O diâmetro da aorta abdominal de 3 cm tipicamente constitui um aneurisma da aorta abdominal. A causa é multifatorial, mas aterosclerose está frequentemente envolvida. A maioria dos aneurismas cresce lentamente (~10%/ano) sem causar sintomas, e a maioria é encontrada incidentalmente. O risco de ruptura é proporcional ao tamanho do aneurisma. O diagnóstico é por ultrassonografia ou TC. O tratamento consiste em cirurgia ou enxerto de stent endovascular.
(Ver também Visão geral dos aneurismas aórticos.)
Aneurismas aórticos abdominais (AAAs) são responsáveis por três quartos dos aneurismas aórticos e podem afetar entre 0,4 e 7,6% das pessoas, dependendo da população estudada (1). A prevalência é 3 vezes maior em homens. Tipicamente, os AAAs começam abaixo das artérias renais (infrarrenais), mas podem envolver os óstios da artéria renal (pararrenais) e cerca de 50% envolvem as artérias ilíacas. Por definição, um diâmetro aórtico ≥ 3 cm constitui um aneurisma da aorta abdominal. A maioria dos aneurismas da aorta abdominal é fusiforme (alargamento circunferencial da artéria). Muitos são revestidos por trombos laminares.
Referência geral
1. O'Donnell TFX, Landon BE, Schermerhorn ML. The case for expanding abdominal aortic aneurysm screening. J Vasc Surg 2020;71(5):1809-1812. doi:10.1016/j.jvs.2019.10.024
Etiologia dos aneurismas da aorta abdominal
A etiologia dos aneurismas da aorta abdominal é multifatorial, mas comumente envolve enfraquecimento da parede arterial, geralmente por
Outras causas são
Trauma
Necrose cística medial (degeneração do meio aórtico)
Ruptura anastomótica pós-cirúrgica
Vasculite (p. ex., arterite de Takayasu)
Raramente, sífilis e infecções localizadas bacterianas ou fúngicas, classicamente decorrentes de sepse ou endocardite infecciosa, enfraquecem a parede arterial e acarretam aneurismas infectados (micóticos). Staphylococcus aureus é a principal causa dos aneurismas micóticos, seguido por Salmonella.
Fatores de risco
Os fatores de risco para aneurismas da aorta abdominal são
Tabagismo (o fator de risco mais forte)
Idade mais avançada (pico de incidência aos 70 a 80 anos de idade)
História familiar (em 15 a 25%)
Etnia (mais comum entre pacientes brancos do que entre pacientes de ascendência africana)
Sexo masculino
Doenças hereditárias do tecido conjuntivo (p. ex., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Loeys-Dietz)
Sinais e sintomas dos aneurismas da aorta abdominal
A maioria dos aneurismas da aorta abdominal é assintomática. Sinais e sintomas, quando ocorrem, podem ser inespecíficos, mas geralmente resultam de compressão das estruturas adjacentes. À medida que os aneurismas da aorta abdominal se expandem, eles podem causar dor, que é constante, profunda, irritante, visceral e sentida de maneira mais proeminente na região lombossacral. Os pacientes podem perceber uma pulsação abdominal anormal proeminente. Embora a maioria dos aneurismas cresça lentamente, aneurismas de rápido crescimento, prestes a se romper, podem apresentar dor à palpação.
O aneurisma pode ou não ser palpável como uma massa pulsátil, dependendo do tamanho e do tipo morfológico do paciente. A probabilidade de um paciente com massa palpável pulsátil ter um pequeno aneurisma (isto é, < 4 cm) é de cerca de 55% (valor preditivo positivo); a probabilidade excede 80% somente quando a massa tem > 5 cm de diâmetro (1). É possível auscultar sopro sistólico sobre o aneurisma.
Pacientes com aneurisma da aorta abdominal oculto, às vezes, desenvolvem sintomas das complicações ou da causa (p. ex., febre, mal-estar ou perda ponderal decorrente de infecção ou vasculite).
