O exame do estado mental é utilizado para avaliar o nível de consciência do paciente e o conteúdo da consciência. Os pacientes são considerados alertas se percebem ativamente o mundo ao seu redor e são capazes de antecipar as ações do examinador e as suas próprias. Os pacientes são considerados em coma se não responderem a nenhum estímulo.
Para todos os outros níveis intermediários de consciência, é melhor evitar confiar apenas em palavras descritivas definidas de forma imprecisa (p. ex., sonolento, letárgico, estuporoso) porque essas palavras são subjetivas e não ajudam outros examinadores a avaliar se o paciente está melhorando ou piorando. Esses termos descritivos devem ser complementados por descrições mais detalhadas baseadas em observações, como:
Se um paciente adormecido ou aparentemente inconsciente pode ser despertado
Se o paciente requer instruções repetidas
Se as anormalidades do paciente são contínuas ou intermitentes.
Se o paciente não estiver acordado, é melhor documentar o seguinte:
Que estímulo é necessário para despertar o paciente (p. ex., voz, estimulação tátil, estimulação nociva)
Como o paciente responde ao estímulo (p. ex., movimentos não específicos, abertura dos olhos, verbalização, grau de cooperação)
Quanto tempo o paciente continua a funcionar no nível pós-estimulação antes de retornar ao nível não estimulado
O conteúdo da consciência não pode ser precisamente caracterizado, a menos que o paciente esteja acordado e alerta. Assim, o período de atenção do paciente é avaliado primeiro; um paciente desatento não pode cooperar totalmente, limitando a confiabilidade dos testes.
No paciente consciente, o exame do estado mental visa testar partes específicas do cérebro. Por exemplo, problemas de linguagem e cálculo apontam para o hemisfério dominante, negligência espacial para o hemisfério não dominante, e apraxias para as áreas sensorimotoras no hemisfério cerebral contralateral. Déficits do lobo frontal são frequentemente sutis. O paciente pode ter dificuldade com sequências ou com a alternância de tarefas. Déficits do lobo frontal são improváveis se o paciente demonstra um bom senso de humor.
Qualquer sugestão de declínio cognitivo necessita de uma avaliação do estado mental (ver quadro Exame do estado mental), que envolve testar vários aspectos da função cognitiva, incluindo:
Orientação em relação ao tempo, espaço e pessoa
Atenção e concentração
Memória
Habilidades verbais e matemáticas
Julgamento
Raciocínio
A perda de orientação pessoal (isto é, não sabe o próprio nome) só ocorre quando o embotamento, o delirium ou a demência são graves; quando ocorre como sintoma isolado, sugere fingimento ou distúrbio psicológico significativo, e raramente é devido a lesão cerebral focal.
Afeto e humor são avaliados, bem como a consciência da doença, o conhecimento geral e o vocabulário, considerando o nível educacional do paciente.
Solicita-se para o paciente faça o seguinte:
Execute uma ordem complexa que envolva 3 partes do corpo e discrimine os lados direito e esquerdo (p. ex., “Coloque seu polegar direito na orelha esquerda e ponha a língua para fora da boca”)
Nomeie objetos simples e partes desses objetos (p. ex., óculos e lentes, cinto e fivela do cinto)
Nomeie partes do corpo e leia, escreva e repita frases simples; (no caso de deficits, são necessários outros testes de afasia)
A percepção espacial pode ser avaliada pedindo-se ao paciente que imite formações simples e complexas com os dedos e desenhe um relógio, um cubo, uma casa ou pentágonos entrelaçados; o esforço despendido pelo paciente é frequentemente tão informativo quanto as próprias formações ou desenhos. Esse teste pode identificar falta de persistência, perseveração, micrografia e negligência hemiespacial.
A práxis (capacidade cognitiva de realizar movimentos motores complexos) pode ser avaliada pedindo-se ao paciente para utilizar uma escova de dentes ou pente imaginários, acender um fósforo, ou estalar os dedos. Formas sutis de apraxia são sugeridas quando o paciente substitui parte de sua mão em vez de utilizar a ferramenta imaginária. Por exemplo, quando solicitado a escovar os dentes, ele pode utilizar o dedo indicador como escova de dentes em vez de segurar a escova imaginária, ou pode utilizar o punho em vez de segurar um martelo.
