O exame físico do idoso deve incluir todos os principais sistemas, mas com atenção particular às áreas de preocupação identificadas ao longo da anamnese (ver também Visão geral da avaliação do idoso e Anamnese em idosos).
A observação do paciente e dos movimentos (p. ex., andar dentro do consultório, sentar ou levantar da cadeira, subir e descer da maca, tirar e colocar meias ou calçados) podem dar informações importantes sobre suas funções. A higiene pessoal (p. ex., estado do vestuário, limpeza e odor) pode dar informações sobre o estado mental e a capacidade de cuidar de si mesmo.
A avaliação física pode ser interrompida e continuar em outra ocasião, caso o paciente fique fatigado. É ainda possível que o paciente idoso necessite de um tempo adicional para despir-se e dirigir-se à maca, e não deve ser apressado. A maca deve ser ajustada a uma altura em que o paciente possa subir e descer facilmente; uma banqueta facilitará a subida. Os pacientes frágeis não devem ser deixados sozinhos na maca. Algumas partes da avaliação podem ser mais confortáveis, se o paciente ficar sentado em uma cadeira.
Os médicos devem descrever a aparência geral do paciente (p. ex., confortabilidade, inquietação, desnutrição, distração, palidez, dispneia, cianose). Caso o paciente seja avaliado à beira do leito, o uso de estofamento de proteção ou protetores de colchão, alguns trilhos de cabeceira (parcial ou em todo o leito), restrições, catéter urinário ou fralda para adultos devem ser considerados.
Sinais vitais em idosos
O peso deve ser registrado em cada visita. Durante as mensurações, o paciente com problemas de equilíbrio pode necessitar de barras aderentes de apoio colocadas próximas ou na balança. A estatura é registrada anualmente para a análise da perda de estatura em decorrência de osteoporose.
A temperatura é registrada. A hipotermia pode não ser percebida se o termômetro não conseguir medir temperaturas mais baixas que o normal. A ausência de febre não exclui infecção.
A frequência cardiac e a PA devem ser checadas em ambos os membros superiores. Idealmente, a frequência cardíaca é aferida por 30 segundos e qualquer irregularidade deve ser anotada. Como muitos fatores podem alterar a PA, é recomendável aferi-la várias vezes depois que o paciente descansou > 5 minutos.
A PA pode ser superestimada em pacientes idosos devido ao efeito comum de enrijecimento das artérias com o processo de envelhecimento. Essa condição rara, denominada pseudo-hipertensão, deve ser suspeitada se ocorrerem tonturas depois de iniciada a administração de medicação anti-hipertensiva ou de as doses serem aumentadas para o tratamento de pressão sistólica persistentemente elevada.
Todos os pacientes idosos devem ser examinados quanto a hipotensão ortostática por ser este um fenômeno comum (1) A PA é medida com o paciente em decúbito dorsal, e em seguida é preciso que ele fique em pé por 3 a 5 minutos. A hipotensão ortostática será diagnosticada caso a PA sistólica caia ≥ 20 mmHg ou quaisquer sintomas de hipotensão sejam detectados. Deve-se ter cuidado ao avaliar pacientes hipovolêmicos ou sintomáticos
A frequência respiratória em idosos difere de acordo com a situação de saúde e de vida. A frequência respiratória normal em idosos que vivem de forma independente é de 12 a 18 respirações por minuto, enquanto a frequência naqueles que exigem cuidados de longo prazo é mais alta (p. ex., 16 a 25 respirações por minuto) (2).
Referências sobre sinais vitais
1. Saedon NI, Tan MP, Frith J: The prevalence of orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis. Gerontol A Biol Sci Med Sci 75 (1):117–122, 2020.
2. McFadden HP, Price RC, Eastwood HD, Briggs RS: Raised respiratory rate in elderly patients: A valuable physical sign. Br Med J (Clin Res Ed) 284 (6316): 626–627, 1982. doi: 10.1136/bmj.284.6316.626
Pele e unhas em um idoso
A observação inicial inclui cor (rubor normal, palidez, cianose). A avaliação deve incluir a busca por lesões pré-malignas e malignas, isquemia tecidual e lesão por pressão. Em idosos, deve-se ainda considerar:
Equimose pode ocorrer rapidamente quando a pele é traumatizada, geralmente no antebraço, visto que a derme diminui de espessura com o envelhecimento.
O bronzeamento desigual pode ser normal devido à perda progressiva de melanócitos no decorrer do envelhecimento.