Complicações
As principais complicações dos aneurismas da aorta abdominal incluem
Ruptura
Embolização distal
Coagulação intravascular disseminada (incomum)
É mais provável ocorrer ruptura na parede posterolateral esquerda 2 a 4 cm abaixo das artérias renais. Se um aneurisma da aorta abdominal romper-se, a maioria dos pacientes morre antes de chegar a um centro médico. Pacientes que não morrem imediatamente desenvolvem classicamente dor abdominal ou lombar, hipotensão e taquicardia. Podem referir antecedente de trauma recente do abdome superior, muitas vezes mínimo, ou esforço isométrico (p. ex., levantar um objeto pesado). Mesmo nos casos de pacientes que chegam vivos ao hospital, a taxa de mortalidade é de 50% (2).
Embolização distal de trombo ou material ateromatoso pode desalojar e bloquear as artérias dos rins, intestinos e membros inferiores. Quando uma artéria do membro inferior está bloqueada, os pacientes costumam apresentar dor súbita unilateral nas extremidades e frequentemente palidez e perda dos pulsos (ver também Oclusão arterial periférica aguda).
Raramente, um aneurisma da aorta abdominal de grandes dimensões desencadeiam uma coagulação intravascular disseminada, talvez porque grandes áreas de superfície endotelial anormal deflagrem rapidamente tromboses e consumo dos fatores de coagulação.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Venkatasubramaniam AK, Mehta T, Chetter IC, et al. The value of abdominal examination in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(1):56-60. doi:10.1016/j.ejvs.2003.09.006
2. Durieux R, Lardinois MJ, Albert A, Defraigne JO, Sakalihasan N. Outcomes and Predictors of Mortality in a Belgian Population of Patients Admitted with Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm and Treated by Open Repair in the Contemporary Era. Ann Vasc Surg 2022;78:197-208. doi:10.1016/j.avsg.2021.05.015
Diagnóstico dos aneurismas da aorta abdominal
Muitas vezes, acidental
Confirmação por ultrassonografia ou TC abdominal
Às vezes, a angiografia por TC ou ARM
A maioria dos AAAs é diagnosticada por acaso durante o exame físico ou por ultrassonografia, TC ou RM abdominal, realizadas por outras razões. Deve-se considerar o diagnóstico de AAA em pacientes idosos que apresentam dor abdominal ou lombar aguda, com ou sem palpação de massa pulsátil.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
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Quando os sintomas e o exame físico sugerem aneurisma da aorta abdominal, ultrassonografia ou TC abdominal são, geralmente, o exame de escolha. Os pacientes sintomáticos devem ser testados imediatamente para fazer o diagnóstico antes da ruptura catastrófica. Em pacientes instáveis do ponto de vista hemodinâmico e presunção de ruptura, a ultrassonografia produz resultados mais rapidamente à beira do leito, porém a distensão e os gases intestinais podem limitar sua exatidão.
Fazer exames laboratoriais, como hemograma completo (HC), eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (PTT), tipagem sanguínea e reação cruzada, como preparo para possível cirurgia.
Se não houver suspeita de ruptura, a angiografia associada à TC ou a angiografia por ressonância magnética (ARM) pode caracterizar de maneira mais precisa a anatomia e o tamanho do aneurisma. Se a parede do aneurisma estiver revestida por trombos, a angiografia convencional pode subestimar o tamanho verdadeiro; TC pode fornecer uma estimativa mais precisa. Aortografia é às vezes necessária se houver suspeita de doença aortoilíaca ou da artéria renal ou caso se considere endopróteses endovasculares (endoenxertos).
Radiografias abdominais simples não são sensíveis nem específicas; porém, se realizadas por outros motivos, as radiografias podem mostrar calcificação aórtica delineando a parede do aneurisma.
Se houver suspeita de aneurisma micótico, devem-se obter hemoculturas bacterianas e fúngicas.
