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Infezioni delle mucose da clamidia, micoplasma e ureaplasma

Di

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Ultima modifica dei contenuti dic 2020
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L'uretrite, la cervicite, la proctite e la faringite a trasmissione sessuale non ascrivibili a gonorrea, sono causate prevalentemente da clamidie e raramente da micoplasma o Ureaplasma sp. La clamidia può anche causare salpingite, epididimite, periepatite, congiuntivite neonatale e polmonite del lattante. La salpingite da clamidia non trattata può diventare cronica, causando una sintomatologia lieve ma con gravi conseguenze. La diagnosi è basata sulla coltura, sui test immunologici per gli antigeni oppure sui test basati sugli acidi nucleici. Il trattamento prevede una singola dose di azitromicina oppure ofloxacina, levofloxacina, eritromicina o tetracicline per 7 giorni.

Svariati microrganismi possono causare cervicite non gonococcica a trasmissione sessuale nelle donne e uretrite, proctite e faringite in entrambi i sessi. Questi microrganismi comprendono

Il termine impreciso "uretrite aspecifica" può essere utilizzato, ma solo se i test per clamidie e gonococchi sono negativi e non è stato identificato nessun altro agente patogeno.

Sintomatologia

Gli uomini sviluppano, dopo 7-28 giorni di incubazione, un'uretrite sintomatica che generalmente inizia con lieve disuria, fastidio uretrale e secrezione con aspetto da sieroso a mucopurulento. La secrezione e la sintomatologia possono essere lievi, ma più marcate nelle prime ore del mattino; quindi, il meato uretrale è spesso arrossato e stenosato da secrezioni secche, che possono spesso macchiare la biancheria. Talvolta l'esordio è più acuto e grave, con grave disuria, pollachiuria e secrezione purulenta abbondante simulante l'uretrite gonococcica. L'infezione può progredire fino all'epididimite. In caso di contatto rettale o orogenitale con una persona infetta, si possono sviluppare una proctite o una faringite.

Le donne sono in genere asintomatiche, benché si possano riscontrare secrezione vaginale, disuria, pollachiuria, dolore pelvico, dispareunia e sintomi relativi a uretrite. Caratteristiche sono la cervicite con essudato mucopurulento giallo e l'ectropion (espansione dell'epitelio endocervicale sulla superficie vaginale della cervice, di colorito rossastro). La malattia infiammatoria pelvica Malattia infiammatoria pelvica La malattia infiammatoria pelvica è un'infezione polimicrobica del tratto genitale femminile superiore: cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie; può verificarsi un ascesso. La malattia infiammatoria... maggiori informazioni (salpingite e peritonite pelvica) può causare dolori (tipicamente bilaterali) all'addome inferiore associato e marcata sofficità alla palpazione di addome, annessi e cervice. Le conseguenze a lungo termine della malattia infiammatoria pelvica comprendono gravidanza ectopica e infertilità. La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (periepatite) può manifestarsi con dolore all'ipocondrio destro, febbre e vomito.

Immagini di artrite reattiva da clamidia

Diagnosi

  • Test basati sugli acidi nucleici dell'essudato cervicale, uretrale, faringeo o rettale o sulle urine

Le infezioni da clamidia, da micoplasma o da ureaplasma devono essere sospettate nei pazienti con sintomi di uretrite, salpingite, cervicite, o proctite inspiegabili; tuttavia, sintomi simili possono essere ascritti anche ad infezione gonococcica.

