La blastomicosi è una malattia polmonare causata dall'inalazione di spore del genere fungino dimorfo Blastomyces dermatitidis. Sono state identificate due specie principali: B. dermatitidis e B. gilchristii. Occasionalmente, i funghi diffondono per via ematogena, provocando la malattia extrapolmonare. I sintomi derivano sia dalla polmonite che dalla disseminazione a molteplici organi, in genere la cute. La diagnosi si basa principalmente sulla clinica, sulla RX torace oppure entrambe, ed è confermata dall'identificazione del fungo in laboratorio. Per le infezioni da lievi a moderate che non coinvolgono il sistema nervoso centrale e non richiedono il ricovero, l'itraconazolo è il trattamento raccomandato. Per le infezioni gravi, il trattamento viene iniziato con una formulazione lipidica di amfotericina B. Dopo il miglioramento clinico, i pazienti possono essere trasferiti a itraconazolo.
La blastomicosi è una malattia rara. In un rapporto degli Stati Uniti, nel 2019 sono stati segnalati 240 casi di blastomicosi e i tassi di ospedalizzazione erano elevati (65%) (1). Colpisce prevalentemente gli adulti ed è caratterizzata da una marcata predominanza maschile, che costituisce circa il 70% dei casi. Questa predominanza può probabilmente riflettere esposizioni professionali e/o ricreative selettive (negli uomini) a terreno umido e vegetazione in decomposizione, che sono i principali serbatoi. È stata osservata una variazione stagionale, con un leggero aumento dei casi durante i mesi invernali.
Il Blastomyces cresce come muffa a temperatura ambiente in terreni ricchi di escrementi animali e umidi, con materiale organico acido o in decomposizione, spesso presente in riva ai fiumi.
In Nord America, l'area endemica per blastomicosi comprende:
Valli dei fiumi Ohio-Mississippi (che si estendono verso l'Atlantico centrale e gli stati del sud-est)
Midwest settentrionale
Upstate New York (Mohawk River Valley)
Sud del Canada
Raramente, l'infezione si verifica in Medio Oriente e in Africa.
Persone immunocompetenti possono contrarre questa infezione. Sebbene la blastomicosi possa essere più comune e più grave nei pazienti immunocompromessi rispetto ai pazienti immunocompetenti, è un'infezione opportunistica meno diffusa nel complesso rispetto all'istoplasmosi o alla coccidioidomicosi.
Sono state identificate due specie principali: B. dermatitidis e B. gilchristii. Sebbene queste specie siano morfologicamente indistinguibili, si tratta di specie geneticamente distinte. Entrambe le specie causano una malattia clinica simile.
Nei polmoni, le spore inalate si convertono in grandi (da 15 a 20 micrometri) miceti invasivi, che formano caratteristiche gemme a base ampia. L'infezione può rimanere confinata ai polmoni o disseminarsi per via ematogena. La disseminazione ematogena può provocare infezioni focali in numerosi organi, inclusa la cute, la prostata, l'epididimo, i testicoli, le vescicole seminali, i reni, le vertebre, le estremità delle ossa lunghe, il tessuto sottocutaneo, il sistema nervoso centrale, la mucosa orale o nasale, la tiroide, i linfonodi e il midollo osseo.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni fungine.)
Riferimento generale
1. Smith DJ, Williams SL; Endemic Mycoses State Partners Group, Benedict KM, Jackson BR, Toda M. Surveillance for Coccidioidomycosis, Histoplasmosis, and Blastomycosis - United States, 2019. MMWR Surveill Summ. 2022;71(7):1-14. Published 2022 Aug 19. doi:10.15585/mmwr.ss7107a1
Sintomatologia della blastomicosi
Blastomicosi polmonare
La blastomicosi polmonare può essere asintomatica oppure indurre una malattia acuta, autolimitante che spesso resta misconosciuta. Può presentare inoltre un esordio ingannevole ed evolvere in un'infezione cronica progressiva. Occasionalmente si verifica versamento pleurico.
I sintomi comprendono tosse produttiva o secca, dolore toracico, dispnea, febbre, brividi, e sudorazione profusa. Alcuni pazienti presentano infezioni rapidamente progressive, e possono sviluppare una sindrome da distress respiratorio acuto.