Os sulcos longitudinais nas unhas e a ausência de lúnula em forma crescente são descobertas normais relacionadas ao envelhecimento.
As fraturas da unha podem ocorrer, pois com o envelhecimento diminui a espessura da unha.
Manchas hemorrágicas ungueais escuras no dedo médio ou no terço distal são mais comuns em decorrência de trauma do que por bacteremia.
As unhas dos pododáctilos que se tornam espessas e amarelas indicam apenas onicomicose, um fungo que causa a infecção.
As bordas das unhas do pododáctilo que se curvam para dentro e para baixo são indicativos de unha encravada (onicocriptose).
As unhas esbranquiçadas que se descamam facilmente, às vezes com uma superfície corroída, indicam psoríase.
Os hematomas inexplicáveis podem indicar abuso.
Cabeça e pescoço em um idoso
Face
Os achados normais relacionados com a idade incluem:
Queda do supercílio abaixo da margem órbita superior
Queda do queixo
Perda do ângulo entre a linha submandibular e o pescoço
Rugas
Pele seca
Espessamento de pelos terminais na orelha, nariz, lábio superior e queixo
As artérias temporais devem palpadas para análise de sensibilidade e espessamento, que podem indicar arterite de células gigantes, suspeita esta que requer avaliação e tratamento imediatos.
Nariz
A queda progressiva da ponta do nariz é um evento comum relacionado com o avanço da idade. Isto pode causar a separação das cartilagens superior e inferior lateral, aumento e alargamento do nariz.
Olhos
Os achados comuns relacionados com a idade incluem:
Perda de gordura orbital: isto pode causar afundamento progressivo dos olhos e recuo do globo ocular para dentro da órbita (enoftalmo). O enoftalmo não é necessariamente um sinal de desidratação no idoso. O enoftalmo é acompanhado pelo aprofundamento da pálpebra superior e inferior e leve obstrução da visão periférica.
Pseudoptose (diminuição do tamanho de abertura da pálpebra)
Entrópio (inversão da margem inferior da pálpebra)
Ectrópio (eversão da margem inferior da pálpebra)
Arco senil (arco acinzentado que aparece ao redor da córnea)
Afinamento da retina devido à diminuição do número de neurônios
A presbiopia se desenvolve com o envelhecimento; o cristalino torna-se menos elástico e menos apto a mudar de forma ao focalizar objetos próximos. O cristalino torna-se mais denso, dificultando a visão sob luz fraca. Além disso, o cristalino vai amarelando, resultando em perda de contraste e alterações na percepção das cores.
A avaliação dos olhos deve ser focalizada no teste de acuidade visual (p. ex., teste oftalmológico de Snellen). O campo visual do paciente pode ser testado ao lado do leito por confrontação — isto é, é solicitado ao paciente para manter o olhar fixo no avaliador, de modo que este possa determinar as diferenças no seu campo visual. No entanto, esse teste é pouco sensível para muitos distúrbios visuais. A tonometria é feita algumas vezes como cuidado primário; no entanto, é normalmente feita por oftalmologistas ou optometristas como parte da rotina de exames oculares ou por oftalmologista quando o paciente é encaminhado clinicamente com suspeita de glaucoma.
A oftalmoscopia é efetuada para checar para catarata, degeneração macular ou do nervo óptico, evidência de glaucoma, hipertensão ou diabetes. Os achados podem não ser notáveis, exceto quando uma doença está presente, visto que a aparência da retina não se altera muito com o envelhecimento. No paciente idoso, a elevação leve a moderada da pressão intracraniana pode não resultar em papiledema, uma vez que a atrofia cortical ocorre com o envelhecimento; o papiledema é mais provável quando a pressão está significativamente aumentada. As áreas de pigmentação preta ou hemorragia dentro e ao redor da mácula indicam degeneração macular.
Em todos os pacientes idosos, recomenda-se a realização da avaliação dos olhos a cada 1 ou 2 anos, por oftalmologista ou optometrista em virtude de essas avaliações serem mais sensíveis para certos distúrbios oculares comuns (p. ex., glaucoma, catarata ou doenças da retina).
Orelhas
O meato auditivo externo é avaliado para cerume, principalmente se um problema auditivo for percebido durante a consulta. Se o paciente utiliza aparelho auditivo externo, deve-se remover e examiná-lo. O molde da orelha e o tubo de plástico podem ficar tamponados com cera, ou a bateria pode acabar, o que é indicado pela ausência de apito (feedback) quando o volume do aparelho é aumentado.