Se l'evidenza clinica per le uretriti è incerta, le Centers for Disease Control and Prevention's (CDC) 2015 STDs Treatment Guidelines attestano che l'uretrite può essere documentata da una delle seguenti:

  • Mucoide, mucopurulenta, o secrezione purulenta osservata durante l'esame

  • ≥ 10 leucociti per campo microscopico osservato ad alta risoluzione nelle prime urine centrifugate

  • Un test positivo per l'esterasi leucocitaria sulle prime urine

  • ≥ 2 leucociti per campo microscopico osservato ad immersione a olio nelle secrezioni uretrali Gram-colorati

Per confermare la presenza di clamidie è necessario ottenere campioni vaginali o cervicali o essudati rettali o uretrali maschili. I campioni di urina possono essere utilizzati come alternativa ai campioni cervicali o uretrali. I tamponi faringei e rettali sono necessari per diagnosticare l'infezione locale.

Disponibili in commercio i test di amplificazione degli acidi nucleici sono molto più sensibili e specifici e possono essere effettuati anche sulle urine raccolte da sé o sui campioni vaginali, eliminando la necessità di fare uno scomodo tampone uretrale o cervicale. Sono disponibili piattaforme per i test di amplificazione degli acidi nucleici point-of-care (al letto del paziente), in grado di fornire i risultati della stessa visita. In generale, i campioni della gola e del retto devono essere testati solo in laboratori che hanno verificato l'uso di questi test per quei siti anatomici.

Poiché altre malattie sessualmente trasmissibili (in particolare infezione da gonococco) spesso coesistono, i pazienti che presentano uretrite sintomatica devono essere esaminati anche per la gonorrea. Tutti i pazienti che ricevono una diagnosi di gonorrea o clamidia devono essere testati per altre malattie a trasmissione sessuale, tra cui la sifilide e l'HIV.

Il rilevamento del micoplasma o dell'Ureaplasma sp è attualmente impraticabile nella pratica clinica di routine; alcuni test di amplificazione degli acidi nucleici in commercio sono in fase di sviluppo per il micoplasma ma potrebbero non essere ampiamente disponibili.

Negli Stati Uniti, i casi confermati di infezione da clamidia, gonorrea e sifilide devono essere segnalati al sistema sanitario pubblico.

Screening

I test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni urinari o su tamponi vaginali auto-raccolti sono particolarmente utili nello screening degli individui asintomatici ad alto rischio per lo sviluppo di malattie a trasmissione sessuale, in considerazione della non necessità dell'esame dei genitali. Gli screening raccomandati variano a seconda del sesso, delle pratiche sessuali e dell'ambiente del paziente.

Le donne non gravide (comprese le donne che hanno rapporti sessuali con donne) sono sottoposte a screening ogni anno se

  • Sono sessualmente attive e < 25 anni

  • Hanno un'anamnesi positiva di una precedente malattia a trasmissione sessuale

  • Assumono comportamenti sessuali ad alto rischio (p. es., hanno un nuovo partner sessuale o più partner sessuali, sono lavoratrici del sesso, usano il preservativo in modo non corretto)

  • Hanno un partner che ha un comportamento ad alto rischio

Le donne incinte sono sottoposte a screening durante la loro visita prenatale iniziale; quelle di < 25 anni o con fattori di rischio sono testate di nuovo durante il 3o trimestre di gravidanza.

Gli uomini eterosessuali attivi non sono normalmente testati tranne che in ambienti con elevata prevalenza di infezione da clamidia, includendo coloro che hanno diversi partner sessuali, gli adolescenti o i pazienti che frequentano le cliniche per malattie sessualmente trasmissibili o in caso di ingresso in istituti penitenziari.

Gli uomini che hanno rapporti omosessuali vengono sottoposti a screening almeno una volta all'anno se sono stati sessualmente attivi nell'anno precedente (in caso di rapporto attivo (penetrativo) si effettua il controllo delle urine; in caso di un rapporto passivo (ricettivo) si effettua il tampone rettale; mentre si esegue un tampone faringeo in caso di rapporto orale). I soggetti HIV positivi, quelli con più partner sessuali, o quelli il cui partner ha più partner devono essere sottoposti a screening più frequentemente ovvero a intervalli di 3-6 mesi.

(Vedi anche l'US Preventive Services Task Force's summary of recommendations regarding screening for chlamydial infection.)

