, se apropriado, reconhecer o difícil papel do cuidador. O cuidador é questionado sobre recentes acontecimentos estressantes (p. ex., luto, tensões financeiras), doença do paciente (p. ex., necessidades de cuidados, prognóstico) e a causa relatada de quaisquer lesões recentes.
Em pequenas comunidades, inclusive áreas rurais e comunidades tribais, deve-se desenvolver processos adicionais para preservar a confidencialidade e a privacidade ao rastrear e responder a suspeitas de abuso em idosos, porque pacientes, agressores, profissionais de saúde e intervencionistas muitas vezes se conhecem. Espera-se que assegurar esses processos durante as entrevistas facilite o relato das vítimas.
Exame físico
Deve-se examinar detalhadamente o paciente, de preferência na primeira consulta, à procura de sinais de violência em idosos (ver tabela Sinais de violência em idosos). O médico pode precisar de ajuda de um familiar ou amigo de confiança do paciente, serviços de proteção estaduais para adultos ou, ocasionalmente, das autoridades policiais para incentivar o cuidador ou o paciente a permitir a avaliação. Se houver suspeita ou confirmação de abuso, o relato da ocorrência aos serviços de proteção para adultos é obrigatório na maioria dos estados americanos.
O estado cognitivo deve ser avaliado (ver Exame do estado mental). O comprometimento cognitivo é um fator de risco de maus-tratos e pode afetar a reprodutibilidade da história e da capacidade do paciente para tomar as decisões de gestão.
Os estados de humor e emocional devem ser avaliados. Caso o indivíduo se sinta deprimido, com vergonha, culpa, ansiedade, medo ou raiva, as crenças subjacentes à emoção devem ser exploradas. Se o paciente minimizar ou racionalizar a tensão ou o conflito familiar ou ainda é relutante em discutir o abuso, o avaliador deve determinar se essas atitudes estão interferindo no reconhecimento ou na admissão do abuso.
O estado funcional, inclusive a capacidade para realizar as atividades de vida diária, deve ser avaliado e quaisquer limitações físicas que dificultem a autoproteção devem ser observadas. Se for necessária a ajuda nas atividades de vida diária, o avaliador deve determinar se o cuidador atual tem capacidade emocional, financeira e intelectual suficiente para a tarefa. Caso contrário, um novo cuidador precisa ser identificado.
As doenças coexistentes causadas ou agravadas pelo abuso devem ser identificadas.
Exames laboratoriais
A obtenção de imagens e os exames laboratoriais (p. ex., de eletrólitos para determinar a hidratação, albumina para determinar o estado nutricional, níveis de fármacos para documentar a conformidade com os regimes prescritos) são feitos para identificar e documentar os abusos.
Documentação
O prontuário médico deve conter um relatório completo do abuso real ou suspeito, preferencialmente com as próprias palavras do paciente. Uma descrição detalhada de todas as lesões deve ser incluída, apoiada por fotografias, desenhos, radiografias e outras documentações objetivas (p. ex., resultados de testes laboratoriais), quando possível. Exemplos específicos de falta de atendimento das necessidades, apesar de um plano de cuidados em concordância e recursos adequados, devem ser documentados.
Referência sobre diagnóstico
1. Ramirez M, Solomon J, Riquelme M, et al: Development and Spanish translation of the Weinberg Center Risk and Abuse Prevention Screen (WC-RAPS). J Elder Abuse Negl31 (1):38–55, 2019. doi: 10.1080/08946566.2018.1531099 Epub 2018 Nov 8
Tratamento do abuso ao idoso
A abordagem de equipe interdisciplinar (envolvendo médicos, enfermeiros, assistentes sociais, advogados, policiais, psiquiatras e outros profissionais) é essencial. Qualquer intervenção anterior (p. ex., ordens judiciais de proteção) e a razão para o fracasso devem ser investigadas para evitar a repetição de erros.
Intervenção
Se o paciente estiver em risco imediato, o médico em consulta com o paciente deve considerar a admissão hospitalar, intervenção policial ou mudança para uma casa segura. O paciente deve ser informado dos riscos e consequências de cada opção.
