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Visão geral da imunização

Por

Margot L. Savoy

, MD, MPH, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Recursos do assunto

A imunidade pode ser alcançada

  • Ativamente usando antígenos (p. ex., vacinas, toxoides)

  • Passivamente, pelo uso de anticorpos (p. ex., imunoglobulinas, antitoxinas)

Um toxoide é uma toxina bacteriana modificada para ser atóxica, mas que pode estimular a formação de anticorpo.

Uma vacina é uma suspensão de bactéria integral (viva ou inativada) ou fracionada, ou vírus convertido em não patogênico. Para lista das vacinas disponíveis nos EUA, Vacinas disponíveis nos EUA.

Para os componentes de cada vacina (incluindo aditivos), ver a bula da vacina.

A vacinação é extremamente eficaz para prevenir doenças graves e melhorar a saúde em todo o mundo. Por causa das vacinas, infecções que já foram muito comuns e/ou fatais (p. ex., varíola, poliomielite, difteria) são agora raras ou foram eliminadas. Mas, exceto para varíola, essas infecções ainda ocorrem em países em desenvolvimento.

Vacinas eficazes ainda não estão disponíveis para muitas infecções importantes, incluindo

Recomendam-se rotineiramente algumas vacinas são para todos os adultos em certas idades que não foram previamente vacinados ou não têm nenhuma evidência de infecção anterior. Outras vacinas (p. ex., raiva, BCG (bacille Calmette-Guérin), febre tifoide, febre amarela) não são administradas de rotina, mas são recomendadas somente para as pessoas e circunstâncias específicas (ver Recommended Adult Immunization Schedule CDC sobre a doença específica, em outras partes deste Manual; 1).

Alguns adultos não tomam as vacinas recomendadas para eles. Por exemplo, apenas 55,1% das pessoas > 65 receberam vacina antitetânica em um período de 10 anos. Além disso, as taxas de vacinação tendem a ser menores em negros, asiáticos e hispânicos do que em brancos.

Tabela
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Vacinas disponíveis nos EUA

Vacina

Tipo

Via de administração

Bactéria inativada

Subcutâneo

Bacilo Calmette-Guérin (BCG) (para tuberculose)

Mycobacteria bovis viva

Intradérmica ou subcutânea

Vacina viva atenuada

Oral

Toxoides e componentes de bactéria inativada

IM

DTaP-hepatite B-polio (DTaP-HepB-IPV)

Toxoides, antígeno viral recombinante e poliovírus inativado

IM

Toxoides, bactéria inativada e poliovírus inativado

IM

Toxoides, bactéria inativada, poliovírus inativado e polissacarídio bacteriano conjugado à proteína

IM

Vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

Polissacarídio bacteriano conjugado à proteína

IM

Hepatite B Hib (Hib-HepB)

Polissacarídeo tipo B de H. influenzae conjugado à proteína e antígeno viral recombinante da hepatite B

IM

Hepatite A (HepA)

Vírus inativado

IM

Hepatite B (HepB)

Antígeno viral recombinante

IM

Hepatite A e hepatite B

Vírus inativado mais antígenos virais recombinantes

IM

Vacina conjugada Hib (HbCV) mais Hep B

Polissacarídio bacteriano conjugado e antígeno viral inativado

IM

Papilomavírus humano (HPV)

Partículas não infecciosas semelhantes a vírus

IM

Influenza [vacina com vírus vivo atenuado contra influenza (LAIV)]

Vírus vivos de influenza A e B

NOTA: LAIV foi aprovada para a temporada de gripe de 2018–2019 (não foi recomendada para a temporada de 2017–2018 em nenhuma população.)

