Il nodulo polmonare solitario è una lesione isolata < 3 cm di diametro, completamente circondata da parenchima polmonare (ossia, non a contatto con l'ilo, il mediastino o la pleura) e non associato ad atelettasia o versamento pleurico.
Un nodulo polmonare è una densità radiografica focale e distinta di dimensioni < 3 cm e completamente circondata da tessuto polmonare. Negli Stati Uniti, i noduli polmonari vengono rilevati casualmente in circa 1,6 milioni di pazienti ogni anno (1). La valutazione delle masse mediastiniche viene trattata altrove.
I noduli polmonari solitari vengono il più delle volte riscontrati incidentalmente in TC o RX torace eseguite per altri motivi o durante lo screening del cancro del polmone. Compaiono in circa il 30% delle TC del torace (1). Nelle RX torace, addensamenti dei tessuti molli extrapolmonari causati dall'ombra del capezzolo, da verruche, noduli cutanei e alterazioni ossee possono spesso essere confusi con un nodulo.
Riferimento generale
1. Mazzone PJ, Lam L: Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA 327(3):264–273, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24287
Eziologia del nodulo polmonare solitario
I noduli polmonari solitari hanno diverse eziologie (vedi tabella ). Sebbene sia clinicamente la più importante da escludere, va notato che la probabilità di malignità è inferiore all'1% per tutti i noduli < 6 mm e dall'1 al 2% per i noduli tra 6 e 8 mm (1). Tra esse, le più frequenti variano a seconda dell'età e dei fattori di rischio, ma tipicamente comprendono:
Granulomi
Polmonite
Cisti broncogene
Alcune cause di un nodulo polmonare solitario
Causa | Esempi |
|---|---|
Cause maligne* | |
Cancro del polmone primitivo | Adenocarcinoma Carcinoma a piccole cellule |
Tumori metastatici | Cancro della testa e del collo Sarcoma |
Cause non maligne | |
Malattie autoimmuni | |
Tumori benigni | Fibroma Amartoma Lipoma |
Infezione granulomatosa | Infezioni da micobatteri atipici |
Infezione | Ascesso batterico Dirofilariosi (filariasi cardiopolmonare del cane) Cisti da Echinococcus Infezione da Pneumocystis jirovecii |
Anomalie vascolari polmonari | Angioma cavernoso Emangioma Malformazione arterovenosa polmonare Telangectasie polmonari |
Altro | Cisti broncogena Ematoma Linfonodo intrapolmonare Raccolta liquida Addensamento mucoide Atelettasia rotonda |
*La probabilità che si tratti di una lesione maligna aumenta con l'età. | |
Riferimento relativo all'eziologia
1. Mazzone PJ, Lam L: Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA 327(3):264–273, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24287
Valutazione del nodulo polmonare solitario
L'obiettivo prioritario della valutazione è quello di rilevare una neoplasia e un'infezione attiva. Sono state elaborate diverse linee guida delle società scientifiche a questo scopo (1, 2, 3); le raccomandazioni variano anche in base alla regione geografica (4, 5, 6).
Anamnesi
L'anamnesi può rivelare informazioni che suggeriscono cause maligne e non maligne di un nodulo polmonare solitario e comprende:
Abitudine al fumo in atto o pregressa
Un'anamnesi positiva per cancro o per una malattia autoimmune
Fattori di rischio professionali per il cancro (p. es., l'esposizione ad amianto, cloruro di vinile, radon)
Viaggio, o residenza, in aree con micosi endemiche o alta prevalenza di tubercolosi
Fattori di rischio per infezioni opportunistiche (p. es., HIV, immunodeficienza)
L'età avanzata, il fumo di sigaretta e l'anamnesi di cancro accrescono la probabilità di cancro e sono utilizzati insieme al diametro del nodulo per valutare i rapporti di verosimiglianza per il cancro.
Esame obiettivo
Un approfondito esame obiettivo può rivelare risultati che suggeriscono un'eziologia (p. es., un nodulo al seno o lesione cutanea che suggeriscono cancro) ma non può certamente definirla.
Esami
Lo scopo dei test iniziali è stimare il potenziale maligno del nodulo polmonare solitario. Il primo passo è una revisione delle RX standard (dirette) e poi solitamente una TC.
Le caratteristiche radiologiche aiutano a definire la potenziale malignità di un nodulo polmonare solitario:
La velocità di crescita è determinata dal confronto con le RX o TC del torace precedenti, se disponibili. Una lesione che non si è ingrandita in ≥ 2 anni indica un'eziologia benigna. I tumori che hanno raddoppiato il loro volume in un intervallo di tempo che va dai 21 ai 400 giorni sono verosimilmente di natura maligna.
La calcificazione suggerisce una patologia non maligna, specie se è centrale (tubercoloma, istoplasmoma), concentrica (istoplasmosi guarita) o con una disposizione tipo popcorn (amartoma).
I margini spiculati o irregolari (scalloped) suggeriscono maggiormente cancro.
Un diametro< 1,5 cm è fortemente indicativo di un'eziologia benigna; un diametro > 5,3 cm suggerisce fortemente il cancro. Tuttavia, le eccezioni non maligne comprendono ascesso polmonare, granulomatosi con poliangioite e cisti idatidea.
La localizzazione nel lobo superiore comporta un rischio maggiore di malignità.