Para a avaliação da audição, o avaliador com a face encostado ao do paciente, sussurra-lhe de 3 a 6 palavras ou letras aleatoriamente na orelha. Caso o paciente repita corretamente pelo menos metade das palavras, a audição é considerada funcional para conversações com outra pessoa. Os pacientes com presbiacusia (deficit auditivo gradual, bilateral, simétrico e predominantemente de elevada frequência) são mais prováveis de relatar dificuldades na compreensão da fala do que em ouvir sons. Avaliação com um audioscópio portátil, se disponível, também é recomendada porque os sons de teste são padronizados; portanto, esta avaliação pode ser útil quando vários profissionais de saúde estão atendendo um paciente.
Pergunta-se aos pacientes se a perda auditiva interfere no funcionamento social, profissional ou familiar, ou podem ser submetidos ao Hearing Handicap Inventory for the Elderly–Screening Version (HHIE), uma ferramenta de auto-avaliação projetada para determinar os efeitos da perda auditiva no ajuste emocional e social das pessoas idosas. Se a perda de audição interfere no funcionamento ou se a classificação HHIE é positiva, eles são encaminhados para teste audiológico formal.
Boca
A boca é examinada para sangramento ou gengiva inchada, dente instável ou fraturado, infecções por fungos e sinais de câncer (p. ex., leucoplasia, eritroplaquia, ulceração, massa). Os achados podem incluir
Dentes escurecidos: em decorrência de manchas extrínsecas e translucidez do esmalte que ocorrem com o envelhecimento
Fissuras na boca e na língua, e língua que adere à mucosa bucal: devido a xerostomia
Gengiva eritematosa, edematosa que sangra facilmente: é geralmente um indicativo de doença na gengiva ou periodontal
Mau hálito: possivelmente indicando doenças orais (p. ex., cárie, periodontite), outra infecção (p. ex., sinusite) ou, às vezes, doença pulmonar
As superfícies ventral e dorsal da língua são avaliadas. As alterações comuns relacionadas à idade incluem veias com varicose na superfície ventral, glossite migratória benigna (língua geográfica) e atrofia das papilas laterais da língua. No paciente sem dentes, a língua pode alargar-se para facilitar a mastigação; no entanto, o alargamento também pode indicar amiloidose ou hipotireoidismo. A língua levemente dolorida pode indicar deficiência de vitamina B12.
A dentadura deve ser retirada antes de se avaliar a boca. A dentadura aumenta o risco de candidíase e a reabsorção da crista alveolar. A inflamação da mucosa palatal e úlceras na crista alveolar podem ser provocadas por ajuste inadequado da dentadura.
O interior da boca é palpado. Edema, solidez e dolorimento na glândula parótida podem indicar parotidite, principalmente nos pacientes desidratados; o aparecimento de pus ocorrer no ducto de Stensen quando houver parotidite bacteriana. Os organismos infecciosos geralmente são estafilococos.
Lesões que apresentam dor, fissura e inflamação nas comissuras labiais (quilite angular) podem ser notadas em pacientes sem dentes que não utilizam dentadura; essas lesões são geralmente acompanhadas de infecção fúngica.
Articulação temporomandibular
A articulação temporomandibular deve ser avaliada para degeneração (osteoartrose) que representa uma alteração comum relacionada com a idade. A articulação pode degenerar-se com a queda dos dentes e as forças compressivas na articulação tornam-se excessivas. A degeneração pode ser indicativa de crepitação articular percebida na cabeça do côndilo quando o paciente levanta e abaixa a mandíbula por movimentos mandibulares dolorosos ou por ambas as situações.
Pescoço
Examina-se a glândula tireoide, localizada na frente do pescoço, em torno da traqueia, buscando crescimento e nódulos.
Os ruídos carotídeos derivados dos sopros cardíacos podem ser diferenciados daqueles sons decorrentes de estenose da artéria carótida, movimentando-se o estetoscópio até o pescoço: um sopro cardíaco transmitido se torna mais suave; e o ruído da artéria carótida estenótica torna-se mais alto. Os ruídos decorrentes de estenose da artéria carótida sugerem aterosclerose sistêmica e prever maior risco de doença cardíaca isquêmica do que de AVE-(1). É incerto se o paciente assintomático com ruído carotídeo requer avaliação ou tratamento para doenças cerebrovasculares.