Intranasal

Influenza tipos A e B (inativada)

Vírus inativados ou componentes virais

IM ou intradérmica

Vírus inativado

Subcutâneo

Sarampo-caxumba-rubéola (MMR)

Vírus vivos

Subcutâneo

Sarampo-caxumba-rubéola-varicela (MMRV)

Vírus vivos

Subcutâneo

Meningocócica, polissacarídio (MPSV4)

Polissacarídios bacterianos dos sorogrupos A/C/Y/W-135

Subcutâneo

Meningococos, conjugados (MenACWY)

Polissacarídios bacterianos de sorogrupos A/C/Y e W-135 conjugados contra toxoides diftéricos

IM

Meningocócica, grupo B (MenB)

Vacina recombinante composta de dois antígenos LP2086 (proteína de ligação ao fator H)

IM

Pneumococcal, polissacarídio (PPSV23)

Polissacarídios bacterianos de 23 tipos de pneumococos

IM ou subcutânea

Pneumocócica, conjugada (PCV13)

Polissacarídios de 13 tipos, conjugados à toxina da difteria

IM

Poliovírus (VPI)

Vírus inativados dos 3 sorotipos

IM

Vírus inativado

Intradérmica* ou subcutânea

Vírus vivos

Oral

Vírus vivos

Múltiplas perfurações intradérmicas

Toxina inativada

IM†

Toxoides de tétano e difteria adsorvidos (dT) ‡ ou difteria-tétano (DT)

Toxinas inativada (toxoides)

IM†

Tuberculose (ver BCG)

Polissacarídio capsular

IM

Tifoide

Vacina viva atenuada

Oral

Vírus vivos

Subcutâneo

Vírus vivos

Subcutâneo

Zóster (shingles)

Recombinante, com adjuvante

IM†

Zóster (shingles)

Vírus vivos

Subcutâneo

* Dose intradérmica é menor e usada somente para imunização prévia à exposição.

† Preparações com adjuvantes devem ser administradas por via intramuscular.

‡ A dT contém a mesma quantidade de toxoide tetânico que a DTP ou a DT, mas uma dose reduzida de toxoide diftérico.

Modificado a partir de Recommendations of the Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP). Acessado em 01/4/19.

(Ver também os Vaccine Resource Library.)

Administração de vacinas

As vacinas deveriam ser administradas exatamente como recomenda a bula do produto; porém, para a maioria das vacinas, o intervalo entre uma série de doses pode ser prolongado sem perder a eficácia.

Vacinas injetáveis normalmente são administradas por via intramuscular (IM) na face médio-lateral da coxa (em crianças e lactentes) ou no músculo deltoide (nas crianças em idade escolar e em adultos). Algumas vacinas são administradas por via subcutânea. Para detalhes sobre a administração de vacinas, ver General Best Practice Guidelines for Vaccine Administration and Administering Vaccines to Adults.

A lesão no ombro relacionada com a administração da vacina (SIRVA) pode ser causada pela injeção não intencional da vacina nos tecidos e nas estruturas sob o músculo deltoide (2).

Médicos devem ter um protocolo para garantir que o status vacinal do paciente seja revisado a cada consulta de modo que as vacinas sejam administradas de acordo com as recomendações. Pacientes (ou cuidadores) devem ser encorajados a manter uma história (escrita ou eletrônica) de suas vacinas e compartilhar essas informações com novos profissionais e instituições de saúde para certificar-se de que as vacinas estão em dia.

Dicas e conselhos

  • Se uma série de vacinas for interrompida, os médicos devem administrar a próxima dose recomendada na próxima vez em que o paciente vier à consulta, desde que o intervalo entre as doses recomendadas tenha transcorrido; eles não devem reiniciar a série (com a 1ª dose).

Se uma série vacinal (p. ex., contra a hepatite B ou o vírus do papiloma humano) for interrompida, os médicos devem administrar a próxima dose recomendada na próxima vez que o paciente vier à consulta, desde que o intervalo entre as doses recomendadas tenha transcorrido. Eles não devem reiniciar a série (com a 1ª dose).

Tabela
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Diretrizes para administração de vacinas em adultos

Parâmetro

Tamanho da agulha

Comentários

Por via

Subcutâneo

calibre 23–25

comprimento 5/8"

A agulha deve ser inserida no tecido adiposo sobre o tríceps.

IM

Calibre 23–25 para injeção no músculo deltoide

O comprimento da agulha é determinado por sexo e peso (ver abaixo).

Por sexo e peso para a injeção IM

Homem ou mulher, < 60 kg

comprimento 5/8–1"

Uma agulha de 5/8" pode ser usada para injeção intramuscular no músculo deltoide somente se não houver tecido subcutâneo suficiente e a injeção for feita em um ângulo de 90°.