Trattamento

  • Antibiotici orali (preferibilmente azitromicina)

  • Trattamenti empirici per gonorrea se non è stata esclusa

  • Trattamento dei partner sessuali

Le infezioni documentate non-complicate o le lesioni sospette da clamidie, ureaplasmi e micoplasmi sono trattate con uno dei seguenti antibiotici:

  • Una singola dose di azitromicina 1 g per via orale

  • Doxiciclina, 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni

  • Eritromicina base 500 mg per via orale o come etilsuccinato 800 mg 4 volte/die per 7 giorni

  • Ofloxacina 300 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni

  • Levofloxacina 500 mg per via orale 1 volta/die per 7 giorni

L'azitromicina (somministrata come singola dose) è preferibile ai farmaci che richiedono più dosi in 7 giorni. anche se vi è qualche evidenza che la doxiciclina possa essere preferibile per la clamidia rettale (1 Riferimento relativo al trattamento L'uretrite, la cervicite, la proctite e la faringite a trasmissione sessuale non ascrivibili a gonorrea, sono causate prevalentemente da clamidie e raramente da micoplasma o Ureaplasma sp. La... maggiori informazioni  Riferimento relativo al trattamento ).

In gravidanza, si deve usare azitromicina 1 g per via orale 1 volta/die.

Questi regimi terapeutici non sono utili nel trattamento della gonorrea che spesso coesiste in molti pazienti affetti da infezione clamidiale. Pertanto, il trattamento deve includere una singola dose di ceftriaxone 250 mg IM se la gonorrea non è stata esclusa.

I pazienti con recidiva (circa il 10%) sono usualmente coinfettati con batteri non responsivi al trattamento anti-clamidia o sono andati incontro a una reinfezione post-trattamento.

Devono essere nuovamente valutati per infezione da clamidia e gonorrea e, se possibile, per tricomoniasi. Essi devono essere trattati con azitromicina a meno che non siano stati trattati prima con la stessa. Se l'azitromicina è stata inefficace, si deve provare con la moxifloxacina (attiva contro le specie di Mycoplasma o di Ureaplasma resistenti all'azitromicina). Nelle zone in cui è prevalente la tricomoniasi, è raccomandato il trattamento empirico con metronidazolo a meno che il test della reazione a catena della polimerasi (PCR) indichi che i pazienti sono negativi per tricomoniasi.

I partner sessuali attuali devono essere trattati. I pazienti devono astenersi dai rapporti sessuali fino a che essi e i loro partner non siano stati trattati per ≥ 1 settimana.

Se le infezioni genitali da clamidia non vengono trattate, la sintomatologia scompare nell'arco di 4 settimane in circa un terzo dei pazienti. Tuttavia, nelle donne possono persistere infezioni cervicali asintomatiche, che causano endometrite cronica, salpingite o peritonite pelvica e sue sequele, dolore pelvico, infertilità e gravidanze ectopiche. Dato che le infezioni da clamidia, nelle donne e a lungo termine, possono condurre a gravi conseguenze, anche in presenza di sintomi lievi o assenti, è fondamentale rilevare l'infezione e trattare le pazienti e i loro partner sessuali.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Kong FYS, Tabrizi SN, Fairley CK, et al: The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 70: 1290–1297, 2015. doi: 10.1093/jac/dku574

Punti chiave

  • Le infezioni da clamidia, micoplasma e ureaplasma possono interessare l'uretra, la cervice uterina, gli annessi, la gola o il retto.

  • Diagnosticare usando test di amplificazione degli acidi nucleici.

  • Testare anche per coinfezione da altre malattie sessualmente trasmissibili, tra cui gonorrea, sifilide, e infezione da HIV.

  • Testare i pazienti asintomatici ad alto rischio, per infezione da clamidia.

  • Utilizzare un regime antibiotico che tratti anche la gonorrea, se non è stata esclusa.

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

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