Queste caratteristiche a volte sono evidenti con la radiologia standard, ma solitamente richiedono uno studio TC. La TC può distinguere anche le radiopacità polmonari da quelle pleuriche. La TC ha una sensibilità del 70% e una specificità del 60% nel rilevare i tumori maligni.
Il cardine della diagnosi dei noduli polmonari solitari è l'interval imaging. Le raccomandazioni specifiche per l'imaging dipendono dalle dimensioni del nodulo e dal fatto che il nodulo sia a vetro smerigliato, semisolido o solido, e da fattori di rischio individuali (anamnesi di tabagismo intenso, esposizione all'amianto, anamnesi familiare di cancro al polmone, età avanzata [1]).
La PET (Positron emission tomography) può aiutare a differenziare i noduli cancerosi e benigni. La PET è il più delle volte utilizzata per i noduli che hanno medio/alta probabilità di essere maligni. Ha una sensibilità > 90% e una specificità di circa il 78% nell'individuare una neoplasia. L'attività della PET viene quantificata dal valore di assorbimento standardizzato del (18) F-2-deossi-2-fluoro-D-glucosio. Valore di captazione standard > 2,5 suggerisce il cancro, mentre i noduli con valore di captazione standard < 2,5 sono di probabile natura benigna. I risultati falsi negativi sono più probabili se i noduli sono < 8 mm. Immagini PET falsamente negative possono derivare da tumori metabolicamente inattivi mentre numerose patologie infiammatorie e infettive possono dare dei risultati falsi positivi.
Gli esami colturali possono essere utili quando l'anamnesi suggerisce una causa infettiva (p. es., tubercolosi, coccidioidomicosi) come possibile diagnosi.
Le opzioni diagnostiche invasive comprendono:
Agoaspirato transtoracico TC- o ecoguidato
Broncoscopia flessibile
Biopsia chirurgica
Sebbene il cancro possa essere diagnosticato con la biopsia, il trattamento definitivo è la resezione, e pertanto nei pazienti con un rischio elevato di cancro con una lesione resecabile si deve procedere alla resezione chirurgica. Tuttavia, la broncoscopia endobronchiale ecoguidata viene sempre più utilizzata per la biopsia di linfonodi del mediastino come metodica meno invasiva per diagnosticare e stadiare i tumori polmonari prima che i noduli siano asportati chirurgicamente.
L'agoaspirazione transtoracica è di scelta per le lesioni periferiche ed è particolarmente utile se vi è un fondato sospetto di patologia infettiva dato che l'approccio transtoracico, al contrario della broncoscopia, evita la possibilità di contaminazione del campione con microrganismi delle vie aeree superiori. Il principale rischio correlato all'agoaspirazione transtoracica è lo pneumotorace, pari a circa il 10%.
La broncoscopia flessibile a fibre ottiche permette di eseguire lavaggio bronchiale, brushing, aspirazione con ago e biopsia transbronchiale. La resa è più alta per lesioni di grandi dimensioni situate centralmente, ma gli operatori molto esperti che utilizzano endoscopi sottili appositamente progettati possono con successo bioptizzare lesioni periferiche con diametro di < 1 cm.
Nei casi in cui i noduli non sono raggiungibili con questi approcci meno invasivi, è necessaria una biopsia chirurgica a cielo aperto.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Christensen J, Prosper AE, Wu CC, et al: ACR Lung-RADS v2022: Assessment Categories and Management Recommendations. J Am Coll Radiol 21(3):473–488., 2024 doi:10.1016/j.jacr.2023.09.009
2. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al: Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 143(5 Suppl):e93S–e120S, 2013. doi:10.1378/chest.12-2351
3. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1):228–243, 2017. doi:10.1148/radiol.2017161659
4. Bai C, Choi CM, Chu CM, et al: Evaluation of Pulmonary Nodules: Clinical Practice Consensus Guidelines for Asia. Chest 150(4):877–893, 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.02.650
5. Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al: British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax 70 Suppl 2:ii1–ii54, 2015. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168
6. Lam S, Bryant H, Donahoe L, et al: Management of screen-detected lung nodules: A Canadian partnership against cancer guidance document. Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine 4(4):236–265, 2020. doi:10.1080/24745332.2020.1819175
Trattamento del nodulo polmonare solitario
A volte chirurgia
A volte osservazione
Se il sospetto di malignità è minimo, le lesioni sono particolarmente piccole (< 1 cm) o il paziente rifiuta o non è candidato all'intervento chirurgico, è ragionevole un atteggiamento attendista tramite TC di controllo. La tempistica e la durata delle scansioni TC di follow-up si basano principalmente sulle dimensioni e sulla morfologia del nodulo (1). Altri fattori che influenzano la frequenza del monitoraggio comprendono la posizione del nodulo, la presenza di enfisema o fibrosi alla TC, l'età, il sesso, la razza, l'anamnesi familiare e l'uso di tabacco (1).
Quando un carcinoma è la causa più probabile o quando le cause non tumorali sono poco probabili, i pazienti devono essere sottoposti a resezione a meno che la chirurgia non sia controindicata per scarsa funzionalità polmonare, per le comorbilità o per la mancanza del consenso.
Riferimento relativo al trattamento
1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1):228–243, 2017. doi:10.1148/radiol.2017161659