Mulheres, 60–90 kg

comprimento 1 a 1,5"

Homens, 60–118 kg

comprimento 1–1,5"

Mulheres, > 90 kg

comprimento 1,5"

Homens, > 118 kg

comprimento 1,5"

Administração simultânea de diferentes vacinas

Com raras exceções, administração simultânea de vacinas é segura, eficaz e conveniente e é recomendada particularmente se uma criança não estiver disponível para vacinação futura ou quando adultos necessitam de vacinas múltiplas simultâneas (p. ex., antes de uma viagem ao exterior). Uma exceção é a administração simultânea da vacina pneumocócica conjugada (PCV13) e da vacina meningocócica conjugada MenACWY-D (Menactra®) para crianças com asplenia anatômica ou funcional; essas vacinas não devem ser administradas durante a mesma consulta, mas devem ser separadas por ≥ 4 semanas.

Administração simultânea pode envolver vacinas combinadas ( Vacinas disponíveis nos EUA) ou uso de 1 vacina de antígeno único. Mais de um produto de vacina podem ser administrados ao mesmo tempo utilizando-se locais de aplicação e seringas separados.

Se vacinas de vírus vivo (varicela e sarampo-caxumba-rubéola) não são simultaneamente administradas, elas devem ser aplicadas com 4 meses de intervalo.

Referências sobre administração de vacinas

Restrições, precauções e grupos de alto risco

Restrições e precauções são as doenças que aumentam o risco de uma reação adversa à vacina ou que comprometem a capacidade de uma vacina de produzir imunidade. Essas doenças costumam ser temporárias, o que significa que a vacina pode ser administrada mais tarde. Algumas vezes, a vacinação é indicada quando existe uma precaução porque os efeitos protetores da vacina superam o risco de uma reação adversa à vacina.

Contraindicações são as doenças que aumentam o risco de um efeito adverso grave. Uma vacina não deve ser dada quando uma contraindicação está presente.

Alergia

Para muitas vacinas, a única contraindicação é uma reação alérgica grave (p. ex., reação anafiláctica) à vacina ou a algum dos seus componentes.

Alergia a ovo é comum nos EUA. Algumas vacinas produzidas em sistemas de cultura celular, incluindo a maioria das vacinas contra a gripe, contêm pequenas quantidades de antígenos do ovo; assim, há a preocupação sobre o uso dessas vacinas em pacientes que são alérgicos a ovos. As diretrizes do CDC sobre o estado da vacina contra a gripe que, embora possam ocorrer reações leves, reações alérgicas graves (anafilaxia) são improváveis, e a vacinação com vacina contra a gripe inativada só é contraindicada em pacientes que tiveram anafilaxia após uma dose prévia de qualquer vacina contra gripe ou um componente da vacina, incluindo a proteína do ovo.

Outras recomendações para pacientes com história de alergia aos ovos são:

  • Somente urticária após exposição a ovos: os pacientes devem receber a vacina contra a influenza apropriada à sua idade.

  • Outras reações a ovos (p. ex., angioedema, desconforto respiratório, tontura, vômitos recorrentes e reações que exigem o uso de adrenalina ou outro tratamento de urgência): os pacientes podem receber uma vacina contra influenza apropriada à sua idade. Administrar a vacina em uma unidade médica hospitalar ou ambulatorial, supervisionada por profissional de saúde capacitado a reconhecer e tratar manifestações alérgicas graves.

NOTA: Uma reação alérgica grave prévia à vacina contra influenza, independentemente do componente suspeito de ser responsável pela reação, é uma contraindicação ao recebimento futuro da vacina.

Asplenia

Pacientes asplênicos são predispostos a infecções bacterianas, principalmente por organismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, ou Haemophilus influenzae tipo B (Hib). Adultos asplênicos devem receber as seguintes vacinas (se possível antes da esplenectomia):

  • Vacina conjugada Hib (HbCV); uma única dose e nenhum reforço

  • Vacina meningocócica conjugada (MenACWY): 2 doses com intervalo de 8 a 12 semanas e reforços a cada 5 anos

  • Vacina meningocócica B (MenB): série de 2 doses de MenB-4C ≥ 1 mês de intervalo ou uma série de 3 doses de MenB-FHbp aos 0, 1–2 e 6 meses

  • Vacinas pneumocócicas (PCV13) e polissacarídicas conjugadas (PPSV23): PCV13 se os pacientes não receberam a série completa anteriormente como vacinação de rotina, então PPSV23 8 semanas mais tarde (≥ 2 semanas antes ou após a esplenectomia) com um único reforço PPSV23 após 5 anos e uma dose de reforço de rotina aos 65 anos

Doses adicionais podem ser administradas com base no julgamento clínico.