Se o paciente não estiver em perigo imediato, devem ser adotadas medidas para reduzir os riscos, mas são menos urgentes. A escolha da intervenção dependerá da intenção do agressor em prejudicar. Por exemplo, se o membro da família administrar excessivamente determinado fármaco, pois as instruções do médico são malcompreendidas, a única intervenção necessária poderá ser a de instruções mais claras. A superdosagem intencional requer intervenção mais intensa.
De forma geral, as intervenções devem ser adaptadas a cada situação. As intervenções podem incluir
Assistência médica
Orientações culturalmente sensíveis (p. ex., orientar as vítimas em relação ao abuso e opções disponíveis, ajudando-as a elaborar planos de segurança)
Suporte psicológico informado sobre o trauma (p. ex., psicoterapia de curto ou longo prazo para a vítima e possivelmente a família para tratar a depressão e o papel de traumas específicos na vida da pessoa)
Aplicação da lei e intervenção legal (p. ex., prisão do agressor, ordens de proteção, defesa jurídica, incluindo a proteção de ativos)
Alojamento alternativo (p. ex., habitação de proteção ao idoso, internação em instituição de longa permanência)
Encaminhamento para serviços que fornecem suporte básico (p. ex., transporte, assistência alimentar) e reduzem o isolamento social
Se a vítima tiver capacidade para tomar decisões, deverá ajudar a determinar sua própria intervenção. Se não tiver, a equipe interdisciplinar, de preferência com um tutor ou conservador, deverá tomar a maioria das decisões. As decisões são baseadas em gravidade da violência, escolhas anteriores de estilo de vida da vítima e ramificações legais. Muitas vezes, não existe nenhuma única decisão correta; cada caso deve ser cuidadosamente monitorado.
Enfermagem e questões de trabalho social
Consiste em como os membros da equipe interdisciplinar, enfermeiros e assistentes sociais podem ajudar a prevenir o abuso ao idoso e monitorar os resultados. O enfermeiro, assistente social ou ambos podem ser nomeados como coordenadores para garantir que a informação pertinente seja devidamente registrada, que as partes interessadas sejam contatadas e informadas e que os cuidados necessários fiquem disponíveis 24 horas por dia.
O serviço de educação sobre o abuso ao idoso deve ser oferecido a todos os enfermeiros e assistentes sociais anualmente. Em alguns estados nos Estados Unidos, especialização em abuso de crianças é obrigatória para a concessão de licença a médicos, enfermeiros e assistentes sociais. Entretanto, a especialização profissional obrigatória sobre abuso em idosos só está estabelecida em alguns estados.
Relatórios
Todos os estados requerem que a suspeita ou confirmação do abuso seja relatada, e a maioria dos estados requer que o abuso no lar seja comunicado. Todos os estados americanos têm leis que protegem e prestam serviços para adultos vulneráveis, incapacitados ou com deficiências.
Em > 75% dos estados americanos, a agência designada para receber denúncias de abuso é o departamento de serviço social do estado (serviço de proteção ao adulto). Nos demais estados, a agência designada é a unidade de estado sobre o envelhecimento. Para abuso dentro de uma instituição, a ouvidoria local de cuidados a longo prazo deve ser contatada. Os números de telefone dessas agências e departamentos em qualquer parte dos Estados Unidos podem ser localizados contatando o Eldercare Locator (800-677-1116 ou www.eldercare.gov) ou National Center on Elder Abuse (855-500-3537 ou www.ncea.acl.gov) e fornecendo o município e o código postal da cidade do paciente. Os profissionais de saúde devem saber relatar as leis e procedimentos de seus próprios estados.