A flexibilidade do pescoço deve ser avaliada. A resistência à flexão, extensão e rotação lateral passiva pode indicar doença da coluna cervical. A resistência à flexão e extensão pode também ocorrer em pacientes com meningite, mas exceto quando a meningite é acompanhada de distúrbio da coluna cervical, o pescoço pode ser girado passivamente de um lado a outro sem resistência.
Referência sobre cabeça e pescoço
1. Chambers BR, Norris JW: Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 315 (14):860–865, 1986. doi: 10.1056/NEJM198610023151404
Tórax e costas em um idoso
Todas as áreas dos pulmões são avaliadas por percussão e ausculta. O estertor basilar pode ser ouvido nos pulmões do paciente saudável, mas deve desaparecer depois que o paciente realizar algumas respirações profundas. A magnitude das excursões respiratórias (movimento do diafragma e capacidade para expandir o tórax) deve ser notada.
A coluna é avaliada para escoliose e sensibilidade. Dor intensa na coluna lombar, quadril e perna, com significativa sensibilidade à palpação na região sacral, pode indicar fraturas osteoporóticas espontâneas do sacro, que podem ocorrer em pacientes idosos.
Mamas
Se os mamilos estiverem retraídos, deve-se aplicar a pressão em torno do mamilo; a pressão desloca externamente o mamilo quando a retração ocorre em função da idade, mas não quando ocorre por lesão subjacente. Embora alguns médicos examinem o câncer de mama por exame físico, as principais sociedades especializadas não concordam sobre se o exame de mama deve ser feito para rastrear o câncer de mama.
Coração
(Ver também Exame cardiovascular.)
O tamanho do coração geralmente pode ser avaliado por palpação do ápice. No entanto, o deslocamento causado por cifoescoliose pode dificultar a avaliação.
A ausculta deve ser feita sistematicamente (frequência, regularidade, sopros, cliques e crepitações). Uma inexplicável e assintomática bradicardia sinusal em pessoas aparentemente saudáveis pode não ter importância clinica. Um ritmo irregular sugere fibrilação atrial.
Em idosos, um sopro sistólico ouvido na base (entre o ápice e o esterno) geralmente indica
Esclerose valvar aórtica: tipicamente, este sopro não é hemodinamicamente significativo, embora possa haver maior risco de acidente vascular encefálico. Atinge picos iniciais durante a sístole, sendo raramente ouvido nas artérias carótidas. Raramente, esclerose da valva aórtica significância hemodinâmica e calcificação; embora pouco frequente, esclerose da valva aórtica é agora a lesão mais comum que leva a estenose aórtica sintomática e necessidade de tratamento.
No entanto, o sopro sistólico pode decorrer de outros distúrbios, que devem ser identificados:
Estenose valvar aórtica: este sopro, ao contrário da esclerose valvar aórtica usual, tipicamente atinge picos tardios durante a sístole, sendo transmitido às artérias carótidas, e é alto (acima do grau 2); a B2 é amortecida, a pressão de pulso é estreita, e o movimento ascendente da carótida é reduzido. No entanto, em pacientes idosos, o sopro da estenose valvar aórtica dificilmente pode ser identificado por ser mais brando, a B2 raramente é audível e a estreita pressão de pulso é incomum. Em pacientes idosos com estenose valvar aórtica, o movimento ascendente da carótida não é reduzido em decorrência de complacência vascular reduzida.
Regurgitação mitral: esse sopro normalmente é mais alto no ápice e se irradia para a axila.
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: esse sopro se intensifica quando o paciente realiza a manobra de Valsalva.
O sopro diastólico é anormal em pessoas de qualquer idade.
A B4 é comum em pacientes idosos sem evidências de doença cardiovascular e costuma estar ausente em pacientes idosos com evidências de doença cardiovascular.
Se um novo sintoma cardiovascular se desenvolver em pacientes com marca-passo, uma avaliação para bulhas, sopros e pulso cardíacos, hipotensão e insuficiência cardíaca será necessária. Esses sinais e sintomas podem ser decorrentes de perda de sincronia AV. Sintomas neurológicos (p. ex., síncope, comprometimento cognitivo, vertigem, tontura, raramente acidente vascular encefálico) podem ocorrer, geralmente secundários à assincronia atrioventricular ou estase do fluxo sanguíneo intracardíaco que leva à embolia.