La presentazione clinica aspecifica e i reperti radiologici della blastomicosi polmonare possono simulare una polmonite batterica, causando ritardi diagnostici e il rischio di un trattamento inappropriato o ritardato.
Blastomicosi extrapolmonare disseminata
Nella blastomicosi extrapolmonare disseminata, la sintomatologia dipende dell'organo coinvolto.
Le lesioni cutanee sono il sito di disseminazione più comune; queste possono essere singole o multiple e manifestarsi con o senza coinvolgimento polmonare clinicamente evidente. Sulle superfici esposte di solito compaiono papule o papulo-pustole che si diffondono lentamente. Piccoli ascessi indolori si sviluppano sui margini di avanzamento. Papille irregolari, simili a verruche possono formarsi sulla superficie. Talvolta si sviluppano delle bolle. Con l'allargarsi delle lesioni, il centro guarisce, formando cicatrici atrofiche. Una singola lesione completamente sviluppata appare come una chiazza verrucosa sollevata, di solito ≥ 2 cm di diametro con un bordo che degrada improvvisamente, rosso porpora, cosparso di ascessi. Se è presente sovrainfezione batterica si può avere ulcerazione.
La disseminazione ematogena può provocare infezioni focali in numerosi organi, inclusa la cute, la prostata, l'epididimo, i testicoli, le vescicole seminali, i reni, le vertebre, le estremità delle ossa lunghe, il tessuto sottocutaneo, il sistema nervoso centrale, la mucosa orale o nasale, la tiroide, i linfonodi e il midollo osseo.
Questa immagine mostra una lesione cutanea ulcerosa rilevata, incrostata, con bordi irregolari e con piccole microascessi alla periferia della lesione.
Questa immagine mostra una lesione cutanea ulcerosa rilevata, incrostata, con bordi irregolari e con piccole microasce
© Springer Science+Business Media
La blastomicosi extrapolmonare può interessare la pelle. Le lesioni cutanee si manifestano sotto forma di papule, pustole, o bolle. Questa foto mostra una lesione cutanea bollosa.
La blastomicosi extrapolmonare può interessare la pelle. Le lesioni cutanee si manifestano sotto forma di papule, pusto
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La blastomicosi extrapolmonare può interessare la pelle. Le lesioni cutanee possono manifestarsi con papule verrucose o un aspetto verrucoso. Questa foto mostra una lesione cutanea verrucosa.
La blastomicosi extrapolmonare può interessare la pelle. Le lesioni cutanee possono manifestarsi con papule verrucose o
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
Questa immagine mostra una lesione cutanea ulcerosa rilevata, incrostata, con bordi irregolari e con piccole microascessi alla periferia della lesione.
Questa immagine mostra una lesione cutanea ulcerosa rilevata, incrostata, con bordi irregolari e con piccole microasce
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La blastomicosi extrapolmonare può interessare la pelle. Le lesioni cutanee si manifestano sotto forma di papule, pustole, o bolle. Questa foto mostra una lesione cutanea bollosa.
La blastomicosi extrapolmonare può interessare la pelle. Le lesioni cutanee si manifestano sotto forma di papule, pusto
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La blastomicosi extrapolmonare può interessare la pelle. Le lesioni cutanee possono manifestarsi con papule verrucose o un aspetto verrucoso. Questa foto mostra una lesione cutanea verrucosa.
La blastomicosi extrapolmonare può interessare la pelle. Le lesioni cutanee possono manifestarsi con papule verrucose o
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
Se si sviluppano lesioni ossee, le aree sovrastanti possono talvolta mostrare segni di infiammazione come gonfiore, calore e dolorabilità.
Le lesioni genitali negli uomini di solito causano prostatite ed epididimite associate a tumefazione dolente dell'epididimo, fastidio perineale profondo o dolorabilità prostatica rilevata durante l'esplorazione rettale. Le lesioni genitali nelle donne sono meno frequenti e possono causare ascesso tubo-ovarico, endometrite e salpingite.
L'interessamento del sistema nervoso centrale può manifestarsi sotto la forma di un ascesso cerebrale, di un ascesso epidurale, o di una meningite.