Questões relacionadas ao cuidador
Os cuidadores do indivíduo idoso física ou cognitivamente debilitado podem não ser capazes de prestar os cuidados adequados ou não percebem que seu comportamento às vezes está próximo do abuso. Esses cuidadores podem estar tão imersos nos seus papéis de cuidado, que se tornam socialmente isolados e não têm um quadro objetivo de referência sobre o que caracteriza uma prestação de cuidados normal. Os efeitos deletérios do ônus para o cuidador, incluindo depressão, aumento dos transtornos relacionados a estresse e redução das relações sociais, estão bem documentados. Os médicos precisam apontar esses efeitos aos cuidadores. Os serviços para auxiliar os cuidadores incluem cuidados diários ao adulto, programas de descanso e de assistência domiciliar. As famílias devem ser encaminhadas a esses serviços usando o Eldercare Locator (800-677-1116 ou www.eldercare.gov) ou a National Association of Area Agencies on Aging (202-872-0888 ou HealthinAging.org).
Prognóstico para abuso em idosos
Os idosos submetidos a maus-tratos têm alto risco de desfechos negativos graves, incluindo mortalidade prematura, depressão, problemas de saúde mental, sofrimento psicológico, ansiedade e pensamentos suicidas (1). Em adultos com mais de 65 anos encaminhados para serviços de proteção contra abuso, exploração ou negligência, o abuso parece predizer de forma independente taxas de sobrevida mais baixas do que entre os controles pareados por idade.
Referência sobre prognóstico
1. Yunus RM, Hairi NN, Choo, WY: Consequences of elder abuse and neglect: A systematic review of observational studies. Trauma Violence Abuse 20 (2):197–213, 2019. doi: 10.1177/1524838017692798 Epub 2017 Feb 22.
Prevenção do abuso ao idoso
O médico ou outro profissional de saúde pode ser a única pessoa com quem a vítima de abuso tem contato, além do autor do crime, e deve, portanto, estar atento a fatores de risco e sinais de abuso. O reconhecimento de situações de elevado risco pode prevenir o abuso, como, p. ex., quando uma pessoa frágil ou com transtorno cognitivo está sendo cuidada por alguém com história de abuso de substâncias, violência, transtorno psiquiátrico ou sobrecarga do cuidador. Os médicos devem prestar especial atenção quando a pessoa idosa frágil (p. ex., pessoa com história recente de acidente vascular encefálico ou enfermidade recém-diagnosticada) recebe alta para voltar a um ambiente familiar precário. Os médicos devem também se lembrar que tanto os autores como as vítimas podem não se encaixar nos estereótipos.
Os idosos muitas vezes concordam em compartilhar suas casas com os membros da família que têm problemas de drogas ou álcool ou graves transtornos psiquiátricos. O membro da família pode ter recebido alta de uma instituição de saúde mental ou de outra e ter ido diretamente para a casa de um idoso sem que ao menos tenha sido avaliado o risco dessa pessoa em causar abuso. Os médicos, portanto, devem aconselhar os pacientes, considerando tais condições de vida, especialmente se no passado o relacionamento foi repleto de tensão.
Deve-se fazer considerações adicionais para a triagem e contratação de auxiliares domiciliares, tanto de agências de serviços formais como de acordos privados informais. Uma proporção pequena, mas significativa, dos pacientes que utilizam auxiliares domiciliares relatam preocupações com roubo, negligência ou maus-tratos. A triagem e o treinamento desses trabalhadores podem ajudar na prevenção de maus-tratos.
Os pacientes também podem diminuir ativamente o risco de abuso (p. ex., pela manutenção de relações sociais, aumentando os contatos sociais e comunitários). Devem procurar aconselhamento jurídico antes de assinar quaisquer documentos relacionados ao local onde vivem ou àqueles que tomam decisões financeiras por eles.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
National Center on Elder Abuse (CEA): Publications: este site fornece informações sobre o funcionamento da prevenção de abuso de idosos, incluindo publicações sobre serviços de proteção ao adulto, tutela e indicação de tutores, leis e legislação, questões culturais e treinamento e desenvolvimento profissional.
Levin MK, Reingold D, Solomon J: Elder abuse shelter programs: From model to movement. Este artigo discute as melhores práticas para a criação de abrigos para pessoas idosas vítimas de maus-tratos, que são uma parte essencial dos cuidados a essas pessoas. O artigo também descreve os componentes de um abrigo eficaz.