Sistema gastrointestinal em um idoso
O abdome é palpado para verificar possíveis músculos abdominais fracos, comuns em pessoas idosas e que podem predispor a hérnias. Além disso, a maioria dos aneurismas da aorta abdominal é palpável para detecção de uma massa pulsátil; no entanto, somente as amplitudes laterais podem ser avaliadas no exame físico. Em alguns pacientes (particularmente nos magros), a aorta normal é palpável, mas o vaso e a pulsação não se estendem lateralmente. A precisão diagnóstica do exame para aneurisma da aorta abdominal não é alta o suficiente para ser aceitável método de rastreamento. O fígado e baço são palpados em busca de alargamento. A frequência e a qualidade do som intestinal são verificadas e a área suprapúbica é percutida em busca de dor à palpação, desconforto e evidência de retenção urinária.
A região anorretal é examinada externamente para fissuras, hemorroidas e outras lesões. A sensação e o reflexo anorretal são testados. Um ETR, para detectar massa, estenose, dor à palpação ou endurecimento fecal é efetuado em ambos os sexos. Um exame para verificar a presença de sangue nas fezes também é realizado. É importante revisar as recomendações de rastreamento de câncer colorretal.
Sistema reprodutivo masculino em idosos
A glândula da próstata é palpada para verificar a presença de nódulos, dor à palpação e consistência. Não é preciso estimar o tamanho da próstata por ETR e este exame não se correlaciona com a obstrução uretral; mas o ETR fornece uma estimativa qualitativa do volume da próstata. A maioria das organizações profissionais não recomenda o ETR como uma ferramenta de rstreamento de câncer de próstata. (Para recomendações para rastreamento de câncer de próstata, ver rastreamento de câncer de próstata.)
Deve-se examinar na área genital sinais de infecções sexualmente transmissíveis, outras infecções e anormalidades.
Sistema reprodutivo feminino em um idoso
Para o exame pélvico bimanual, as pacientes com falta de mobilidade do quadril podem permanecer deitadas do lado esquerdo. A redução do estrogênio na pós-menopausa provoca atrofia vaginal e da mucosa uretral; a mucosa vaginal aparenta secura e falta de dobras rugais. Os ovários não devem ser palpáveis até 10 anos após a menopausa; ovários palpáveis são sugestivos de câncer. As pacientes devem ser examinadas em busca de evidência de prolapso da uretra, vagina, colo do útero e útero. É solicitado que a paciente tussa, para checar o controle urinário e prolapso intermitente.
Alguns profissionais de saúde recomendam que pacientes ≥ 21 sejam submetidos a exames pélvicos anualmente. Outros recomendam um intervalo de 3 anos até os 65 anos de idade. No entanto, nenhuma evidência apoia ou refuta exames pélvicos para pacientes assintomáticos de baixo risco. Assim, para esses pacientes, a decisão sobre a frequência com que esses exames devem ser realizados precisa ser individualizada.
Rastreamento de câncer do colo do útero com um teste de Papanicolau (Pap) ou um teste de papilomavírus humano (HPV) não é recomendado para mulheres ≥ 65 anos de idade que tiveram resultados normais nos últimos 10 anos.
Deve-se examinar na área genital sinais de DSTs, outras infecções e anormalidades.
Sistema musculoesquelético em idosos
As articulações são avaliadas para dor à palpação, edema, subluxação, crepitação, calor, rubor e outras alterações. Deve-se determinar tanto a amplitude de movimento articular passiva como a ativa. A presença de contraturas deve ser notada. Algumas vezes, ocorre resistência variável à manipulação passiva das extremidades (paratonia) com o envelhecimento.
Certas anormalidades, sobretudo aquelas nas mãos, podem sugerir uma doença específica:
Nódulos de Hederden (crescimento ósseo na articulação interfalângica distal) ou nódulos de Bouchard (crescimento ósseo na articulação interfalângica proximal): osteoartrite
Subluxação das articulações metacarpofalângicas com desvio ulnar dos dedos: artrite reumatoide crônica
Deformidade em pescoço de cisne (hiperextensão da articulação interfalângica proximal com flexão da articulação interfalângica distal) e deformidade em botoeira (hiperextensão da articulação interfalângica distal com flexão da articulação interfalângica proximal): artrite reumatoide
Essas deformidades podem interferir no funcionamento e nas atividades habituais.