(Ver também Abordagem ao paciente com sintomas mentais.)
Exame do estado mental
O exame do estado mental é o conhecimento da capacidade mental ativa por meio da avaliação de aspecto geral, comportamento, qualquer crença e percepção incomum ou bizarra (p. ex., delírios, alucinações), humor e todos os aspectos da cognição (p. ex., atenção, orientação, memória). O exame do estado mental é realizado em qualquer indivíduo com alteração do estado mental ou comprometimento da cognição, seja agudo ou crônico. Há várias ferramentas de triagem disponíveis; as seguintes são especialmente úteis:
Os resultados basais são registrados e o exame é repetido anualmente e sempre que houver suspeita de alteração do estado mental. Deve-se avisar os pacientes que o registro do estado mental é rotina e que eles não devem ficar constrangidos com a realização do exame. O exame é realizado em uma sala silenciosa, e o examinador deve ter certeza de que o paciente pode ouvir claramente as perguntas. Os pacientes que não falam português como língua principal devem ser questionados na língua em que são fluentes. O exame do estado mental avalia os diferentes parâmetros da função cognitiva. Inicialmente, o examinador deve constatar que o paciente está atento — p. ex., avaliando seu nível de atenção enquanto a história está sendo tomada ou solicitando que ele repita 3 palavras imediatamente. Não é apropriado testar um paciente desatento. Os parâmetros da função cognitiva a serem testados e exemplos de como testá-los incluem: | ||
Orientação | Teste os 3 parâmetros de orientação:
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Memória a curto prazo | Pedir que o paciente repita o nome de 3 objetos após aproximadamente 2 a 5 minutos. | |
Memória a longo prazo | Fazer uma pergunta ao paciente sobre seu passado, como “Que cor de terno você usou em seu casamento?” ou “Qual era a marca de seu primeiro carro?” | |
Cálculos matemáticos | Utilize qualquer teste matemático simples. O teste “7 seriado” é comum: peça ao paciente para começar com 100, subtrair 7, então subtrair 7 de 93 e assim sucessivamente. Alternativamente pergunte quantas moedas de cinco centavos há em R$ 1,35. | |
Procura de palavras | Peça ao paciente para nomear, em 1 minuto, o maior número possível de objetos em uma única categoria, como artigos de vestuário ou animais. | |
Atenção e concentração | Peça ao paciente para soletrar uma palavra de 5 letras em ordem natural e inversa. Em geral, usa-se a palavra “Mundo”. | |
Identificação de objetos | Mostrar um objeto, como uma caneta, um livro ou uma régua, e peça que o paciente nomeie o objeto e uma parte dele. | |
Obedecer a comandos | Começar com um comando de 1 fase, como: “Toque seu nariz com a mão direita”. Depois, teste um comando de 3 fases, como pegue esse pedaço de papel com a mão direita. Dobrar ao meio. Colocar o papel no chão.” | |
Escrita | Pedir ao paciente para escrever uma frase. A sentença deve conter um sujeito e um objeto e deve fazer sentido. Erros ortográficos devem ser ignorados. | |
Orientação espacial | Pedir ao paciente que desenhe uma casa ou um relógio marcando um horário específico. Ou pedir que o paciente desenhe 2 pentágonos que se cruzam. | |
Raciocínio abstrato | Peça ao paciente para identificar o tema em comum entre 3 ou 4 objetos (p. ex., são todas frutas, são todos meios de transporte, são todos instrumentos musicais). Peça ao paciente para explicar um provérbio como: “Quem tem telhado de vidro não deve atirar pedras no do vizinho” | |
Julgamento | Peça ao paciente para explicar o que faria em uma situação hipotética: “O que você faria se encontrasse uma carta com selo na calçada?” A resposta correta é colocar no correio; abrir a carta sugere um distúrbio de personalidade. | |