Uso de hemoderivados

Não devem ser administradas vacinas de micróbios vivos simultaneamente a transfusões sanguíneas ou plasmática ou imunoglobulinas; esses produtos podem interferir no desenvolvimento dos anticorpos desejados. Idealmente, as vacinas com organismos vivos devem ser dadas 2 semanas antes ou 6 a 12 semanas após imunoglobulinas.

Febre ou outra doença aguda

Febre significativa (temperatura de > 39° C) ou doença grave sem febre deve postergar a vacinação, ao contrário de infecções secundárias, como o resfriado comum (até mesmo com febre baixa). Essa precaução evita confusão entre as manifestações da doença subjacente e os possíveis efeitos adversos da vacina e previne a sobreposição dos efeitos adversos da vacina na doença subjacente. A vacinação é adiada até a resolução da doença, se possível.

Síndrome de Guillain-Barré

Pacientes que desenvolveram a síndrome de Guillain-Barré em 6 semanas após uma vacina anterior contra influenza ou DTaP podem receber a vacina se considera-se que os benefícios da vacinação superam os riscos. Por exemplo, para pacientes que desenvolveram a síndrome após uma dose de DTaP, os médicos podem considerar administrar uma dose da vacina, se ocorrer um surto de coqueluche; mas essas decisões devem ser tomadas após parecer de um infectologista.

O Advisory Committee on Immunization Practices deixou de considerar uma história de GBS como sendo uma precaução para o uso da vacina meningocócica conjugada, embora continue a ser listada como uma precaução na bula.

Imunocomprometimento

Pacientes imunocomprometidos não devem, em geral, receber vacinas de vírus vivos que possam provocar infecções graves ou fatais. Se o comprometimento imunitáro é causado por terapia imunossupressora (p. ex., doses elevadas de corticoides [≥ 20 mg de prednisona ou equivalente por ≥ 2 semanas], antimetabólitos, imunomoduladores, compostos alquilantes ou radiação), as vacinas de vírus vivos devem ser suspensas até o sistema imunitário se recuperar após o tratamento (o intervalo de tempo varia dependendo da terapia utilizada). Para pacientes que recebem terapia imunossupressora de longo prazo, os médicos devem discutir os riscos e benefícios da vacinação e/ou revacinação com um infectologista.

Pacientes com infecção por HIV geralmente devem receber vacinas inativadas (p. ex. coqueluche-difteria-tétano-acelular [Tdap], poliomielite [IPV], Hib) de acordo com as recomendações de rotina. Apesar da precaução geral contra a administração de vacina de vírus vivo, os pacientes com contagens de CD4 ≥ 200/mcL (i.e., que não estão gravemente imunocomprometidos) podem receber certas vacinas de vírus vivos, incluindo sarampo, caxumba e rubéola (MMR). Pacientes com infecção pelo HIV devem receber duas vacinas pneumocócicas e polissacarídicas conjugadas (e ser revacinados após 5 anos).

Vacinas com organismos vivos

Não devem ser administradas vacinas de micróbios vivos simultaneamente a sangue, plasma, ou imunoglobulinas, que podem interferir no desenvolvimento dos anticorpos desejados; idealmente, tais vacinas devem ser dadas 2 semanas antes ou 6 a 12 semanas depois das imunoglobulinas.

As vacinas com organismos vivos são:

Gestação

Gestação é uma contraindicação à vacinação contra MMR, vacina intranasal (vivo) contra influenza, varicela e outras vacinas de vírus vivos.

O Advisory Committee on Immunization Practices recomenda adiar o uso da vacina contra o HPV e a vacina recombinante contra o herpes zóster até depois da gestação. (Ver Recommended Adult Immunization Schedule by Medical Condition or Other Indications).