Pés em idosos
Achados comuns relacionadas à idade são hálux vago, prominência medial da cabeça do 1º metatarso com desvio lateral e rotação do hálux (joanete), e desvio lateral da cabeça do 5º metatarso. Dedo em martelo (hiperflexão da articulação interfalângica proximal) e dedo do pé em garra (hiperflexão das articulações dos dedos proximal e distal) pode interferir no funcionamento e nas AVD. As deformidades podem resultar de anos de uso de calçados mal ajustados ou de artrite reumatoide, diabetes ou transtornos neurológicos (p. ex., síndrome de Charcot-Marie-Tooth).
Às vezes, os problemas nos pés indicam outras doenças sistêmicas (ver tabela Manifestações de doenças sistêmicas nos pés). Por exemplo, a palpação do dorso do pé e dos pulsos tibiais posteriores são elementos importantes do exame cardiovascular, e o achado de edema pode sugerir insuficiência venosa ou disfunção cardíaca, hepática ou renal.
Os pacientes com problemas nos pés devem ser incentivados a procurar um podólogo para fazer avaliação regular e tratamento.
Sistema neurológico em um idoso
A avaliação do sistema neurológico é similar à realizada em adultos. No entanto, os distúrbios não neurológicos e que são comuns em idosos podem complicar a avaliação. Por exemplo, as deficiências visual e auditiva podem impedir a avaliação dos pares cranianos, enquanto a periartrite (inflamação dos tecidos em torno de uma articulação) em certas articulações, principalmente no ombro e quadril, pode interferir na avaliação da função motora.
Os sinais detectados durante a avaliação devem ser considerados à luz da idade e história do paciente e outros achados. Achados simétricos, como diminuição do movimento do tornozelo e menor sensação de vibração distal, não acompanhados de perda funcional e de outros sinais e sintomas neurológicos podem ser observados em pacientes idosos. Os médicos devem decidir sobre a magnitude em que esses achados justificam uma avaliação detalhada para análise de lesão neurológica. Os pacientes devem ser avaliados periodicamente em virtude de mudanças funcionais, assimetria e novos sintomas.
Pares cranianos
A avaliação dos nervos cranianos pode ser complexa.
Os idosos geralmente têm pupilas pequenas; o reflexo pupilar à luz pode ser lento e a resposta mitótica pupilar à visão de perto pode estar diminuída. O olhar para cima e, em menor magnitude, o olhar para baixo podem estar ligeiramente limitados. O movimento dos olhos durante o rastreamento do dedo do avaliador durante a avaliação do campo visual pode parecer irregular. O fenômeno de Bell (movimento ocular para cima à tentativa de fechar o olho) algumas vezes está ausente. Essas mudanças ocorrem normalmente com o envelhecimento.
Em muitos idosos, o sentido do olfato está reduzido devido ao menor número de neurônios olfatórios, numerosas infecções das infecções vias respiratórias superiores ou rinite crônica. No entanto, a perda assimétrica (perda do olfato em uma das narinas) é anormal. O paladar pode estar alterado em decorrência de redução do sentido do olfato ou porque o paciente utiliza medicamento que reduz a salivação.
As deficiências visuais e auditivas podem resultar em anormalidades nos olhos e orelhas, mais do que nas vias nervosas.
Função motora
Os pacientes podem ser avaliados para tremor durante aperto de mão e outras atividades simples. Se o tremor é detectado, amplitude, ritmo, distribuição, frequência e tempo de ocorrência (em repouso, com ação ou com intenção) são notados.
Força muscular
Pessoas idosas, principalmente aquelas que não realizam treinamento de resistência, podem parecer fracos durante os testes de força muscular de rotina. Por exemplo, durante a avaliação física, o médico pode facilmente endireitar o cotovelo do paciente embora este se esforce para sustentar a contração. Se a fraqueza for simétrica, e não incomodar o paciente, e as funções ou o nível de atividade do paciente não foram alterados, é provável que seja decorrente de inatividade, em vez de doença neurológica. Essa fraqueza é tratável com treinamento de resistência; para as pernas, especialmente, pode melhorar a mobilidade e reduzir o risco de queda. Fortalecimento dos membros superiores também é benéfico para a função geral. O aumento do tônus muscular, medido pela flexão e extensão do cotovelo ou joelho, é um achado normal em pessoas idosas; no entanto, os movimentos irregulares durante a avaliação e a rigidez em roda dentada são anormais.