O rastreamento em homens > 65 anos com ultrassonografia abdominal diminui a mortalidade, mas a redução absoluta é pequena para homens que têm baixo risco. O rastreamento também pode provocar ansiedade, sobretudo no caso de aneurismas nos quais se mantém uma conduta expectante. Algumas autoridades recomendam a tomada de decisão compartilhada.
Tratamento dos aneurismas da aorta abdominal
Tratamento clínico, particularmente cessação de tabagismo e controle da pressão arterial
Cirurgia ou enxerto de stent endovascular
Alguns aneurismas da aorta abdominal aumentam a uma taxa de 10%/ano. O aumento geralmente ocorre em um padrão gradual com períodos sem crescimento observado. Outros aneurismas aumentam exponencialmente.
É importante o controle dos fatores de risco ateroscleróticos, especialmente a interrupção do tabagismo e o uso apropriado de hipotensores. Se um aneurisma de tamanho pequeno (< 4 cm) a moderado (entre 4 e 5 cm) aumentar para > 5,0 a 5,5 cm e o risco de complicações perioperatórias for inferior ao risco de ruptura estimado, a cirurgia está indicada, indica-se o reparo do AAA. Deve-se discutir abertamente com o paciente o risco de ruptura versus aquele das complicações perioperatórias.
A necessidade de intervenção cirúrgica está relacionada com o tamanho do aneurisma, que é proporcional ao risco de ruptura (ver tabela Tamanho do aneurisma da aorta abdominal e risco de ruptura).
Aneurismas da aorta abdominal rotos exigem cirurgia imediata ou enxerto de stent endovascular. Sem tratamento, a taxa de mortalidade aproxima-se de 100%. Não há nenhuma diferença clara na mortalidade para o tratamento cirúrgico aberto em comparação com o enxerto de stent endovascular (1). A mortalidade continua alta porque muitos pacientes têm aterosclerose coronariana, cerebrovascular e periférica concomitante.
Pacientes que desenvolvem choque hemorrágico requerem reanimação hídrica e transfusões sanguíneas, mas a pressão arterial média não deve ser elevada para > 70 a 80 mmHg (hipotensão permissiva) porque o sangramento pode aumentar. É importante controlar e evitar no pré-operatório a hipertensão.
Dicas e conselhos
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Recomenda-se o reparo cirúrgico eletivo para
Aneurismas > 5 cm nas mulheres e > 5,5 cm nos homens (quando o risco de ruptura aumenta para > 5 a 10% ao ano), exceto em caso de doenças concomitantes que contraindiquem a cirurgia
Indicações adicionais para cirurgia eletiva incluem
Aumento do tamanho do aneurisma por > 0,5 cm em 6 meses, independentemente do tamanho
Dor abdominal crônica
Complicações tromboembólicas
Aneurisma da artéria ilíaca ou femoral que causa isquemia do membro inferior
Aneurismas > 4,5 cm em pacientes com síndrome de Marfan
Antes do reparo eletivo, muitas vezes é necessário fazer a avaliação clínica de doença coronariana que pode ou não exigir avaliação mais profunda (ver tabela Exames para a avaliação da anatomia e da função cardíaca) porque alguns pacientes com aneurisma da aorta abdominal têm risco significativo de eventos cardiovasculares. Tratamento médico agressivo e controle dos fatores de risco são essenciais. Angioplastia pré-operatória de rotina ou cirurgia de revascularização mostrou não ser necessária na maioria dos pacientes que podem ser preparados com bom tratamento médico antes da correção de aneurismas; deve-se considerar revascularização coronariana somente em pacientes com doença coronariana instável (p. ex., síndrome coronariana aguda, como angina instável) ou múltiplos fatores de risco de doença coronariana.