Diagnosi della blastomicosi
Radiografia del torace
Coltura e striscio del fungo
Ricerca dell'antigene di Blastomyces nelle urine e nel siero
Diagnostica molecolare
In caso si sospetti una blastomicosi, deve essere effettuata una RX torace. Possono essere presenti infiltrati focali o diffusi, alcune volte come una broncopolmonite irregolare che si diffonde dall'ilo. Questi reperti devono essere differenziati da altre cause di polmonite (p. es., batteri, micosi, tubercolosi e tumori).
Le lesioni cutanee possono essere confuse con la sporotricosi, con la tubercolosi, con lo iodismo, o con un carcinoma basocellulare. Il coinvolgimento genitale può simulare la tubercolosi.
Images courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
La diagnosi può essere stabilita mediante colture di materiale infetto o mediante visualizzazione microscopica diretta dell'organismo in campioni citologici o istopatologici (1). Poiché la coltura di Blastomyces può rappresentare un grave rischio biologico per il personale di laboratorio, il laboratorio deve essere informato del sospetto diagnostico. L'aspetto caratteristico del microrganismo, rilevato all'esame microscopico del tessuto o dell'espettorato, è anch'esso frequentemente diagnostico.
I test sierologici non sono sensibili ma sono utili se positivi (2).
Il test di ricerca dell'antigene urinario e sierico è utile, ma è alta la reattività crociata con Histoplasma.
I test molecolari diagnostici (p. es., PCR [Polymerase Chain Reaction]) possono aiutare a porre la diagnosi.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al. Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(12):1801-1812. doi:10.1086/588300
2. Martynowicz MA, Prakash UB. Pulmonary blastomycosis: an appraisal of diagnostic techniques. Chest. 2002;121(3):768-773. doi:10.1378/chest.121.3.768
Trattamento della blastomicosi
Per la malattia da lieve a moderata (inclusa la malattia cutanea), itraconazolo
Per le infezioni severe, potenzialmente letali, amfotericina B liposomiale
Il trattamento della blastomicosi dipende dalla gravità dell'infezione.
Per la malattia da lieve a moderata che non coinvolge il sistema nervoso centrale e non richiede il ricovero, si utilizza itraconazolo per via orale per 6-12 mesi (1). Sebbene generalmente meno efficace, il fluconazolo ad alte dosi può essere provato nei pazienti intolleranti all'itraconazolo con malattia lieve.
Per la malattia cutanea lieve o moderata, si raccomanda l'itraconazolo.
Per le infezioni severe, potenzialmente letali, l'amfotericina B EV (liposomiale) è solitamente efficace (1). Viene somministrato 1 volta/die per 1-2 settimane o fino a quando si nota un miglioramento.
La terapia viene modificata a itraconazolo per via orale una volta che i pazienti migliorano.
I pazienti affetti da blastomicosi del sistema nervoso centrale, le donne in gravidanza e i pazienti immunocompromessi devono essere trattati con amfotericina B liposomiale EV utilizzando lo stesso schema posologico previsto per un'infezione potenzialmente letale.
Voriconazolo, isavuconazonio e posaconazolo sono attivi contro le specie di B. dermatitidis, ma i dati clinici sono limitati e il ruolo di questi farmaci non è stato ancora definito.
La prognosi per la blastomicosi cutanea è generalmente favorevole con un'appropriata terapia antifungina. La blastomicosi non trattata è in genere lentamente progressiva e, in rari casi, può risultare fatale.
Riferimento relativo al trattamento
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 46(12):1801-1812, 2008. doi: 10.1086/588300
Punti chiave
L'inalazione di spore del fungo dimorfico Blastomyces può causare malattia polmonare e, meno comunemente, infezione disseminata (in particolare della pelle).
In Nord America, la blastomicosi è endemica nelle regioni intorno ai Grandi Laghi e nelle valli dei fiumi Ohio e Mississippi (che si estendono negli stati medio-atlantici e sudorientali).
La diagnosi si basa su colture del materiale infetto; i test sierologici non sono molto sensibili ma sono utili se positivi.
Per la malattia lieve o moderata, si usa l'itraconazolo.
Per la malattia grave, si usa amfotericina B liposomiale.