A sarcopenia (a diminuição da massa muscular) é um achado comum relacionado com a idade. Ela nem sempre é patológica e pode não cautilizar declínio ou alteração da função (p. ex., os pacientes não podem mais se levantar de uma cadeira sem utilizar os braços da cadeira). A sarcopenia afeta os músculos das mãos (p. ex., músculos interósseos e tenar) em especial. É comum encontrar fraqueza nos músculos extensores do punho, dedos e polegar em pacientes que utilizam cadeira de rodas porque a compressão da parte superior do membro superior contra o apoio do membro superior lesiona o nervo radial. A função do membro superior pode ser testada solicitando ao paciente que pegue um utensílio ou toque a parte dorsal da cabeça com ambas as mãos.
Coordenação
Testa-se a coordenação motora. A coordenação diminui em decorrência de alterações nos mecanismos centrais e pode ser medida no exame neurológico; normalmente essa redução é sutil e não prejudica a função normal.
Marcha e postura
Todos os componentes da marcha devem ser avaliados; eles incluem iniciar a caminhada; extensão da passada, altura, simetria, continuidade e cadência (ritmo); velocidade (velocidade da marcha); largura da passada e a postura. A sensação, o controle motor e musculoesquelético bem como a atenção são necessários para a marcha independente e coordenada, devendo também ser considerados. Recomenda-se avaliação do risco de queda anualmente para todos os adultos com 65 anos ou mais.
Os achados normais relacionados com a idade incluem:
Passos mais curtos, provavelmente porque os músculos da panturrilha são fracos ou por um precário equilíbrio
Diminuição da velocidade da marcha em paciente com > 70 anos devido aos passos mais curtos
Aumento do tempo em duplo apoio (quando ambos os pés estão no solo) que pode ser devido ao equilíbrio comprometido ou medo de cair
Redução do movimento em algumas articulações (p. ex., flexão plantar do tornozelo pouco antes do pé de trás se levantar, movimento pélvico nos planos frontal e transversal)
Pequenas mudanças na postura quando o indivíduo está caminhando (p. ex., maior rotação pélvica para baixo, provavelmente pela combinação do aumento da gordura abdominal, fraqueza do músculo abdominal e músculo flexor do quadril mais rígido; ligeiro direcionamento dos dedos dos pés em direção mais externa, provavelmente por perda da rotação interna do quadril ou tentativa de aumentar a estabilidade lateral)
Em pessoas com velocidade de marcha de < 1 m/segundo, o risco de mortalidade é significativamente maior.
O envelhecimento tem pouco efeito sobre a cadência ou postura da marcha; tipicamente, o idoso caminha com a postura ereta a menos que apresente algum distúrbio (ver tabela).
Algumas causas de disfunção de marcha
Problema | Possíveis causas |
|---|---|
Claudicação neurológica (dor, fraqueza e dormência que ocorre durante a caminhada e diminui quando está sentado) | Estenose medular lombar |
Dificuldade para começar a andar | Distúrbios frontais ou subcorticais Hidrocefalia de pressão normal Doença de Parkinson |
Instabilidade do tronco (p. ex., balanço) | Artrite nos quadris ou joelhos Disfunção dos gânglios da base, subcorticais ou cerebelares |
Inclinação frontal durante a caminhada | Osteoporose com cifose |
Assimetria no passo (passos com comprimento desigual de passada) | Deficit neurológico focal Dor ou fraqueza em uma das pernas Deficit musculoesquelético unilateral |
Descontinuidade no passo (parar e recomeçar a passada) | Medo de cair Distúrbio do lobo frontal |
Anormalidades na extensão ou altura da passada | Artrite Problemas nos pés Acidente vascular encefálico |
Anormalidade na amplitude da passada | Distúrbios cerebelares Distúrbios de quadril Hidrocefalia de pressão normal |
O controle geral da postura é avaliado utilizando o teste de Romberg (o paciente permanece em pé com os pés juntos e olhos fechados). A segurança é primordial, e o médico que faz o teste de Romberg deve estar em posição para evitar que o paciente caia. Com o envelhecimento, o controle postural geralmente está comprometido e a postura oscila (movimento no plano anteroposterior quando o paciente permanece parado e ereto) podendo aumentar.