Transplante

Antes de passarem por transplantes de órgãos sólidos, os pacientes devem receber todas as vacinações apropriadas. Pacientes que passaram por transplantes de células-tronco alogênicos ou autogênicos devem ser considerados não imunizados e devem receber doses repetidas de todas as vacinas apropriadas. O tratamento desses pacientes é complexo, e as decisões de vacinação para eles devem ser feitas com o parecer do hematologista-oncologista e do infectologista do paciente.

Segurança das vacinas

Nos EUA, a segurança das vacinas ocorre por meio de vários sistemas de vigilância; eventos selecionados que acontecem após a vacinação de rotina devem ser comunicados por via eletrônica ao CDC e ao Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) da Food and Drug Administration (FDA). Para informações adicionais sobre a segurança das vacinas individuais, ver Vaccine Safety Datalink (VSD) no site web do CDC.

Contudo, muitos pais continuam preocupados com os possíveis efeitos adversos (particularmente autismo) e a segurança das vacinas na infância. Essas preocupações, perpetuadas na Internet, levaram alguns pais a não permitir que seus filhos recebessem algumas ou todas as vacinas recomendadas ( Movimento antivacinação). Como resultado, os surtos de doenças que a vacinação tinha tornado incomuns (p. ex., sarampo e coqueluche) estão se tornando mais comuns entre as crianças não vacinadas na América do Norte e na Europa.

Uma das principais preocupações dos pais é de que as vacinas podem aumentar o risco de autismo. As razões citadas incluem

Em 1998, Andrew Wakefield e colaboradores publicaram um relatório breve na The Lancet ( Movimento antivacinação : Vacina MMR e autismo). Nele, Wakefield postulou uma ligação entre o vírus do sarampo na vacina MMR e autismo. Esse relatório recebeu muita atenção da mídia em todo o mundo, e muitos pais começaram a duvidar da segurança da vacina MMR. Mas desde então, o periódico The Lancet revogou o relatório porque ele continha falhas científicas graves; vários grandes estudos subsequentes não conseguiram demonstrar nenhuma ligação entre a vacina e autismo.

Gerbner e Offit revisaram estudos epidemiológicos e biológicos sobre essa questão e não encontraram nenhuma evidência corroborando alguma associação entre o uso de vacinas e o risco de autismo (1). O US Institute of Medicine Immunization Safety Review Committee revisou os estudos epidemiológicos (publicados e inéditos) para determinar se as vacinas contra sarampo-caxumba-rubéola contendo timerosal causam autismo e para identificar possíveis mecanismos biológicos para esse efeito; com base nas evidências, esse grupo rejeitou uma relação causal entre essas vacinas e autismo (2).

Hoje em dia, praticamente todas as vacinas administradas para crianças não contêm timerosal. Pequenas quantidades de timerosal continuam a ser utilizadas nos frascos contendo várias doses da vacina contra a influeza e em várias outras vacinas destinadas para uso em adultos. Para informações sobre as vacinas que contêm baixos níveis de timerosal, acessar os sites web da FDA (Thimerosal and Vaccines) e Thimerosal Content in Some US Licensed Vaccines. O timerosal também é usado em muitas vacinas produzidas em países nos desenvolvimento.

Assim como acontece com qualquer tratamento, os médicos devem conversar com seus pacientes sobre os riscos e benefícios relativos das vacinas recomendadas. Particularmente, os médicos devem certificar-se de que os pais dos pacientes estão cientes dos possíveis efeitos graves (inclusive morte) das doenças infantis preveníveis pela vacinação como sarampo, infecção por Hib e coqueluche, e os médicos devem conversar sobre quaisquer preocupações que os pais possam ter sobre a vacinação de seus filhos. Recursos para essas discussões incluem dos documentos dos CDC Talking with Parents about Vaccines for Infants e Parents' Guide to Childhood Immunizations.

Referências sobre segurança das vacinas

Imunização para viajantes

Imunizações podem ser requeridas para viagens para regiões onde doenças infecciosas são endêmicas ( Vacinas para viagens internacionais*, , , §). O CDC pode fornecer essas informações; um serviço por telefone (1-800-232-4636 [CDC-INFO]) ou pelo site web (Travelers' Health) estão disponíveis 24 horas por dia.

Informações adicionais

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