A reparação cirúrgica consiste na substituição da porção aneurismática da aorta abdominal por enxerto sintético. Se as artérias ilíacas estiverem envolvidas, o enxerto deve ser estendido para incluí-las. Se for feito um reparo aortobifemoral, é importante garantir o fluxo para pelo menos uma artéria ilíaca interna (artéria hipogástrica) para evitar disfunção erétil vasculogênica e isquemia pélvica. Se o aneurisma estender-se acima das artérias renais, essas artérias devem ser reimplantadas no enxerto ou devem-se criar enxertos de desvio.
A implantação de enxerto de stent endovascular dentro do lúmen aneurismático via a artéria femoral é uma alternativa menos invasiva e mostrou reduzir mais a mortalidade e morbidade agudas do que o reparo aberto. Esse procedimento exclui o aneurisma do fluxo sanguíneo sistêmico e reduz o risco de ruptura. O aneurisma acaba desenvolvendo trombose e em 50% deles ocorre diminuição do diâmetro. Os resultados a curto prazo são bons e aqueles a longo prazo são favoráveis. As complicações envolvem angulação, torção, trombose, migração do enxerto de stent e extravasamento interno (fluxo persistente de sangue para o saco aneurismático após a colocação do enxerto de stent). Dessa forma, consultas de acompanhamento devem ser mais frequentes após o enxerto de stent endovascular do que após a correção cirúrgica. Se não ocorrerem complicações, recomendam-se métodos de imagem em 1, 6 e 12 meses e, em seguida, a cada ano. A anatomia complexa (p. ex., aneurisma com pedículo curto abaixo das artérias renais e tortuosidade arterial grave) dificulta o implante de rotina de enxerto de stent nesses pacientes; mas foram desenvolvidos dispositivos para superar essas questões. Em geral, para um reparo intravascular bem sucedido, os cirurgiões devem escolher um dispositivo específico apropriado para as características anatômicas do paciente.
Na maioria dos casos, o reparo de aneurismas com < 5 cm não parece aumentar a taxa de sobrevida. Como o tamanho dos pacientes varia, é mais preciso oferecer reparo quando o aneurisma é maior que o dobro do diâmetro de uma área normal da aorta desse paciente. Aneurismas devem ser monitorados com ultrassonografia ou TC abdominal a cada 6 a 12 meses para constatação de expansão que justifique tratamento.
O tratamento do aneurisma micótico consiste em terapêutica antimicrobiana vigorosa direcionada ao patógeno, seguida de excisão do aneurisma. Diagnóstico e tratamento precoces melhoram a evolução.
Complicações cirúrgicas
O infarto do miocárdio é a principal causa de morte pós-operatória precoce.
Complicações após o reparo do aneurisma da aorta abdominal incluem
Lesão importante da veia devido ao pinçamento proximal
Disfunção erétil (como resultado de danos nos nervos ou diminuição do fluxo sanguíneo)
Infecção do enxerto
Pseudoaneurisma
Oclusão aterosclerótica do enxerto
Referência sobre o tratamento
1. Badger S, Forster R, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD005261. Publicado em 26 de maio de 2014 doi:10.1002/14651858.CD005261.pub4
Pontos-chave
Em geral, o diâmetro da aorta abdominal ≥ 3 cm constitui um aneurisma da aorta abdominal (AAA).
O tamanho de alguns aneurismas da aorta abdominal tipicamente aumenta em uma velocidade de 10%/ano, mas outros se expandem exponencialmente; cerca de 20% permanecem do mesmo tamanho indefinidamente.
O risco de ruptura é proporcional ao tamanho do aneurisma.
Diagnosticar utilizando ultrassonografia ou TC abdominal; para aneurismas não rompidos, angiografia por TC ou ressonância magnética pode caracterizar de maneira mais precisa a anatomia e o tamanho do aneurisma.
Os AAAs rotos exigem cirurgia aberta imediata ou enxerto de stent endovascular; mesmo assim, a mortalidade é alta.
Recomenda-se correção cirúrgica eletiva para aneurismas > 5 cm em mulheres, para aqueles > 5,5 cm em homens, e para aqueles que estão aumentando rapidamente ou causando complicações isquêmicas ou embólicas.