Reflexos
Os reflexos tendinosos profundos devem ser avaliados. O envelhecimento tem pouco efeito sobre estes. No entanto, o reflexo do tendão do calcâneo pode requerer técnicas especiais para ser avaliado (p. ex., testar enquanto o paciente se ajoelha com os pés sobre a borda de umo leito e com as mãos entrelaçadas). Um reflexo ausente ou diminuído, presente em aproximadamente metade dos pacientes idosos, pode não indicar patologia, especialmente se os achados forem simétricos. Isso ocorre pela redução da elasticidade do tendão e a condução do nervo ao longo do arco reflexo do tendão se torna lenta. Os reflexos assimétricos do tendão do calcâneo podem indicar um distúrbio (p. ex., dor ciática).
Os reflexos de liberação cortical (conhecidos como reflexos patológicos), que incluem faro, sucção e reflexos palmomentonianos, ocasionalmente ocorrem em pacientes idosos que não apresentam distúrbios cerebrais detectáveis (p. ex., demência). O reflexo de Babinski (responsável pela extensão plantar) em pacientes idosos é anormal; indica lesão do neurônio motor superior e, muitas vezes, espondilose cervical com compressão parcial da medula.
Sensação
A avaliação da sensibilidade inclui o tato (utilizando o teste cutâneo), a função sensorial cortical (p. ex., grafestesia, estereognose), a sensibilidade térmica, a propriocepção (sensação da posição articular) e o teste de sensibilidade vibratória. O envelhecimento tem efeitos limitados na sensação. Muitos pacientes idosos relatam entorpecimento, principalmente nos pés. Isso pode resultar de diminuição do tamanho das fibras dos nervos periféricos, principalmente das fibras grandes. Contudo, o paciente com entorpecimento deve ser avaliado para neuropatias periféricas. Em alguns pacientes, nenhuma causa de dormência pode ser identificada.
Alguns indivíduos idosos perdem a sensação vibratória abaixo dos joelhos. Isto decorre da alteração de pequenos vasos da coluna posterior à esclerose da coluna. No entanto, a propriocepção, que parece utilizar uma via semelhante, não é afetada.
Estado mental
Exame do estado mental é importante para pessoas ≥ 65 anos ou para pessoas mais jovens com preocupações sobre o declínio cognitivo. O paciente que fica perturbado por tal teste deve ser tranquilizado de que o procedimento é rotina. O avaliador deve estar certo de que o paciente pode ouvir; o deficit auditivo que impede os pacientes de ouvir e entender as perguntas podem causar equívocos relativos à disfunção cognitiva. A avaliação do estado mental do paciente que tem distúrbio de fala ou linguagem (p. ex., disartria, apraxia de fala e afasia) pode ser difícil (ver também Como avaliar o estado mental).
A orientação pode ser normal em muitos pacientes com demência ou outros transtornos cognitivos. Assim, a avaliação pode requerer questões que identifiquem anomalias na consciência, julgamento, cálculos, fala, linguagem, práxis, função executiva ou memória, assim como orientação. As anormalidades dessa área não são atribuídas unicamente ao envelhecimento, e se forem percebidas posteriormente à avaliação, será necessário incluir um teste formal do estado mental.
Com o envelhecimento, o processamento da informação e a recuperação da memória são mais lentos, mas permanecem essencialmente intactos. Com um tempo adicional e encorajamento, os pacientes realizam essa tarefa de forma satisfatória (exceto quando uma anormalidade neurológica está presente).
Estado nutricional em idosos
O envelhecimento altera a interpretação de muitas medidas que refletem o estado nutricional em pessoas mais jovens. Por exemplo, com o envelhecimento, o peso pode se alterar. A alteração de peso pode refletir alterações nutricionais, equilíbrio de líquidos ou ambos. A proporção entre massa magra e massa gorda se altera. Apesar dessas mudanças relacionadas à idade, o Índice de massa corporal (IMC) ainda é útil em pacientes idosos, embora ele subestime a obesidade. Circunferência da cintura e relação cintura-quadril são em vez disso utilizados. Os riscos decorrentes da obesidade são maiores se a circunferência da cintura for maior que 102 cm em homens ou maior que 88 cm em mulheres, ou se a relação cintura-quadril for maior que 0,9 em homens e maior que 0,85 em mulheres.
Medidas laboratoriais devem ser indicadas, caso sejam identificadas anormalidades na história nutricional (p. ex., perda ponderal, suspeita de deficiência nutricional) ou no IMC.
Pontos-chave
Informações válidas sobre a função do paciente podem ser adquiridas por observação.
A avaliação física deve incluir todos os sistemas, principalmente o estado mental, podendo ser necessárias 2 sessões.
